Addictions n° 11, septembre 2005

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Dossier
Tranquillisants, opiacés, antalgiques...
Dess médiicamentss dét o
Par Jean-Pierre BLAYAC*
L
a
frontière
entre médicament et produit toxique
est
parfois
ténue. Un pharmacologue
anglais ne prétendait-il pas
que les médicaments et les
poisons ne se distinguent
bien souvent que par l’intention dans laquelle on les
donne ? Le trait est certes
forcé, mais comporte une
part de vérité : on doit tou-
* Directeur du Centre d’Evaluation
et d’Information sur la Pharmacodépendance, Directeur du Centre
Régional de Pharmacovigilance
du Languedoc-Roussillon,
CHU de Montpellier
jours garder présents à
l’esprit les éventuels
effets délétères d’une
thérapeutique médicamenteuse.
Médicament ou
toxique ?
Le risque zéro n’existant pas plus en thérapeutique que dans
toute autre activité
humaine, le but
recherché est, dans ce
domaine sensible,
d’éviter le plus possible d’ajouter à la
propre pathologie du
patient une pathologie dite iatrogénique
(induite par l’action médicale). Le vieux principe « primum non nocere » se décline actuellement à travers
toute une série de textes destinés à encadrer au mieux la
bonne utilisation des médicaments : définition de
bonne conduite de prescriptions, de bonne conduite de
pharmacovigilance, etc..
Quant à la bonne utilisation
de chaque médicament, elle
est décrite par les autorités
de santé nationales et européennes dans le « Résumé
des Caractéristiques du Produit » (RCP) qui est un véritable guide, un véritable
mode d’emploi. Ce document validé doit être stricte-
❝
La frontière
entre
médicament
et produit
«toxique» est
parfois
ténue.
10 - Septembre 2005 - N°11
❝
Les médicaments sont
des substances chimiques
qui répondent à des
critères stricts. Ils sont
destinés à traiter des
maladies ou des
symptômes bien précis, à
prévenir des affections à ce titre les vaccins
sont des médicaments ou à participer à
l’établissement d’un
diagnostic lors de leur
administration à
l’homme, ce qui est le
cas des produits de
contraste radiologiques.
Addictions
ment respecté à la fois par le
médecin, lors de la prescription, et par le pharmacien
qui doit contrôler la validité
de la prescription et qui est
co-responsable de la délivrance du médicament. Le
patient n’est pas exclu de ce
circuit de responsabilité : il
est de plus en plus invité à
devenir acteur de sa propre
santé en prenant connaissance, à travers la notice
d’utilisation incluse dans les
boîtes de médicaments, du
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t ournéss de leur usage
Interview
Sylvain Dally
Professeur de toxicologie à l’Université paris VII,
Médecin des Hôpitaux de Paris (Fernand Widal),
Vice-président de l’A.N.P.A.A.
Les
médicaments
sont de
substances
chimiques qui
répondent à
des critères
stricts.
respect du bon usage du
médicament prescrit.
Malgré toutes ces réglementations, de nombreux médicaments sont détournés de
leur usage.
Deux cas de figure doivent
être nettement distingués,
car ils ne relèvent pas du
même mécanisme et méritent une stratégie de prise en
charge différente.
La grande famille des tranquillisants représentée
essentiellement par les ben-
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Le Subutex prescrit
comme traitement
de substitution aux
toxicomanes est
parfois détourné de
son usage.
La buprenorphine
(Subutex®) est un
produit de
substitution aux
opiacés qui a permis
une très grande
amélioration de la
situation des usagers
de drogues.
Toutefois, il existe un
risque que ce produit
soit utilisé non
comme produit de
substitution mais au
contraire
d’«initiation» aux
opiacés. En outre, le
subutex est
effectivement
revendu à des
destinataires qui
vont l’utiliser hors
prescription, comme
produit de défonce.
Il peut alors s’avérer
très dangereux. Tous
les généralistes étant
habilités à prescrire
du subutex, il suffit
au toxicomane de
multiplier les
prescriptions pour
s’approvisionner.
Addictions
On a toutefois du
mal à cerner
l’importance de ce
trafic. Une réflexion
est en cours sur les
modalités de
prescription de ce
produit,
actuellement très
différentes de celles
de la méthadone.
