Anesthé.urgence-estomac plein

Anesthésie en urgence
Problème de l ’estomac plein
Objectifs
Définir les risques de l ’anesthésie en
urgence.
Comprendre la physiopathologie
Préparation anesthésique.
Crush induction: définition,
préparation, mode d ’emploi.
Type d ’anesthésie selon le terrain.
Cas cliniques.
Cours IADE première année : V.COTTENCEAU- DAR1 CHU BORDEAUX ; 19/12/12
Epidémiologie
Epidémiologie suite
15,5% des anesthésies sont en urgence
en France soit 1.230.000
A quelle heure ?
Lexenaire: 1998 Ann Fr Anesth Réanim; 17: 1352-62
Epidémiologie-fin
Fréquence des inhalations.
1/895 dans l ’urgence et 1/343 plus score ASA
est élevé.
Mortalité de 1/45000 à 1/80000 (première
cause de mortalité anesthésique).
Encore plus marqué en Obstétrique.
1/656 inhale et mortalité de 1/45000
Enquète INSERM et SFAR (1996 et 1999)
9% d’inhalation dans les décès imputable à
l’anesthésie soit 1/205000 anesthésie.
Epidémiologie
Quand ?
20% avant laryngoscopie
30 % per laryngoscopie
35 % lors de l’extubation
15% pendant le réveil
Morbidité
30% symptomatologie majeure
52% mineure (toux, bronchoconstriction)
18 %: pas de signes cliniques
1
Physiopathologie
Contenance de l ’estomac de 1 à 2 l de
liquide (parfois jusqu ’à 6 litres)
Physiopathologie
Vidange 1 heure pour liquide clairs, plus
de 6 heures pour morceaux.
Accident entraîne iléus réactionnel ralentissant
la vidange.
Importance du temps entre le repas et
l ’accident.
= Gastroparésie
Physiopathologie
Reflux gastro œsophagien varie
fonction
Sphincter
Physiopathologie
Pression Intra Gastrique et du
Inférieur Œsophage
Syndrome de Mendelson (inhalation liq
gastrique)
SIO Modifié par:
morphinique
hernie hiatale
bzd
curare dépolarisants
sonde nasogastrique
Syndrome de Mendelson
lié à la nature acide du liquide
très peu de liquide nécessaire (O,8 ml/kg; Ph
< 3,5)
Source d’infection
Obstruction bronchique
ANESTHESIE MOMENT CRITIQUE OU
TOUTES CONDITIONS D’INHALATION
SONT REUNIES
Facteurs de risque d’inhalation
10 facteurs de risques d’inhalation
Pneumpoathie prédominant à droite compte tenu de
l ’anatomie des voies aérienne supérieures.
Gravité du SDRA potentiel lié à l ’acidité du
contenu gastrique.
Considérer je jeune comme le temps entre le
repas et l’accident.
Mieux vaut considérer à tort estomac plein que
l ’inverse.
urgence
anesthésie trop légère
Pathologie aigue abdominale
Obésité
Morphiniques en prémédication
Troubles de conscience
Intubation difficile
RGO
Hernie hiatale
2
Facteurs de risque d’inhalation 2
Grossesse
À partir de 24 SA à 48h post partum
Gastroparésie
ASA 3 à 4 ?
Consultation pré-anesthésique
Alcool, traumatisme, diabète, etc…
Interrogatoire : heure du dernier
repas et heure de l’accident
(gastroparésie à partir accident)
Dentier, +++, (Toujours rester systématique, pas
de précipitation.)
Tares
Pathologies associées
Consultation pré-op
Définit le caractère de l’urgence
Préparation du patient
Ex: chirurgie de l’œil…
A définir par le MAR.
Rechercher des signes d’intubation
difficile
Préparation du patient
Antiémétique non validé
Choix de la technique
Toujours préférer l’ALR et la locale si possible
Toujours respecter le jeûne si possible
cependant il est relatif
Certains dogmes d’urgence comme trauma
oculaire peuvent attendre jeûne.
En urgence si décision d’AG: intubation quasi
obligatoire.
Vidange gastrique
Vitale, immédiate, différée
Rapport bénéfice/risque inhalation/chirurgie
Précautions
CI temporaire (polytraumatisé, ...)
Intérêt de la SNG pour les liquides
(occlusion intestinale haute)
A retirer avant induction: perte de
continence du SIO.
