regime de prevoyance gerants majoritaires

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42284 (199) Gene CG 31357D 29/03/02 17:11 Page 1 KATELL Sauvegarde:Generali:42284 (199) Gene CG 31357D:
règlement général
regime de prevoyance
gerants majoritaires
PREAMBULE
Les conventions d’assurance de groupe à adhésion facultative sont régies par le Code des assurances ainsi que par
les conditions du règlement général, du certificat d’adhésion et de la demande d’adhésion.
Les présentes conventions sont souscrites par l’ASSOCIATION GENERALE DE RETRAITE ET DE PREVOYANCE (A.G.R.P.) sise 24 rue de Mogador, Association Loi 1901, auprès de la Compagnie “GENERALI
FRANCE assurances-vie”, 76 rue Saint-Lazare à Paris, Entreprise régie par le Code des assurances, au profit de :
– ses adhérents, gérants majoritaires,
– ses entreprises adhérentes pour le compte de leur gérant majoritaire.
Les personnes physiques ou morales définies ci-dessus sont dénommées “adhérents” pour l’application des conventions.
Les personnes physiques sur lesquelles reposent le risque constituent l’effectif assurable des conventions et sont
dénommées “Assurés” après adhésion aux conventions.
Ces conventions ont pour objet de garantir en fonction du choix effectué par l’Adhérent :
1. Un capital en cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive – Convention 106 271
2. Une rente de conjoint en cas de décès de l’Assuré (TITRE I) – Convention 106 272
3. Une rente d’éducation en cas de décès de l’Assuré (TITRE II) – Convention 106 272
4. Des indemnités en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité (TITRE III) – Convention 106 272
5. Le remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et de maternité (TITRE IV) – Convention 106 272
Les garanties “Remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et de maternité”, “indemnités en cas d’incapacité de travail ou d’invalidité”, et “rente d’éducation” ne peuvent être souscrites qu’en complément des garanties
“Capital en cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive” et/ou “Rente de conjoint”. Les garanties “Capital en
cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive” et “Rente de conjoint” peuvent être souscrites isolément.
Les conventions reposent sur la bonne foi des déclarations des Adhérents et des Assurés
Les conventions sont émises en fonction de la législation en vigueur ; toute modification ultérieure fera
l’objet de nouvelles dispositions contractuelles.
ART. 1 er – ADHESION
Les personnes physiques définies au préambule pour adhérer aux conventions, doivent :
– n’avoir pas atteint leur 65ème anniversaire,
– donner leur consentement par écrit sur une demande d’adhésion fournie par la Compagnie,
– être activement au travail à la date d’adhésion,
– justifier d’un état de santé jugé satisfaisant par la Compagnie, au moyen d’un questionnaire prévu sur la demande d’adhésion.
Au vu des déclarations de l’assurable, la Compagnie peut :
– soit accepter le risque soumis,
– soit l’accepter à conditions spéciales,
– soit le refuser.
La Compagnie pourra à cette occasion soumettre l’assurable à un examen médical qu’elle jugerait nécessaire.
L’acceptation de la Compagnie sera notifiée, en tout état de cause, à l’assurable.
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ART. 2 – DATE D’EFFET – RENOUVELLEMENT – RESILIATION
a) Des conventions
Les conventions prennent effet le 01 janvier 2002. Elles sont conclues pour une période allant jusqu’au
31 décembre 2002 et se renouvellent ensuite annuellement par tacite reconduction le 1er janvier de chaque
année sauf avis de résiliation adressé par l’une ou l’autre des parties (la Compagnie ou l’A.G.R.P .), par lettre
recommandée au moins 3 mois avant l’échéance.
La résiliation des conventions entraîne le refus de toute nouvelle adhésion.
En cas de résiliation des conventions, la Compagnie s’engage à en informer chaque Adhérent au moins deux
mois avant l’échéance.
La résiliation des conventions entraîne de plein droit la cessation de toutes les garanties et la radiation de tous
les Assurés. Cependant, les Assurés qui ont bénéficié pendant au moins deux années des dispositions des
conventions au jour de la résiliation pourront être maintenus dans l’effectif assurable, sous réserve des dispositions de l’article 10. Pour les garanties de la convention N° 106 271 ainsi que pour les garanties des TITRES I,
II et III de la convention N° 106 272, ce maintien n’est possible que jusqu’à l’âge requis pour faire valoir ses
droits à une pension de vieillesse et, au plus tard, au 65ème anniversaire de l’Assuré.
b) Des adhésions
L’adhésion est constatée par un certificat précisant :
– le nom, prénom ou la dénomination sociale de l’Adhérent ainsi que son adresse,
– la date d’effet des garanties,
– la base des garanties retenues,
– les garanties souscrites,
– les cotisations,
– les conditions d’acceptation (conditions normales ou spéciales : majoration de la cotisation, exclusion ou limitation de certaines garanties),
– et les dispositions particulières éventuelles.
L’adhésion se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année sauf
dénonciation par l’Adhérent ou par la Compagnie (sauf les dispositions prévues au dernier alinéa de paragraphe
a) ci-dessus), adressée au moins deux mois à l’avance par lettre recommandée.