La «soumission
chimique» est elle
aussi régulièrement
évoquée par les
médias. De quoi
s’agit-il ?
La soumission
chimique consiste à
verser un
psychotrope
(benzodiazépine par
exemple) dans un
verre ou une tasse, à
l’insu de son
destinataire, ou à lui
administrer le
produit sous la
menace, dans un but
délictuel : vol, viol,
agressions diverses…
Une récente enquête
menée dans le cadre
du CEIP (Centre
d'Evaluation et
d'Information sur les
Pharmacodépendances) de
Paris a dénombré
plus d’une centaine
de cas de cette
nature en un peu
plus d’un an.
Des cas qui sont
d’autant plus
difficiles à mettre
en évidence que
les victimes ne sont
pas toujours très
sûres de ce
qu’elles rapportent
ou qu’elles hésitent à
le faire : elles
peuvent souffrir
après les faits
d’amnésie ou de
troubles divers qui
compliquent
l’enquête. Il est très
important que les
structures
concernées : CCAA,
urgences, police,
laboratoires…soient
alertées et observent
la plus extrême
vigilance pour éviter
la multiplication de
ces pratiques. ●
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● le marché parallèle : le
marché de rue est un moyen
fréquent qui s’alimente des
deux précédents.
Tous les produits
ne sont pas
concernés par des
déviations
d’utilisation
Les patients n’augmentent pas nécessairement les doses, mais ne
peuvent plus s’en passer
mum, ce qui n’est possible
que lors de concentrations
brutalement élevées dans le
cerveau. Pour ce faire, ils
s’adressent aux voies pharmacologiques d’action rapide (voie intraveineuse, voie
respiratoire,…). Ainsi pour
ces utilisateurs, la prescription sera obtenue sous le
couvert d’états anxieux, et le
produit sera détourné dans
ses indications (le but
recherché), dans ses posologies, et dans sa voie d’administration.
Comment
ces patients
se procurent-ils ces
produits ?
Il faut rappeler que le toxicomane, le pharmacodépendant trouve toujours le produit qu’il recherche. Les
moyens d’obtention sont
nombreux et peuvent
concerner
● les circuits normaux d’obtention : consultation médicale et délivrance chez le
pharmacien ; ce circuit ne
leur permet toutefois pas
d’obtenir les quantités
nécessaires à leur consom-
❝
Des toxicomanes
font
une utilisation
déviante
des produits
prescrits,
pour obtenir
un effet cérébral
maximum.
❝
zodiazépines, dont les plus
anciennes sont le Valium, le
Tranxène et le Séresta, substances qui ont été très largement prescrites et sont
toujours très largement utilisées en raison de leur efficacité, notamment sur l’anxiété et les troubles du sommeil. Le rapport bénéfice /
risque a toujours été jugé
comme extrêmement favorable, et ce n’est que bien
après leur commercialisation qu’on a pu noter, lors
d’utilisations prolongées à
des posologies un peu élevées (tout en restant dans les
posologies normales) l’existence d’un risque de pharmacodépendance se manifestant par un «accrochage»
à ces produits. Les patients
n’augmentent pas nécessairement les doses, ou très
peu, mais ils ne peuvent plus
s’en passer, exigeant du
médecin la continuation du
traitement alors que bien
souvent les bénéfices thérapeutiques ne sont plus au
rendez-vous. Doit-on alors
parler de patients «toxicomanes» ? Il s’agit plutôt de
patients «piégés» par un produit dont ils n’abusent pas
(en termes d’augmentation
de doses), et avec lequel ils
ne «jouent» pas (en termes
de modification de voies
d’administration
par
exemple : sniffage, voie
intraveineuse).
Il en va tout autrement des
toxicomanes qui font une
utilisation déviante de ces
produits prescrits, de manière rationnelle, et qui vont
recourir à des posologies très
élevées, et surtout utiliser
des voies d’administration
qui répondront à leur souhait premier : à savoir obtenir un effet cérébral maxi-
mation. Ce qui les amène à
pratiquer le nomadisme
médical et à consulter plusieurs « couples » médecinpharmacien. Seuls les organismes de contrôle, tels la
sécurité sociale, peuvent
repérer ces pratiques, qui
sont plus difficiles à détecter
lorsque les ordonnances ne
sont pas présentées au remboursement.
