programme en coaching d`equipe
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DOSSIER D’INSCRIPTION PROGRAMME EN COACHING D’EQUIPE Veuillez joindre une photo d’identité 1. DONNEES PERSONNELLES M. Mme Mlle Nom ......................................................................................................... Prénom .................................................................................................... Date de naissance (jour/ mois/ année) …. / ... / ....... .................................. Lieu de naissance ........................................................................................ Nationalité ................................................................................................. Adresse privée ........................................................................................... ................................................................................................................ GSM………………………………………….. E-mail privé………………….. ................................. Société ..................................................................................................... Position .................................................................................................... Adresse professionnelle ............................................................................... ................................................................................................................ Tél. prof.………………………………………….. E-mail prof.………………….. ........................... Langue maternelle ......................................................................................................... 2. ETUDES Veuillez préciser vos diplômes, en commençant par le plus récent : Diplômes Discipline Institution Dates 3. EXPERIENCES PROFESSIONNELLES Veuillez préciser vos expériences professionnelles, en commençant par la plus récente : Fonction Société 4. FONCTION ACTUELLE Veuillez décrire brièvement votre fonction actuelle en présentant notamment votre expérience en tant que responsable d’équipe: ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ 5. ATTENTES Quelles sont vos attentes vis-à-vis de la formation en termes d’acquis et de valeur ajoutée pour votre travail? ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ Dates 6. INTERETS PERSONNELS Veuillez décrire brièvement vos intérêts extra professionnels: ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ 7. COMMENT AVEZ-VOUS PROGRAMME? Alumnus ou participant Ami Mailing / Poste APPRIS L’EXISTENCE Collègue Professeur E-mailing Google/ autre moteur de recherche Site web (veuillez préciser lequel): ………………………………………………………………………………………… Presse (veuillez préciser laquelle): ………………………………………………………………………………………… Evénement publique / Salon / Forum (veuillez préciser lequel): …………………………………………………………………………………………. Autre (Twitter, Facebook, …): ………………………………………………………………………………………… DE CE 8. FRAIS D’INSCRIPTION ET DONNEES DE FACTURATION Frais d’inscription: 2.150 € (+ 21% TVA) comprenant le matériel de cours, les pauses café et le déjeuner. Données de facturation: Si votre société prend en charge votre inscription, veuillez préciser ci-dessous le nom et l’adresse de la personne à qui la facture doit être envoyée: Prénom et nom …………………………………………………………………………………………………………. Fonction .................................................................................................... Société ...................................................................................................... Adresse ..................................................................................................... Code postal .............................. Ville ....................................................... Tél. ......................................... E-mail .................................................... Numéro de tva: .......................................................................................... Si les frais d’inscription sont à votre charge, souhaitez-vous que la facture soit envoyée: à votre adresse personnelle à votre attention, à votre adresse professionnelle Afin de garantir un suivi administratif précis de votre dossier, veuillez indiquer ci‐dessous si une partie ou la totalité de vos frais d’inscription est couverte par des subventions publiques (Opleidingscheques KMO / Chèques Formation de la Région Bruxelles Capitale ou de la région Wallonne/ Opleidingscheques VDAB): Je paierai via ……………………………………………………………………………………………………………….. Merci de renvoyer ce formulaire par la poste ou par email à: Solvay Brussels School-EM Att. de Manon Jacob Av. F.D. Roosevelt 42 1050 Bruxelles – Belgique Tél: +32. 02. 650 65 57 [email protected]