Disordini mieloproliferativi - Università degli Studi di Udine

DIAGNOSTICA CITO-ISTOLOGICA DELLE MALATTIE
LINFO-EMATOPOIETICHE NEI PICCOLI ANIMALI
seminario organizzato nell'ambito del corso di “Diagnostica cito-istologica veterinaria”
a.a. 2005-2006
Udine, Venerdì 20 gennaio 2006
Introduzione alle patologie
linfo-mieloproliferative
Malattie mieloproliferative
Stefano Comazzi, DVM, PhD, dipl.ECVCP
Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e sanità pubblica
Veterinaria, Università di Milano
Organizzatore:
dr. Ernesto Pascotto
docente a contratto presso
Dipartimento di Scienze Animali
sez. di Biologia e Patologia Animale
facoltà di Medicina Veterinaria dell'Università di Udine
Relatore invitato:
dr. Stefano Comazzi
ricercatore presso
Dipartimento di Patologia Animale, Igiene
e Sanità Pubblica Veterinaria
facoltà di Medicina Veterinaria dell'Università di Milano.
Malattie linfo-mieloproliferative
Gruppo eterogeneo di patologie caratterizzato dall’espansione
clonale di cellule ematopoietiche (linfoidi o non-linfoidi) a livello
del midollo osseo, degli organi linfoidi secondari o in sedi
extranodali.
Si distinguono forme solide (linfomi), circa 10 volte più frequenti, e
forme midollari/ematiche (leucemie), sia linfoidi che non-linfoidi
(c.d. mieloidi)
Incidenza circa 130 casi all’anno su 100.000 cani (0,13 %)
(Dobson et al., JSAP, 2002)
SONO TRA LE NEOPLASIE MALIGNE PIU’ FREQUENTI
NEL CANE E NEL GATTO (dopo le mammarie)
LEUCEMIE
Patologie maligne che risultano dalla proliferazione primaria
di cellule nel midollo con frequente (ma non costante) invasione
secondaria del sangue
Acute: caratterizzate dalla proliferazione di cellule immature
(blasti) e, in assenza di trattamento, dall’evoluzione rapida. Le
cellule neoplastiche perdono in gran parte la capacità di
differenziarsi nonostante elevate concentrazioni di fattori di
crescita
Croniche: caratterizzate dall’aumento di cellule mature,
sostanzialmente indistinguibili da quelle presenti nel sangue, e
dal decorso piuttosto lungo (anche di anni). Le cellule
neoplastiche in moltiplicazione mantengono la capacità di
differenziarsi in elementi maturi.
Diminuzione dei fenomeni di apoptosi.
LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE
IN MEDICINA UMANA
Sono la forma di leucemia più frequente negli adulti (circa 90%
delle AML in pazienti > 50 anni), più rare nei bambini
(incidenza 2-3 casi /100.000 bambini)
AML adulti: remissione
Circa il 75% dei casi
AML infantile: remissione
Circa 40-50% dei casi
Fattori prognostici sono l’età, il sottotipo di
leucemia, eventuali terapie o MDS pregresse
o
CI SI PREFIGGE DI ARRIVARE A GUARIRE IL 90%
DELLE AML ENTRO IL 2020
AML:CLASSIFICAZIONE FAB
Leucemie mieloidi acute: riconduce gli elementi neoplastici ad
elementi
normali
nell’ambito
della
differenziazione
ematopoietica sulla base di aspetti unicamente morfologici e
citochimici.