ART. 3 – RADIATION DES ASSURES
Outre les dispositions de l’article 2, un Assuré est radié de plein droit :
– lorsqu’il ne répond plus à la définition de l’effectif assurable et notamment à la date de cessation de son activité,
– si la cotisation le concernant n’est pas payée,
– en cas de résiliation des conventions (sauf les dispositions prévues au dernier alinéa de l’article 2, paragraphe a).
Un Assuré est également radié le 31 décembre d’une année considérée sur demande formulée par lettre recommandée au moins deux mois à l’avance.
ART. 4 – ACCIDENT – MALADIE
Pour l’application des conventions, on entend par “accident” un dommage corporel provenant de l’action
soudaine, imprévisible et exclusive, d’une cause extérieure et par “maladie” une altération de l’état de santé
constatée par un médecin.
ART. 5 – BASE DES GARANTIES
La base des garanties est celle indiquée au certificat d’adhésion. Elle est fixée forfaitairement en fonction du
plafond annuel de la Sécurité Sociale.
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regime de prevoyance des gerants majoritaires
ART. 6 – REVALORISATION DES PRESTATIONS
Au 1er Juillet de chaque année, la base servant au calcul des prestations est revalorisée d’après la valeur du point
de retraite défini par la Convention Collective des Cadres du 14 mars 1947.
Le coefficient de revalorisation est égal au rapport entre la valeur du point à cette date et celle en vigueur au jour
du sinistre.
Toutefois, en cas de résiliation des conventions, les prestations de la Compagnie sont bloquées au niveau atteint
au 1er Juillet précédant la résiliation.
ART. 7 – ENFANT A CHARGE
On entend par enfant à charge de l’Assuré ou de son conjoint, un enfant légitime, reconnu, adoptif, pupille de la
Nation ou recueilli au foyer de l’Assuré :
– âgé de moins de 18 ans,
ou,
– âgé de 18 ans et plus mais de moins de 26 ans, à condition que, n’ayant pas de revenu distinct de ceux qui
servent de base à l’imposition de l’Assuré :
. il poursuive des études secondaires ou supérieures,
ou
. il se trouve sous contrat d’apprentissage ou effectue son service national.
ou,
– bénéficiant des allocations pour personnes handicapées prévues par la loi 75-534 du 30 Juin 1975.
L’enfant d’un Assuré divorcé pour lequel celui-ci est tenu de verser une pension alimentaire par décision de justice est considéré comme à charge de l’Assuré, sous réserve des conditions exposées ci-dessus.
ART. 8 – EXCLUSIONS
Les garanties sont accordées en cas d’accident ou de maladie. Toutefois, les sinistres résultant des faits
suivants ne sont pas garantis :
Pour toutes les garanties :
– Le suicide, pendant un an à compter de la date d’adhésion ;
– Le risque de guerre : les garanties sont alors soumises à une législation spéciale à intervenir ;
– Les conséquences de tout phénomène de radioactivité.
Pour toutes les garanties autres que le décès :
– La pratique d’un sport à titre professionnel ;
– La pratique d’un sport à titre amateur avec compétitions ou concours au niveau national ou international
y compris pendant les périodes d’entraînement ;
– La pratique des sports à risques : alpinisme sans guide breveté, ski hors piste sans moniteur diplômé, ski
acrobatique, bobsleigh, toutes forme de boxes, catch, spéléologie, rafting, canyonning, plongée avec
équipement autonome ;
– La pratique de sports mécaniques aquatiques ou terrestres ;
– Les activités aériennes dangereuses : acrobaties, vols d’essais, vols sur engins ou matériels non munis d’un
certificat de navigabilité, parapente, ultra léger motorisé (ULM), deltaplane, parachutisme, aile volante ;
– Les exhibitions, tentatives de record, paris ;
– La grossesse et ses conséquences pathologiques dans les deux mois qui précèdent la date prévue de
l’accouchement et les trois mois qui suivent l’accouchement ;
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– Les troubles d’origine psychique (y compris les dépressions nerveuses) sauf pendant la période
d’hospitalisation en établissement spécialisé ;
– Les conséquences d’une conduite en état d’ivresse si l’Assuré est reconnu responsable (taux d’alcoolémie
supérieur au taux légal en vigueur) ;
– L’usage de drogues, stupéfiants ou produits toxiques non prescrits médicalement ou consommés au delà
des doses prescrites ;
– Les conséquences d’un acte intentionnel de l’Assuré et de tout acte médical non justifié médicalement
(tentative de suicide, mutilation volontaire, chirurgie esthétique, traitement de rajeunissement, par
exemple) ;
– Les cures de toutes nature, notamment thermales, marines, de rajeunissement, d’amaigrissement, de
désintoxication, même effectuée en établissement hospitaliers, ainsi que les séjours en maison de repos ;
– Les affections disco-vertébrales dont les premières manifestations sont antérieures à l’adhésion.
ART. 9 – CONTROLE ET EXPERTISE MEDICALE
Les médecins et délégués missionnés par la Compagnie auront, à toute époque, un libre accès auprès de l’Assuré
pour procéder à tout contrôle et à toute expertise, sous peine de déchéance de garantie et de suspension du paiement des prestations en cours.
