lettre d`attestation référence – en attente d`une - SASS

LETTRED’ATTESTATION
RÉFÉRENCE–ENATTENTED’UNEÉVALUATIONMÉDICALE
SERVICED’ACCÈS,SASS,UNIVERSITÉD’OTTAWA
LeServiced’accèsestl’unitéresponsabled’évalueretd’établirdesmesuresd’adaptationscolairepourlesétudiantsen
situationdehandicapunefoisqu’undiagnosticémisparunprofessionneldelasantéconfirmeunhandicap,temporaire
oupermanent,etlorsquelasituationdehandicapaffectelerendementscolaire.
L’étudiantci-dessousdemandeuneconsidérationparticulièredeleurunitéscolaire,oufaculté,enattendantune
évaluationmédicale.
Dansdetelscas,leServiced’accèspeutfournirl’étudiantavecuneLettredeConsidérationquiconfirmequel’étudiant
nousafournilesdocumentsappropriésquijustifientl’attented’uneévaluationmédicale.
Nouscomptonssurvotrecoopérationpourremplircedocumentdanssatotalité,enincluantlesdatespertinentesetle
tamponofficiel.Ceciestrequispourquenouspuissionsgénérerunelettredeconsidération.
Nota1:Ilincombeàl’étudiantdepayerlesfraisdepréparationdececertificat.
Nota2:Cecertificatestàl'usageexclusifduServiced’accès.
INFORMATIONÉTUDIANTEETSIGNATURE
Nom:_______________________________Numéroétudiant:______________________________
JecomprendsquecetteLettred’AttestationseraremisauServiced’accès,SASS,Universitéd’Ottawa
Signaturedel’étudiant:_________________________________Date:(aaaa/mm/jj)__________________
SIGNATUREDUPROFESSIONNEL–
Veuillezcomplétertouteinformation
Nomettitre:_____________________________________________________
Désignationprofessionnelle.Veuillezpréciser:__________________________
(p.ex.médecintraitant,omnipraticien,psychologue,psychiatre,
autreprofessionneldelasanté)
Veuillezutiliserun
tamponofficiel
Numérodepermisoud’inscription:_____________________________________
Signature:________________________________________________________
Date:(aaaa/mm/jj)__________________________________________________
ATTESTATIONPROFESSIONNELLE–
VEUILLEZCOMPLÉTERTOUTEINFORMATION
Nomdupatient(Prénom,Nom)__________________,sousmaresponsabilité,aétédésigné(e)àunprofessionneldela
santépouruneévaluationmédicalepourdespréoccupationsenmatièredesanté.Uneattestationmédicaledevrait
avoirlieuleMois________Jours_______,Année________.
Mercid’avoirprisletempsderemplirlelettred’attestation.
VeuillezretournerceformulaireauServiced’accès:[email protected]|Téléc.613-562-5159
AccessService,55LaurierAvenueEast,DesmaraisBuilding,Suite3172,Ottawa,ONK1N6N5
[email protected]|Téléphone:613-562-5976|Téléc.613-562-5159