● les circuits parallèles, dont
le plus répandu et le plus difficile à contrôler concerne
les achats par internet. Les
autorités
de
santé,
conscientes de ces circuits,
ne disposent pas encore de
l’arsenal juridique adapté à
cette situation.
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Addictions
Il est à l’évidence des produits plus sensibles que
d’autres aux déviations d’utilisation à visée toxicomanogène. Les opiacés sont de loin
les plus exposés, et ce depuis
fort longtemps. Les préférences des toxicomanes se
portent naturellement vers
les substances les plus fortement dosées, les antalgiques
majeurs sont donc les plus
recherchés. Il n’en reste pas
moins que souvent de
manière fortuite, des toxicomanes qui connaissent bien
les effets des opiacés pour
les avoir expérimentés
reconnaissent les propriétés
morphinomimétiques de
certains médicaments réputés ne pas avoir d’effets psychiques aux doses usuelles.
Ils les utilisent alors dans des
dosages souvent considérables.
Comme nous l’avons vu, les
tranquillisants, notamment
benzodiazépiniques peuvent donner lieu à des déviations d’utilisation. Il en est
de même pour certains antidépresseurs particulièrement
psychostimulants,
ou
d’autres produits psychoactifs, stimulants du système
nerveux central, utilisés dans
la maladie de Parkinson ou
dans d’autres pathologies
neurologiques.
Certaines déviations d’utilisation peuvent s’apparenter
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Les achats par Internet :
un circuit répandu et difficile
à contrôler.
à d’authentiques arnaques. Il
est bien connu que l’ecstasy
(stimulant amphétaminique)
est vendue sous forme de
comprimés sur lesquels sont
gravés des logos célèbres. On
comprendra bien qu’à la différence des médicaments,
ces produits illicites ne font
l’objet d’aucun contrôle de
qualité.
Des petits malins n’hésitent
pas à se procurer des médicaments portant le logo
industriel du laboratoire
fabricant et les revendent
pour de l’ecstasy alors qu’il
s’agit de médicaments diurétiques ou cardio-vasculaires
par exemple. Cette arnaque
peut aboutir à la mise en
danger du consommateur
amené à consommer sans le
savoir des médicaments
dangereux.
Comment repère-t-on
ces déviations
d’utilisation ?
Les Centres d’Evaluation et
d’Information sur la Pharmacodépendance (CEIP) sont
des structures légères
implantées le plus souvent
dans des Services de Pharmacologie et/ou de Toxicologie qui ont été créés par
convention passée entre les
Centres Hospitaliers Universitaires et l’Agence Française
de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps). Ces
Centres ont parmi de nombreuses missions celle de
renseigner la Commission
Nationale des Stupéfiants et
des Psychotropes.
Les déviations d’utilisation
repérées le plus souvent par
les professionnels de santé
doivent être déclarées aux
CEIP qui les centralisent au
niveau national. Il s’agit de ce
que l’on appelle la notification spontanée (Nots) qui a
un rôle d’alerte important.
Le tout sera de savoir si on a
affaire à une conduite isolée
ou à une pratique plus étendue. C’est le premier outil
pharmacoépidémiologique
qu’ont mis en place les CEIP,
mais d’autres méritent
d’être rapportés ici :
Le dispositif OSIAP (Ordonnances Suspectes, Indicateur
d’Abus Possible). Sur le plan
régional et national un
réseau de pharmaciens sentinelles repère sur une période de temps donnée les
ordonnances qui ont subi
des modifications évocatrices de falsifications d’écriture. Cela peut aller de la
création - de toute pièce - de
fausses ordonnances, avec
un nom inventé de médecin,
à l’ajout d’un médicament
supplémentaire, à des surcharges visant à obtenir des
quantités plus importantes
de produits, etc… Il est à
remarquer que l’imagination
dans ce genre de pratique ne
connaît pas de limites. Les
produits faisant l’objet de ce
type de falsification sont des
produits toxicomanogènes,
la plupart connus comme
tels. Parfois nous avons la
surprise de découvrir des
déviations d’utilisation pour
des produits dont on ne pensait pas, a priori, qu’ils
auraient pu présenter un
intérêt pour les toxicomanes.