M0: minimally differentiated
M1: myeloblastic leukemia without maturation
M2: myeloblastic leukemia with maturation
M3: hypergranular promyelocytic leukemia
M4: myelomonocytic leukemia
]
45 %
-
10 %
30 %
-
10 %
5%
3%
M4Eo: variant, increase in marrow eosinophils
M5: monocytic leukemia
M6: erythroleukemia (DiGuglielmo's disease)
M7: megakaryoblastic leukemia
AML:CLASSIFICAZIONE WHO
Sono separate le leucemie con consistenti anomalie
citogenetiche e quelle secondarie a MDS mentre la
vecchia classificazione FAB rimane per le rimanenti
forme. Il limite di cellule blastiche midollari viene
abbassato al 20%
Presentano una maggior correlazione con aspetti
terapeutico-prognostici, patogenetici e di risposta alla
chemioterapia:
Prognosi favorevole: t(8;21), t(15;17), inv 16
Prognosi sfavorevole:-5, -7, 5q-, 7q-, 11q23 transl
NUOVA CLASSIFICAZIONE PROPOSTA PER
SOSTITUIRE/AFFIANCARE LA FAB
prende in considerazione aspetti immunofenotipici correlati a
fattori prognostici
Su 909 AML 496 trattate (66.7 % con completa remissione)
ANALISI DI 7 DIFFERENTI ANTIGENI => 5 gruppi
CD13, CD117, CD33 (mielo), CD7 (linfo), CD35, CD 36 (blasti), CD15 (mono)
Non risultano correlazioni tra la FAB e la correlazione immunologica
né i fattori prognostici (unica eccezione la AML3 o APL)
IN MEDICINA VETERINARIA:
Medicina veterinaria
• prevalenza AML di circa 0,02 % nel cane, 0,05 nel gatto (vs
0,06 e 0,08% per le ALL)
• prognosi infausta. Tempi di sopravvivenza variabili tra 4 e 78
giorni in funzione di differenti protocolli terapeutici.
Gli aspetti
classificativi si basano
ancora sulla vecchia
FAB modificata
dall’Animal Leukemia
Study Group nel 1992
Vet.Clin.Path, 1992, 20 (3) 63-82
49 casi
SCARSITA’ DI LAVORI ORGANICI IN MED VET
Cane:
• Grindem, C. B. Stevens, J. B. Perman, V. Morphological classification and clinical and
pathological characteristics of spontaneous leukemia in 17 dogs. Journal of the American
Animal Hospital Association. 1985. 21: 2, 219-226.
1 AML1; 7 AML4; 5 AML5 =tot 13 casi
• Vernau, W., Moore, P.F. An immunophenotypic study of canine leukemias and preliminary
assesment of clonality by polymerase chain reaction Veterinary Immunology
Immunopathology, 1999, 69:145-164 Tot 21 casi
• Facklam, N. R. Kociba, G. J. Cytochemical characterization of leukemic cells from 20 dogs.
Veterinary Pathology. 1985. 22: 4, 363-369 Tot 9 casi
• Jain N.C., Madewell B.R., Weller R.E., Geissler M.C. Clinical-pathological findings and
cytochemical characterization of myelomonocytic leukaemia in 5 dogs. Journal of Comparative
Pathology, 1981, 91: 17-30 AML4= 5 casi
Gatto:
• Jain, N.C. Classification of myeloproliferative disorders in cats using criteria proposed by the
animal leukemia study group: a retrospective study of 181 cases Comparative Haematology
International 1993, 3: 125-134
7 AUL; 21 AML1; 34 AML2; 5 AML4; 6 AML5; 21 AML6, 10 AML6er= tot 107 casi
• Blue, J.T., French, T.W., Kranz, J.S. Non lymphoid hematopoietic neoplasia in cats: a
retrospective study of 60 cases Cornell Vet 1988, 78:21-42 Tot 39 casi
•Facklam, N. R. Kociba, G. J. Cytochemical characterization of feline leukemic cells.
Veterinary Pathology. 1986. 23: 2, 155-161 Tot 23 casi
CLASSIFICAZIONE AML IN CANE E GATTO
AUL: blasti > 30% cellule nucleate midollari, nonreattive a marker mieloidi e linfoidi,
TdT e Ig negative
AML0: blasti >30%, meno del 3% positive a MPX, differenziazione mieloide a
microscopio elettronico o immunofenotipizzazione
AML1: blasti > 90% CNM, più di 3 % positive a MPX
AML2: mieloblasti > 30 %, granulociti >10 %, monociti (NSA+) <20%
AML2b: con differenziazione basofilica
AML4: mieloblasti e neutrofili maturi >20%, monociti (NSA+) >20%, monociti
circolanti > 5000/mcl,
AML4Eo: >5% eosinofili con granuli anomali
AML5: cellule monocitarie > 80% con forte positività NSE.
