prothèse totale de hanche

PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
selon le principe
G
R
O
U
P
E
FOURNITURES
HOSPITALIERES
3, Rue de la forêt - F 68990 HEIMSBRUNN (FRANCE) - TEL: 33 3 89 81 90 92 - FAX: 33 3 89 81 80 11
email : [email protected] - site : www.fhorthopedics.fr
FH 03/2006 - Illustrations : M. DONON - Maquette : M. BARDEY
VOIE ANTÉRO EXTERNE
Dr P. O’Zoux
BEAUNE
SOMMAIRE
2
Instrumentation
3
Équipe
3
Installation du patient
3
Graphique de l’incision
4
Plans superciels
4
Capsule
5
Ostéotomie du fémur
6
Exposition du cotyle
6
Fraisage du cotyle
7
Impaction du cotyle
7
Exposition du fémur proximal
8
Mise en place de la tige
9
Fermeture
10
Post-opératoire
10
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
• La réduction que ce soit pour la
tige d’essai ou la définitive se fait
en remettant le membre dans
l’axe ; l’aide réalise une traction
rotation interne, tandis que
l’opérateur aide à la réduction
avec un pousse-tête, une fois
l’insert lavé et essuyé.
La hanche peut être alors testée
dans toutes ses amplitudes.
Une courte incision cutanée
aucune section tendineuse ou musculaire avec respect du faisceau antérieur du moyen
fessier exposé dans la voie de Watson Jones classique
installation simple sans aucun appui et champage unique
INSTRUMENTATION
>>
Instruments standards :
• 1 écarteur antérieur
• 1 écarteur postérieur à poids
• 1 Hohmann contre coudé
Les jambières sont remises à
l’horizontale pour la fermeture.
>>
• 1 clou de Steinman
• 1 paire de Hohmann standard
• 1 paire de Hohmann à col
Peuvent être utiles selon le morphotype l’utilisation de manche de fraise décalé et
d’impacteur de cotyle décalé.
ÉQUIPE
FERMETURE
• La fermeture s’effectue sur un drain de redon placé au contact de l’articulation. Un
point profond de rapprochement unit moyen fessier, feuillet profond du fascia lata et
vaste externe ce qui ferme l’espace du triangle graisseux originel.
3 personnes sont nécessaires :
• chirurgien
• assistant du même côté jusqu’au temps cotyloïdien, puis côté opposé
• instrumentiste
• Fermeture du fascia lata par un surjet. Fermeture des plans superciels avec un
surjet sur la peau.
INSTALLATION DU PATIENT
Le patient est installé en décubitus dorsal strict en bord de table
POST-OPÉRATOIRE
• Lever et marche avec aide le soir de l’intervention.
• Ablation du drain à j2.
Table en position cotyle :
Le grand trochanter en regard de l’articulation de la jambière
• Sortie à J4-J5 selon le jour d’intervention.
• Recommandations au patient après l’abandon des cannes : aucun mouvement
ou activité interdite, « oubliez votre prothèse !»
Table en position fémur :
Jambière côté PTH
descendue 30 à 40° par
rapport à l’horizontale, et
jambière controlatérale,
attachée par une Velcro, plus
basse d’environ 15°
10
3
MISE EN PLACE DE LA TIGE
GRAPHIQUE DE L’INCISION
Le membre est en extension, la fesse pendante en bord de table, la rotule au zénith.
• La deuxième main de l’aide
tient l’écarteur antérieur du
cotyle placé sur le bord médial
du col.
Les points à repérer sont :
• le sommet de l’EIAS
• le sommet, le bord ant et post
du grand trochanter.
L’action combinée des écarteurs
et de l’aide permet de voir toute la
coupe de section métaphysaire et
d’être dans l’axe de la diaphyse.
Incision entre 7 et 10 cm
en moyenne, en fonction de
l’importance des parties molles.
>>
Le travail fémoral peut alors débuter.
incision +/– décalée vers le haut ou le bas
en cas de coxa valga ou de coxa vara.
PLANS SUPERFICIELS
• Abord direct jusqu’au fascia lata, ouvert
selon la même orientation que la peau, en
va et vient à l’aide d’un ciseau de Mayo de
manière à conserver le plan de glissement
avec les bres du moyen fessier.
• Excision au bistouri électrique de la
partie proximale du triangle graisseux
unissant moyen fessier, vaste externe et
tenseur du fascia lata.
Hohmann
contre coudé
>>
Si nécessaire, l’aide peut donner encore
plus de rotation externe en élevant le pied,
tout en maintenant le genou au dessous de
l’horizontale.
• Les râpes successives sont alors
engagées dans l’axe du fémur et
du Hohmann contre coudé qui
participe à l’extériorisation de
celui-ci.