A partir de ces contrôles, la Compagnie se réserve le droit de contester au regard des dispositions des présentes
conventions, l’état et le taux d’incapacité ou d’invalidité.
Si les parties ne sont pas d’accord sur les conclusions du médecin expert de la Compagnie, elles peuvent recourir
d’un commun accord à une tierce expertise.
A défaut d’accord entre les médecins sur le nom du tiers expert, la désignation est effectuée par le Président du
Tribunal de Grande Instance du domicile de l’Assuré. Cette nomination est faite sur simple requête signée des deux
parties ou d’une seulement, l’autre partie ayant été convoquée par lettre recommandée.
Les trois médecins opèrent en commun et à la majorité des voix. Leur décision s’impose aux parties. Chaque partie paie les frais et honoraires de son représentant. Les honoraires du tiers-expert sont pris en charge pour moitié
par chacune des parties.
En cas d’accident ou de maladie atteignant l’Assuré hors de France, celui-ci est tenu de faire élection de domicile
en France pour toute contestation d’ordre médical ou pour toute action judiciaire survenant à l’occasion d’un
sinistre.
ART. 10 – COTISATIONS
Les cotisations (taxes actuelles comprises) à la charge de l’Adhérent sont fixées au certificat d’adhésion. Elles sont
révisables à chaque échéance annuelle.
Les cotisations sont payables au début de chaque trimestre civil et déterminées la première fois au prorata de la
période d’adhésion au cours du trimestre.
Les cotisations et les taxes perçues en sus sont payables par l’Adhérent au Siège Social de la Compagnie ou au
domicile du mandataire désigné.
Si, vingt jours après une échéance, la cotisation n’est pas payée, la Compagnie adressera à l’Adhérent une lettre
recommandée l’invitant à s’acquitter de son montant. A défaut de paiement, les garanties prennent fin pour
chaque Assuré quarante jours après la date d’envoi de cette lettre recommandée, indépendamment du droit pour
la Compagnie d’appliquer toutes les dispositions de l’article L.113-3 du Code des assurances.
Le paiement et l’encaissement de cotisations inexactes ne sauraient valoir délivrance ou maintien des garanties.
L’augmentation de la cotisation ne pourra intervenir qu’au début de chaque année civile et devra être proposée
par la Compagnie à chaque Adhérent au moins trois mois à l’avance par lettre recommandée.
Au cas où elle ne serait pas acceptée, l’Adhérent peut dans les conditions de l’article 2 résilier son adhésion.
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CONVENTION N° 106 271
DECES - INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE
DECES POSTERIEUR DU CONJOINT
ART. 11 – DECES D’UN ASSURE
1°) Objet et montant de la garantie
En cas de décès d’un Assuré, la Compagnie paie un capital déterminé d’après les coefficients suivants,
applicables à la base des garanties :
Célibataire, veuf, divorcé, séparé, marié, partenaire lié par un pacte civil de solidarité
sans enfant à charge....................................................................................................................………… : 300 %
Majoration par enfant à charge ................................................................................................………… : 100 %
Les enfants à charge sont ceux de l’Assuré à l’instant du décès. L’enfant de l’Assuré né moins de 300 jours après
le décès de l’Assuré et cependant pris en considération.
En cas de décès d’un Assuré après son 65ème anniversaire, le capital est réduit de 8 % par an, cette réduction
restant fixée à 80 % à partir du 74ème anniversaire.
2°) Bénéficiaire
A défaut de désignation particulière faite par l’Assuré, le capital (hors majorations ) est payé au conjoint, à
défaut aux enfants (vivants ou représentés) par parts égales, à défaut aux héritiers sous couvert du notaire
chargé de la succession de l’Assuré.
Le capital résultant des majorations pour enfants à charge est versé aux enfants à charge eux-mêmes par parts
égales.
3°) Formalités en cas de sinistre
Le décès de l’Assuré doit être notifié à la Compagnie par écrit, cette notification étant accompagnée ou suivie
de la remise de la demande d’adhésion, de l’acte de décès, d’un certificat médical précisant la cause du décès,
d’une photocopie de chaque page du livret de famille avec attestation sur l’honneur de sa validité, ainsi que de
toute autre pièce que la Compagnie estimerait nécessaire à l’instruction du dossier.
4°) Cessation de la garantie
Ce capital n’est pas dû en cas de décès de l’Assuré après sa radiation, sauf si cette radiation fait suite à un état
d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions énoncées à l’Article 19.
ART. 12 – DECES SIMULTANE – DECES OU INVALIDITE
ABSOLUE ET DEFINITIVE POSTERIEUR DU CONJOINT
1°) Objet et montant de la garantie
En cas de décès ou d’invalidité absolue et définitive du conjoint d’un Assuré, à condition que le décès ou la
consolidation de l’invalidité absolue et définitive survienne après le décès ou la consolidation de l’invalidité
absolue et définitive de l’Assuré, la Compagnie paie, en une seule fois à chaque enfant à charge, un capital
supplémentaire égal à 150 % de la base des garanties.
L’invalidité absolue et définitive de l’Assuré ou du conjoint est celle définie à l’article 13.
