Faculté de Médecine Montpellier

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MT11 – Synthèse clinique - Thérapeutique – Item ECN 179 - Prescription d'un régime diététique
Année Universitaire 2009 - 2010
BASES DE PRESCRIPTION DES GRANDS RÉGIMES
Dr Ariane Sultan
Service des Maladies Métaboliques, CHU Lapeyronie
A. SULTAN
(Mise ligne 21/10/09 – LIPCOM)
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
Les grands problèmes nutritionnels en France
Les grands problèmes nutritionnels en France
Le diabète :2-2,5 % de la population générale.
·
Les maladies cardiovasculaires (1ère cause de mortalité en France, 32 % des décès,
près de 170 000 décès chaque année).
·
Les tumeurs malignes (29 % de l'ensemble des décès chez l'homme et 23 % chez la femme,
240 000 nouveaux cas par an).
·
L'obésité
En 2003 :
11,3 % d’adultes obèses en France (5,5 millions de personnes)
41,6% d’excès pondéral (obèse ou surpoids)
16% des enfants présentaient un excès pondéral en 2000
·
L'ostéoporose (10 % des femmes à 50 ans, 20 % à 60 ans et 40 % à 75 ans).
·
Hypercholestérolémie (1 adulte /5 a une cholestérolémie supérieure à 2,50 g/l).
·
Défaut de fermeture du tube neural (le plus souvent liée à un déficit en acide folique).
·
Carence en fer :
- 29% chez les enfants de 6 mois à 2 ans ;
- de 14% chez les 2-6 ans
- 6% chez les 6-10 ans,
- 15% des adolescentes et
- environ les 2/3 des femmes en fin de grossesse avec anémie chez plus de 10%
·
La dénutrition :environ 4% des personnes âgées vivant à domicile et 30 à 60% des personnes
âgées hospitalisées:
·
L'anorexie, pathologie d'origine essentiellement psychologique (environ 1,3% des adolescentes
âgées de 15 à 20 ans).
·
L'alcoolisme, qui n'est pas à proprement parlé une maladie nutritionnelle, est responsable de
35000 décès par an et représente 3,3% des décès chez les hommes et 1,4% chez les femmes.
A. SULTAN
Rappels sur les besoins nutritionnels
Quelques repères des besoins énergétiques :
Estimation des besoins énergétiques :
Les besoins dépendent de l'âge, du sexe, du poids, de la taille et de l'activité physique.
Les besoins couvrent 2 types de dépenses :
- Les dépenses basales
- Les dépenses extra basales :
Activité physique
Effet thermique des aliments
Dépenses de thermogenèse
Activité
Phys.
Lipides
Therm. (10%)
Glucides
DEB
(60%)
Equilibre
Protides
A. SULTAN
Les besoins E sont très variables d’un individu à l’autre. Les valeurs
données ne peuvent donc être que des valeurs repère pour des groupes
d’individus (alimentation en collectivité) mais ne peuvent être appliquées
aux individus.
Garçon activité moyenne
1 an
5 ans
9 ans
1000 kcal
1400 kcal
2100 kcal
Pour les filles retirer 100 kcal
A partir de 10 ans, il est nécessaire de tenir compte de la croissance
en taille et en poids qui peuvent être très différents d’un individu à
l’autre. La différence de besoin E entre garçons et filles augmente à
l’adolescence.
Ex :
Garçon 50 kg 1m63 : 2700 kcal
Fille
50 kg 1m61 : 2400 k cal
Age adulte, activité moyenne correspondant à la majorité de la population
20-40 ans
Hommes :
2700 kcal
Femmes :
2200 kcal
41-60 ans
2500
2000
Si activité physique forte : + 300 kcal
Si activité physique faible : - 300 kcal
Sujet âgé : La diminution des besoins est en grande partie liée à la
diminution de la masse maigre et de l’activité physique.
Sujets sédentaires :
60-75 ans
Hommes :
Femmes :
>75 ans
1500
Equations de Harris et Bénédict
DER H = 66 + (13,7 x P) + (5 x T) - (6,8 x âge)
DER F = 655 + (9,6 x P) + (1,9 x T) - (4,7 x âge)
Dépense énergétique totale (DET) :
DET = DER x A
Estimation de l'activité physique : f = faible, m = moyenne, F = forte
Combinaison des activités
f+f=f
f+m=m
m+m=m
Le maigre a une dépense diminuée.
L'obèse a une dépense augmentée.
Pour s’approcher des besoins de l’individu, il faut soit mesurer ses dépenses
personnelles (calorimétrie), soit utiliser des équations prédictives prenant
en compte ses caractéristiques personnelles (âge, sexe, corpulence,
activité physique).
A. SULTAN
Estimation de la DER à l'aide des équations prédictives :
TRAVAIL
Assis
f
Marche: m
Travail manuel:F
1600 kcal
1300 kcal
1200
Assis
Activité sportive de loisir
Activité sportive de compétition
LOISIRS
f
m
F
f+F=F
m+F=F
F + F = F+
f : A = 1,3
m : A = 1,5
F : A = 1,8
Les besoins quantitatifs en protéines
L’alimentation du sujet sain
0.8 g/kg de protéines de qualité (œuf, lait, viande, poisson) pour avoir une marge de sécurité
Pour une population en bonne santé bénéficiant d'apports énergétiques suffisants.
