item 239 – fracture de l`extremite superieure du

ITEM 239 : FRACTURE DE L’EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR DE L’ADULTE
CLINIQUE
Terrain
Mécanisme
SF
Terrain/Pré-op
Inspection
Palpation
Lésions
associées
C°
- Le plus souvent : Femme âgée ostéoporotique +++
Rechercher les FdR de chute du sujet âgé
- Autre : Traumatisme violent (AVP) – Fractures pathologiques (Tumeur osseuse primitive ou
secondaire – Myélome – Maladie de Paget – Fracture de fatigue – Corticoïdes – RadioT)
Chute de sa hauteur du sujet âgé
Douleur de l’aîne – Impotence fonctionnelle totale
ATCD – TTT (AVK – Aspirine ++) – SATVAT si fracture ouverte
Autonomie antérieure – Lieu de vie
Heure du dernier repas
Raccourcissement – Rotation externe – Adduction du MI
/!\ Fracture cervicale Garden 1 : Pas de déformation – Impotence fonctionnelle minime
- Douleur inguinale
- Palpation du trochanter :
Indolore = Fracture cervicale
Douloureux + Ascensionné : Fracture trochantérienne
Genou – Cheville – Rachis – Humérus – Poignet
- Locales : Nerf sciatique – Cadre obturateur – Hanche controlatérale
- Générales : Décompensation de tares – Hémodynamique – Hydratation - Conscience
PARACLINIQUE
Radio
Fracture
cervicale
Trochantérienne
Bassin F – Hanche F + P
- Fracture cervicale vraie = Col raccourci / Trochantérienne : Col non raccourci
Garden 1 = Coxa valga
Fracture partielle engrenée en valgus
Angle cervicodiaphysaire > 150°
Travées verticalisées (Bascule de la tête fémorale vers le haut)
Garden 2 = Non déplacée Fracture complète engrenée
Angle cervicodiaphysaire normal
Travées d’obliquité normales
Garden 3 = Coxa vara
Absence d’engrènement mais persistance d’un pont capsulosynovial postérieur (communication postérieure)
Angle cervicodiaphysaire fermé < 125°
Travées horizontalisées (bascule de la tête fémorale vers le bas)
Garden 4 = Coxa vara
Absence d’engrènement – Pas de contact capsulo-synovial
Angle cervicodiaphysaire fermé < 125°
Travées d’obliquité normales
Stable
- Basi-cervicale
- Pertrochantérienne
Instable
- Intertrochantérienne
- Sous-trochantérienne
- Trochantérodiaphysaire
PRISE EN CHARGE
Mise en condition
TTT symptomatique
TTT chirurgical
- Hospitalisation en urgence en chirurgie orthopédique
- A jeun – Cs anesth – Bilanpré-op
- TTT ATG
- Mise en traction-suspension si chirurgie différée
- Réduction au bloc sous AG sous contrôle scopique par manœuvres externes
(abduction – rotation interne)
Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
Mesures associées
Prise en charge du
terrain
Education
Surveillance
Complications
- Ostéosynthèse si : Fracture trochantérienne – Fracture cervicale Garden 1 ou 2 –
Fracture cervicale Garden 3 ou 4 si patient < 75 ans
- Arthroplastie céphalique ou intermédiaire si fracture cervicale Garden 3 ou 4 chez un
patient > 75 ans
/!\ Jamais de PTH en urgence
- Radio de contrôle post-op
- Anticoagulation préventive
- Kinésithérapie + mise au fauteuil précoce (J2)
Appui J3 si arthroplastie – S1-3 si ostéosynthèse
- TTT de l’ostéoporose
- TTT des FdR de chute
Si arthroplastie
- Eviter les positions luxantes : Accroupissement – Faire ses lacets
- TTT précoces des infections
- Pas d’IM ni d’intra-articulaire du côté opéré
- Cs au moindre doute
- Clinique : Douleur – Cicatrice – Signe de phlébite – Nerf sciatique – Force
musculaire – Marche
- Radio post-op + à la sortie
- NFSpq x 2 / semaine durant l’anticoagulation
Aigue
- Décompensation de tares
- C° de l’AG
- C° post-op : infection, hématome, luxation
- Nerveuses : Paralysie sciatique ou crurale
IIaire
- C° de décubitus
- Déplacement IIaire
- Infection
Tardive
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (dans les 2 ans)
Post
Garden 3 et 4 +++ - Boiterie – Dl à l’appui
ostéosynthèse
Dg : Scintigraphie ou IRM
- Pseudarthrose aseptique du col fémoral (Trait > 6 mois)
FF : Ostéosynthèse – Appui précoce – Mauvaise réduction
Dl – Boiterie
/!\ Toujours éliminer une pseudarthrose septique
- Coxarthrose post-traumatique
- Cals vicieux (fracture trochantérienne ++)
Tardive
Luxation
post arthroplastie Descellement : Doit faire rechercher une infection
Cotyloïdite
Arthrite septique
NB : Prothèses de hanche
Avantages
Possible chez un patient fragile
Prothèse
Lever possible dès J1
céphalique
Possible en urgence
Possible chez un patient fragile
Prothèse
intermédiaire Lever possible dès J1
Possible en urgence
TTT de la coxarthrose associée
PTH
Pas de cotyloïdite
Durée de vie prolongée de la PTH
Inconvénients
Cotyloïdite
Enfoncement de l’implant fémoral
Cotyloïdite (+ tardive : protect° du cotyle par la cupule)
Enfoncement de l’implant fémoral
TTT lourd : Opération longue – Saignement +++
Impossible en urgence
Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/