Prise en charge pratique des tumeurs neuro

XXVI èmes Journées Nationales d’Hepato-Gastroentérologie
Et d’Endoscopie Digestive
Tumeurs neuroendocrines digestives
Stratégie diagnostique
Dr K.LAYAIDA
Service de gastroentérologie
CHU Mustapha
Introduction
Tumeurs Neuroendocrines (TNE):
- Groupe hétérogène de tumeurs
- Définies par leurs propriétés sécrétoires
Expriment:
Marqueurs neurologiques (Neuron Specific Enolase , Synaptophysine)
Marqueurs endocriniens (Chromogranine A)
Moins de 1% des tumeurs malignes
Diagnostic souvent tardif: présentation clinique atypique, repose sur
la biologie et l’imagerie
Localisation des TNE
Intestin antérieur =Foregut 16-19%
Œsophage
Estomac +++
Pancréas +++
Duodénum +++
Jéjunum haut
Trachée, Bronches,
Thymus
Intestin moyen = Midgut 40-50%
Jéjunum bas
Iléon +++
Appendice ++
Caecaux, colon droit
Intestin postérieur =Hindgut 30-44%
Colon gauche
Rectum +++
Digestives 70%++
Plöckinger et al. Neuroendocrinology 2004;80:394 –
Modlin et al. Cancer 2003;97:934
Epidémiologie NETs US
Registre SEER
Prévalence
Incidence
Algérie?
Adapted Yao JCO 2008
Classification histologique
ENETS
Bien différenciée
Peu différenciée
Ki67-protéine nucléaire : marqueur de la prolifération cellulaire; mis en évidence par l’anticorps MIB1
Rindi G et al Virchows Arch 2006; 449: 395-401
Classification OMS 2010
Classification unique quelque soit l’organe
Séparer classification histologique et stadification
Introduire le grade comme facteur histo-pronostique essentiel
Souligner le risque de malignité potentielle de toute lésion neuroendocrine
Eviter la catégorie de Tumeur d’évolution incertaine
Modified WHO classification 2010*
*Klimstra D. What differenciates Low, intermediate , High grade Tumors. ASCO 2013
Bien classer la Tumeur
Yao et al, JCO 2008
En pratique
• Ce qu’attend l’anatomopathologiste du clinicien:
–
–
–
–
Renseignements cliniques
Type de prélèvement
Qualité des prélèvements
Localisation anatomique
• Ce qu’attend le clinicien de l’anapath:
–
–
–
–
Un diagnostic précis
Grade de l’ENETS
Classification OMS 2010
TNM ENETS etUICC
Circonstances de diagnostic
TNE fonctionnelles
Manifestations cliniques liées à
l’hypersecrétion hormonale tumorale
TNE non fonctionnelles
Manifestations cliniques absentes
Secrétantes ou non
Circonstances de diagnostic
• Syndrome fonctionnel: carcinoïde ++
• Symptomatologie atypique(diagnostic tardif); dépend:
– Du siège
– De la différenciation de la tumeur
• Découverte fortuite ++:
– Imagerie, endoscopie
• Syndrome tumoral: masse FIDte; hépatomégalie
métastatique
• Complication aigue: OIA, saignement
• Examen histologique d’une pièce opératoire
• Recherche dans le cadre d’une prédisposition génétique
Syndrome fonctionnel
Syndrome carcinoïde
• 10% cas; carcinoïdes du grêle ++ (20-30%)
• Traduit des métastases hépatiques ou une
volumineuse tumeur (palpation abdomen+++)
(dépassement des capacités métaboliques hépatiques)
• Facteurs favorisants: émotion, alcool, anesthésie
Sd carcinoïde
Flushes
-Coloration rouge ou violacée du visage et de la partie supérieure du tronc
-Dure quelques minutes voire plus
-Facteurs déclenchants: aliments riches en tryptophane
Sd carcinoïdes
autres signes
• Diarrhée motrice et sécrétoire (70%) + douleurs
abdominales
• Cardiopathie tricuspide: 40%
– Facteur pronostic majeur
– A dépister systématiquement/echocardiographie
– IT++
• Bronchoconstriction, télangiectasies
• Crise carcinoïde: collapsus, tachycardie, arythmie,
wheezing, crises de flushes
– Fact. Déclenchant: manipulation de la tumeur (prévention)
Recherche d’une prédisposition génétique
NEM 1+++
• TNE duodénale ou pancréatique
• Antécédents personnels et familiaux
• Recherche d’une hyperparathyroïdie: calcium ionisé
dans le sang, PTH
• Si risque élevé de NEM1: age <50 ans, SZE, Tm
