motivations et freins à l`installation des médecins généralistes libéraux

SYNTHÈSE
m ot ivat ion s et frein s
à l’ in s tallation de s
m é de c i n s généra liste s
l i bé raux
s ynthè se de la l it t é r at u r e
Réalisée à la demande du Conseil régional d'Aquitaine, cette
analyse de la littérature française des dix dernières années
a pour objectifs de recenser les motivations et les freins à
l'installation des médecins généralistes, notamment en zone
rurale. Il ressort de ce travail une volonté des médecins
généralistes d'équilibrer leur vie professionnelle et leur vie
privée.
Si l’intérêt du travail et l’indépendance professionnelle sont les deux principaux critères d’installation en libéral, la qualité de vie intervient désormais
de manière prépondérante dans le choix du lieu d’installation. Ainsi l’environnement, aussi bien professionnel (présence de structures sanitaires de
proximité) qu’extra-professionnel (scolarisation des enfants, épicerie, travail
du conjoint) est un des éléments décisifs à l’installation des médecins.
Ce désir de consacrer plus de temps à sa vie privée, se traduit également
par une modification dans la manière de travailler. Le choix d’un exercice en
groupe est fait par près de 80 % des jeunes médecins, d’une part par rejet
de l’isolement intellectuel, mais également par souci de partager les tâches
administratives, jugées actuellement trop lourdes. Le travail en groupe est
aussi préféré dans un objectif de faciliter la continuité des soins et leur permanence tout en permettant au professionnel de réduire sa charge de travail,
de prendre des congés ou de travailler à temps partiel.
SYNTHÈSE
Le critère du revenu semble secondaire dans le choix
de s’installer en libéral, même si des aides financières à
l’installation sont souhaitées, notamment par les jeunes
médecins ou les internes. Mais les charges administratives et la gestion financière qui incombent aux généralistes libéraux sont des freins importants à l’installation,
qui peuvent même conduire certains à arrêter l’exercice
libéral avant l’âge de la retraite.
Outre ces disparités entre départements, l’offre de
soins est également très variable à l’intérieur même de
chaque département. La libre installation des médecins
sur le territoire et le désintérêt des jeunes médecins
pour la médecine générale créent des carences dans
l’offre de soins en santé primaire, principalement dans
les zones rurales. La proportion élevée de médecins
de plus de 55 ans en exercice pose de manière plus
aigüe cette question de la couverture territoriale, enjeu
majeur des politiques de santé. Garantir à la population
une égale accessibilité aux soins sur le territoire constitue l’un des principaux objectifs des pouvoirs publics.
Il s’agit ainsi de trouver des mesures pouvant inciter les
médecins à s’installer en libéral et plus particulièrement
dans les zones déficitaires.
Assurer la promotion des mesures d’aide à l’installation
et leur diffusion auprès des étudiants semble nécessaire devant la relative méconnaissance des médecins
et étudiants de ces mesures. Mais c’est surtout au
niveau de la formation universitaire que des mesures
pourraient être plus facilement mises en place. La réalisation d’un stage en médecine générale libérale en 2nd
cycle, effectuée par très peu d’étudiants actuellement,
pourrait être déterminante dans le choix de leur futur
exercice. Un enseignement sur la gestion d’un cabinet
et la comptabilité leur permettrait d’être plus sereins
avant de se lancer en libéral.
Différents travaux, réalisés au niveau national ou dans
certaines régions, ont abordé, plus ou moins directement, la problématique de l’installation des généralistes
libéraux. Ces études, réalisées auprès de médecins ou
d’étudiants en médecine, se sont attachées à mieux
décrire les conditions d’exercice des médecins, les
difficultés rencontrées, les souhaits et les attentes, les
motivations et les freins à l’installation.
Par ailleurs, la problématique de l’organisation de la
permanence des soins mériterait d’être approfondie
avec les professionnels de santé.
