Fiche d`inscription 2016/2017

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N°
Paiement :
COTISATION ANNUELLE :
Espèces
ACTIVITÉ ANNUELLE :
Chèque
1.
Banque :
2.
N° :
3.
ASSOCIATION UNIVERSITAIRE POPULAIRE EUROPÉENNE
Antenne de Wissembourg
Mairie de Wissembourg
Bureau d’accueil
67160 WISSEMBOURG
Tel : 03 88 54 87 87
DEMANDE D’ADHÉSION 2016/2017
Mme
Mlle
Nom
M.
Prénom
Adresse
Date de naissance
Profession
Veuillez indiquer le(s) numéro(s) de téléphone où vous
désirez être prévenu(e) en cas d’absence du professeur :
Désire suivre le(s) cours suivant(s) :
Privé
Professionnel
1. N°
Heure
Discipline
Jour
Niveau
2. N°
Heure
Discipline
Jour
Niveau
3. N°
Heure
Discipline
Jour
Niveau
Quels cours souhaiteriez-vous voir créés à l’Université Populaire ?
NB : La cotisation versée ce jour vous fait membre de l’Association de
l’Université Populaire Européenne, vous donne droit à la carte de membre
et vous ouvre l’accès aux cours de l’UPE choisis. La cotisation n’est pas
remboursable.
Date :
Signature :
UNIVERSITÉ POPULAIRE EUROPÉENNE
Antenne de Wissembourg
CONVENTION
Mairie de Wissembourg
Bureau d’accueil - 67160 WISSEMBOURG
Tel : 03 88 54 87 87
FEUILLE DE PRÉSENCE • ANNÉE 2016/2017
Nom :
Employeur :
N° du cours :
Horaire :
Date
- l’association
Prénom :
Discipline :
Professeur :
Signature du
professeur
Signature du
participant
Date
1
14
2
15
3
16
4
17
5
18
6
19
7
20
8
21
9
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25
13
26
Université Populaire Européenne de Strasbourg
Antenne de Wissembourg
Mairie - Bureau d’accueil - 67160 WISSEMBOURG
et
-
Signature du
professeur
Signature du
participant
Merci de nous renvoyer impérativement ce document dûment complété en fin d’année universitaire, faute de quoi le
montant de la formation vous sera personnellement réclamé.
Tout cours manqué ne sera pas pris en charge par le fonds de formation/entreprise et restera à la charge exclusive de
l’adhérent.
Cachet UPE
conclue entre :
1) L’Université Populaire Européenne (Antenne de Wissembourg) accepte l’inscription à titre de membre
de M.
, employé de l’organisme co-contractant au
cours suivant :
- N° :
- Discipline :
- Niveau :
- dispensé à raison de
séances (durée
)
et s’engage à établir sur demande formulée lors de l’inscription un relevé de présence au cours à la fin de l’année
universitaire.
2) Le co-contractant prend en charge le réglement de la cotisation et des frais pour l’année 2014/2015, soit la somme
de
€, à régler par chèque bancaire ou postal au moment de l’inscription. L’absence d’assiduité de la part
de l’employé ne pourra donner lieu à aucun remboursement, même partiel, de la cotisation.
Fait à Wissembourg, le
Pour l’Université Populaire Européenne :
N° SIRET : 77886336500012
Pour
Code URSSAF : 670
APE/NAF 8552 Z
Antenne de Wissembourg : Mairie de Wissembourg - Bureau d’accueil - 67160 WISSEMBOURG - Tél. : 03 88 54 87 87
Palais Universitaire - 9 place de l’Université - 67000 STRASBOURG - Tél. : 03 68 85 68 98
UNIVERSITÉ POPULAIRE EUROPÉENNE
FICHE D’EMBAUCHE
Antenne de Wissembourg
Mairie de Wissembourg
Bureau d’accueil - 67160 WISSEMBOURG
Tel : 03 88 54 87 87
Toutes les informations sont obligatoires avant l’embauche.
Employeur
N° SIRET : 77886336500012
Code URSSAF : 670
Nom, prénom ou dénomination :
Adresse de l’établissement :
Universitaire populaire européenne
9, place de l’Université
67 000 STRASBOURG
A retourner pour le 20 du mois en cours
Relevé des cours assurés jusqu’au 20 inclus du mois de :
Code Naf (APE) : 852 Z
Je soussigné(e) :
Nom :
Téléphone : 03 68 85 68 98
Courriel : [email protected]
Activité : Enseignement
Convention collective : 1518 Animation
Adresse :
Téléphone :
Futur salarié
Qualité :
Nom de naissance :
Nom marital :
Prénoms :
Mme
Melle
Nationalité :
Française
Etrangère :
Prénom :
Cours n°
Matière enseignée :
Jour de la
semaine
Heure
Date
Lieu
Durée
Total des heures
M.
Adresse :
Tél. :
Email :
Portable :
STATUT
Dernier diplôme obtenu en relation avec le cours :
Date d’embauche :
CDI
CDD
Déclare avoir assuré les séances ci-dessus mentionnées, soit au total :
Si CDD, date de fin d’embauche :
Employé
Fonctionnaire
Retraité
Non-retraité
Emploi occupé :
heures
En cas de changement de domiciliation bancaire, veuillez joindre le nouveau RIB.
Nombre d’heures annuelles :
Signature :
RIB
Nom de la banque :
Code banque :
Code guichet :
N° compte :
séances
Clé :