duodénopancréatiques multiples, histoire familiale
évocatrice, hyperparathyroïdie:
– Rechercher un adénome hypophysaire, Tm surrénalienne,
TNE bronchique ou thymique, autres tm liées au NEM 1
– Rechercher une mutation constitutionnelle du gène de la
ménine
TNCD TNE digestives version 30 juin 2014
Examens complémentaires
Bilan fonctionnel
Chromogranine A
5HIAA urinaires
Bilan morphologique
Localisation de la tumeur
Bilan d’extension
Biologie
Chromogranine A
• Glycoprotéine soluble synthétisée et stockée dans les
granules des cellules neuroendocrines
• Marqueur commun à toutes les TNE
• Taux dépend:
– Siège de la tumeur (iléon>estomac)
– Extension de la maladie:
• 38% si envahissement ganglionnaire vs 69% si moins de 3 sites
métastatiques vs 100% chez les patients polymétastatiques
– Ne dépend pas du caractère sécrétant ou pas de la TNE
• Se 98,4%, Sp 62,9%1,2
• Valeur normale < 100 ng/ml
• Arrêt des IPP 7-14 jours avant dosage (Sd ZE: non)
Oberg K et al. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31 suupl 2: S160-2
Nehar D et al. Clin Endocrinol 2004; 60: 644-52
Intérêt du dosage concomitant de la gastrinémie
Modlin IM et al. Ann Surg Oncol 2010; 17:2427-43.
Pregun I et al. Digestion 2011;84:22-8.
Biologie
5 HIAA urinaires
• Produit du catabolisme de la sérotonine
• Urines des 24 h sur 1 à 2 jours (ou mieux sur 3 jours
consécutifs)
• TNE de l’intestin grêle ou colon droit (à ne pas demander dans
les autres localisation++)
• Inutile dans les autres localisations sauf si Sd carcinoïde
• Régime adapté: exclusion des aliments riches en tryptophane
• Valeur normale entre 2-8 mg/j (10-42 umol/j)
• Se 73% Sp 100%1
1. Feldman JM et al. Am J Med 1986; 81: 41-8
Thésaurus de cancérologie digestive
Recommandations pour le dosage des 5HIAA
•
•
•
Le patient doit s’abstenir de consommer les aliments et médicaments suivants
(et préparations alimentaires ou médicamenteuses qui en contiennent) 24 H
avant et pendant la collecte urinaire de 24 heures :
alcool, amandes, ananas, aubergines, avocats, bananes, dattes, kiwi, melon,
miel, noisettes, noix du brésil, noix de cajou, noix de coco, noix de
macadamia…, prunes, tomates
Sirops pour la toux et autres préparations contenant du gaïacolate de glycéryle,
de l’acétaminophène, de la phénacétine et des phénothiazines, naproxène.
TNCD TNE digestives version 30 juin 2014
Biologie
dosages spécifiques
• Dosage du peptide selon la symptomatologie
fonctionnelle
Hormone
Insulinome
Insuline, peptide C
Gastrinome
Gastrine
VIPome
VIP
Glucagonome
Glucagon
Somatostatinome
Somatostatine
Bilan morphologique
Localiser la tumeur primitive
Bilan d’extension
Evaluer la réponse au traitement
Radiologie
conventionnelle
Endoscopi haute
Iléocoloscopie
Echoendoscopie
Vidéocapsule/entéroscopie
Bilan endoscopique
Radiologie
fonctionnelle
TDM
IRM
Enteroscanner/entéroIRM
Scintigraphie aux récepteur de la somatostatine ( SRS)
Tomographie par émission de positon (PET)
TEP 68 Ga-DOTACOC
TEP 18 F-DOPA
TEP 18 F-FDG
Endoscopie
Endoscopie haute et basse: permet de détecter la Tm Primitive (Gastrique,
Duodénale, Colique Rectale) et d’effectuer des biopsies voire résection
ECLome de type I
Maladie de Biemer
Gastrinome bulbaire
Multiples + petite
taille
TNE Rectale
< 1cm++
Carcinoïde
Duodénale
TNE du grêle
Enteroscopie
Sensibilité: 21- 52%
Vidéocapsule endoscopique
Cas clinique
OIA par incarcération de la vidéocapsule
Geste: résection courte avec rétablissement de la continuité en terminolatérale
Exploration peropératoire foie était truffé de métastases
Patiente est décidée mois après
Sensibilité : 42 % à 76 %
Risque d’ incarcération (mésentérite rétractile): entéroscanner+++
Photos Dr O. Benhadid
Service de chirurgie CCA Mustapha
Echoendoscopie
•
•
Caractérisation et staging local des TNE pancréatiques, œsogastroduodénales et rectales.