En cas de décès simultané de l’Assuré et de son conjoint résultant d’un même accident, le conjoint est réputé
être décédé postérieurement à l’Assuré.
Les enfants à charge sont ceux à la charge du conjoint à l’instant du sinistre et ayant répondu à la définition
de l’enfant à charge à l’instant du décès ou de la consolidation de l’invalidité absolue et définitive de l’Assuré.
La base des garanties est celle de l’Assuré au jour du décès ou de la consolidation de l’invalidité absolue et
définitive, revalorisée comme indiqué à l’article 6.
Les formalités en cas de sinistre sont, selon le cas, celles prévues à l’article “Décès d’un Assuré” ou “Invalidité
absolue et définitive”.
Ce capital n’est pas dû :
– si l’Assuré est décédé dans un cas exclu par l’article 8,
– si le conjoint décède après son 65ème anniversaire,
– si le conjoint est remarié,
– s’il n’existe pas ou plus d’enfant à charge.
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ART. 13 – INVALIDITE ABSOLUE ET DEFINITIVE
1°) Objet de la garantie
Un Assuré est considéré en état d’invalidité absolue et définitive lorsque à la suite d’un accident ou d’une
maladie les deux conditions suivantes sont remplies :
– il est dans l’impossibilité absolue et présumée définitive de se livrer à une occupation ou un travail quelconque lui procurant gain ou profit,
– il est reconnu par la Compagnie comme étant dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce
personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.
L’invalidité absolue et définitive est réputée consolidée au jour de la constatation de l’état ainsi défini.
En cas d’invalidité absolue et définitive d’un Assuré, la Compagnie paie un capital égal à celui qu’elle aurait
payé si l’Assuré était décédé à la date de consolidation.
A partir de la consolidation de l’invalidité absolue et définitive, l’assurance en cas de décès prend fin.
2°) Bénéficiaire
Sauf convention contraire, le bénéficiaire de la garantie est l’Assuré.
Sauf cas fortuit ou de force majeure, tout accident ou maladie pouvant entraîner une invalidité absolue et définitive doit être notifié à la Compagnie par écrit. Cette notification doit être accompagnée ou suivie de la remise d’un certificat médical détaillé (description, date des premiers symptômes, conséquences probables …) et,
en cas d’accident, du procès-verbal de celui-ci.
Ce capital n’est pas dû si la consolidation de l’invalidité absolue et définitive survient après le 60 ème anniversaire ou après la radiation de l’Assuré, même si l’accident ou la maladie qui en est la cause est antérieure.
ART. 14 – DECES OU INVALIDITE ABSOLUE
ET DEFINITIVE PAR ACCIDENT
Si le décès ou l’invalidité absolue et définitive d’un Assuré résulte d’un accident, et si le décès ou la consolidation
de l’invalidité absolue et définitive survient dans un délai d’un an à partir du jour de l’accident, le capital dû en
application des articles 11 ou 13, est doublé (paiement de deux fois le capital prévu au lieu d’une seule fois).
2°) Bénéficiaires
En cas de décès, les bénéficiaires du capital sont ceux prévus à l’article “Décès d’un Assuré”.
En cas d’invalidité absolue et définitive, sauf convention contraire, le bénéficiaire de la garantie est l’Assuré.
de la remise de la demande d’adhésion, de l’acte de décès, d’un certificat médical précisant la cause du décès,
d’une photocopie de chaque page du livret de famille avec attestation sur l’honneur de sa validité, du
procès-verbal de l’accident ainsi que de toute autre pièce que la Compagnie estimerait nécessaire à
l’instruction du dossier.
Sauf cas fortuit ou de force majeure, tout accident pouvant entraîner une invalidité absolue et définitive doit
être notifié à la Compagnie par écrit. Cette notification doit être accompagnée ou suivie de la remise d’un
certificat médical détaillé (description, date des premiers symptômes, conséquences probables …) et du
procès-verbal de l’accident.
Ce capital n’est pas dû si le décès survient après le 65ème anniversaire ou la radiation de l’Assuré, ou si la
consolidation de l’invalidité absolue et définitive intervient après le 60ème anniversaire ou la radiation de
l’Assuré, même si l’accident qui en est la cause est antérieur.
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CONVENTION N° 106 272
TITRE I
RENTE DE CONJOINT SURVIVANT
ART. 15 – RENTE DE CONJOINT SURVIVANT
En cas de décès d’un Assuré, la Compagnie verse au conjoint survivant une rente dont le montant annuel
est égal à 1 % de la base des garanties, multiplié par le nombre d’années comprises entre celle au cours
de laquelle l’Assuré est décédé et celle au cours de laquelle il aurait atteint son 65ème anniversaire, avec un
minimum de 5 %.
2°) Paiement de la rente
La rente est payable par trimestre échu. Le premier versement a lieu le dernier jour du trimestre civil au cours
duquel l’Assuré est décédé. Le dernier versement a lieu le dernier jour du trimestre civil qui précède celui au
cours duquel le conjoint cesse d’avoir droit à la prestation ou décède.