AML5a: monoblasti > 80%
AML5b: monoblasti <80%
AML6: cellule eritroidi >50%, mieloblasti e monoblasti <30% ma >30% se considerate
solo le cellule non eritroidi oppure mieloblasti + rubriblasti >30% totali.
AML6er:rubriblasti > 30%
AML7: megacarioblasti >30%, mielofibrosi, megacarioblasti anomali in circolo, NAE +
focale, MPX, SB e NBE neg.
Vet.Clin.Path, 1992, 20 (3) 63-82
SINTOMATOLOGIA
SINTOMI ASPECIFICI:
letargia, inappetenza, debolezza, febbre, splenomegalia,
epatomegalia,modica linfoadenomegalia sono tra i sintomi più
frequenti.
QUADRO EMATOLOGICO:
grave anemia, leucocitosi e trombocitopenia. Spesso ma non
sempre blasti circolanti > 5 %
Nella maggior parte dei casi il sangue può solo indurre ad un
sospetto di leucemia acuta. L’esame del midollo può confermare il
sospetto ma solo immunofenotipizzazione (citofluorimetria e
citochimica permettono una diagnosi di “lineage”
AML NEL CANE
AML0:
non segnalata nel cane
AML1:
AML2:
abbastanza frequente nel cane
con o senza differenziazione
AML4:
piuttosto frequente nel cane
AML5:
piuttosto frequente nel cane
AML6:
rara nel cane
AML7:
infrequente ma segnalata nel cane
AML NEL GATTO
AUL:
AML0:
AML1:
AML2:
AML2-eo
segnalata nel gatto (4,4% dei casi*),
reticoloendoteliosi
non segnalata nel gatto
frequente nel gatto (12,1 %*)
la + frequente nel gatto (18,8%*)
con elevato numero di eosinofili nel midollo
AML4:
non molto frequente nel gatto (2,8%*)
AML5:
non molto frequente nel gatto (3,9%*)
AML6:
frequente nel gatto (11,6%*)
più rara (5.5%*)
AML6er:
AML7:
rara ma segnalata nel gatto
* Jain, Comp Haematol Int, 1993,3:125
AML E MALATTIE VIRALI
L’infezione da retrovirus FeLV (sottogruppo C) è segnalata in
associazione a tutte le leucemie riportate nel gatto (esclusa
eosinofilica cronica e linfocitica cronica) così come altre
neoplasie (linfoma ++, fibrosarcoma)
Le cellule trasformate esprimono un antigene di membrana
(FOCMA)
Circa il 90% di gatti con AML sono FeLV +
FIV non risulta essere direttamente oncogeno ma i soggetti
FIV+ presentano una possibilità 5-6 volte superiore di contrarre
una forma leucemica rispetto ai soggetti sieronegativi
LEUCEMIE MIELOIDI CRONICHE
Sono caratterizzate dall’aumento di cellule mature,
sostanzialmente indistinguibili da quelle presenti nel sangue, e
dal decorso piuttosto lungo (anche di anni).
Le cellule neoplastiche in moltiplicazione mantengono la
capacità di differenziarsi in elementi maturi.
Diminuzione dei fenomeni di apoptosi.
La conta di blasti midollari è inferiore a 20%, e generalmente
normale o leggermente aumentata (circa 5%)
Il midollo si presenta ipercellulare ma virtualmente identico a
quello delle forme reattive
IN MEDICINA UMANA:
CLASSIFICAZIONE WHO
Prende in considerazione alcuni aspetti citogenetici e molecolari e la dimostrazione
della clonalità
CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE DISORDERS
Chronic granulocytic (myelogenous) leukemia (CML)
Atypical myeloproliferative syndrome (Ph-/BCR- myeloid leukemia)
Chronic myelomonocytic leukemia, myeloproliferative type
Chronic neutrophilic leukemia
Hypereosinophilic syndrome/ Chronic eosinophilic leukemia
Polycythemia vera
Essential thrombocythemia
Chronic idiopathic myelofibrosis with myeloid metaplasia
Chronic myeloproliferative syndrome, unclassifiable
Systemic mastocytosis
EPIDEMIOLOGIA E SINTOMI
Colpiscono soggetti anziani (>50 anni)
Meno di metà dei pazienti sintomi clinici aspecifici:
stanchezza
perdita di peso
febbre
respiro corto
sudorazioni notturne
scarso appetito
dolori addominali in sede splenica
La terapia chemioterapica non permette a tutt’oggi la guarigione e, secondo
alcuni autori non produce significativi aumenti della vita media dei soggetti
trattati.