Depuis plusieurs années, il est observé un recul de l’âge
d’installation des médecins généralistes. Une enquête
réalisée en Pays-de-la-Loire en 2007 à partir d’un panel
de médecins généralistes a ainsi permis de constater
que 71 % des généralistes de plus de 55 ans se sont
installés avant 30 ans, contre seulement 15 % pour
ceux de moins de 45 ans. Cette installation de plus en
plus tardive peut-être la conséquence de la prolongation d’une activité de remplacement longtemps après
l’obtention du diplôme comme l’indique le rapport de la
commission « démographie médicale » de 2005.
En Aquitaine au 1er janvier 2011, 11 215 médecins
sont en activité selon les données du Conseil national de l’Ordre des médecins, dont 4 966 généralistes
et 5 345 spécialistes en activité régulière (c’est-à-dire
exerçant une activité au même endroit). L’Aquitaine fait
partie des neuf régions métropolitaines concernées par
une baisse du nombre de médecins en activité régulière. Cette diminution menace la répartition de l’offre de
soins, notamment en termes de distance et de temps
d’accès. Toutefois, dans les trois départements du littoral atlantique, cet effectif est en progression. La Gironde
regroupe 48 % des généralistes aquitains en activité
régulière, contre 8 % pour le Lot-et-Garonne.
Malgré cette tendance, l’Aquitaine est l’une des régions présentant les plus fortes densités de médecins
en activité régulière au 1er janvier 2011 (318 médecins
pour 100 000 habitants contre 307 en France métropolitaine). Elle se classe au 4e rang national, derrière
les régions Provence-Alpes-Côte d’Azur, Île-de-France
et Languedoc-Roussillon. Cette situation est liée à une
forte densité de généralistes dans les départements du
littoral atlantique et une forte densité de spécialistes en
Gironde et dans les Pyrénées-Atlantiques.
FOC US
En 2011, les médecins généralistes girondins de 60 ans ou plus
représentent 22 % de la totalité des médecins généralistes installés. Une enquête auprès de ces médecins a mis en avant le
découragement et le peu d’espoir qu’aurait un grand nombre
à trouver un successeur. Ainsi, sur les 53 % de médecins qui
prévoient un départ à la retraite sur les trois prochaines années,
10 % ont trouvé un successeur, 71 % en recherche un et 19 %
ont décidé de fermer leur cabinet.
2
L'indépendance professionnelle joue un rôle décisif
dans le choix d'orientation professionnelle des
médecins
Le souhait d’équilibrer au mieux vie professionnelle et
vie privée est exprimée dans de nombreuses enquêtes
par les médecins généralistes. Les contraintes familiales telles que l’activité professionnelle du conjoint,
la scolarité des enfants, de même que l’environnement
culturel sont des éléments déterminants pour le choix
d’installation des futurs médecins. L’enquête nationale
auprès des internes de médecine générale indique que
la proximité d’une école, d’une poste et d’une épicerie
sont des services de proximité indispensables pour la
majorité des étudiants.
Le Conseil national de l’Ordre des médecins rappelle
qu’à peine un nouvel inscrit au tableau de l’Ordre sur
dix souhaite exercer sa spécialité en secteur libéral.
Pour les années 2009 et 2010, sur les 1 211 médecins
nouvellement inscrits pratiquant leur exercice médical
en secteur libéral exclusif, 73 % exercent en médecine
générale. Une enquête auprès de ces médecins révèle
que leurs principales motivations à l’installation sont
l’indépendance, le contact privilégié avec la patientèle
et la gestion du temps de travail. L’indépendance professionnelle apparaît comme un des critères principaux
dans le choix professionnel des médecins généralistes
libéraux, contrairement à leurs homologues salariés.
Selon une étude auprès de médecins généralistes de
Franche-Comté, ce critère est en deuxième position
pour les libéraux alors qu’il est en dernière position pour
les salariés sur une liste de 15 critères. L’intérêt du travail arrive en première position dans cette étude pour
les deux catégories.