Le montant du premier paiement est calculé prorata temporis entre la date du décès de l’Assuré et le dernier
jour du trimestre civil au cours duquel le sinistre s’est réalisé.
de la remise de la demande d’adhésion, de l’acte de décès, d’un certificat médical précisant la cause du décès
et d’une photocopie de chaque page du livret de famille avec attestation sur l’honneur de sa validité.
4°) Formalités en cours de service
Toute pièce justificative nécessaire au service des prestations devra être fournie.
La Compagnie pourra également demander, l’acte de naissance du conjoint survivant comportant les mentions
marginales.
5°) Cessation de la garantie et des prestations
La rente cesse d’être due en cas de remariage ou de décès du conjoint survivant.
Cette rente n’est pas due en cas de décès de l’Assuré après son 65ème anniversaire ou après sa radiation, sauf si
cette radiation fait suite à un état d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions énoncées à
l’Article 19.
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TITRE II
RENTE D’EDUCATION
ART. 16 – RENTE D’EDUCATION
En cas de décès d’un Assuré, la Compagnie verse à chaque enfant à charge une rente d’éducation dont le
montant annuel est fixé, en pourcentage de la base des garanties, de la façon suivante :
– jusqu’au 12ème anniversaire de l’enfant ........................................................................................................ 10 %
– du 12ème anniversaire au 18ème anniversaire de l’enfant................................................................................ 15 %
– du 18ème anniversaire au 26ème anniversaire de l’enfant s’il poursuit ses
études ou accomplit son service militaire .................................................................................................. 20 %
– quel que soit l’âge d’un enfant handicapé titulaire de la carte d’invalide ................................................ 25 %
Les enfants à charge sont ceux de l’Assuré à l’instant du décès.
L’enfant né moins de 300 jours après le décès est cependant pris en considération.
L’âge de l’enfant est celui au cours de la période indemnisée.
2°) Paiement de la rente
La rente est payable par trimestre échu. Le premier versement a lieu le dernier jour du trimestre civil au cours
duquel l’Assuré est décédé. Le dernier versement a lieu le dernier jour du trimestre civil au cours duquel l’enfant :
– atteint l’âge limite fixé aux conditions particulières,
– cesse d’être à charge,
– cesse ses études.
Le montant du premier paiement est calculé prorata temporis entre la date du décès de l’Assuré et le dernier
jour du trimestre civil au cours duquel le sinistre s’est réalisé.
Lorsque le montant de la rente est modifié en cours de trimestre, il en est tenu compte, prorata temporis, à
l’échéance trimestrielle suivante.
de la remise de la demande d’adhésion, de l’acte de décès, d’un certificat médical précisant la cause du décès
et d’une photocopie de chaque page du livret de famille avec attestation sur l’honneur de sa validité.
4°) Formalités en cours de service
Chaque année, les pièces justificatives suivantes devront être fournies :
– l’avis d’imposition du foyer auquel est rattaché l’enfant à charge,
– le certificat de scolarité attestant de la poursuite d’étude,
– toute autre pièce que la Compagnie estimerait nécessaire au service des prestations.
La rente n’est pas due en cas de décès de l’Assuré après son 65ème anniversaire ou sa radiation, sauf si cette
radiation fait suite à un état d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions énoncées à
l’Article 19.
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TITRE III
INCAPACITE - INVALIDITE
ART. 17 – INCAPACITE
Un Assuré est considéré en état d’incapacité temporaire totale lorsque à la suite d’un accident ou d’une maladie,
il est dans l’impossibilité absolue, complète et continue de travailler.
En cas d’incapacité temporaire totale d’un Assuré, la Compagnie lui paie une indemnité journalière d’un montant
égal à 100 % de la 365ème partie de la base des garanties.
La base des garanties est celle au jour de l’arrêt de travail revalorisée comme indiqué à l’article 6.
L’indemnité journalière est payable par mois civil échu à l’expiration d’un délai de franchise de :
– 30 jours d’arrêt de travail continu, en cas de maladie,
– 3 jours d’arrêt de travail continu en cas d’accident ou d’hospitalisation.
En cas de complications pathologiques à l’occasion d’une maternité, l’indemnité journalière n’est pas due pendant
la période du congé légal de maternité augmentée du délai de franchise.
Aucune indemnité n’est versée en cas d’incapacité temporaire partielle.
Lorsque l’indemnité cesse d’être due en cours de mois, un prorata est immédiatement payé.
Si un Assuré, après avoir repris son travail pendant une durée inférieure à 60 jours, est victime d’un nouvel arrêt
de travail, il n’y aura pas application du délai de franchise et les prestations seront versées immédiatement.
Par contre, en cas de nouvel arrêt après une reprise de travail d’une durée égale ou supérieure à 60 jours, le délai
de franchise sera à nouveau appliqué.
La Compagnie se réserve le droit de faire procéder à tout contrôle de l’état de santé de l’Assuré par un médecin
expert qu’elle aura choisi conformément à l’article 9.
Dès qu’un Assuré est en état d’incapacité temporaire totale, il doit en faire la déclaration à la Compagnie. Cette
déclaration doit être accompagnée d’un certificat médical (description, date des premiers symptômes, durée
probable).
Dès la reprise d’activité l’assuré doit en informer la Compagnie.