Nuovi farmaci in studio:imatinib (inibisce in modo specifico la bcr-abl )
QUADRO EMATO-MIDOLLARE
• grave leucocitosi >50.000, spesso >100.000 cell/mmc limitata a
una o due linee cellulari (es neutrofili e monociti)
• anemia da lieve a moderata (tranne PV)
• spesso trombocitopenia (tranne PV e TE)
• scarsità di segni di tossicità, possibile presenza di segni di
displasia (soprattutto CMML), blasti presenti ma scarsi
• midollo non conclusivo costituito da segni di intensa iperplasia
della linea interessata con incremento degli elementi blastici ma
inferiori al 20-30% (tranne in crisi blastica)
DECORSO E PROGNOSI
Il numero di blasti midollari definisce le fasi del decorso clinico:
2) Fase cronica: meno del 5% di blasti nel sangue e midollo,
decorso asintomatico o paucisintomatico (mesi fino a anni)
3) Fase accellerata fino a 15% blasti nel midollo
4) Crisi blastica oltre 30% blasti nel midollo, decorso rapido e
trattamenti non efficaci
La crisi blastica è considerata una evoluzione sfavorevole della
CML (95% a AML, 5 % a ALL)
Una moderata percentuale di blasti mieloidi è considerata normale
in corso di CML (le cellule in espansione sono comunque
precursori)
LEUCEMIE MIELOIDI CRONICHE NEL
CANE
•Leucemia granulocitica cronica (CML) non rara
•Leucemia mielomonocitica cronica (CMMoL) frequente
•Leucemia monocitica cronica (CMoL) rara
•Istiocitosi maligna (MH) comune in alcune razze
•Leucemia basofilica cronica (CBL) segnalata (7 casi)
•Policitemia vera (PV) occasionale (sottostimata?)
•Trombocitemia essenziale (ET) rara (6 casi)
•Leucemia mastocitica (MCL) rara
LEUCEMIE MIELOIDI CRONICHE
NEL GATTO
•Leucemia granulocitica cronica (CML) rara o rarissima
•Leucemia mielomonocitica cronica (CMMoL) rarissima
•Leucemia monocitica cronica (CMoL) segnalata in FeLV +
•Istiocitosi maligna (MH) rara
•Leucemia eosinofilica cronica (CEL) rara
•Policitemia vera (PV) segnalata
•Trombocitemia essenziale (ET) rara
•Leucemia mastocitica (MCL) + frequente rispetto a cane
CML
. Non rara nel cane, rara nel gatto, per lo più FeLV positivi
 grave leucocitosi neutrofila
(41000 – 169.000 cane, fino a 389.000
gatto) con pochi blasti
 epatosplenomegalia
 assenza di cause di neutrofilia reattiva: batteriche, fungine,
processi cronici, immunomediati, necrosi estese
 tempi di sopravvivenza variabili tra 80 giorni e 4,5 anni
Risposta a chemioterapia (Idrossiurea e busulfan) controversa
CML vs Reazione Leucemoide
Importante da un punto di vista prognostico e terapeutico
DA NOTARE:
il veterinario tende a sopravvalutare la frequenza delle CML, che
risultano comunque patologie rare nel cane e rarissime nel gatto
• l’assenza alla visita clinica di un processo patologico in grado di
giustificare la neutrofilia non necessariamente consente di
escludere la sua presenza
• l’esame del midollo non consente di risolvere la diagnosi
differenziale: in entrambi i casi sono evidenziabili imponenti segni
di iperplasia mieloide con incremento della percentuale di blasti
(inferiori al 5 %) ma può aiutare nella diagnosi dello stadio
TUTTAVIA:
qualche dato ematologico consente di indirizzare verso una o
l’altra forma:
• le CML sono accompagnate da neutrofilie molto severe
(>50.000, spesso anche > 100.000 cell/mmc)
•anemia e trombocitopenia, anche gravi, spesso accompagnano
CML (ma talvolta anche le flogosi e le reazioni da estrogeni)
• segni di displasia (nuclei ad anello, neutrofili giganti, neutrofili
ipersegmentati, asincronie nucleo-citoplasma) talvolta in CML
• segni di tossicità (basofilia citoplasmatica, vacuolizzazioni,
inclusioni) spesso accompagnano le forme flogistico-reattive
• le CML talvolta sono accompagnate da una proliferazione non
ordinata (non piramidale) di elementi della linea mieloide
• altre manifestazioni sistemiche spesso accompagnano la flogosi
(febbre, incremento delle proteine di fase acuta)
REAZIONE
LEUCEMOIDE
vacuolizzazioni
Corpi di
Dohle
Basofilia
citoplasmatica
CML
Nuclei ad anello
asincronie
maturaz.
