Dossier d`inscription

combat
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L’ASPTT Nice,
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Dossier d’inscription
24 disciplines
stages, orgnisation d’évènements, prestations sportives...
padel, tennis, pêche sportive en apnée, marche nordiaue
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,
Snowboard athlétisme,
sports de
squash bodyfit
musculation
aquaforme
natation
randonnée
Baby-sports, sports co, fitness, gym rythmique, golf, remise en forme
Bébés nageurs, KidiSport, football, beach-volley, gym entretetien, escalade
voile
ski
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LES RÉVISIONS,
ÇA MARCHE AUSSI AVEC LE SPORT !
E!
CET ÉTÉ À NIC
L’ASPTT Nice vous propose des
locations d’appartement au chalet Neige Azur
à Beuil-Les-Launes,
été comme hiver, la montagne ça vous gagne !
Etat civil du futur stagiaire
DULUNDI
18 AU VENDREDI 29 JUILLET 2016
Masculin  Féminin
Informations
réservations
&
ASPTT Nice au 06 88 70 65 71 / 04 97 00 19 13
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ASPTT Nice
Club Omnisports
Ouvert à tous
Siège social
51 rue Gounod
06000 Nice
Tél. : 04 97 00 19 19
Des
révisions...
Nom
: ......................................................
Chaque
matin, et pendant trois heures, votre enfant intègre
Prénom : .................................................
un petit groupe de travail (8 élèves max) dirigé par
Adresse : ..................................................................................................
un enseignant de France Maths. Au programme de la semaine :
...................................................................................................................
Révision
des notions fondamentales et remise à niveau
postalmathématiques
: ................... Ville
: ..............................................
en Code
français,
et anglais.
8h45 - 9h : a
ccueil
chez France
Maths
9h - 12h : Ré
visions
12h - 13h30
: Transfert e
t
pause déjeu
ner*
Club Omnisports ouvert à tous
14h - 16h30
: Activités sp
ortives
17h : Fin des
activités
Date de naissance : . . / . . / . . . . Lieu de naissance : ....................................
...Et
le plein de sport !
Nationalité
: ..................................
L’après-midi,
activités variées autour du sport (activités
Tél. domicile
: ..
..
.. ultimate,
.. ..
nautiques,
olympiades,
bowling...) dans Nice
et ses
environs,
animées
des moniteurs
Mobile
:  ..
..
. . . . par
. . (père)

...
. .diplômés
..
..
..
(mère) 
..
..
..
..
. . (stagiaire)
FRANCE MATHS
de E-mail
l’ASPTT
Nice.
: ...............................................................@...........................................................
23, Boulevard Dubouchage
Les trajets (vers les sites sportifs et le retour sur le site
06000 Nice
pédagogique)
sont
encadrés et effectués
au moyen
Modalités
d’inscription
& pièces
à fournir
www.francemaths.fr
des minibus de l’ASPTT Nice.
• Le dossier d’inscription ci-contre dûment rempli, daté et signé
Le •plein
d’énergie
et de
denatation
confiance
La copie
du certificat
ou test anti-panique*
pour
une
sereine
en pleine
forme
!
• Les’assurer
règlement de
149rentrée
euros (+35€
si optionet
«repas
chaud»),
par chèque
à l’ordre de l’ASPTT Nice, chèques vacances,
espèces,
et/ouaux
coupons-sport,
accompagné
règlement de 250€ à l’ordre de FRANCE MATHS (chèque ou espèces).
Stage
ouvert
élèves du
CM1 à ladu5ème
France Maths
•
Cochez
la
ou
les
semaine(s)
choisie(s)
:
Tarif : 399€ pour 5 jours
est une marque du groupe