Afin de privilégier une certaine qualité de vie, les jeunes
généralistes sont plus enclins à exercer dans un cabinet
plus éloigné de leur lieu d’habitation que leurs aînés,
comme le met en évidence l’enquête auprès du panel
de médecins généralistes de Pays de la Loire. Ainsi,
alors que 70 % des généralistes de plus de 55 ans
habitent à moins de 5 minutes de leur cabinet, c’est
le cas pour seulement 35 % des moins de 45 ans. Ce
choix d’exercer dans un périmètre du lieu d’habitation
plus étendu qu’auparavant est également perçu dans
l’enquête nationale auprès des internes de médecine
générale, puisque la majorité des étudiants souhaite
implanter leur lieu d’exercice dans une zone d’au maximum 15-30 minutes de leur lieu d’habitation. Très peu
conçoivent par contre d’exercer au-delà d’une distance
de 45 minutes.
L’installation des médecins généralistes est souvent liée
à leur lieu d’étude. L’enquête nationale réalisée auprès
des internes de médecine générale indique que 80 %
d’entre eux souhaitent exercer dans leur région d’internat. C’est également ce qui ressort de l’étude régionale
auprès d’un panel de médecins généralistes où 63 %
des médecins de ce panel ont obtenu leur thèse de
médecine dans la région où ils exercent actuellement.
L’attachement familial à une région ou au milieu rural
est également évoqué comme une motivation pour
l’installation.
Les facteurs extra-professionnels apparaissent
déterminants pour le choix du lieu d'installation des
futurs médecins
Le lieu géographique est également un élément important dans la décision de s’installer. Ce choix est conditionné par de multiples facteurs aussi bien professionnels que personnels. Une enquête, réalisée auprès des
étudiants de la faculté de médecine et des jeunes médecins de Bourgogne, indique que 3 étudiants sur 4 privilégient les facteurs extra-professionnels pour choisir
leur futur lieu d’installation et que l’ensemble des jeunes
médecins accorde autant d’importance aux facteurs
extra-professionnels que professionnels. Concernant
les facteurs professionnels, selon une enquête nationale
auprès des internes de médecine générale, plusieurs
éléments entrent en compte, dont la proximité de structures sanitaires considérées comme indispensables (un
laboratoire d’analyses médicales, une pharmacie, des
paramédicaux libéraux, un cabinet de radiologie avec
échographie). Une forte activité potentielle, associée à
la proximité d’un service technique, joue également un
rôle essentiel dans l’installation des jeunes médecins.
Des jeunes médecins motivés pour exercer
« en groupe »
La mission « Démographie des professions de santé »
de 2002 faisait déjà état dans son rapport que, d’une
manière générale, l’ensemble des professionnels de
santé déclare ne plus souhaiter l’exercice isolé, que ce
soit en milieu urbain ou rural.
3
SYNTHÈSE
Cette tendance au regroupement des médecins généralistes se retrouve dans plusieurs études, notamment
l’enquête de l’URML Rhône-Alpes auprès des internes
en médecine générale qui montre, qu’en 2005, 67 %
des internes, qui souhaitent s’installer en libéral, s’imaginent travailler en cabinet de groupe et 18 % au sein
d’un centre pluridisciplinaire libéral. Très peu souhaitent
exercer seuls. Les analyses de l’Irdes et de l’Inpes à
partir des enquêtes Baromètre santé médecins généralistes de 1998, 2003 et 2009 concluent à ce même
constat. Les médecins généralistes de moins de 40 ans
sont ainsi presque 80 % à déclarer exercer en groupe
en 2009, soit une hausse de 28 points en dix ans.
l’âge de la retraite. Le Conseil national de l’Ordre des
médecins a enquêté sur ce thème qui a concerné 903
médecins dans le courant de l’année 2010, parmi lesquels 64 % de médecins généralistes. Les principaux
motifs professionnels qui ont motivé ces médecins sont
« les charges financières trop lourdes », « le temps de
travail journalier trop important » et « les tâches administratives ».