Il faut dire qu’il existe des
phénomènes de mode et de
modifications de tendances
que cette technique permet
de suivre, amenant les autorités de santé à adapter les
mesures à prendre pour les
stopper ou en limiter le
caractère dangereux.
DRAMES : banque de données des Décès en Relation
avec l’Abus de Médicaments
13 - Septembre 2005 - N°11
Addictions
et de Substances. Les décès
suspects, dont les circonstances laissent à penser qu’il
pourrait s’agir d’une overdose médicamenteuse ou par
produit illicite donnent le
plus souvent lieu à une analyse toxicologique, destinée à
déterminer la nature des
produits utilisés et les
concentrations sanguines et
tissulaires. Très fréquemment on constate que le
décès n’est pas lié à la prise
d’un seul produit mais souvent à l’association de substances illicites et médicamenteuses, véritable « association de malfaiteurs » ayant
conduit au décès
L’Observation des Produits
Psychotropes Illicites ou
Détournés de leur Utilisation
Médicamenteuse (OPPIDUM) permet, par un interrogatoire anonyme et standardisé des patients toxicomanes suivis en centres spécialisés ou en ambulatoire de
surveiller l’évolution de la
consommation de psychotropes. On peut voir se déga-
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Tranquillisants, opiacés, antalgiques...
ger des tendances qui ne
feront que se confirmer au fil
du temps. Notre travail
consiste à affiner au mieux
ces observations (utilisation
de nouveaux produits, de
nouvelles voies d’administrations, d’associations dangereuses) pour que les mesures
les plus adaptées puissent
être prises par les autorités
de santé.
L’index géographique de
déviation d’utilisation présente l’intérêt principal de
pouvoir localiser des zones
géographiques de dysfonctionnement, qu’elles soient
étendues ou au contraire
limitées. Il ne peut être utilisé que pour les médicaments qui ont des indications très ciblées et homogènes (ce qui est le cas par
exemple des antalgiques
morphiniques majeurs) et
qui bénéficient de plusieurs
présentations à des dosages
différents ce qui est notamment le cas du sulfate de
morphine). Un déséquilibre
des ventes en faveur des
conditionnements de fortes
posologies dans une zone
géographique donnée est
hautement suspect d’une
déviation d’utilisation par
des toxicomanes qui ne sont
jamais adeptes des formes
faiblement dosées.
Autres pratiques
déviantes
Il est clair que des mésusages médicamenteux peuvent s’observer dans le
cadre d’autres pratiques
déviantes.
Le dopage en est une. Si de
nombreux produits sont
largement utilisés dans la
Or le médicament n’est pas
destiné à cette approche et
ce type d’utilisation déviante peut souvent être source
de grandes désillusions.
La recherche préventive d’un accroissement du capital santé.
pratique sportive, le but
recherché est évident :
augmentation des performances par accroissement
de l’efficience, mais aussi
plus subtilement stimulation de la motivation à l’entraînement, ou encore
médicaments destinés à
masquer les produits
dopants (en favorisant la
dilution dans les urines, ou
en empêchant ou freinant
leur élimination dans les
urines). Les propriétés
pharmacologiques des
médicaments permettent
bien souvent de déterminer
à l’avance les produits susceptibles de détournement…même si des
exemples récents ont montré que certains produits
provenaient de la pharmacopée vétérinaire ou même
n’étaient pas encore commercialisés.
La pratique répétée, voire
chronique d’un dopage
pharmacologique peut
aboutir à la création, avec
certains médicaments ou
certaines substances illicites, d’une authentique
pharmacodépendance
voire toxicomanie.
Si le dopage sportif, notamment celui des athlètes de
haut niveau, est bien
connu, ce n’est que l’élément émergent d’un phénomène sociétal beaucoup
plus répandu. En effet le
dopage touche tous les éléments de notre société :
sportifs du dimanche (trop
peu informés), étudiants,
cadres, militaires,…
Des mésusages médicamenteux peuvent se
constater dans le cadre de
pratiques que certains ont
qualifiées de « cosmétologie pharmacologique ». Ils
concernent des personnes
qui ne sont pas malades,
que l’on peut même qualifier de personnes en bonne
santé, mais qui sont en
recherche d’un incrément
de «forme», sans pour
autant viser, comme dans le
dopage, une augmentation
réelle des performances.
