examen de selles - Gen-Bio
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Nom : Caisse (et adresse) : …………………………………………… .......................................................... Prénom : ......................................................... N° SS :………………….............................. Nom de JF : .............. ...... .......D.Naiss :...................... Mutuelle : ………………………………………………… Adresse :....................................................... ………………................................................. N° Adhérent………………… Date de fin de droits :…………………… CMU ALD Invalidité Maternité Adresse :……………………........@.......................... Résultats : Adresse personnelle Laboratoire Internet Signature PATIENT obligatoire pour prise en compte EXAMEN DE SELLES Joindre systématiquement l’ordonnance Coproculture Parasitologie recherche de sang dans les selles (3 recueils successifs de préférence) MODALITES DE PRELEVEMENT - Utiliser le matériel fourni (pharmacie, laboratoire). - Identifier le flacon par votre nom et votre prénom. - Acheminer dans un délai de 24 heures maximum (à température ambiante) Noter ici la date et l’heure du recueil : .......................................... RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Ces notions seront prises en compte pour l’interprétation et la validation biologique des résultats (conformité au référentiel ISO 15189). Contexte Retour de voyage Prise d’antibiotiques Antécédents infectieux Actuellement. - pays……… Infection intestinale Nom du médicament : - date retour :….. Nature :……………… Troubles du transit A venir. Nom du médicament : Vomissements Prise d’antiparasitaire Fièvre Actuellement. Médecine du travail Nom du médicament : Parasitose Douleurs abdominales Suspicion d’intoxication alimentaire Date et heure de réception Nature :……………… A venir. Nom du médicament : : .................... Opérateur de déballage : …… Laboratoire GEN-BIO Conforme OUI NON