Représente 8 à 10 % de l'apport énergétique total. Les apports spontanés dans la population
française sont de 14 à 17 %.
Les principaux aliments protéiques
a. protéines animales
65 % des apports protéiques en France
50 % de ces apports sont constitués par la viande et les produits carnés
35 % par le lait et les produits laitiers
8 % par le poisson et les fruits de mer
L’alimentation moyenne actuelle en France :
15 à 18% de protéines
dont 70 à 75 % d'origine animale
38 à 42 % de lipides (excès de graisses “ cachées ”)
38 à 45 % de glucides
Les apports énergétiques sont essentiellement réalisés par 3 groupes d'aliments :
céréales :
22 à 28 %
Laits et dérivés : 15 à 18 %
Viandes :
10 à 15 %
Le profil de ces protéines est voisin des besoins de l'homme
On les retrouve souvent associées à des matières grasses saturées
Les sucreries, desserts et viennoiseries : 16 %
b. végétales
Céréales : blé, riz, maïs
Légumes secs : légumineuses (pois, haricots, soja, lentilles, fèves)
Digestibilité inférieure aux protéines animales et variable.
Teneur en Aa indispensables plus faible que dans les protéines animales et profil plus éloigné des
besoins de l'homme.
Céréales pauvres en lysine et riches an Aa soufrés.
Légumineuses pauvres en Aa soufrés (méthionine).
Besoin en protéines de riz : 1,0 g/kg/j ; en protéines de blé : 1,3-1,4 g/kg/j.
A. SULTAN
Répartition recommandée des macronutriments :
11 à 15% de protéines
dont 70 à 75 % d'origine animale
30 à 35 % de lipides
50 à 55 % de glucides
Les conseils à donner aux sujets sains
-
1- Augmenter la consommation de fruits et légumes
3- Réduire les apports en lipides
Limiter : viennoiseries, pâtisseries, charcuteries, beurre, crème fraîche, fromages, saucisses, frites,
friands, mayonnaise, chips…
Au moins 5 portions par jour
4- Augmenter la consommation de glucides
Antioxydants : Vit C, Vit E, caroténoïdes, polyphénols, autres microconstituants
Vittamine B9
Fibres, phytostérols
Réduction : cancer, Maladies CV, HTA, diabète, surcharge pondérale, ostéoporose (rôle alcalinisant,
polyphénols à rôle de phyto-oestrogènes).
2-Augmenter la consommation de calcium
Au moins 3 produits laitiers par jour
Eaux fortement minéralisées (Contrexéville, Hépar : autour de 500mg./l)
Adolescent : 1200 mg/ jour
A. SULTAN
Favoriser aliments riches en amidon : aliments céréaliers, pommes de terre, légumineuses…
Limiter aliments riches en sucre : sodas, confiseries, pâtisseries, desserts sucrés…
-5 Réduire la consommation d’alcool
6- Augmenter l’activité physique quotidienne
Equivalent 30 min marche rapide par jour
Enfants +++ : télévision, vidéo
Alimentation du sujet dénutri
Alimentation du sujet en excès pondéral
Prise de 1 kg nécessite 8000 kcal.
Prise de 1 kg par semaine nécessite d’augmenter les apports de 1150 kcal au-dessus des
apports de maintenance.
Alimentation normo ou hyper protidique : 15 à 20 % de protéines.
Exemple :
Anorexique de 32 kg, 1,60m. IMC = 12,5 kg/m2
Prises spontanées 850 kcal/24 h
DER = 1050 kcal/24 heures
Activité moyenne
Besoins de maintenance : 1050 x 1,5 = 1575
Objectif : prise de poids de 1 kg / semaine
Besoins caloriques : 1050 + 1150 = 2200 kcal/24h au départ
Avec l'augmentation de poids, la DER va augmenter et il faudra augmenter les apports pour
conserver la même prise pondérale
A. SULTAN
La prise en charge des sujets en excès pondéral, dans un premier temps, ne doit pas se
réduire à la simple prescription d’un régime hypocalorique.
Il est nécessaire d’induire des modifications à long terme (définitive) dans le
comportement et/ou les habitudes alimentaires. Pour cela, il est nécessaire de partir
des habitudes actuelles du patient et de les modifier progressivement.
L’évaluation qualitative, plus que quantitative des apports du patient est essentielle :
enquête alimentaire.
Il faut savoir que l’évaluation quantitative est toujours sous-évaluée chez les obèses.
Neufs questions essentielles pour l’évaluation des prises alimentaires de la personne présentant un
problème de surcharge pondérale
1.
Combien de fois par jour mangez-vous un des aliments de la catégorie viande/poisson/œuf et quelle
est la taille habituelle de votre morceau de viande ?
Taille petite, moyenne ou grosse
Taille moyenne correspond à 125 gr (taille habituelle steack haché)
Dans la prise en charge des obèses :
2.
Quelle est votre consommation de produits laitiers ?
1 bol de lait ?
2 yaourts ?
1 portion de fromage blanc ?
2 portions de 30 g de fromage ?
3.
il faut avoir des objectifs de poids réalistes
pour que les conseils soient suivis, il faut partir de l’alimentation habituelle de l’individu ;
Quelle est votre consommation de pain ?