Pour faire simple, ce mésusage pourrait être assimilé à
un dopage a minima ou
encore à une recherche préventive d’un accroissement
du capital santé sous tous
ses aspects.
14 - Septembre 2005 - N°11
Addictions
Enfin rappelons que peut
dans le cas de maladies
orphelines, par définition
très rares, il peut être légitime de prescrire un médicament en dehors du cadre
des recommandations de
l’Autorisation de Mise sur le
Marché (AMM) et donc des
RCP édictées. Une validation à grande échelle n’a
donc pas été possible et on
peut s’appuyer sur la publication de cas isolés favorablement traités ou sur un
« consensus scientifique
empirique » repris souvent
par des sociétés savantes.
Un problème de santé
publique
D’une manière générale on
peut affirmer que les déviations d’utilisation des médicaments sont devenues, en
quelques décennies, un
véritable problème de santé
publique qui nécessite
la vigilance de tous les
acteurs de santé mais qui
interpelle également beaucoup d’autres acteurs, et
finalement la société tout
entière parce que sa prise
en charge est nécessairement multidisciplinaire.
Seule une bonne évaluation
de sa nature et de ses dangers peut permettre d’élaborer les stratégies qui en
limitent les effets délétères.
L’information est nécessaire
et de nombreuses mesures
simples et ciblées prises à
temps par les autorités de
santé ont déjà pu éviter des
mésusages extrêmement
dangereux. ■
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L’alcool… dans les médicaments
Il n’existe pas de liste spécifique des médicaments contenant de l’alcool, même si la présence d’alcool
est quantifiée, de façon plus ou moins claire, dans le dictionnaire Vidal des médicaments.
Dans son dernier ouvrage, A consommer avec modération, paru récemment aux éditions
Odile Jacob, auquel on se reportera pour plus de renseignements (voir p. 22), Michel Craplet a recensé
les spécialités buvables concernées, en précisant la quantité d’alcool contenue dans chaque flacon.
On trouvera ci-dessous, extraits de cette liste, le nom des produits contenant plus de 10 g
(l’équivalent d’un verre d’alcool) par flacon.
Nom
Indication thérapeutique
Quantité d’alcool par flacon
Antinerveux Lesourd ®
Aphloine ® P
Biocarde ®
Bolcitol ®
Elixir Bonjean ®
Elixir Spark ®
Fenugrene ®
Ginkogink ®
Gouttes aux essences ®
Hepax ®
Humex toux sèche ®
Hydergine ® 1mg/ml
Ikaran ® Gé
Insadol ®
Iskédyl ®
Lespénéphryl ®
Ozothine ® sirop
Passiflorine ®
Peter’s sirop
Pneumopan ®
Pulmofluide ® simple
Romarinex ®
Salicairine ®
Sympavagol ®
Tanakan ®
Terpine Gonnon ® 0,5%
Thiopectol ®
Tramisal ®
Tussipax ® solution
Vicks ® sirop pectoral
Phytothérapie
Insuffisance veineuse
Phytothérapie
Elimination rénale et digestive
Troubles digestifs
Troubles digestifs
Prise de poids
Déficit cognitif
Affections broncho-pulmonaires
Troubles digestifs
Affections broncho-pulmonaires
Troubles cognitifs et sensoriels
Migraine, insuffisance veineuse
Bains de bouche
Troubles cognitifs et sensoriels
Elimination rénale
Affections broncho-pulmonaires
Etat neurotonique
Affections broncho-pulmonaires
Affections broncho-pulmonaires
Affections broncho-pulmonaires
Elimination biliaire
Anti-diarrhéique
Etat neurotonique
Troubles cognitifs et sensoriels
Affections broncho-pulmonaires
Affections broncho-pulmonaires
Insuffisance veineuse
Affections broncho-pulmonaires
Affections broncho-pulmonaires
22 g
24 g
17 g
14 g
35 g
20 g
17 g
13 g
40 g / 80g
13 g
16 g
11 g
23 g
21 g
40 g
67 g
12,5 g
11 g
30 g
10 g
27 g
11 g
13,2 g
25 g
13,5 g / 40,5 g
50 g
19 g
13,5 g
10 g
11, 7 g
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Addictions