fiche demande d accueil internet socialisation - Le Puy-en

DEMANDE D'ACCUEIL DANS LES STRUCTURES MUNICIPALES
DE LA VILLE DU PUY-EN-VELAY
FAMILLES SOUHAITANT UN ACCUEIL OCCASIONNEL (SOCIALISATION)
(pour le bien être de l'enfant il est conseillé de prévoir un accueil dans la régularité)
(ex : 24/08/2010)
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DATE
DE LA DEMANDE
(ex : décembre 2010)
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DATE SOUHAITEE
POUR L'ACCUEIL
PERE
MERE
NOM : ……………………………………………..………..….
NOM : …………………………………………….……………..
Prénom : …………………………………………..………..…
Prénom : ………………………………………..………………
Adresse : …………………………………………..………..…
Adresse : ………………………………………………………..
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Portable : ………………………………………………...……
Tél. domicile : ……………………………………………...…
Adresse mail : ………………………………………………..
Tél. Professionnel : ……………………………………….…
Portable : ………………………………………….……….…..
Tél. domicile : …………………………………………………
Adresse mail : …………………………………………………
Tél. Professionnel : ……………………………………...……
Véhicule :
OUI
NON
Profession : ………………………………………………
Lieu de Travail : ………………………………………….…
Véhicule :
OUI
NON
Profession : …………………………………………..…..
Lieu de Travail : ……………………………………………..
NOM de l'enfant : ……………………………………..……….. Prénom : ………………………………………………..…….
Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………..
IMPORTANT :Les places sont attribuées en priorité aux familles qui exercent une activité professionnelle.
Les créneaux horaires restants libre sont ensuite proposés aux familles sans activité. Elles sont alors
contactées par le service dès qu'une possibilité d'accueil se présente.
Vous pouvez contacter le service Petite Enfance au 04.71.07.01.33.
Si nécessaire, veuillez indiquer ci-dessous toute information utile pour la gestion de votre demande :
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Veuillez numéroter par ordre de préférence les structures ci-dessous :
* au domicile d'une assistante maternelle de la CRECHE FAMILIALE
Dans les STRUCTURES COLLECTIVES :
* multi-accueil "LES PETITS MOUSSES" - Centre Roger Fourneyron
* multi-accueil "LES COQUINS D'ABORD" - 11 Rue Droite
* multi-accueil "SAPERLIPOPETTE" - Guitard
* multi-accueil "LA PETITE POULE ROUSSE" - Place Bernard Jammes