1 portion = 50 g de pain = ¼ de baguette = 4 biscottes
les conseils doivent s’intégrer dans la vie de l’individu et ne doivent pas le mettre en
marge de la société
4.
Grignotez-vous ?
Petit grignoteur : + 150 kcal ; Gros grignoteur : + 300 kcal/jour
5.
Prenez-vous des entrées salées et combien de fois par semaine : tartes salées (quiches, pizza,
friands…), charcuterie ?
1 portion d’1 de ces éléments atteint facilement 300 kcal
6.
7.
Prenez-vous des plats en sauce ou des gratins ?
Prenez-vous des desserts sucrés et combien de fois par semaine : tarte, gâteaux, crèmes
desserts… ?
8.
Avez-vous régulièrement des repas « festifs » ?
9.
Prenez-vous des boissons caloriques (sucrées ou alcoolisées ?)
les conseils comportementaux sont essentiels
il faut rééduquer le patient aux notions de faim et de satiété
il faut éviter les interdits
Objectifs REALISTES
1 repas au restaurant apporte facilement un axcès calorique de 1000 kcal
1 verre d’une boisson dans son contenant = 70 kcal
A. SULTAN
Prise en charge des obèses MULTIDISCIPLINAIRE
Alimentation du patient diabétique de type 2
le suivi régulier et le soutien psychologique sont fondamentaux ;
Le premier ttt du diabète est la diététique , avant toute prescription médicamenteuse.
l’augmentation de l’activité physique est indispensable.
L’alimentation doit assurer l’équilibre glycémique et être anti athérogène.
Les mesures de restriction calorique (régime) conduisent fréquemment au phénomène
de restriction cognitive et au phénomène de yoyo.
Apports protéiques augmentés à 20 % pour bénéficier de l’effet thermique des
aliments et limiter la perte de masse maigre.
Limitation des apports lipidiques à 30 % (faiblement oxydés et stockés), 50 % de
glucides.
En cas de surcharge pondérale (80 % des patients), l’objectif N°1 est la perte de poids :
cf obésité.
Limiter les aliments à fort index glycémique, surtout en dehors des repas.
Répartition des nutriments : 15 % P, 45 à 55 % G, 30 à 40 % L
Le rapport G/L est fonction de la présence d’une hypertriglycéridémie ou non (une fois
l’équilibre glycémique corrigé).
Pour les lipides , le rapport MI, PI, S est 2/1/1 ou 1/1/1 en fonction du taux de lipides prescrit.
Les graisses saturées doivent être maintenues en dessous de 10 % des apports
caloriques totaux.
Apport en glucides aux repas en cas de traitement insulino secrétagogue.
A. SULTAN
Alimentation du patient diabétique de type 1
Alimentation du patient dyslipidémique
Hypercholestérolémie :
Tableau des seuils d'intervention diététique
Alimentation NORMALE!!!
Susceptibilité inter individuelle importante
Recommandations anti athérogènes en second lieu
Objectifs : Diminuer la synthèse du cholestérol et les apports en
cholestérol, favoriser l'épuration des particules de LDL cholestérol
Limiter les graisses saturées : viandes grasses, charcuterie, huiles de
palme et de coprah
Importance de la connaissance des équivalents glucidiques.
Insulinothérapie adaptée à l’apport en glucides
Limiter les acides gras trans : margarines, chauffage des huiles
polyinsaturées
Notions minimales sur le contenu en glucides des aliments :
noix...).
Pain : 50 % ; 1 baguette = 200 g ; 1 pain restaurant = 50 g
Biscottes : 75 % (4 biscottes équivalentes à 1 pain de 50 grammes)
Féculents = Pâtes, riz, semoule, pommes de terre cuits : 20 %
Favoriser les acides gras n-3
Légumes verts : 5% (1 portion = 200 gr = 10 gr de glucides)
1 portion de fruits (1 pomme, 1 orange, 1 pêche, ½ banane, 1 coupe de fruits rouges…) = 15 grammes de
glucides
Racines, tubercules (carottes, navets, bettraves…) = 10% glucides
Lait : 5% de glucides (1 bol = 200 ml)
1 yaourt = 5gr de glucides
A. SULTAN
Favoriser les MI (olive, colza) et en second lieu les PI (tournesol, maïs,
Limiter les apports en cholestérol : charcuteries, œuf, fromage, beurre, abats,
cervelle…
Les aliments d’origine végétale ne contiennent pas de cholestérol
Baisse moyenne de 10 à 15 % de la cholestérolémie par la diététique
Alimentation et protection cardio-vasculaire
Hypertriglycéridémie endogène :
Objectif : réduire la synthèse endogène des VLDL
Alcool : efficacité contrôlée en quelques jours (1 semaine)
Sucres : efficacité contrôlée en 3 semaines
Poids : perte de quelques kg suffisante pour observer un effet
Hypertriglycéridémies exogènes (chylomicrons) :
Diminuer niveau de cholestérol
Alimentation riche en fibres végétales (son d'avoine)
Protéines végétales (protéines de soja)
Antioxydants : Vitamine E, vitamine C, Caroténoides, polyphénols, zinc,
sélénium
Alcool : effets sur le HDL-cholestérol et par l'apport de polyphénols
Réduction des graisses alimentaires
Apports en TCM
Dyslipidémies mixtes :
Prise en charge identique à l’hypertriglycéridémie dans un premier temps,
puis réévaluer la dyslipidémie après quelques semaines de régime.