Antiacides et Anti H2
Cimétidine effervescente (TAGAMET©)
Justifié en Obstétrique
Préparation de la salle
d’anesthésie
Check list
Plateau d’intubation prêt, lame
montée
Magyl disponible, mandrin normal
et bougie d’Eishmann©.
Aspiration de gros calibre
(yankauer©)
3
Installation du patient
Manœuvre de Sellick
• Pression exercée sur cartilage cricoïde
à la perte connaissance
• 40 N soit 4 kg.
• Peut rendre l’intubation plus difficile.
Sur le table d’opération sauf
exception (algie sur fracture et
encore…)
VVP testée et de bon calibre.
Position
Proclive ?
Déclive ?,
A plat et à hauteur de l’opérateur
Augmenterait le Cormack de 1 à 2 points
• Mal réalisée elle est dangereuse.
S’abstenir de la faire si on ne la maîtrise pas.
L ’erreur la plus commune est d ’appuyer
sur le cartilage thyroïde.
• Cependant reste recommandée.
Manœuvre de Sellick
Séquence d’induction
QuickTime™ et un
décompresseur
sont requis pour visionner cette image.
Pas toujours facile à trouver
surtout chez l ’obèse
Induction
Préoxygénation
Essentielle et vitale
Bien effectuée selon une des deux
méthodes au choix
3 minutes O2 pur ou technique de la
capacité vitale
(4 à 8 cycles
d ’inspiration et expiration
profonde)
Monitorer la FeO2 > 0,9 idéalement
Induction
Séquence d’induction
Hypnotique + curare (facilitation intubation)
Crash induction ou induction séquence rapide.
Être le plus rapidement intubé
Protection des voies aériennes
Produits pharmacocinétique la plus rapide
Choix de l’hypnotique.
Thiopental
Etomidate
Exceptionnellement Kétamine ou propofol
4
Séquence d’induction
Thiopental…
Fasciculation à 1 minute.
Contre indications à connaître…
Hyperkaliémie prouvée ou supputée en
pré hospitalier (ACC, IRC, brûlure
étendue, intox aux digitaliques, …)
L’allergie: choc anaphylactique qui ont fait
la réputation du produit.
Patient tétraplégique ou alité depuis
longtemps, myopathie.
Risque d ’hyperthermie maligne.
Séquence d’induction
Succinycholine
Célocurine et tétraplégie
Peu ou pas d’effet hémodynamique.
Drogue idéale en hypovolémie
Posologie 0,3 mg/Kg
Dilution: pur (préparer deux ampoules)
Forme aqueuse ou lipidique
Posologie: 3-5 mg/kg.
Préparation 500 mg dans 20 cc salé iso (25
mg/ml)
Succinycholine: curare dépolarisant
de choix.
Etomidate
A n’utiliser que chez le mono traumatisé dont la
volémie est certaine ou maîtrisée
Séquence d’induction
Pourquoi lui : pic d’action le plus court.
Cependant risque de chute des RVS et de la
PAM d’autant plus que le patient est
hypovolémique.
Au max. désamorçage.
Séquence d’induction
Posologie : 1 mg/kg (2 mg/kg chez le
jeune enfant)
Augmentation de la kaliémie de 0,5
Meq.
Préparation: 1ampoule de 2 ml dans
10ml soit 10 mg par ml.
Célocurine et tétraplégie
Du 3eme jour à vie chez le Traumatisé
médullaire
5
Séquence d’induction
Propofol: peut être proposé chez
l’asthmatique estomac plein
Séquence d’induction
Alternative à la succynilcholine
Posologie : 1 mg/kg.
Pic d’action à 90 secondes qui est
satisfaisant.
Préparation; 1 ampoule à 50 mg dans 5
ml soit 10 mg/ml.
Est intéressant s’il peut être injecté
rapidement (hémodynamique stable du
sujet jeune).
Kétamine permet une bonne stabilité
hémodynamique pour induction.
Intubation
Ventilation
Rapide (opérateur expérimenté) +/manœuvre de Sellick.
Gonfler immédiatement le
ballonnet.
Vérifier la position de la sonde
Rocuronium= Esmeron ©
La clinique en premier : Auscultation !!!
Puis capnographie.
CAS PARTICULIER
Indication de l’intubation vigile
anesthésie locale de la langue, du nez,
Situation délicate …
Si désaturation: ventilation +++
Avec pression d’insufflation la plus faible
possible
La faire avec circuit à l’anglaise avec pression
d’echappement la plus basse: valve d’APL à 20
à adapter au VTexpiré.