Ecarteur
antérieur
(Il est utile d’avoir un porte
râpe pas trop encombrant en
postérieur pour éviter un effet
came sur l’introduction des
râpes).
La dernière râpe (planifiée)
est introduite au pointeau pour
mieux apprécier le blocage et
permettre une éventuelle reprise
de la coupe ou un fraisage in situ
selon le type de tige.
• On borde par des champs directement
cousus aux berges du fascia lata.
4
9
EXPOSITION DU FÉMUR PROXIMAL
>>
CAPSULE
1er temps
• abaissement des jambières ; la jambière controlatérale est
abaissée de 15° supplémentaires.
• l’aide se positionne en bout de table et va effectuer une traction dans
l’axe descendant, qui a pour effet de dégager le grand trochanter
de la fesse. Cette manœuvre permet de glisser le Hohmann contre
coudé au bord postérieur du grand trochanter de manière à exercer
un début de levier.
• Un premier Hohmann est glissé
au contact de la capsule au bord
supérieur du col (il est parfois
nécessaire de libérer au bistouri
électrique l’expansion capsulaire
du petit fessier), puis un second
au bord inférieur.
Ecarteur
antérieur
• A l’aide d’un ciseau de Cauchoix
large et d’une compresse, on crée
un espace pré capsulaire net sans
interposition dans le sens des
bres capsulaires jusqu’au bord
antérieur du cotyle
>>
2ème temps
Tout en maintenant une traction, l’aide va mettre progressivement
le fémur en adduction maximale-exion du genou-rotation externe
par-dessus le membre contro-latéral et aidé durant cette manœuvre
par l’effet levier du Hohmann contre coudé tenu par l’opérateur, va
se placer en face de lui.
Cette manœuvre permet de préserver la partie antérieure du moyen
fessier en le faisant passer sous le grand trochanter.
Un écarteur antérieur est placé
sur le bord antérieur du cotyle
dans l’axe du col et parallèle à
lui an de ne pas avoir d’angle
compressif sur les éléments qu’il
va protéger ; tendon rééchi,
vaisseaux et nerf.
Une capsulectomie antérieure
large est alors réalisée sous forme
de 2 triangles.
• Une pince à capsule permet de
tracter chaque pan de la capsule
antérieure qui est réséquée au
bistouri électrique sous contrôle
de la vue.
Les Hohmann classiques sont alors
remplacés par les Hohmanns à col,
placés au contact de celui-ci avec
un effet de levier pour permettre
l’ostéotomie du col.
8
5
FRAISAGE DU COTYLE
LA SECTION CAPSULAIRE
• L’ostéotomie du col est faite in
situ, avec un décrochage vertical
par rapport au sommet du grand
trochanter, repère radio chirurgical
de la planication.
• Le fraisage du cotyle peut être
réalisé habituellement à l’aide
d’un porte fraise standard. Le
porte fraise décalé peut être utile
chez certains patients ou en cas
de cotyle profond an d’éviter le
risque de verticalisation.
La direction du second trait
d’ostéotomie dépend du type
de tige utilisé. L’ostéotomie est
réalisée rotule au zénith.
• Dans tous les cas, le porte fraise
est introduit perpendiculairement
au patient en s’appuyant sur
l’écarteur
postérieur,
puis
secondairement
incliné
selon
l’orientation voulue.
• Un tire bouchon est impacté
dans la tête, le plus apical et
vertical possible.
Le simple mouvement de la
poignée du tire bouchon, du
plafond vers le sol permettra
la luxation et l’extraction
de la tête (manœuvre
facilitée par la traction du
membre dans l’axe par
l’instrumentiste).
>>
Manche de
fraise décalé
IMPACTION DU COTYLE
• L’implant approprié (en cas de
cotyle press-fit, taille immédiatement
supérieure à la dernière fraise) est mis
en place avec le porte cotyle standard
ou décalé muni du guide d’orientation.
Pour
une
tige
anatomique
l’ostéotomie peut être réalisée
en légère rotation externe du
membre inférieur, maintenu par
l’instrumentiste, an de faciliter
encore plus le temps fémoral.
>>
EXPOSITION DU COTYLE
L’exposition du cotyle nécessite
outre l’écarteur antérieur ;
• un écarteur postérieur à poids
glissé et impacté derrière la paroi
postérieure.
Cette manœuvre est facilitée par
la traction et la mise en exion de
la cuisse par l’instrumentiste.
Hohmann
contre coudé
Ecarteur à poids
• un clou de Steinman planté dans
le toit du cotyle écarte le moyen
fessier.
Pour l’orientation, peu de risque
d’erreur, lié au décubitus dorsal strict :
guide perpendiculaire à la table,
manche du porte cotyle à 15° par
rapport à l’horizontalité de la table,
vériée au début de l’intervention.