A. SULTAN
Alimentation et HTA
Affections rénales
Consommation sodée standard 9-12 g de NaCl par jouR
Conseiller une limitation à 5-6 g/J
Absence d'adjonction de sel à table
Eviction des viandes et poissons salés ou fumés
Charcuteries, fromages à pâte ferme, conserves, plats cuisinés
Eaux et boissons gazeuses
- protéinurie / syndrome néphrotique :
Seuls 30 à 50 % des hypertendus essentiels sont sensibles au sel
limiter les acides gras saturés et augmenter les monoinsaturés , diminuer les
glucides simples
L'alcool
Lien entre consommation d'alcool (>30g/J) et HTA
Graisses
Favoriser la consommation de graisses insaturées notamment n-3
Caféine
Réduire la consommation de café
A. SULTAN
restriction sodée si oedèmes, sinon corriger uniquement les apports excessifs
limiter les apports protidiques à 0.8g/kg/j (en cas de surpoids, calculer les apports
en fonction du poids correspondant à un IMC de 25kg/m2)
(risque de dyslipidémie secondaire qui contribue à l’aggravation de la pathologie
rénale)
traitement diététique du diabète et/ou du surpoids associé
supplémentation en calcium et vitamine D
Alimentation et lithiases calciques rénales
Insuffisance rénale chronique (avant le stade de l’épuration extra-rénale) :
apport contrôlé en sodium (adapté aux possibilités rénales d’excrétion) et en eau
(surveillance du poids et de la natrémie)
limiter les apports protidiques à 0.8g/kg/j tout en maintenant des apports
énergétiques élevés et en effectuant un suivi nutritionnel rigoureux.
prévention de la dénutrition protéique (impact pronostic majeur sur la mortalité). Si
hypoalbuminémie, augmenter les apports protidiques, et dialyser si nécessaire.
augmenter les apports vitamino-calciques
Augmenter la diurèse à plus de 2 l/24h : Volvic, Evian
Limiter les protéines animales : augmentent la calciurie et l'oxalurie
Limiter les sucres rapides : diminuent la réabsorption tubulaire du calcium
Réduire les apports caloriques en cas de surpoids
Se méfier de la restriction calcique : stimule l'absorption des oxalates (lithogènes)
Simplement éviter l'excès de produits calciques
Limiter les aliments riches en oxalates :Chocolat, café, thé, épinards, oseille, fenouil,
cresson, asperges, fruits rouges.
Limiter les apports en sodium : stimule la réabsorption tubulaire du sodium et du calcium
A. SULTAN
Alimentation et prévention des cancers
Alimentation et Corticothérapie
Un bon équilibre de la ration alimentaire
Variée et adaptée, basée sur des aliments d'origine végétale (légumes, fruits et légumineuses
Eviter la surcharge pondérale
Mode de vie actif (1 heure de marche / J et 1 heure de sport / semaine)
Consommation variée de fruits et légumes
au moins 7 % des AET (400 à 800 grammes ou 4 à 5 portions / jour)
Apports d'alcool < 5 % et 2,5 % des AET chez l'homme et la femme (2 et 1 verre/J)
Apports de viande rouge < 10 % des AET (favoriser volailles, poisson, gibier)
Limiter la consommation d'aliments salés
Problèmes des additifs, pesticides, résidus et autres contaminants
A. SULTAN
LE REGIME SANS SEL
Il est indispensable au dessus d'une certaine dose ( Prednisone 15 mg ), plus strict pour le 3ème âge surtout
si l'état cardiaque ou rénal est altéré et +++ si HTA
Il existe des sels de régime mais attention à de nombreux aliments riches en sel ( charcuterie, fruits de
mer, fromages...)
L'APPORT POTASSIQUE
Au delà de 8 jours, il doit être envisagé guidé par le dosage de la kaliémie.
Les aliments riches : bananes, chocolat, épinards.
Produits peu raffinés riches en fibres (céréales, légumineuses, tubercules)
Limiter les grillades et barbecue
L'APPORT CALCIQUE
Pour éviter l'apparition d'une ostéoporose, un apport calcique ( avec de la vitamine D ) est recommandé en
particulier aprés la ménopause et chez les grands sédentaires.
Le THS sera conseillé
L'OSTEOPOROSE
Le risédronate prévient l'ostéoporose cortico-induite
La prévention de l'ostéoporose induite par la cortisone fait appel au traitement vitaminocalcique, au
traitement hormonal substitutif chez la femme ménopausée, à l'utilisation des bisphosphonates comme
l'étidronate et l'alendronate qui ont fait la preuve de leur efficacité, surtout en termes de préservation du
contenu minéral osseux.
