Tay Sachs formulaire de consentement

5990 Côte-des-neiges, Mtl, (Qc) H3S 1Z5
Tél. : (514) 344-8022
Fax : (514) 344-8024
Courriel : [email protected]
Lundi au vendredi de 8h00 à 20h00
Dimanche de 10h00 à 14h00
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT TAY-SACHS
TAY-SACHS CONSENT FORM
NOM/NAME: _______________________________
CDL I.D.#: _____________________________
MEDECIN/DOCTOR: ________________________
RAMQ: ________________________________
J'autorise l’infirmière, le médecin, le technologiste médical ou autre individu qualifié à effectuer le
prélèvement de mon sang afin de déterminer le phenotype de Tay-Sachs.
Je comprends que sans mon consentement écrit le test mentionné ci-dessus ne sera pas effectué.
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I hereby authorize the nurse, doctor, medical technologist, or other qualified individual to draw a
blood sample in order to determine the Tay-Sachs phenotype.
I understand that without my written consent this test will not be performed.
SIGNATURE:____________________________
TÉMOIN/WITNESS:_______________________
DATE:_______/_______/_______
RR-05-FM-003B
2010-AUG-09
DATE:_______/_______/_______
Laboratoires CDL Inc.