DEMANDE DE DÉROGATION POUR INSCRIPTION TARDIVE

DEMANDE DE DÉROGATION POUR INSCRIPTION TARDIVE - PRESENTIEL
Année universitaire 2016/2017
Ce formulaire doit être envoyé ou déposé auprès du service scolarité de votre site d'inscription (voir
adresses en annexe) accompagné, pour l’entrée en L1 de la photocopie des résultats du baccalauréat.
Périodes d'inscription année 2016-2017 : Licence, Licence professionnelle, Master 1 et Master 2 du 6 juillet au 2
septembre 2016 / Doctorat du 6 juillet au 28 novembre 2016. Un étudiant s'inscrivant au delà de ces périodes,
devra faire une demande de dérogation.
¨ M ¨ Mme Nom :.................................................. Prénom : .................................................................
Date de naissance :.............................. Lieu de naissance :.........................................................................
Nationalité :.........................................Date d'arrivée en France (étudiants étrangers) :.........................................
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville :………………………………………….……………. Code Postal : /__/__/__/__/__/ Pays :…………………………………………………….
Tél fixe :…………………………..……………………….Tél. portable :…………………………………………………………….
Mail :………………………………………………………..@......................................................................
N° I.N.E. : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
N° Etudiant (pour les inscrits de l’Université d’Aix-Marseille):…………………………………………………….
MOTIFS DU CARACTÈRE TARDIF DE LA DEMANDE (à développer dans une lettre de motivation manuscrite
jointe à cet imprimé) – Indiquer les études suivies les deux années précédentes.
FORMATION POUR LAQUELLE VOUS SOLLICITEZ UNE DÉROGATION1 :
Licence : o L1 o L2
Master : o M1
o Doctorat
Site : o Luminy
Fait à
o M2
o L3
mention/parcours : …………………………………………………………………………….
mention/ /spécialité : ………………………………………………………………………….
mention/ /spécialité : ………………………………………………………………………….
o Saint-Jérôme
le
o Château-Gombert
/
/
o Saint-Charles
o Aubagne
o Aix-Montperrin
Signature
Avis du responsable de la filière (sans cet avis le dossier ne sera pas examiné) :
o Favorable
Fait à Marseille
o Défavorable ð motif : ……………………………………………………....................................................
le
/
/
Nom-Prénom et Signature Signature
Décision du Doyen de l'UFR Sciences :
o Accordé
Fait à Marseille
o Refusé ð motif : ………………………………………………………….....................................................
le
/
/
Signature
1
Mention et spécialité ou parcours doivent correspondre à un diplôme clairement identifié dans l’offre de
formation de l’Université (Site : http://www.univ-amu.fr/, rubrique « formations »).
Annexe
Adressedesservicesscolarité
Sites
Adresse de retour de la demande
Luminy
Université d'Aix Marseille – UFR Sciences
Service Scolarité
163, avenue de Luminy - 13288 Marseille cedex 09
Saint-Jérôme
Université d'Aix Marseille - UFR Sciences
Service Scolarité
Campus Scientifique de Saint-Jérôme - Avenue Escadrille Normandie Niémen
- 13397 Marseille Cedex 20
Château-Gombert
Université d'Aix Marseille - UFR Sciences
Service Scolarité
Bâtiment UNIMECA - 60 rue Frédéric Joliot Curie - 13453 Marseille cedex 13
Saint-Charles
Université d'Aix Marseille – UFR Sciences
Service Scolarité
3 place Victor Hugo - 13331 Marseille cedex 3
Aubagne
Université d'Aix Marseille - UFR Sciences
Département SATIS - Service Scolarité
9 boulevard Lakanal - 13400 Aubagne
Aix-Montperrin
Université d'Aix Marseille - UFR Sciences
Service Scolarité
6, Avenue du Pigonnet – 13090 Aix en Provence