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CONSEIL DE L’ORDRE des VETERINAIRES REGION CENTRE VAL DE LOIRE 23-25 aveneue de la libération 45000 Orléans DECLARATION D’EXERCICE Vétérinaire Consultant -Nom du déclarant :……………………………………………………………………… -N° d’Ordre : ……………………………………………………………………………….. -Dénomination sociale de la société : …….………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… -Dénomination commerciale de l’établissement : ……………………………. ………………………………………………………………………………………………… -Adresse :……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… -N° SIRET : ………………………………………………………………………………… Je, soussigné, …………………………………………………. atteste que, conformément à l’article R242-58 du Code de Déontologie Vétérinaire, j’exerce une activité de vétérinaire consultant. ! DOMICILE PROFESSIONNEL D’EXERCICE : Adresse : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ......................................... Ville : .................................................... Téléphone : ........................................... Fax : ..................................................... Email : ......................................................................................... Horaires : ..................................................................................... Numéro de SIRET : ……………………………………………………………………. Page 1 sur 3 Contact : [email protected] Tel 02 38 86 11 26 mardi et vendredi 9h-12h CONSEIL DE L’ORDRE des VETERINAIRES REGION CENTRE VAL DE LOIRE 23-25 aveneue de la libération 45000 Orléans ! ACTIVITE : Consultant pour la discipline de : …………………………………………….. à mon DPE au DPE des confrères ayant fait appel à mes services ! ESPECES SOIGNEES : ! ! ! ! Animaux de compagnie NAC Equins Animaux de rente ! PERMANENCE – CONTINUITE DES SOINS : Effectuée Tour de garde Référée Lundi au vendredi Nuit de semaine Dimanche/jours fériés Nuit de WE Le cas échéant, joindre le Règlement Intérieur du tour de gardes ou la convention passée avec la (les) structure(s) référée(s). Indiquer les coordonnées des structures concernées : -Appellation ESV et vétérinaires concernés ……………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………. ………………………………………………………………………………………………… ………. ………………………………………………………………………………………………… ………. Page 2 sur 3 Contact : [email protected] Tel 02 38 86 11 26 mardi et vendredi 9h-12h CONSEIL DE L’ORDRE des VETERINAIRES REGION CENTRE VAL DE LOIRE 23-25 aveneue de la libération 45000 Orléans • SITE INTERNET (déclaration au Conseil régional de l'Ordre obligatoire cf R242-72) : -Adresse du site internet : ................................................................... …………………………………………………………………………………………. -Webmestre : ....................................................................................... -Adresse e-mail de Webmestre : ........................................................... ………………………………………………………………………………………… ►Remarque : les sites internet de type Facebook, Twitter, blog ...sont assimilés à des sites internet et doivent aussi être déclarés. Fait à …………………………………….., le …………………………………… (Signature et cachet du déclarant) Page 3 sur 3 Contact : [email protected] Tel 02 38 86 11 26 mardi et vendredi 9h-12h