Notion de « régime Méditerranéen »
Insuffisance respiratoire chronique :
Mortalité cardiovasculaire plus faible, incidence des cancers du colon et du sein plus faible,
ostéoporose, cataracte, altération des fonctions cognitives lors du vieillissement.
attention à la dénutrition qui aggrave la
fonction respiratoire (amyotrophie et
diminution de la
capacité fonctionnelle respiratoire) et
favorise les surinfections
Apport calorique relativement faible
Consommation importante et variée d'aliments d'origine végétale :
Légumes et fruits frais (caroténoïdes, vitamines C et E, composés phénoliques, folates, fibres)
Fruits secs (fibres et vitamine E)
Céréales (fibres si non raffinées, anti-oxydants)
Légumineuses (fibres et antioxydants)
diminuer les apports glucidiques au profit
des apports lipido-protéiques
Faible consommation de viande rouge (Ac gras saturés)
Forte consommation de poissons (Ac gras n-3)
Peu de lait et beurre (A Gras saturés), mais fromages frais et yogourts
Lipides ajoutés uniquement sous forme d'huile d'olive (acides oléiques,
polyphénols)
Vin rouge en quantité modérée
A. SULTAN
Affections digestives
Affections rhumatologiques
- ostéoporose :
augmentation des apports vitamino-calciques
prévention/traitement de la dénutrition protéique
arrêt du tabac et limitation de l’alcool
- goutte :
la place de la diétothérapie dans le traitement de la goutte a été fortement réduite par
l’apparition de médicaments qui diminuent la synthèse d’acide urique ou augmentent son
élimination urinaire
la diétothérapie a 3 objectifs :
1. augmentation de la diurèse
2. traiter les désordres métaboliques auxquels l’hyperuricémie est fréquemment associée
(obésité, diabète, dyslipidémies)
3. éviter les crises de goutte en supprimant les aliments dits phlogogènes : limiter les boissons
alcoolisées et les protéines d’origine animale ; fortement limiter les aliments suivants : anchois,
sardines, abats, gibier, asperges, oseille
A. SULTAN
- reflux gastro-oesophagien (RGO) :
le traitement médicamenteux est au premier plan (antisécrétoires gastriques) ;
Conseils diététiques utiles dans les formes modérées au long cours
limiter la consommation d’alcool et stopper le tabagisme
limiter l’apport en matières grasses et éviter les repas abondants
éviter l’excès de chocolat et de café
traitement du surpoids
- ulcère gastro-duodénal :
aucun régime ;
suppression du tabac
- troubles fonctionnels post-chirurgie gastrique :
vidange gastrique ralentie : fractionnement des repas ; réduction des fibres et des
lipides
vidange gastrique accélérée : diminution des sucres d’absorption rapide ; réduction des
boissons au cours des repas ; fractionnement des repas ; mastication longue ; augmentation
des fibres (pectine)
si gastrectomie totale ou subtotale : apport de vitamine B12 par voie IM, 1 fois par mois,
en plus des recommandations motivées par l’accélération de la vidange gastrique
- pancréatite chronique calcifiante :
en général due à la consommation d’alcool qu’il faut supprimer totalement et
définitivement (pas d’effet seuil)
attention à la dénutrition
limitation des apports lipidiques uniquement au moment des poussées, et associer
opothérapie substitutive (eurobiol, créon)
- hépatite virale chronique :
suppression des boissons alcoolisées
alimentation équilibrée sans exclusion
éviter ou traiter la surcharge pondérale
adaptation des traitements médicamenteux selon fonction hépatique
- maladie coeliaque :
éviction des aliments contenant du gluten (notamment céréales : blé, seigle, orge)
nécessite absolument le recours à une diététicienne
contraignant, et cher (depuis 1996, une partie du coût des produits diététiques est prise
en charge)
- hépatite aiguë :
suppression des boissons alcoolisées
alimentation équilibrée, adaptée au degré d’anorexie
- hépatopathie alcoolique :
arrêt complet et définitif des boissons alcoolisées
maintenir un apport nutritionnel suffisant, notamment en protéines, en l’absence
d’encéphalopathie
au stade de cirrhose : régime pauvre en sodium apportant environ 3 à 4 g de
sel/j (pas de régime sans sel strict) ; pas de restriction hydrique
en cas d’encéphalopathie hépatique spontanée et récidivante, réduction des
apports protidiques si le lactulose est insuffisant
supplémentation en zinc et sélénium conseillée (dès le stade
d’alcoolodépendance)
A. SULTAN
- troubles fonctionnels digestifs :
rôle de facteurs alimentaires dans la pathogénie des troubles
rôle possible des glucides peu absorbables (sucres-alcools ; celluloses modifiées ;
polydextrose ; sorbitol …)
éviter boissons gazeuses, pain de mie, croissants et légumes secs en cas de ballonnement,
aérophagie et flatulences
supplémentation en fibres si constipation
- maladie diverticulaire :
la diverticulose colique ne nécessite aucun régime ; seul un régime pauvre en résidus est
requis en cas de diverticulite
NUTRITION THÉRAPEUTIQUE ADULTE
Diagnostic :
rappels sur la dénutrition
Un jeûne total de 2 à 3 jours chez un adulte sain n’a que des conséquences minimes et les altérations
fonctionnelles n’apparaissent qu’après 15 jours de restriction importante.
La nutrition joue un rôle important dans le maintien d’un état de santé optimal.
Les conséquences fonctionnelles sont plus rapides à apparaître chez les sujets hospitalisés
en raison de l’hypermétabolisme et du catabolisme liés à l’état de stress.
