DOSSIER FAMILLE Services Petite Enfance –Enfance

DOSSIER FAMILLE
Services Petite Enfance –Enfance - Jeunesse
2016 – 2017
A déposer avant le 5 juillet 2016 en MAIRIE
PERE
MERE
Nom : ....................................................................................Nom : ....................................................................................
Prénom :.................................................................................Prénom : ...............................................................................
Adresse : ................................................................................Adresse : ...............................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Tél domicile : ........................................................................Tél domicile : .......................................................................
Tél travail : ............................................................................Tél travail :.............................................................................
Portable : ................................................................................Portable : ...............................................................................
Courriel : .................................................................................................................................................................................
Nombre d’enfants à charge : ...............................................................................................................................................
PAYEUR : Nom : ......................................................Prénom : ......................................................................
AUTORISATION ACCES et CONSERVATION des données CAFPRO et MSA
Afin de bénéficier du tarif le plus adapté, nous vous invitons à autoriser les personnes habilitées de la commune à prendre en
compte les informations concernant le Quotient Familial et/ou les Revenus de votre dossier d’allocataire CAF sur la base
CAFPRO (une convention de service signée entre la Caisse d’Allocations Familiales de Loire Atlantique et la commune de
GRANDCHAMP-des-FONTAINES permet de consulter cette base).
Oui
Non
Si OUI - N° d’allocataire du payeur (avis favorable) : ............................................................................
Conformément à la loi du 6 janvier 1978 « informatique et libertés » nous vous rappelons que vous pouvez vous opposer à la
consultation de votre dossier. Si vous ne souhaitez pas la consultation de votre dossier sur la base CAF PRO pour bénéficier
du tarif le plus adapté à vos revenus et à votre situation familiale, veuillez fournir votre dernier avis d’imposition et
l’attestation d’allocations familiales.
En cas de séparation ou divorce, merci de préciser si mode de garde alternée :
Si non : garde principale :
mère
oui
non
père
N° assurance responsabilité civile (obligatoire) : ..............................................................................................................
Coordonnées de la compagnie : ..........................................................................................................................................
Justificatif à joindre à votre dossier
Prélèvement automatique : (Sauf Animation Jeunesse)
Oui 
Non 
Veuillez joindre un RIB uniquement pour les nouvelles adhésions au prélèvement.
Droit à l’image
J’autorise la mairie de Grandchamp-des-Fontaines à utiliser gratuitement une photo représentant mon
enfant individuellement dans une publication d’information municipale ou sur son site internet
Oui 
Non 
ATTENTION
Toute personne qui
ne sera pas à jour de
ses règlements se
verra refuser
l’inscription
Signature des parents
Pour tout changement de situation familiale ou professionnelle, il vous appartient de faire le nécessaire
auprès de la CAF et du service facturation de la mairie.
MAIRIE – 25, avenue du Général de Gaulle – 44119 GRANDCHAMP-des-FONTAINES
TEL : 02.40.77.13.26 – Courriel : [email protected]
RENSEIGNEMENTS SUR L’ENFANT OU LE JEUNE
Enfant 1
NOM.................................................................
PRENOM .................................................
Date de Naissance ..........................................................................................................Sexe : ......................
Etablissement scolaire fréquenté 2016-2017 ..............................................................Classe : ....................
Structures municipales pouvant être fréquentées en 2016-2017 tout au long de l’année :
Cochez les cases correspondantes ci-dessous
MULTI-ACCUEIL
ACCUEIL DE
LOISIRS
ACCUEIL
PERISCOLAIRE
ANIMATION
JEUNESSE
11-17 ans
Inscription définitive
directement dans la structure
Pour les inscriptions voir
règlement et plaquettes
pas d’inscription
supplémentaire
Inscription définitive
directement dans la structure
Date dernier Rappel DT POLIO ..................................................................................................................
Asthme
Allergie Médicamenteuse
Allergie Alimentaire (quels Aliments) ...
Autres (préciser)
Préciser : .......................................................... ........................................................................
P A I : mise en place obligatoire en cas d’allergies ou de problèmes de santé sévères
Prenez contact avec l’école ou le multi-accueil
Votre enfant est-il bénéficiaire de l’Aeeh ou d’un protocole CAF/PMI ?
Oui 
RESTAURANTS SCOLAIRES
INSCRIPTION REGULIERE (valant réservation de repas)
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
POUR TOUTE MODIFICATION : Utilisez le calendrier du Portail Famille ou déposer un planning en respectant les délais.
INSCRIPTIONS IRREGULIERES
utilisez le portail famille ou déposez un planning en mairie
Repas sans Porc :
NB : En cas d’oubli de réservation, nous ne pouvons pas garantir un repas sans porc
AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UN TIERS
J’autorise mon enfant à quitter la structure accompagné de :
NOM -PRENOM
TELEPHONE
Seules les personnes notées sur ce
document sont habilitées à venir
chercher l’enfant. En cas de
modification, les parents devront
prévenir la structure par écrit. Une
pièce d’identité sera demandée.
