VILLE DE FOURMIES - 46e GRAND PRIX PEDESTRE

VILLE DE FOURMIES - 46e GRAND PRIX PEDESTRE
DIMANCHE 30 SEPTEMBRE 2012
Départ à 14h30 – FACE AU MAGASIN FOURMIES-SPORTS
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Sexe : Masculin – Féminin
LICENCIE : si OUI : nom du club et N° de licence :
ATTENTION : joindre une copie de La licence FFA ou Triathlon
Ou La licence compétition de FSCF, FSGT et UFOLEP avec la mention «athlétisme»
Ou La licence UNSS ou UGSEL, si je suis engagé par l’établissement scolaire ou
l’association sportive.
:
NON LICENCIE ou autre licence sportive : une copie du Certificat Médical, datant de moins de
1 an avec la mention: « non contre-indication à la pratique de la course à pied ou
de l’athlétisme en compétition »
Catégories :
Vétérans
Seniors
Espoirs
Juniors
Cadets
Minimes
Benjamins
Poussins
Ecole d’athlétisme
nés en 1972 et avant
nés de 1973 à 1989
nés de 1990 à 1992
nés en 1993 et 1994
nés en 1995 et 1996 (1400 m ou 10 kms)
nés en 1997 et 1998 (1400 m)
nés en 1999 et 2000 (1400m)
nés en 2001 et 2002 (1400m)
nés en 2003 et après (600 mètres seulement)
Courses : (entourer votre choix)
600 M
1400M
1O KMS
2O KMS
Marches : (entourer votre choix)
MARCHE NORDIQUE
Signature obligatoire des parents
pour les mineurs
Droits d’engagement :
RANDONNEE
Signature obligatoire
du concurrent
6 € (10kms course ou marche) – 7 € (20kms) – 2€ (enfants)
Chèque à l’ordre du C.A. Fourmisien
J’ai pris connaissance du règlement de la course avant le départ.
Salle Marie-josé PEREC
Vestiaires – Douches :
Dossards :
à/c de 12 heures – Salle polyvalente du théâtre
Réception et remise des prix :
Salle polyvalente du théâtre
Renvoyer ce bulletin à
FOURMIES SPORTS – 51 rue Saint Louis 59610 Fourmies
(Tél : 06 63 70 74 41 Fax : 03 27 59 69 44)