L’indemnité est payable pendant toute la durée de l’incapacité. Elle cesse d’être due :
– dès la reprise, même partielle, de travail,
– en cas de décès de l’Assuré,
– et au plus tard, au 65ème anniversaire de l’Assuré.
L’indemnité journalière n’est pas due en cas d’arrêt de travail après le 65ème anniversaire de l’Assuré ou sa
radiation, sauf si cette radiation fait suite à un état d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions
énoncées à l’Article 19.
ART. 18 – INVALIDITE
Un Assuré est considéré en état d’invalidité permanente partielle ou totale lorsque à la suite d’un accident ou
d’une maladie, sa capacité de tirer un revenu de son travail ou de se procurer un revenu équivalent, est réduite
d’au moins un tiers.
En cas d’invalidité permanente partielle ou totale d’un Assuré, la Compagnie lui paie une rente dont le montant
annuel est déterminé comme suit, en pourcentage de la base des garanties et suivant le taux d’incapacité déterminé par expertise :
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– si le taux d’invalidité est supérieur ou égal à un tiers mais
inférieur à deux tiers (invalidité permanente partielle) .................................................................................. 51 %
– si le taux d’invalidité est supérieur ou égal à deux tiers (invalidité
permanente totale) ............................................................................................................................................ 85 %
– si l’invalidité permanente est totale et l’oblige à avoir recours à l’assistance
d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ................................................................ 85 %
La base des garanties est celle au jour de l’arrêt de travail revalorisée comme indiqué à l’article 6.
La rente est payable par trimestre échu, pendant toute la durée de l’invalidité permanente partielle ou totale.
Lorsque le montant de la rente est modifié en cours de trimestre, il en est tenu compte, prorata temporis,
à l’échéance trimestrielle suivante. Lorsque la rente cesse d’être due en cours de trimestre, un prorata est
immédiatement payé.
La rente cesse d’être due :
– si le taux d’invalidité devient inférieur à un tiers,
– en cas de liquidation de la pension de vieillesse,
– en cas de décès,
– au plus tard au 65ème anniversaire de l’Assuré.
Le paiement de la rente d’invalidité entraîne la suppression ou la suspension, pendant la même période, de
l’indemnité prévue à l’article 17. Toutefois, en cas d’arrêt de travail d’un Assuré qui exerce son activité
partiellement et perçoit une rente d’invalidité permanente partielle, les dispositions de l’article 17 sont applicables.
La rente n’est pas due en cas d’arrêt de travail après le 65ème anniversaire d’un Assuré ou sa radiation, sauf si cette
radiation fait suite à un état d’incapacité ou d’invalidité, par application des dispositions énoncées à
l’Article 19.
ART. 19 – EXONERATION DES COTISATIONS
MAINTIEN DES GARANTIES
L’exonération du paiement des cotisations est accordée dès l’arrêt de travail et pendant la durée du paiement des
prestations prévues aux articles 17 et 18 de la présente convention si l’Assuré ne perçoit plus de rémunération.
Dès l’arrêt de travail et pendant toute la durée du paiement des prestations prévues aux articles 17 et 18 de la présente convention, les garanties stipulées à la convention N° 106 271 et éventuellement aux TITRES I et II de la
convention N° 106 272 sont maintenues sur la base des garanties déterminée à la date de l’arrêt de travail et revalorisée comme indiqué à l’article 6, y compris en cas de sortie de l’effectif assurable ou de résiliation de la convention si l’arrêt de travail est survenu antérieurement.
Le maintien des garanties n’est pas accordé si les prestations prévues aux articles 17 et 18 de la présente convention ne sont pas dues. Il cesse lorsqu’elles sont supprimées ou suspendues.
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TITRE IV
FRAIS MEDICAUX, CHIRURGICAUX ET DE MATERNITE
ART. 20 – BENEFICIAIRES
On entend par “bénéficiaire” du présent titre :
– l’Assuré, à condition d’avoir droit aux prestations en nature de l’assurance maladie du régime général de la
Sécurité Sociale.
– son conjoint non divorcé ni séparé, sous réserve qu’il soit âgé de moins de 65 ans lors de son admission ainsi que
les enfants à charge, à condition d’avoir droit (à quelque titre que ce soit) aux prestations en nature de
l’assurance maladie du régime général de la Sécurité Sociale ou du régime Alsace-Moselle.
Le concubin notoire d’un Assuré (non marié) ou le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, est assimilé au
conjoint de celui-ci sous réserve qu’il fournisse à la Compagnie un certificat de vie maritale, délivré par la Mairie
du domicile de l’Assuré.
Les différents régimes de Sécurité Sociale mentionnés ci-dessus sont ci-après dénommés “assurances sociales”.
ART. 21 – ADMISSION ET EXCLUSION DES BENEFICIAIRES
Le conjoint et les enfants à charge sont admis dans l’assurance à la date d’adhésion de l’Assuré.
Le maintien ou l’admission dans l’assurance des enfants à charge âgés de 18 ans et plus et poursuivant des études,
est subordonné à la remise, par l’Assuré, d’un certificat de scolarité ; ce certificat devra être fourni, par l’Assuré,
lors de chaque rentrée scolaire.