N/C
Nuclei
ipersegmentati
CMMoL
Forma mielodisplastica più frequente nel cane, rara nel gatto
 anemia refrattaria con leucopenia inziale che evolve a grave
leucocitosi mielomonocitica (più del 3% di monociti, spesso
>10%) con segni di displasia più imponenti rispetto a CML, blasti
rari
 può evolvere in forma neoplastica acuta (importante midollo per
staging)
In corso di flogosi subacuto-croniche e nel cane anche di forti e
prolungati stress, somministrazione di steroidi o Cushing,
possono essere evidenziati incrementi concomitanti del numero
di neutrofili e di monociti in circolo.
POLICITEMIA VERA
Disordine clonale caratterizzato da un aumentata produzione
di eritrociti maturi, in presenza di concentrazioni fisiologiche
di eritropoietina
Sintomatologia aspecifica, spesso di tipo neurologico con attacchi
simil-convulsivi seguiti da una ritorno alla normalità (dovuti
all’ipossia secondaria all’ispissatio sanguinis).
Quadro ematologico con intensa eritrocitosi (Ht superiore a 6070) la leucocitosi e la trombocitosi caratteristiche della forma
umana si verificano solo raramente nel cane
Trattamento: salassi continui (fino a 100-200 cc ogni 3-4 gg)
Idrossiurea x ox (ottimi risultati con rapido miglioramento delle
condizioni cliniche del paziente)
POLICITEMIA
MIDOLLO?
NO
SI
RELATIVA
NO
Contrazione
splenica
ASSOLUTA
Ipovolemia,
SI iperprotidemia?
Disidratazione
ipervolemia?
NO
Policitemia vera
SI
EPO alta?
Policitemia
secondaria
Policitemia Assoluta vs Relativa
Le più frequenti cause di incremento del valore ematocrito sono:
errori preanalitici, disidratazione e contrazione splenica (soprattutto
nel gatto). Le policitemie assolute sono molto rare
•Esame del midollo non necessario per la diagnosi se valutazione
della volemia.
• Esame del midollo aiuta a distinguere le forme di P. assoluta (con
iperplasia eritroide) da quelle di P. relativa (senza iperplasia
eritroide) con diversa terapia e prognosi.
• L’esame del midollo non permette di distinguere tra policitemia
vera e policitemia secondaria (in entrambi i casi intensissima
iperplasia eritroide). Il solo esame midollare non permette di
distinguere tra anemia rigenerativa e policitemia assoluta => imp.
emocromo
MIELODISPLASIE
Disordini clonali che colpiscono cellule staminali
pluripotenti, caratterizzati da emopoiesi inefficace, che
porta a citopenia.
