INTERRUPTION TEMPORAIRE DE TRAVAIL Nom Numéro d`employé

INTERRUPTION TEMPORAIRE DE TRAVAIL
Nom ___________________________________________________
Numéro d'employé ________________________________________
Le contrat d’assurance collective prévoit le maintien (veuillez cocher votre choix):
€ de l’ensemble des régimes détenus au moment de votre mise à pied
temporaire
ou
€ du régime maladie 1 uniquement
En ce qui concerne le paiement des primes (veuillez cocher votre choix):
ou
€ Facturation
€ Récupération sur la dernière paie avant votre départ
Veuillez retourner ce formulaire le plus tôt possible au Service des ressources
humaines, à l'attention de madame Sylvie Turbide
SIGNATURE_______________________________
DATE _____________