Impacteur de
cotyle décalé
• L’impaction dénitive se fait avec
l’impacteur à cotyle.
Après vérication de l’ancrage primaire
et nettoyage du métal back, l’insert
est mis en place avec l’impacteur
approprié.
• un Hohmann contre coudé mis
en place après section du ligament
transverse de l’Acétabulum permet
de bien voir le bord inférieur de
celui-ci, repère en hauteur du bon
positionnement de l’implant.
Le travail cotyloïdien peut commencer.
6
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FRAISAGE DU COTYLE
LA SECTION CAPSULAIRE
• L’ostéotomie du col est faite in
situ, avec un décrochage vertical
par rapport au sommet du grand
trochanter, repère radio chirurgical
de la planication.
• Le fraisage du cotyle peut être
réalisé habituellement à l’aide
d’un porte fraise standard. Le
porte fraise décalé peut être utile
chez certains patients ou en cas
de cotyle profond an d’éviter le
risque de verticalisation.
La direction du second trait
d’ostéotomie dépend du type
de tige utilisé. L’ostéotomie est
réalisée rotule au zénith.
• Dans tous les cas, le porte fraise
est introduit perpendiculairement
au patient en s’appuyant sur
l’écarteur
postérieur,
puis
secondairement
incliné
selon
l’orientation voulue.
• Un tire bouchon est impacté
dans la tête, le plus apical et
vertical possible.
Le simple mouvement de la
poignée du tire bouchon, du
plafond vers le sol permettra
la luxation et l’extraction
de la tête (manœuvre
facilitée par la traction du
membre dans l’axe par
l’instrumentiste).
>>
Manche de
fraise décalé
IMPACTION DU COTYLE
• L’implant approprié (en cas de
cotyle press-fit, taille immédiatement
supérieure à la dernière fraise) est mis
en place avec le porte cotyle standard
ou décalé muni du guide d’orientation.
Pour
une
tige
anatomique
l’ostéotomie peut être réalisée
en légère rotation externe du
membre inférieur, maintenu par
l’instrumentiste, an de faciliter
encore plus le temps fémoral.
>>
EXPOSITION DU COTYLE
L’exposition du cotyle nécessite
outre l’écarteur antérieur ;
• un écarteur postérieur à poids
glissé et impacté derrière la paroi
postérieure.
Cette manœuvre est facilitée par
la traction et la mise en exion de
la cuisse par l’instrumentiste.
Hohmann
contre coudé
Ecarteur à poids
• un clou de Steinman planté dans
le toit du cotyle écarte le moyen
fessier.
Pour l’orientation, peu de risque
d’erreur, lié au décubitus dorsal strict :
guide perpendiculaire à la table,
manche du porte cotyle à 15° par
rapport à l’horizontalité de la table,
vériée au début de l’intervention.
Impacteur de
cotyle décalé
• L’impaction dénitive se fait avec
l’impacteur à cotyle.
Après vérication de l’ancrage primaire
et nettoyage du métal back, l’insert
est mis en place avec l’impacteur
approprié.
• un Hohmann contre coudé mis
en place après section du ligament
transverse de l’Acétabulum permet
de bien voir le bord inférieur de
celui-ci, repère en hauteur du bon
positionnement de l’implant.
Le travail cotyloïdien peut commencer.
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EXPOSITION DU FÉMUR PROXIMAL
>>
CAPSULE
1er temps
• abaissement des jambières ; la jambière controlatérale est
abaissée de 15° supplémentaires.
• l’aide se positionne en bout de table et va effectuer une traction dans
l’axe descendant, qui a pour effet de dégager le grand trochanter
de la fesse. Cette manœuvre permet de glisser le Hohmann contre
coudé au bord postérieur du grand trochanter de manière à exercer
un début de levier.
• Un premier Hohmann est glissé
au contact de la capsule au bord
supérieur du col (il est parfois
nécessaire de libérer au bistouri
électrique l’expansion capsulaire
du petit fessier), puis un second
au bord inférieur.
Ecarteur
antérieur
• A l’aide d’un ciseau de Cauchoix
large et d’une compresse, on crée
un espace pré capsulaire net sans
interposition dans le sens des
bres capsulaires jusqu’au bord
antérieur du cotyle
>>
2ème temps
Tout en maintenant une traction, l’aide va mettre progressivement
le fémur en adduction maximale-exion du genou-rotation externe
par-dessus le membre contro-latéral et aidé durant cette manœuvre
par l’effet levier du Hohmann contre coudé tenu par l’opérateur, va
se placer en face de lui.
Cette manœuvre permet de préserver la partie antérieure du moyen
fessier en le faisant passer sous le grand trochanter.
Un écarteur antérieur est placé
sur le bord antérieur du cotyle
dans l’axe du col et parallèle à
lui an de ne pas avoir d’angle
compressif sur les éléments qu’il
va protéger ; tendon rééchi,
vaisseaux et nerf.