La malnutrition est fréquente en secteur hospitalier :
48 % en chirurgie (Reilly, 1988)
45 % en médecine (Mc Whirter, 1994)
5 à 10 % de ces malnutritions sont sévères
Une restriction importante en nutriments ne doit donc pas dépasser 7 jours chez les patients hospitalisés.
Le poids et l’évolution pondérale sont les éléments clés de l’évaluation nutritionnelle.
Une perte de poids de 10% par rapport à l’état prémorbide s’accompagne généralement d’anomalies
fonctionnelles :
La malnutrition a de nombreuses causes :
Prise de nutriments insuffisante, problèmes digestifs, troubles de l’absorption, hypermétabolisme,
augmentation de l’excrétion.
La malnutrition altère le fonctionnement des tissus et des organes et doit donc être dépistée et traitée à
un stade précoce.
A. SULTAN
Pourcentage de perte de poids :
Poids habituel - Poids actuel
x100
Poids actuel
Protéine
Evaluation biologique :
La dénutrition se traduit par une diminution des synthèses protéiques.
Evaluer l’ancienneté de la dénutrition et l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle.
T ½ vie
Normales chez
l’adulte
Dénutrition
modérée
Dénutrition sévère
Albumine (g/l)
21
35 - 50
21 - 30
< 21
Préalbumine
(mg/l)
2
H : 240 – 400
F : 200 - 350
0,1 – 0,2
< 0,1
(<0,05 pronostic vital en jeu)
Il existe cependant de nombreux facteurs de variabilité pour chacune des protéines et il n’existe pas
actuellement de marqueur biologique spécifique de la malnutrition.
La préalbumine constitue cependant un marqueur biologique de choix (sensible, spécifique, peu
coûteuse et répendue) pour le dépistage et le suivi d’une malnutrition comme le précise une récente
conférence de consensus américaine [Bernstein, 1995].
A. SULTAN
Protéine
Sensibilité
Spécificité
Albumine
+
0
•
•
•
•
•
Malnutrition protéino-énergétique
Insuffisance hépato-cellulaire
Pertes digestives, urinaires, cutanées…
Infections prolongées
Index pronostic
Préalbumine
++
++
•
•
•
•
Malnutrition protéique
Affections hépatiques
Hyperthyroïdies
Syndromes inflammatoires
Evaluation clinico-biologique :
Indice de Butzby (INR)
L’Indice de Risque Nutritionnel (INR) intègre les valeurs de poids habituel et actuel du patient ainsi que la
valeur de son albuminémie
Un patient devrait être considéré comme malnourri ou à risque de développer une
malnutrition s’il a perdu plus de 10 % du poids corporel par rapport à son état
prémorbide ou s’il ne peut satisfaire ses besoins en nutriments pour une durée de plus de
7 jours.
INR = 1,519 x Albumine (g/l) + [0.417 x (poids actuel / poids habituel) x 100]
Interprétation :
A. SULTAN
INR > 97,5
83,5 < INR < 97.5
INR < 83,5
état nutritionnel normal
patient moyennement dénutri
dénutrition sévère avec fort risque de complication
Ces moyens doivent toujours être considérés de manière graduelle.
Prévention et traitement :
La prévention de la dénutrition est un devoir.
La nutrition thérapeutique (nutrition entérale et parentérale) doit être utilisée à chaque fois que le patient
ne pourra couvrir ses besoins par la voie orale pendant une durée de temps suffisamment prolongée (au
moins 3 jours).
En secteur hospitalier, une large gamme de moyens est disponible pour assurer un apport optimal en
nutriments à l’ensemble des patients :
Une nutrition thérapeutique d’une durée prévisible de moins de 3 jours n’est pas indiquée, le minimum
habituellement considéré étant de 7 jours.
Adaptation des plateaux repas par le service diététique
Compléments nutritionnels oraux
Nutrition entérale
Nutrition parentérale
La voie parentérale ne devrait être utilisée que lorsque la voie entérale ne peut suffire à couvrir les
besoins ou lorsque cette dernière est contre-indiquée.
Il faut éviter toute surcharge nutritionnelle et l’apport doit être progressif dans le cas de dénutritions
sévères pour éviter tout risque de complication cardio-respiratoire et métabolique.
La voie entérale, lorsqu’elle est possible, doit toujours être préférée à la voie parentérale.
A. SULTAN
CHOIX D’UNE VOIE DE NUTRITION :
Evaluation nutritionnelle
Les patients susceptibles de bénéficier d’une nutrition entérale sont ceux qui ne vont, ne peuvent ou
ne doivent s’alimenter mais qui ont un tube digestif fonctionnel.
Tube digestif fonctionnel
Oui
Les avantages de la nutrition entérale par rapport à la nutrition parentérale sont :
Non
(obstruction, péritonite,
vomissements incoercibles,
pancréatite aiguë, grêle court,
iléus)
NUTRITION ENTERALE
PARENTERALE
Long
court
terme
(? 1 mois)
G t t i
NUTRITION
terme
- Le maintien de la trophicité et de la fonctionnalité intestinale
- Une meilleure utilisation des nutriments
- La facilité et la sécurité d’administration
- Le moindre coût
Les contre-indications de la nutrition entérale sont :
- Les obstructions intestinales
- Les péritonites
- Les vomissements incoercibles
- Les pancréatites aiguës
- Les grêles courts
- Les iléus paralytique
- Les diarrhées sévères
(< 1 mois)
Naso-gastrique
Naso-duodénale
N jéj l
Reprise des fonctions digestives
A. SULTAN
Le choix entre sonde nasale ou de stomie dépend :
La nutrition entérale peut également ne pas être recommandée en cas de pancréatite sévère, de fistule
entérocutanée, d’ischémie gastro-intestinale ou de malabsorption sévère.