En cas de mariage, de naissance ou de réalisation des conditions prévues pour être bénéficiaire après la date
d’adhésion de l’Assuré, le conjoint ou l’enfant est automatiquement admis dans l’assurance.
Tout membre de la famille de l’Assuré est exclu de l’assurance :
– dès qu’il cesse de réaliser les conditions prévues pour être bénéficiaire,
– en cas de radiation ou de décès de l’Assuré.
ART. 22 – OBJET DE L’ASSURANCE
La Compagnie garantit aux conditions du présent TITRE :
– des remboursements complémentaires aux prestations en nature payées par les assurances sociales, à la suite d’un
accident ou d’une maladie atteignant un bénéficiaire,
– une indemnité forfaitaire en cas de cure thermale ou de maternité d’un bénéficiaire.
Seuls les postes de frais pris en charge par les assurances sociales, sauf les dispositions prévues à l’article 23, même
s’ils comportent des dépassements, sont remboursés par la Compagnie. Les limites des remboursements de la
Compagnie figurent, pour chaque poste de frais, en Annexe. Il ne saurait y avoir de compensation entre les
différents postes pour appliquer ces limites. Par ailleurs, les remboursements de la Compagnie ne peuvent excéder
la différence entre le coût réel des frais engagés et le montant pris en charge par les assurances sociales.
Sauf justification des frais réels, ceux-ci sont réputés conformes au tarif de responsabilité des assurances sociales
(tarif conventionnel ou tarif d’autorité), les remboursements de la Compagnie étant alors limités au ticket
modérateur.
11
Si des prestations de même nature sont également payées par d’autres organismes de prévoyance ou d’assurance,
il en est tenu compte pour l’application des limitations ci-dessus définies, la Compagnie n’intervenant qu’en dernier lieu.
Seuls les frais engagés après l’admission d’un bénéficiaire dans l’assurance – sous réserve que cet engagement ne
soit pas consécutif à un examen ou une prescription antérieur à son admission – et avant son exclusion peuvent
faire l’objet d’un remboursement. Les frais engagés après l’exclusion d’un bénéficiaire ne sont jamais remboursés
même s’ils résultent d’un événement antérieur à l’exclusion.
ART. 23 – REMBOURSEMENTS DES FRAIS
LIMITES DE GARANTIE
Les remboursements de la Compagnie sont fixés en Annexe.
En cas d’hospitalisation :
– les suppléments tels que taxes, droits d’entrée, suppléments alimentaires, boissons, chauffage, éclairage,
blanchissage, garde, lit d’accompagnement, téléphone, télévisions, pourboire, etc... ne sont jamais remboursés
par la Compagnie,
– les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels que aérium, maison de repos,
maison d’enfants à caractère sanitaire, etc..., agréés par les assurances sociales sont compris dans la garantie.
Frais refusés par les assurances sociales :
– ces frais ne sont pris en charge par la Compagnie que si le bénéficiaire a satisfait en temps utile à toutes les
formalités nécessaires pour obtenir le remboursement des assurances sociales.
– les prothèses dentaires ne sont remboursées par la Compagnie que si elles figurent à la nomenclature générale
des actes professionnels des assurances sociales et sur la base du coefficient qui leur est affecté.
Indemnités forfaitaires :
– les indemnités forfaitaires sont versées sans justification des frais réels. Leur versement exclut tous autres
remboursements se rapportant à l’événement considéré,
– l’indemnité forfaitaire de maternité n’est due que si l’accouchement survient neuf mois au moins après l’admission du bénéficiaire. Au cas où la présente garantie fait suite à une garantie analogue, le délai de neuf mois est
compté à partir de la date d’effet de cette dernière. Elle exclut le remboursement de tous autres frais imputables
à la grossesse et à l’accouchement normaux et comprend les douze premiers jours d’hospitalisation, les visites de
surveillance et les examens post-nataux prévus par le carnet de maternité. En cas de complications pathologiques
ou d’interventions chirurgicales tant au cours de la grossesse que de l’accouchement, la part des frais excédant
les frais normaux couverts par l’indemnité forfaitaire, est remboursée par la Compagnie dans les conditions de
l’Annexe.
ART. 24 – FORMALITES EN CAS DE SINISTRE
Sous peine de déchéance, l’Assuré doit, sauf cas fortuit ou de force majeure, adresser à la Compagnie dans un délai
d’un mois à partir du jour du paiement des assurances sociales (ou de la naissance d’un enfant donnant droit à une
indemnité) :
– les décomptes des assurances sociales justifiant le montant des frais remboursés,
– les notes ou factures acquittées justifiant les frais réels engagés ; toutefois, ne sont jamais prises en considération
les factures et notes d’honoraires d’un montant différent de celui déclaré aux assurances sociales.
– éventuellement les décomptes établis par d’autres organismes de prévoyance ou d’assurance,
– en cas de maternité, un extrait de l’acte de naissance avec attestation sur l’honneur de sa validité, comportant
l’indication de la naissance de l’enfant.
La Compagnie n’accepte aucune copie ou photocopie des pièces énumérées ci-dessus.