Poursuite anesthésie
INTUBATION DIFFICILE PREVUE ESTOMAC PLEIN
IOT sous Fibroscopie
Pas de ventilation si possible avant
intubation
Mais si nécessaire
Morphinique dès le contrôle de
l’intubation.
Relais d’Hypnotique ou poursuite…
Poursuite de la curarisation en
fonction des besoins de la
chirurgie..
6
Morphinique à l’induction ?
Sujet de controverse
Peut se justifier sur risque pic
hypertensif
Pas de chance : vomissement…
Ex: traumatisme globe oculaire ouvert.
Pas de panique…mais réagir.
Aspirer et enlever à la main le
maximum des gros morceaux (d’où l’intérêt
d’avoir mis des gants)
Intuber le plus vite possible.
En l’absence de désaturation: aspiration
soigneuse trachéale pour éliminer un
maximum les morceaux.
Surveillance post op…
éventuel traitement et prise en charge de la
pneumopathie.
Au réveil
Attention aux régurgitations.
Détubation est autant à risque de
vomissement que l ’intubation.
Règles:
Tous les réflexes doivent être récupérés.
Patient parfaitement éveillé (pas
d ’extubation sous sédation).
FIN
Cas clinique N°1
Femme de 65 ans qui présente un
syndrome occlusif depuis 48 heures.
Laparotomie exploratrice prévue ce
jour.
SNG en place ramenant 1 litre/ 24
heure.
Cas clinique N°1
Risque à l’induction
Rappelez les grands points de la
consultation anesthésique.
Détaillez l’induction.
Que recherchez vous spécifiquement sur les
bilans préop dans ce cas ?
Drogue, posologie, type d’induction, précaution
à prendre.
Quelles précautions prenez-vous en SSPI
pour les VAS ?
7
Cas clinique N°1
Risque à l’induction
Inhalation : estomac plein par définition (1 litre c’est
de double d’une production stomacale journalière).
Caractère très acide du liquide de stase
Cas clinique N°1
Rappelez les grands points de la consultation
anesthésique.
Cf cours mais nécessité d’un bilan pour âge ECG, RP,
Gpe rhésus *2; RAI, ionogramme sanguin, NFS, coag
recherchez vous spécifiquement sur les bilans préop dans ce
cas ?
Troubles métaboliques à corriger impérativement avant
induction
Détaillez l’induction.
HYPOKALIEMIE POSSIBLE SUR VOMISSEMENT
DEC ET DIC et correction hypovolémie par séquestration
(troisième secteur)
CAS clinique N°1
Quelles précautions prenez-vous en SSPI
pour les VAS.
Il n’existe pas de pouls distaux chez ce patient. Le
membre reste froid. Diagnostic ?
Apport de l’interrogatoire ?
Quel bilan initial ?
Que va vous apporter le bilan sur la prise en
charge immédiate ?
Le chirurgien vous demande de passer au bloc
CAS CLINIQUE N°2
Extubation patient vigile car risque de
régurgitation.
Aspirer la SNG.
S’assurer de la récupération de tous les
réflexes.
CAS CLINIQUE N°2
De quel temps théorique disposez-vous ?
Risque de l’induction ?
Détaillez l’induction…
Drogue, posologie, type d’induction, précaution à
prendre.
Crash induction ou induction séquence rapide
Réanimation hydro électrolytique avant induction
PENTHOTAL: 5 mg/kg, célocurine 1 mg /kg
Entretien: (ex: SUFENTANIL injection itérative;
curarisation obligatoire pour laparotomie:
TRACRIUM 0.5 mg /kg; SEVORANE; 1 à 1,5 MAC).
Aspirer la SNG et retirer la SNG et remise d’une
SNG après l’induction
MANOUVRE DE SELLICK
Pas de ventilation si possible avant induction
INTUBATION rapide
M. L âgé de 18 ans conduit sa voiture en
rentrant de boîte de nuit et est percuté
par un platane qui traverse la route
devant lui…
GCS à 15/15, fortement alcoolisé mais il est
calme.
L’examen réalisé par les pompiers puis par la
jonction du SMUR montre une abolition des
pouls à partir du genou, le membre est froid le
patient s’en plaint peu… Il existe une fracture
ouverte et déplacée du fémur gauche.
A 30 minute du CHU et devant une réduction
impossible simplement, le patient vous arrive
très rapidement aux urgence
CAS CLINIQUE N°2
Il n’existe pas de pouls distaux chez ce
patient. Le membre reste froid. Diagnostic
?