Une capsulectomie antérieure
large est alors réalisée sous forme
de 2 triangles.
• Une pince à capsule permet de
tracter chaque pan de la capsule
antérieure qui est réséquée au
bistouri électrique sous contrôle
de la vue.
Les Hohmann classiques sont alors
remplacés par les Hohmanns à col,
placés au contact de celui-ci avec
un effet de levier pour permettre
l’ostéotomie du col.
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5
MISE EN PLACE DE LA TIGE
GRAPHIQUE DE L’INCISION
Le membre est en extension, la fesse pendante en bord de table, la rotule au zénith.
• La deuxième main de l’aide
tient l’écarteur antérieur du
cotyle placé sur le bord médial
du col.
Les points à repérer sont :
• le sommet de l’EIAS
• le sommet, le bord ant et post
du grand trochanter.
L’action combinée des écarteurs
et de l’aide permet de voir toute la
coupe de section métaphysaire et
d’être dans l’axe de la diaphyse.
Incision entre 7 et 10 cm
en moyenne, en fonction de
l’importance des parties molles.
>>
Le travail fémoral peut alors débuter.
incision +/– décalée vers le haut ou le bas
en cas de coxa valga ou de coxa vara.
PLANS SUPERFICIELS
• Abord direct jusqu’au fascia lata, ouvert
selon la même orientation que la peau, en
va et vient à l’aide d’un ciseau de Mayo de
manière à conserver le plan de glissement
avec les bres du moyen fessier.
• Excision au bistouri électrique de la
partie proximale du triangle graisseux
unissant moyen fessier, vaste externe et
tenseur du fascia lata.
Hohmann
contre coudé
>>
Si nécessaire, l’aide peut donner encore
plus de rotation externe en élevant le pied,
tout en maintenant le genou au dessous de
l’horizontale.
• Les râpes successives sont alors
engagées dans l’axe du fémur et
du Hohmann contre coudé qui
participe à l’extériorisation de
celui-ci.
Ecarteur
antérieur
(Il est utile d’avoir un porte
râpe pas trop encombrant en
postérieur pour éviter un effet
came sur l’introduction des
râpes).
La dernière râpe (planifiée)
est introduite au pointeau pour
mieux apprécier le blocage et
permettre une éventuelle reprise
de la coupe ou un fraisage in situ
selon le type de tige.
• On borde par des champs directement
cousus aux berges du fascia lata.
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TECHNIQUE OPÉRATOIRE
• La réduction que ce soit pour la
tige d’essai ou la définitive se fait
en remettant le membre dans
l’axe ; l’aide réalise une traction
rotation interne, tandis que
l’opérateur aide à la réduction
avec un pousse-tête, une fois
l’insert lavé et essuyé.
La hanche peut être alors testée
dans toutes ses amplitudes.
Une courte incision cutanée
aucune section tendineuse ou musculaire avec respect du faisceau antérieur du moyen
fessier exposé dans la voie de Watson Jones classique
installation simple sans aucun appui et champage unique
INSTRUMENTATION
>>
Instruments standards :
• 1 écarteur antérieur
• 1 écarteur postérieur à poids
• 1 Hohmann contre coudé
Les jambières sont remises à
l’horizontale pour la fermeture.
>>
• 1 clou de Steinman
• 1 paire de Hohmann standard
• 1 paire de Hohmann à col
Peuvent être utiles selon le morphotype l’utilisation de manche de fraise décalé et
d’impacteur de cotyle décalé.
ÉQUIPE
FERMETURE
• La fermeture s’effectue sur un drain de redon placé au contact de l’articulation. Un
point profond de rapprochement unit moyen fessier, feuillet profond du fascia lata et
vaste externe ce qui ferme l’espace du triangle graisseux originel.
3 personnes sont nécessaires :
• chirurgien
• assistant du même côté jusqu’au temps cotyloïdien, puis côté opposé
• instrumentiste
• Fermeture du fascia lata par un surjet. Fermeture des plans superciels avec un
surjet sur la peau.
INSTALLATION DU PATIENT
Le patient est installé en décubitus dorsal strict en bord de table
POST-OPÉRATOIRE
• Lever et marche avec aide le soir de l’intervention.
• Ablation du drain à j2.
Table en position cotyle :
Le grand trochanter en regard de l’articulation de la jambière
• Sortie à J4-J5 selon le jour d’intervention.
• Recommandations au patient après l’abandon des cannes : aucun mouvement
ou activité interdite, « oubliez votre prothèse !»
Table en position fémur :
Jambière côté PTH
descendue 30 à 40° par
rapport à l’horizontale, et
jambière controlatérale,
attachée par une Velcro, plus
basse d’environ 15°
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