12
ART. 25 – MAINTIEN DES GARANTIES
1°) En cas d’incapacité ou d’invalidité
Les garanties stipulées au présent titre sont intégralement maintenues sous réserve du paiement de la
cotisation correspondante si l’Assuré bénéficie des dispositions du TITRE III de la présente convention.
Elles cessent dans tous leurs effets en cas de résiliation de la convention. A cette date, les Assurés ayant plus
de deux ans d’adhésion à la convention bénéficient des dispositions prévues au dernier paragraphe de l’article
2 paragraphe a).
2°) En cas de départ à la retraite
Les Assurés faisant valoir leur droit à la retraite et ayant plus de deux ans d’adhésion à la date de leur
cessation d’activité bénéficient du maintien des garanties du TITRE IV (Frais Médicaux), à condition d’en faire
la demande dans les six mois suivant leur radiation.
La cotisation pour cette catégorie d’Assurés est celle prévue pour les actifs majorée de 50 %.
ART. 26 – REVISION DE L’ASSURANCE
Les indemnités de la Compagnie sont fixées en fonction du niveau des tarifs de responsabilité et de remboursement des assurances sociales applicables à la date d’effet de la convention. En cas de variation de ce niveau, de
nouvelles conditions de garanties et de cotisations sont déterminées par accord entre les parties à la date d’application des modifications intervenues. A défaut d’accord, la convention est résiliée de plein droit à cette date, sans
application du délai de préavis prévu à l’article 2.
13
ANNEXE AU TITRE IV
OPTION C
LIMITES DES REMBOURSEMENTS :
NATURE DES SOINS
HOSPITALISATION
HONORAIRES
CONVENTIONNES
NON-CONVENTIONNES
100 % des frais réels
sous déduction des prestations des assurances sociales
FORFAIT JOURNALIER
HOSPITALIER
CHAMBRE PARTICULIERE
ORTHOPEDIE
PROTHESE NON DENTAIRE
SOINS DENTAIRES
REFUSES PAR
LES ASSURANCES
SOCIALES
PRIS EN CHARGE
PAR LES ASSURANCES SOCIALES
CONVENTIONNES
NON-CONVENTIONNES
300 % des prestations des assurances sociales
NEANT
250 % du tarif de convention des assurances sociales
NEANT
PROTHESE DENTAIRE
Inlays/Onlays
ORTHODONTIE
OPTIQUE (1) :
- Verres
- Monture
NEANT
90 % des frais réels sous déduction des prestations des
assurances sociales
6 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale
NEANT
- Lentilles, Verres de contact
- Lentilles jetable
PHARMACIE - ANALYSES RADIOS - ECHOGRAPHIE SCANNER - RMN
TICKET MODÉRATEUR
NEANT
TRANSPORT DES MALADES
TICKET MODÉRATEUR
NEANT
Forfait de 15 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale
NEANT
CURE THERMALE
MATERNITE
(doublé en cas d’accouchement gémellaire)
1 - N’est pris en charge, par exercice civil et par bénéficiaire, qu’une paire de lunettes ou une paire de lentilles cornéennes ou un
remboursement cumulé pour les lentilles jetables.
14
ANNEXE AU TITRE IV
OPTION D
LIMITES DES REMBOURSEMENTS :
NATURE DES SOINS
HOSPITALISATION
HONORAIRES
CONVENTIONNES
NON-CONVENTIONNES
sous déduction des prestations des assurances sociales
FORFAIT JOURNALIER
HOSPITALIER
CHAMBRE PARTICULIERE
REFUSES PAR
LES ASSURANCES
SOCIALES
PRIS EN CHARGE
PAR LES ASSURANCES SOCIALES
NEANT
CONVENTIONNES
NON-CONVENTIONNES
ORTHOPEDIE
PROTHESE NON DENTAIRE
NEANT
SOINS DENTAIRES
NEANT
PROTHESE DENTAIRE
Inlays/Onlays
ORTHODONTIE
OPTIQUE (1) :
- Verres
- Monture
100 % des frais réels sous déduction des prestations des
assurances sociales
8 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale.
- Lentilles, Verres de contact
- Lentilles jetables
PHARMACIE - ANALYSES RADIOS - ECHOGRAPHIE SCANNER - RMN
TRANSPORT DES MALADES
CURE THERMALE
MATERNITE
NEANT
100 % des frais réels sous déduction des prestations
des assurances sociales
NEANT
TICKET MODÉRATEUR
NEANT
NEANT
(doublé en cas d’accouchement gémellaire)
1 - N’est pris en charge, par exercice civil et par bénéficiaire, qu’une paire de lunettes ou une paire de lentilles cornéennes ou un
remboursement cumulé pour les lentilles jetables.
15
Être là, quand il faut être là
GENERALI FRANCE assurances-vie, Société Anonyme Française d’Assurances sur la Vie - Entreprise régie par le Code des assurances
Capital Social : 117 637 036 Euros entièrement versé - Siège Social : 76, rue Saint-Lazare, 75440 Paris Cedex 09
Siren 331 691 683 RCS Paris - Tél. : 01 55 32 27 00 - Télécopie : 01 55 32 29 99 - Internet : http://www.generali.fr
Réf : 3.1357 D - 5.000 - P.L. Paris 11 - 03/02

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