Sauf contrordre, les parents, frères et sœurs ont l’autorisation directe pour venir chercher l’enfant (il n’est donc pas nécessaire
de les noter ci-dessus).
RENSEIGNEMENTS SUR L’ENFANT OU LE JEUNE
Enfant 2
NOM.................................................................
PRENOM .................................................
Date de Naissance ..........................................................................................................Sexe : ......................
Etablissement scolaire fréquenté 2016-2017 ..............................................................Classe : ....................
Structures municipales pouvant être fréquentées en 2016-2017 tout au long de l’année :
Cochez les cases correspondantes ci-dessous
MULTI-ACCUEIL
ACCUEIL DE
LOISIRS
ACCUEIL
PERISCOLAIRE
ANIMATION
JEUNESSE
11-17 ans
Inscription définitive
directement dans la structure
Pour les inscriptions voir
règlement et plaquettes
pas d’inscription
supplémentaire
Inscription définitive
directement dans la structure
Date dernier Rappel DT POLIO ..................................................................................................................
Asthme
Allergie Médicamenteuse
Allergie Alimentaire (quels Aliments) ...
Autres (préciser)
Préciser : .......................................................... ........................................................................
P A I : mise en place obligatoire en cas d’allergies ou de problèmes de santé sévères
Prenez contact avec l’école ou le multi-accueil
Votre enfant est-il bénéficiaire de l’Aeeh ou d’un protocole CAF/PMI ?
Oui 
RESTAURANTS SCOLAIRES
INSCRIPTION REGULIERE (valant réservation de repas)
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
POUR TOUTE MODIFICATION : Utilisez le calendrier du Portail Famille ou déposer un planning en respectant les délais.
INSCRIPTIONS IRREGULIERES
utilisez le portail famille ou déposez un planning en mairie
Repas sans Porc :
NB : En cas d’oubli de réservation, nous ne pouvons pas garantir un repas sans porc
AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UN TIERS
J’autorise mon enfant à quitter la structure accompagné de :
NOM -PRENOM
TELEPHONE
Seules les personnes notées sur ce
document sont habilitées à venir
chercher l’enfant. En cas de
modification, les parents devront
prévenir la structure par écrit. Une
pièce d’identité sera demandée.
Sauf contrordre, les parents, frères et sœurs ont l’autorisation directe pour venir chercher l’enfant (il n’est donc pas nécessaire
de les noter ci-dessus).
RENSEIGNEMENTS SUR L’ENFANT OU LE JEUNE
Enfant 3
NOM.................................................................
PRENOM .................................................
Date de Naissance ..........................................................................................................Sexe : ......................
Etablissement scolaire fréquenté 2016-2017 ..............................................................Classe : ....................
Structures municipales pouvant être fréquentées en 2016-2017 tout au long de l’année :
Cochez les cases correspondantes ci-dessous
MULTI-ACCUEIL
ACCUEIL DE
LOISIRS
ACCUEIL
PERISCOLAIRE
ANIMATION
JEUNESSE
11-17 ans
Inscription définitive
directement dans la structure
Pour les inscriptions voir
règlement et plaquettes
pas d’inscription
supplémentaire
Inscription définitive
directement dans la structure
Date dernier Rappel DT POLIO ..................................................................................................................
Asthme
Allergie Médicamenteuse
Allergie Alimentaire (quels Aliments) ...
Autres (préciser)
Préciser : .......................................................... ........................................................................
P A I : mise en place obligatoire en cas d’allergies ou de problèmes de santé sévères
Prenez contact avec l’école ou le multi-accueil
Votre enfant est-il bénéficiaire de l’Aeeh ou d’un protocole CAF/PMI ?
Oui 
RESTAURANTS SCOLAIRES
INSCRIPTION REGULIERE (valant réservation de repas)
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI
POUR TOUTE MODIFICATION : Utilisez le calendrier du Portail Famille ou déposer un planning en respectant les délais.
INSCRIPTIONS IRREGULIERES
utilisez le portail famille ou déposez un planning en mairie
Repas sans Porc :
NB : En cas d’oubli de réservation, nous ne pouvons pas garantir un repas sans porc
AUTORISATION DE PRISE EN CHARGE PAR UN TIERS
J’autorise mon enfant à quitter la structure accompagné de :
NOM -PRENOM
TELEPHONE
Seules les personnes notées sur ce
document sont habilitées à venir
chercher l’enfant. En cas de
modification, les parents devront
prévenir la structure par écrit. Une
pièce d’identité sera demandée.
Sauf contrordre, les parents, frères et sœurs ont l’autorisation directe pour venir chercher l’enfant (il n’est donc pas nécessaire
de les noter ci-dessus).