Cytoponction
TNE gastrique
TNE rectale
Métastases hépatiques d’une TNE
EE (recherche du primitif):
TNE non fonctionnelle du corps
du pancréas
Dr N. SAKHRI
Clinique : suspicion de syndrome
de Zollinger Ellison, opéré pour
MUBD sténosante (AGJ)
EE : sténose bulbaire
infranchissable, primitif
inaccessible (duodénal?),
carcinoïdes fundiques + 01 ADP
retropancréatique métastatique –
ponction biopsie
sous EE- Anapath : TNE
TNE fundiques
Dr N.SAKHRI
Dr. H. Ait kaci
ADP
Radiologie conventionnelle
• TDM: bien remplir la demande +++
• IRM > TDM pour la détection des métastases hépatiques
• Entéroscanner:
Technique de choix pour la détection des tumeurs carcinoïdes digestives et le
bilan d’extension de ces lésions
En pratique:
-Réplétion du tube digestif : eau-mannitol (per os ou entéroclyse)
-Trois passages AP sans puis après injection au temps artériel et veineux
(120cc à 4cc/s)
-Coupes fines (1mm/1mm): détecter les petites lésions
–Montre la tm primitive, la mésentérite rétractile et les signes de souffrance
digestive sous forme d’épaississement pariétal
•
Entéro-IRM: en 2ème intention si entéroscanner non réalisable
TDM abdomino pelvienne avec un temps
artériel tardif (30sec) puis portal (70sec)
TDM
• Décèlent rarement la Tm primitive (taille<1cm) ; Sensibilité (3040%)
• Extension locorégionale + MH (90%)
• Aspect typique :Tm hyper dense au tps artériel
Calcification(20%)
Entéroscanner
Tumeur primitive
Mésentérite rétractile
IRM > TDM
Détection des MH
Lésions nodulaires bien limitées, hypersignal T2 et nette prise de contraste
hétérogène après injection de gadolinium
Scintigraphie des récepteurs de la somatostatine(SRS)
•
•
Visualisation du récepteur à la somatostatine (SSR) par le 111 In DTPA
octréotide
Utile en cas de TNE bien différenciées ( SST2+++)
•
Sensibilité pour la détection :
TNE digestive primitive :50%-70%
Métastases hépatiques des TNE digestives : 52-95%
• Fixation tumorale = présence de récepteurs SST
• Intensité de fixation = densité de récepteurs SST2
INDICATIONS
• Bilan d’extension d’une TED connue
• Localiser le primitif devant un Sd biologique
évoquant une Tm Fonctionnelle
• Détecter une récidives après traitement
• Sélectionner les patients devant recevoir un
traitement par analogues SMS
Faux négatifs (10 à 20 % )
•Tumeur moyennement à peu différenciée
•Faible densité des récepteurs SST2;
•Tumeurs de petite taille
TEP - TDM
Techniques de fusions :
• Superposition des images
tomographiques aux données
scanographiques.
• Amélioration du taux de
détection tumorale
• Les traceurs :
18
FFDG (Traceur d’ hyper métabolisme)
18 F-DOPA (analogue du dihydro-phenylalanine
Dopamine stockée dans la c. tm)
68 Ga-DOTATOC ( analogue de la somatostatine affinité SST2 ++, SST5)
TEP- TDM
En cas d’octreoscan négatif
• TEP /TDM 18 FFDG:
Première Intention si : G3 (KI67 > 20%)
G2 (KI 67 >10%)
Inconvénient : ne détecte pas une TNE du midgut (iléon ,appendice)
• TEP /TDM au
68 Ga-
DOTATOC
18 F- DOPA
En cas de TNE bien différenciées
G1 ou G2 ( KI 67 < 10%)
TEP-TDM 68 Ga-DOTATOC et 18 F-DOPA > Octréoscan
Tumeurs du grêle
Octreoscan
18
F-DOPA PET-TDM
:
Tm jéjunale + M GG
Montravers EANM 2010
TNE par organe
TNE gastriques
• 25% TNE et 10% des Tm gastriques malignes 1
1.