Les raisons de ce regroupement sont multiples : rejet de
l’isolement intellectuel, souhait de préserver une qualité
de vie personnelle et familiale, partage de plateau administratif, souci de faciliter la continuité des soins et leur
permanence.
Des aides logistiques à l'installation et un allègement
des contraintes administratives souhaités
Afin de limiter les contraintes de l’exercice libéral et de
faciliter l’installation, les médecins nouvellement diplômés et les étudiants en médecine souhaiteraient que
des actions logistiques d’aide à l’installation soient
mises en place, telles que la mise à disposition d’un local professionnel ou l’aide à l’informatisation et à l’équipement. Les primes à l’installation peuvent permettre
d’inciter un médecin à s’installer mais ne sont pas suffisantes à elles seules. La rémunération des médecins
libéraux n’apparaît d’ailleurs pas comme un facteur de
motivation ou de frein dans les différentes enquêtes.
Une analyse de l’Irdes sur les stratégies financières
pour l’installation des médecins montre d’ailleurs que
ces actions ont une influence modérée sur la réduction
des inégalités territoriales à court terme et très faible à
long terme. Cette même étude indique que les mesures
d’aide et de suivi à l’installation donnent par contre des
résultats plutôt favorables. De même, le diagnostic du
Conseil régional d’Aquitaine indique que les mesures financières d’aide à l’installation se révèlent insuffisantes
pour assurer la pérennité des installations dans la mesure où les attentes des médecins s’expriment plutôt en
termes de conditions d’exercice et de vie.
Une charge de travail jugée trop importante et une
charge administrative beaucoup trop lourde
Toujours dans une optique d’équilibrer leur vie professionnelle et leur vie privée, un frein important à l’installation des médecins généralistes en zone rurale est
la charge de travail. Celle-ci est jugée trop lourde pour
65 % des médecins selon une étude de Franche-Comté,
notamment le nombre de gardes trop important, la difficulté à se faire remplacer et à prendre des congés d’où
un manque de disponibilité pour la vie privée.
La problématique de la permanence des soins revient
régulièrement lorsque sont évoqués les conditions
d’exercice ou les freins à l’installation. Pourtant, près de
80 % des internes en médecine générale estiment que
les gardes ambulatoires font partie du métier et qu’ils
ont l’intention d’en effectuer si elles sont régulées. Une
meilleure organisation de la permanence des soins
pourrait donc encourager les médecins à s’installer.
Lors de l’enquête auprès des médecins généralistes
diplômés en Franche-Comté, ceux-ci ont exprimé leur
souhait de voir s’alléger les contraintes administratives.
Pour un grand nombre, déléguer ces tâches ou embaucher un personnel administratif serait une solution mais
dont le coût est trop important. La prise en charge des
tâches administratives et d’accueil des patients est également un élément mentionné dans l’enquête de l’Ordre
national des Médecins sur leurs attentes face à leur
exercice professionnel. De même, une enquête récente
auprès des médecins libéraux de Bourgogne met en
avant que la diminution des charges administratives est
le premier point à améliorer pour envisager davantage
de « vocations » de médecins libéraux. L’amélioration
de la protection sociale arrive en deuxième position et
Mais le premier frein à une installation en libéral, quelle
que soit la zone, identifié par un médecin sur deux dans
l’enquête auprès des médecins généralistes diplômés
de Franche-Comté, reste la charge administrative.
Celle-ci est vécue comme l’une des principales difficultés de l’exercice libéral à laquelle s’ajoute la gestion
financière du cabinet.
La démographie médicale actuelle est d’ailleurs
confrontée à une nouvelle problématique, celle des
médecins qui décident de dévisser leur plaque avant
4
zone rurale par exemple, ainsi que d’information et de
promotion de pratiques spécifiques, comme l’exercice
de la médecine générale en zone déficitaire. C’est également lors de la formation des futurs médecins que la
promotion des mesures d’aide à l’installation ou du site
Inst@lSanté pourrait être réalisée, le résultat de différentes enquêtes concluant à une méconnaissance par
les internes et les médecins de ces mesures.
pourrait prendre de l’ampleur avec le vieillissement et
la féminisation de la profession devant la différence flagrante de couverture sociale entre activités salariée et
libérale.