L’utilisation de la voie parentérale ne doit être envisagée que lorsqu’il existe une contre-indication à la voie
entérale, ou lorsque l’essai de cette dernière a été un échec.
De la durée prévue de nutrition
De l’état du tube digestif (obstruction de l’œsophage, résection gastrique ou intestinale
préalable…)
Du risque potentiel d’inhalation
La sonde nasale est la voie de choix lorsqu’une reprise de l’alimentation orale totale est prévue dans
un délai de moins de 1 mois. Le choix d’une sonde souple (silicone) de petit calibre (8 à 12) constitue
un facteur de bonne acceptabilité.
La mise en place d’une stomie est indiquée lorsque la durée de nutrition prévue est prolongée ou lorsqu’une
cause obstructive ne permet pas la mise en place d’une sonde nasale. Celle ci peut être réalisée par voie
endoscopique.
A. SULTAN
NUTRITION ENTERALE
Evaluation des besoins énergétiques :
En nutrition entérale, les besoins énergétiques d’un patient sédentaire représentent environ
1,3 à 1,4 fois la dépense énergétique de repos (DER), voire plus en situation de stress (infections,
postopératoire, brûlures étendues, néoplasies, sida…).
La DER peut être calculée par les équations de Harris et Benedict.
La nutrition entérale donne moins de complications que la nutrition parentérale. Elle n’est cependant pas
dénuée de tout risque et justifie donc d’une surveillance appropriée.
La pneumopathie d’inhalation est l’une des complications les plus sévères et est le plus souvent en rapport
avec un retard d’évacuation gastrique. Le risque peut être réduit en surélevant la tête du lit du malade de
30°, en vérifiant fréquemment le résidu gastrique et en plaçant la sonde en deçà du pylore. Lorsque la
vidange gastrique est retardée, les moyens pharmacologiques (cisapride, érythromycine ou métoclopramide)
peuvent être utilisés.
La surveillance de la nutrition entérale doit comprendre :
Evaluation de l’état nutritionnel
Tolérance digestive
Evaluation hydro-électrolytique
Etat de la sonde et de son site d’implantation
Equations de Harris et Benedict :
Hommes : DER (kcal) = 66,5 + 13,75 x poids (kg) + 5 x Taille (cm) – 6,77 x âge (années)
Femmes : DER (kcal) = 655,1 + 9,56 x poids (kg) + 1,85 x Taille (cm) – 4,67 x âge (années)
Lorsqu’elle est disponible, la calorimétrie indirecte peut être utilisée pour mesurer la DER, notamment dans
les situations de stress.
La correction d’une dénutrition nécessite d’augmenter les apports (le gain de 1 kg de masse maigre chez un
patient dénutri chronique non agressé nécessite 9000 à 12000 kcal au-dessus des besoins de maintenance).
L’augmentation des apports doit cependant être progressive. En règle générale, les apports énergétiques
proposés par voie entérale chez un patient dénutri sont compris entre 35 et 45 kcal/kg/j.
Il semble raisonnable de tenir compte, lorsqu’on veut estimer les besoins d’un patient, de son poids
idéal et non de son poids réel lorsque l’index de masse corporelle (IMC = poids en kg / taille m2) est
hors norme.
A. SULTAN
Choix d’un mélange de nutrition entérale :
Les mélanges de nutrition entérale commercialisés sont complets et équilibrés : ils ne nécessitent aucune
complémentation (vitamines, oligo-éléments).
Evaluation des besoins protéiques :
L’apport protéique minimal de maintenance est d’environ 1g/kg/j, soit 160 mg/kg/j d’azote.
Le traitement d’une dénutrition nécessite une augmentation des apports à 200-250 mg/kg/j d’azote.
A. SULTAN
Les principaux mélanges disponibles sont :
Mélanges polymériques
Mélanges polymériques avec fibres
Mélanges hyperprotéiques
Mélanges hyperprotéiques avec fibres
Mélanges semi-élémentaires
Mélanges semi-élémentaires hyperprotéiques
Prévenir les complications de la nutrition entérale :
Indication des mélanges polymériques :
Une alimentation entérale de maintenance doit être réalisée à l’aide d’un mélange polymérique
standard apportant 1 kcal/ml et 15 % de leur énergie sous forme de protéines.
Complication
Moyen de prévention et traitement
Indication des mélanges hyperprotidiques :
Les produits hyperprotéiques qui apportent 1,3 kcal/ml et 20 % de leur énergie sous forme de
protéines doivent être réservés aux corrections de dénutrition chez un patient âgé ou agressé. Ces
produits, du fait de leur plus grande densité énergétique entraînent plus de problèmes digestifs. Il est donc
en règle générale préférable de commencer par un produit isoprotidique sans fibre et de passer à la solution
hyperprotidiques que lorsque la solution standard est bien tolérée.