Sono forme preleucemiche che possono evolvere in vere e
proprie leucemie mieloidi acute o in mielofibrosi
Importante distinguere da forme displastiche reattive a:
esposizione ad agenti alchilanti, radiazioni, chemioterapici,
benzene e derivati (nell’uomo), malattie infettive e
neoplastiche
FeLV (positivi l’80% dei gatti con MDS)
MIELODISPLASIE
SEGNI CLINICI: anemia, leucopenia e/o trombocitopenia,
sintomi aspecifici o legati ad infezioni ricorrenti
ESAMI DI LABORATORIO:
sangue: esame emocromocitometrico: citopenia, spesso
macrocitosi, eritroblastosi, macrotrombocitosi, rari blasti
midollo: esame del midollo: intensa iperplasia, conta di blasti <
20% (DD con AML), rapporto M/E alterato, presenza di segni di
displasia (asincronie di maturazione, megaloblasti, sideroblasti,
anomalie nucleari). Talvolta cluster di blasti mieloidi (segno
prognostico sfavorevole)
MIELODISPLASIE IN MEDICINA UMANA
Patologia prevalente dei soggetti anziani, rara sotto i 50 anni
Primaria: origine sconosciuta
Secondaria: per lo più a terapie alchilanti
Prognosi variabile in funzione del tipo di patologia (evoluzione in
AML o infezioni ricorrenti):
RA-RARS: 5 aa
CMMoL: 11 m
MDS-t: 5 m
Più sfavorevole se grave citopenia e gravi alterazioni cromosomiche
multiple
Più favorevole nei giovani, con cariotipo normale, moderata
neutropenia, assenza di crescita neoplastica in colture midollo
CLASSIFICAZIONI DELLE MDS UMANE
FAB:
Refractory anemia (RA): <5% blasts, <15% ringed sideroblasts; variable marrow cellularity
RA with Ringed Sideroblasts (RARS): 15% or more sideroblasts, less than 30% erythroblasts
RA with Excess Blasts (RAEB): 5-30% blasts in marrow, < 5% in peripheral blood
RA with Excess Blasts in Transformation (RAEB-T): 20-30% blasts in marrow, >5% in peripheral blood
Chronic myelomonocytic leukemia (CMML): elevated WBC, monocytosis > 1 billion/liter; trilinear dysplasia; 5-20% blasts in marrow, < 5% in peripheral blood
MDS, unclassified
WHO:
RA
RARS: 15% or more sideroblasts, <20% erythroblasts
Refractory cytopenia with multilineage dysplasia
RAEB, type 1 (5-9% blasts in blood/marrow), type 2 (10-19% blasts in blood/marrow)
5q- syndrome
Therapy related MDS
MDS, unclassified
MIELODISPLASIE IN MED VET.
MDS con
eccesso di blasti
MDS er
(Gatto)
MDS con
citopenia
refrattaria
Leucemia
mielomonocitica
cronica (Cane)
La classificazione umana è stata modificata per la medicina veterinaria
SEGNI DI DISPLASIA
Linea eritroide:
•
aumento del numero di rubriblasti e prorubriciti nel midollo
•
megaloblasti
•
eritroblasti bi-multinucleati, mitosi atipiche,
•
sideroblasti-siderociti
•
macrociti normocromici
Linea megacariocitica
•
micromegacariociti con 1 o più nuclei tondi
•
grandi megacariociti ipo-iperlobulati
•
piastrine giganti iper-ipogranulate
•
micromegacariociti circolanti
Linea granulocitica
•
aumento del numero di blasti e progranulociti
•
neutrofili giganti
•
nuclei iper-iposegmentati o ad anello
•
diminuzione granuli eosinofili
MIELODISPLASIE IN MEDICINA VETERINARIA
Primarie (gatto++, animali anziani++):
MDS con predominanza eritroide (gatto ++)
MDS con citopenia refrattaria (blasti < 5%)
MDS con eccesso di blasti (blasti tra 5 e 30% - WHO <20%)
Leucemia mielomonocitica cronica (cane ++)
Secondarie (cane ++, animali giovani++)
fenomeni immunomediati, tossici, infezioni, linfoma, MH
DD: MDS presentano displasia a carico di più linee, oltre ad
anemia e trombocitosi anche leucopenia, segni di displasia
leucocitaria più frequenti, scarsi o assenti fenomeni di
eritrofagocitosi