Stage semaine 1 : du 18 au 22 juillet 2016

Stage semaine 2 : du 25 au 29 juillet 2016
RENSEIGNEMENTS ET INSCRIPTION :
*Si repas chauds : + 7€/jour
*Jusqu’au 30 juin 2016, l’ASPTT Nice natation est à votre disposition pour faire passer, à titre grâcieux, le test anti-panique,
France
Maths
au 04au93
046600
Acadomia
Nice auou04
97 03 30 90
contactez
la section
0662
88 70
21./(piscines
de Nice-Nord
Nice-Est).
Domia Group – RCS Paris 349 367 557 – Crédit Photos : Pascal Rostain - IStock photos non contractuelles – 03/16.
Dossier d’inscription stages été 2016 - 4/4
Acadomia
Dossier d’inscription stages été 2016 - 1/4
certificat médical
A faire remplir et signer par le médecin
STAGE DUO REVISIONS + SPORT
“FRANCE MATHS et ASPTT NICE” -ETE 2016
fiche de renseignements
Fiche de renseignements
Je soussigné(e) docteur : …………………………………………………………………........
Demeurant à :………………………………………………………………………………….....
Certifie avoir examiné ce jour Mademoiselle / Monsieur :……………………………….
Nom et Prénom du stagiaire :
Né(e) le :………………………………… demeurant à :…………………………….............
et n’avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique sportive.
Certificat de natation:
Fait à ………………………. Le……/……/………
Cabinet du médecin
Signature du médecin
Possibilité d'obtenir ce certificat
- Avec la section Natation de l'ASPTT Nice jusqu'au 30 juin
Contact: 06 70 60 39 80
- Dans toutes les piscines municipales
DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉS
A faire remplir et signer par le représentant légal
Mon enfant possède déjà cette attestation
STAGE DUO REVISIONS + SPORT
“FRANCE MATHS et ASPTT NICE” -ETE 2016
Renseignements médicaux:
L'enfant suit-il un régime alimentaire?
oui
non
Si oui, lequel ? ……………………………………………………………………...………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Je soussigné(e) Monsieur ou Madame ……………………………………………………..................…
autorise mon fils/ma fille à participer aux activités que j’indique ci-dessous :

oui 
non Activités sportives en extérieur

oui 
non
Sport d’eau et activités nautiques
 oui  non
(fournir la photocopie)
Suit-il un traitement?
oui
non
Si oui, lequel ? ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
J’autorise le club de l’ASPTT Nice à transporter, en car, mon enfant lors des trajets pour les activités sportives
Est-il allergique?
oui
non
Si oui, à quoi ? ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Par ailleurs, j’ai bien noté que mon fils/ma fille est sous la responsabilité de l’association ASPTT Nice dès la prise en charge de
celui/celle-ci par les moniteurs à l’issue des cours jusqu’à son retour sur le site pédagogique.
Renseignements complémentaires: ………………………………..………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………
En cas d'urgence
cession de droit à l’image
Personne à joindre en cas d'urgence
Nom-Prénom: …………………………….
Nom-Prénom: …………………………….
A faire remplir et signer par le représentant légal
 Je ne souhaite pas que les photos, les prise de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux manifestations,
soient publiés et diffusés à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres ou sur le site internet par des moyens de
reproduction photomécaniques (films, cassettes vidéos, etc) sans avoir le droit à une compensation.
 Je ne souhaite pas recevoir d’informations de la part de la FSASPTT
 Je ne souhaite pas recevoir d’informations de la part des partenaires de la FSASPTT
Téléphone: …………………………….
Parenté: …………………..
Téléphone: …………………………….
Parenté: …………………..
Vaccinations
L'enfant est-il à jour des vaccinations suivantes:
DTC Polio
oui
non
date de la dernière vaccination : ……………………
BCG
oui
non
date de la dernière vaccination : ……………………
Hépatite B
oui
non
date de la dernière vaccination : ……………………
Signature du représentant légal
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des informations et avoir obtenu un exemplaire du règlement intérieur et des conditions
relatives à l’assurance.
A .......................... le ........ / ...... / ..........
Signature obligatoire du demandeur ou représentant légal :
votre signature
Dossier d’inscription stages été 2016 - 2/4
Je soussigné,
, responsable légal de l'enfant ci-dessus nommé
autorise le responsable du stage à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'accident.
A .......................... le ........ / ...... / ..........
Nice, le ……………………..
Signature
Dossier d’inscription stages été 2016 - 3/4
votre signature