Pneumopathies d’inhalation
•
•
•
Contrôle radiologique de position de sonde
Position semi-inclinée à 30°
Eviter les stases gastriques
Diarrhées
•
•
•
•
Utilisation d’un débit faible et continu
Utilisation d’un régulateur de débit
Utilisation de mélanges non hyperosmolaires
Nettoyage régulier du matériel
Indication des mélanges avec fibres :
Le rôle des fibres est de normaliser le transit intestinal, d’entretenir la flore intestinale et la trophicité
des colonocytes. Elles n’ont cependant pas démontré leur efficacité (en dehors de la gomme guar qui n’est
pas présente dans les mélanges disponibles sur l’hôpital). Leur indications est la nutrition au long cours. Les
fibres présentes dans les mélanges disponibles sur l’hôpital de Montpellier sont les polysaccharides de
soja qui ne constituent nullement une solution aux problèmes de diarrhée qu’elles risquent de favoriser.
Rétention gastrique (résidu >150 ml, à mesurer à •
chaque changement de flacon) et vomissements
•
•
Utilisation d’un débit faible et continu
Ne pas rattraper les retards de débit
Utiliser les prokinétiques comme l’érythromycine ou
le cisapride (Prépulsid®)
Pharyngites, otites, sinusites
•
Utiliser les sondes souples en silicones de petit
calibre.
Ulcération de l’aile de nez
•
Indication des mélanges semi-élémentaires :
Ces mélanges nutritifs apportent les protéines sous forme de petits peptides et les triglycérides,
majoritairement sous forme de chaînes moyennes. Leur place est limitée aux syndromes de
malabsorption sévère. Ces produits sont hyperosmolaires, ce qui altère leur tolérence digestive et
favorise les diarrhées. Ils ne constituent donc nullement une solution aux problèmes de diarrhées. Le
prix de ces mélanges est nettement supérieur par rapport aux autres produits.
A. SULTAN
Soins d’hygiène quotidiens
Les facteurs de correction habituels sont :
NUTRITION PARENTERALE
Condition
Facteur de correction
Patient alité
1
Patient hospitalisé ambulatoire
1,2
Hyperthermie
+ 0,13 par degré >37
Chirurgie mineure
1,2
Traumatisme majeur
1,35
Infection selon gravité
1,2 à 1,5
Infection sévère
1,5
Sida
1,5
Brûlure étendue (>30%)
2,1
Evaluation des besoins énergétiques :
Cf nutrition entérale
Le calcul des calories en nutrition parentérale ne tient pas compte des calories protidiques.
En règle générale, les calories non azotées ne doivent pas dépasser 1,25 à 1,5 fois la dépense énergétique de
repos (DER). Des apports supérieurs en cas d’agression sévère ne sont pas dénués d’inconvéniants et n’ont
pas fait la preuve de leur efficacité.
A. SULTAN
Apports en électrolytes :
Les apports énergétiques sont assurés par les glucides et les lipides.
Apport en glucides
3 à 4 g/kg/j
; ne pas dépasser 350 à 400 g/j (la capacité maximale de métabolisme est de 4
Ils doivent être adaptés en fonction des bilans ioniques sanguins et urinaires :
Apport standard :
Sodium : 1 mmol/kg/j
(moyenne de 6 à 8 g/j chez le sujet stable)
Potassium :0,8 mmol/kg/j
(moyenne de 4 à 6 g/j chez le sujet stable)
Calcium : 0,1 mmol/kg/j
(moyenne de 1,2 g/j chez le sujet stable)
Magnésium :0,05 mmol/kg/j
(moyenne de 300 mg/j chez le sujet stable)
Phosphore :0,1 mmol/kg/j
(moyenne de 1200 mg/j chez le sujet stable)
à 5 g/kg/j)
Rappel :
1 g de NaCl = 17 mEq de Na et 17 mEq de Cl ; 1g de KCl = 13 mEq de K et 13 mEq de Cl
Apports en lipides
les r ecommandations actuelles sont de limiter l’apport lipidique au strict minimum et de ne
pas dépasser 30 35% de l’apport non protéique total, soit 500 kcal/j.
Besoins azotés
:
0,8 à 1,5 g/kg/j de protéines, soit 130 à 250 mg d’azote en fonction du degré d’hypercatabolisme et/ou
d’hypermétabolisme.
En pratique, l’apport protéique représente 10 à 20 % de l’apport calorique, soit 8 à 16 g pour un homme de
60 kg
Le rapport calories/azote ne doit pas être inférieur à 100.
A. SULTAN
Apports en vitamines :
Les apports en vitamines ne doivent être réalisés que si la durée prévisible de nutrition parentérale
exclusive est > 7 jours
Les apports sont alors réalisés dès le premier jour.
1 ampoule de cernevit/j couvre les besoins quotidiens.
Remarque : le cernevit ne contient pas de vitamine K. Celle-ci doit donc être apportée en cas de nutrition
parentérale prolongée.
Apport standard : vitamine K1 5 mg 1 fois par semaine.
Apports en oligoéléments :
Apports standard : 1 ampoule de Nonan/j.

Faculté de Médecine Montpellier

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