Apport de l’interrogatoire ?
Ischémie artérielle aiguë traumatique
Allergies essentiellement et ATCD
Rapide et ne devant pas retarder la prise en
charge
8
CAS CLINIQUE N°2
CAS CLINIQUE N°2
Que va vous apporter le bilan sur la
prise en charge immédiate ?
Rien, on le fait pour le post opératoire.
Il ne faut pas attendre les résultats.
Il s’agit d’une urgence vasculaire
fonctionnelle
Le chirurgien vous demande de
passer au bloc
De quel temps théorique disposez-vous
?
En cas de besoin on transfusera en O- et
PVI AB.
Risque de l’induction ?
CAS CLINIQUE N°2
Détaillez l’induction…
Crash induction ou induction séquence rapide
ETOMIDATE : 0.3 mg/kg (nous ne sommes
pas certains de la déperdition sanguine ce
patient est possiblement hypovolémique),
célocurine 1 mg /kg
Entretien: (ex: SUFENTANIL injection
itérative; HYPNOVEL 5 à 10 mg/h).
MANOUVRE DE SELLICK
INTUBATION rapide à 60 secondes
CAS clinique N°3
A quel risque spécifique s’expose ce
patient ici ? Que dites vous au chirurgien.
Risque d’inhalation évidente.
Soit on est à jeun, soit on ne l’est pas…
Importance du délai entre l ’accident et le
repas (gastroparésie).
Il faut expliquer au chirurgien le risque
d’inhalation majeur surtout sur nociception
intense et opter pour AG maximaliste
(AG+TUBE) si nécessaire… La douleur intense
est une indication urgente à la ré axation.
6 heures d’ischémie max… attention ça
passe très vite… le temps joue pour sa
jambe.
Estomac plein…
CAS clinique N°3
M. C 25 ans asthmatique sévère s’est luxé le
genou au sport . Son EVA est à 10/10.
Il est 16 heures, le patient est sorti de table à 14
heure 30 son repas était frugal vous dit-il…
Le chirurgien vous demande une petite anesthésie
pour quelques secondes le temps de ré axer le
genou ?
A quel risque spécifique s’expose ce patient ici ?
Que dites vous au chirurgien.
Atlernative à l’AG ?
Vous optez pour une AG: Détaillez l’induction
(drogue, posologie, type d’induction, précaution à
prendre)
CAS clinique N°3
Alternative à l’AG ?
ALR qui reste une solution très
intéressante ici compte tenu ATCD
asthme…
9
CAS clinique N°3
Vous optez pour une AG : Détaillez l’induction
(drogue, posologie, type d’induction,
précaution à prendre).
Crash induction ou induction séquence rapide
DIPRIVAN : 3 mg/kg injection rapide (nous ne
sommes pas inquiet pour l’hémodynamique
chez ce jeune homme), célocurine 1 mg /kg.
(asthme et CI du Nesdonal)
Entretien: (ex: SUFENTANIL injection
itérative; Sévorane 1 et 1,5 MAC).
MANOUVRE DE SELLICK
INTUBATION rapide à 60 secondes après
fasciculations.
Cas clinique N°4
Anesthésie pour déluxer l’épaule
Cas clinique N°4
M. C.
Cas clinique N°4
Durée du geste 60 seconde.
Ce qui devait arriver est arrivé.
Le protocole d’anesthésie reçu est
Le malade Inhale massivement.
Sp02 80%
Conduite à tenir ?
Propofol titration 50 mg par 50 mg.
Au total 100 mg reçu.
Que pensez-vous de ce protocole ?
Cas Clinique N°4
62 ans; chute de son échelle
Luxation d’épaule.
Absence d’ATCD.
Pas d’autre lésion
Accident à 13h.
Dernier repas 12h.
Il est 15h.
Intubation ventilation
Etomidate ou Nesdonal + Célocurine.
Intubation oro-trachéale.
Aspiration soigneuse des sécrétions.
Transfert en réanimation.
Pas d’antibioprophylaxie.
Traitement Pneumopathie sur argument.
Dans ce cas 17 jours de réanimation
12 jours de ventilation artificielle
Bibliographie
F.LENFANT Quelle induction pour un estomac plein. JEPU ;
1999.
Lexenaire: 1998 Ann Fr Anesth Réanim; 17: 1352-62. Anetshésie en
urgence
Pour anesthésiste
Prier pour que le patient ne décède pas
Deuxième cierge pour que le dossier ne soit pas
expertisé.
10
11