Une formation mal adaptée à l'exercice libéral
L’enquête auprès des médecins libéraux en Bourgogne
montre une relative inadéquation entre la formation universitaire et l’exercice de la médecine libérale. Si leur
formation médicale et aux relations médecins-malades
est jugée globalement « satisfaisante », les formations
économique, administrative et juridique sont insuffisantes. C’est ce que pointe également l’association
nationale des étudiants en médecine de France en
indiquant que pendant leurs études, aucun enseignement ne leur est donné sur la gestion d’un cabinet et la
comptabilité, principaux freins à l’installation. De plus,
le rapport de la Mission de concertation sur la médecine
de proximité indique, qu’en 2010, 70 % des étudiants
qualifiés en médecine générale n’ont effectué que six
mois de stage dans un cabinet de médecin généraliste
sur les trente-six mois que dure l’internat.
Les différentes enquêtes et études réalisées sur la thématique de l’installation des médecins généralistes
concluent toutes à une modification de l’exercice de la
médecine générale, notamment dans la manière d’équilibrer sa vie professionnelle et sa vie privée ou sa façon de travailler. Selon le dernier rapport de la sécurité
sociale de 2011, les données démographiques sur les
médecins font ressortir nettement une tendance à long
terme à une forte et nouvelle augmentation des effectifs.
Néanmoins, ce rapport fait état qu’il subsistera, selon toutes les projections, des disparités territoriales
conséquentes auxquelles s’ajoutent, des inégalités de
répartition entre disciplines. Ni les dispositifs de quotas (numerus clausus et ECN), ni les mesures financières d’incitation n’ont permis à ce jour de réduire ces
disparités.
D’autre part, ce rapport mentionne que le stage de
médecine générale, qui doit être réalisé au cours du second cycle, n’est effectué que par 37 % des étudiants
en médecine en 2010. Ce stage, placé en amont de
l’examen classant national (ECN), pourrait pourtant être
un levier important dans le choix par l’étudiant de sa
spécialité, comme l’indique l’enquête auprès des médecins libéraux en Bourgogne. L’Irdes, dans une synthèse sur l’amélioration de la répartition géographique
des médecins, rappelle que l’université a également un
rôle d’information et de sensibilisation des étudiants à
des terrains de stage particuliers, en hôpital local ou en
Les politiques d’aménagement du territoire, l’adéquation de la formation universitaire à l’exercice libéral, l’organisation de la permanence des soins et le soutien au
développement de regroupements de professionnels
de santé apparaissent comme des champs importants
à investir pour encourager l’installation des médecins
sur l’ensemble du territoire.
5
SYNTHÈSE
B ib liog ra p h i e
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2005, 61 p.
7
SYNTHÈSE
No te
m é thodologiqu e
Une recherche bibliographique a été réalisée, sur les périodes
2000 - 2012, par interrogation de la base de données Cindoc de
l’ORS Aquitaine et des bases de données des sites de la Fnors et
des URPS. Cette première recherche a été effectuée sur les études
régionales spécifiques sur l’installation des médecins. Cette sélection a été complétée par des documents portant sur des études
nationales.
Le champ a ensuite été élargi aux conditions d’exercice des médecins, notamment des études sur les problèmes de répartition géographique et les solutions envisagées.
Les documents ont été identifiés à l’aide des mots-clés suivants :
système sanitaire et social ; offre et consommation de soins ; démographie médicale ; professions de santé ; médecins ; conditions
d’exercice ; conditions d’installation ; économie de la santé.
Parmi l’ensemble des références identifiées, 33 documents ont été
retenus et exploités afin de recueillir les principaux résultats et de
rédiger une synthèse.
Décembre 2011
O bse r vato i re
r é gi o n al d e la s a n t é
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