2.
Niederle MB et al Endocr Relat Cancer 2010;17:909-18.
Rindi G et al World J Surg 1996;20:168-72.
En pratique
devant une lésion fundique unique
Faire la différence entre
Type 1
•
•
•
•
•
•
Les plus fréquentes
Bénignes: hyperplasie des cellules
Multiples
De petite taille
Gastrite atrophique fundique: Biermer+++
Gastrinémie ↑ ↑
Type 3
•
•
•
•
•
•
Moins fréquentes
Malignes
Uniques
Taille souvent > 2cm
Gastrite atrophique fundique –
Gastrinémie = normale
Biopsies fundiques multiples
Biopsies antrales: Hp
Dosage anticorps antifacteur intrinsèque et anticellules pariétales
Gastrinémie
Carence en vitamine B12 non obligatoire
Scherubl H et al. Endoscopy 2010; 42: 664-71
Thésaurus cancérologie digestive version juin 2014
Conduite à tenir
TNE gastrique
Type 1 et 2 ≤ 1 cm: tumeurs bénignes
Pas d’exploration complémentaire
Résection endoscopique ou abstention
Surveillance de la maladie sous jacente
Type 1 et 2 > 1 cm sans invasion de la musculeuse (echoendoscopie) ni
méta gg et G1: Résection endoscopique par mucosectomie
Type 1 et 2 > 1 cm et invasion de la musculeuse ou méta gg ou G2:
résection chirugicale de la Tm ou des Tms ayant ces caractéristiques ou
antrectomie
Type 3: chirurgie carcinologique type adénocarcinome
TNE appendiculaires
•
•
•
•
Découverte fortuite le plus souvent (1)
Tableau d’appendicite aiguë (obstruction de la lumière)
1/300 appendicectomies (2)
Découverte sur l’examen histologique de la pièce
opératoire
- 95% < 2 cm (1)
• Siège:
Roggoandal. Annsurg.1993.
(1) M Caplin, Handbook of Neuroendocrine Tumours, 2006
(2) B Stinner, Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2005 n
TNE appendiculaires
pronostic
Diamètres < 1 cm
Métastase
ganglionnaire
Métastase à distance
Survie à 5 ans
100%
85%
34%
M Caplin, Handbook of Neuroendocrine Tumours, 2006
TNE appendiculaires
Appendicectomie ou hémicolectomie droite?
Appendicectomie
Taille <1 cm
Atteinte de la pointe appendiculaire
Hémicolectomie droite (<3mois)
Taille ≥ 2 cm
Emboles vasculaires
Atteinte de la base appendiculaire
Aspect d’adénocarcinoide
Taille 1-2 cm avec atteinte du
mésoappendice et ou marges
positives
ENETS guidelines, Neuroendocrinology 2004 (actualisées en 2006)
TNE appendiculaires
suivi
• < 1cm:
•  2 cm:
Aucun
Scanographie abdomino-pelvienne, CgA,
5HIAAu avant colectomie puis / 6 mois
Octréoscan® (fréquence?)
• Entre 1 et 2 cm:
Suivi à discuter en fonction de la présence
ou non de critères de mauvais pronostic
TNE rectaux
• 1-2% des tumeurs rectales 1
• Age 60 ans 1
• Asymptomatiques 50%, découvertes fortuitement lors
d’une endoscopie2
• Symptômes digestifs (non spécifiques): rectorragies2
• La taille est corrélée au risque métastases, gg et
hépatiques3:
– <1cm: moins de <3%5 et 1,7%4
– 1-2 cm: 10-15%5,6 et 15%4
– > 2cm: 60-80%5,6 et 50%4
1. Modlin I et al. Cancer 1997;79: 813–29.
2. Jetmore A et al. Dis Colon Rectum 1992;35:717–25.
3. Landry CS et al. Surgery. 2008;144:460–6.
4. Yoo SN et al. Int J Colorectal Dis. 2010;25:1087–92.
5. Caplin et al. Neuroendocrinology. 2012;95:88–97.
6. Anthony LB et al. Pancreas. 2010;39:767–74.
TNE rectaux
pronostic
Survie à 5 ans
Diamètre < 1 cm
100%
Métastase ganglionnaire
47%
Métastase à distance
18%
Exérèse endoscopique ou chirurgie?
M. Caplin, Handbook of Neuroendocrine Tumours, 2006
TNE rectale < 1 cm
Traitement endoscopique
immunohistochemistry for synaptophysin.
Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology (2013) 37, 275—282
ciresp.2014;92(9):579–588
TNE rectale > 1 cm
•
•
Taille  2 cm (risque de métastases ganglionnaires ):
Résection chirurgicale (antérieure ou abdominopérinéale) avec exérèse du
mésorectum (EMR)
Entre 1 et 2 cm: risque de métastases ganglionnaires entre 10 et 15%
Résection chirurgicale avec EMR si
- Tumeur ulcérée ou déprimée
- Envahissement musculeuse et/ou adénopathie en EE
- Peu différenciée ou Mib1 élevé (10%?)
ENETS guidelines, Neuroendocrinology 2004 (actualisées en 2006,
M Caplin, Handbook of Neuroendocrine Tumours, 2006
Thésaurus Cancérologie SNFGE
Yoo SN et al. Int J Colorectal Dis. 2010;25:1087–92.
TNE rectaux
suivi
• < 1cm:
•  2 cm:
Aucun (sauf si facteurs de mauvais pc
Scanographie abdomino-pelvienne, EE,
IRM pelvienne, NSE > CgA en préopératoire puis / 6 mois,
Octréoscan® (fréquence?)
• Entre 1 et 2 cm:
Suivi à discuter en fonction de la
présence ou non de critères de
mauvais pronostic
ENETS guidelines, Neuroendocrinology 2004 (actualisées en 2006)
Thésaurus cancérologie SNFGE, 2007
TNE du grêle
• Découvertes lors d’un épisode occlusif (mésentérite
rétractile) > syndrome carcinoïde > découverte fortuite
- sur une scanographie abdominale (syndrome occlusif):
lésion arrondie hypervasculaire de la paroi ou du
mésentère
- lors de la laparotomie
ENETS guidelines, Neuroendocrinology 2004 (actualisées en 2006,
M Caplin, Handbook of Neuroendocrine Tumours, 2006
TNE du grêle
• Siège: iléon terminal, proche de la valvule
• Souvent < 1 cm, multiples (30%)
• Taille ne prédit pas le potentiel malin++ métastases même
si taille <2 cm1
• Métastases hépatiques fréquentes
• Biologie: 5HIAA urinaires et Cg A 80%
ENETS guidelines, Neuroendocrinology 2004 (actualisées en 2006,
M Caplin, Handbook of Neuroendocrine Tumours, 2006
Shebani KO
TNE du grêle
pronostic
Métastase ganglionnaire
Métastase à distance
Survie à 5 ans
65%
36%
Modlin IM et al. Cancer 1997; 79: 813-829
ENETS guidelines, Neuroendocrinology 2004 (actualisées en 2006)
TNE du grêle
traitement
• Résection segmentaire de l’intestin grêle y compris si
métastases non résécables (prévention des syndromes
occlusifs) (1)
– avec exploration de la cavité abdominale, palpation de
l’intestin grêle
– +/- entéroscopie per-opératoire si possible
– +/- cholécystectomie
– +/- résection des métastases hépatiques (1 ou 2 temps)
(1) ENETS guidelines, Neuroendocrinology 2004 (actualisées en 2006)
TNE du grêle
suivi
• Examens en pré-opératoire si possible puis / 6 mois:
- Scanographie abdomino-pelvienne
- CgA,
- 5HIAAu,
- Octréoscan® (Se 80-90%): fréquence ?
• Coloscopie de dépistage ( 10- 15% de cancers coliques
synchrones)
ENETS guidelines, Neuroendocrinology 2004 (actualisées en 2006,
M Caplin, Handbook of Neuroendocrine Tumours, 2006
Conclusion
•
Moins de 10% des TNE sont symptomatiques est la plupart sont
diagnostiquées fortuitement
• La chromogranine A est un bon moyen de dépistage des TNE à condition
qu’on fasse attention aux conditions qui modifient le taux
• Le dosage des 5 HIAA urinaires n’est indiqué que les TNE intestinales
• Faire la différence entre une TNE de type 1 et 3 gastrique qui nécessitent
une prise en charge complètement différente
• Avant toute prise en charge d’une tumeur endocrine, il faut disposer d’un
compte-rendu anatomopathologique indiquant précisément la
classification OMS 2010 et le stade TN (ENETS et UICC)
• La stratégie de prise en charge d’une tumeur endocrine métastatique ne
peut s’envisager que dans le cadre de RCP spécialisée
• Créer un réseau à travers la SAHGEED pour permettre une meilleure prise
en charge des TNE