ENGAGEMENT DE PAIEMENT ADRESSE DE FACTURATION

CHI de la Lauter
24, route de Weiler – BP 20003
67166 WISSEMBOURG CEDEX
 03 88 54 11 11 -  03 88 54 11 12
www.ch-wissembourg.fr
Gériatrie
 : 03 88 54 11 86
 : 03 88 54 11 87
[email protected]
ENGAGEMENT DE PAIEMENT
Je soussigné(e), nom.................................................. prénom .............................................
Adresse .................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
m’engage à payer les frais de séjour occasionnés par l’hébergement de ............................
...............................................................................................................................................
Fait à ................................................. le .....................................................
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
ADRESSE DE FACTURATION
Nom : ..................................................................... Prénom : ...............................................
Adresse : ...............................................................................................................................
CP : .................................. Ville : ..........................................................................................
Lien de parenté / représentant légal : ...................................................................................