docDIMANCHE 25 SEPTEMBRE 2016 A POMMEUSE RANDONNEE
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DIMANCHE 25 SEPTEMBRE 2016 A POMMEUSE RANDONNEE
(Départ et arrivée parking derrière la Mairie de Pommeuse) RANDONNEE Cycliste ou Pédestre ne pas jeter sur la voie publique ne pas jeter sur la voie publique DIMANCHE 25 SEPTEMBRE 2016 A POMMEUSE DIMANCHE 25 SEPTEMBRE 2016 A POMMEUSE (Départ et arrivée parking derrière la Mairie de Pommeuse) RANDONNEE Cycliste ou Pédestre BULLETIN D’INSCRIPTION RANDONNEE BULLETIN D’INSCRIPTION RANDONNEE A retourner à la mairie de Pommeuse avant le 21 septembre ou par email : [email protected] ATTENTION : MERCI DE JOINDRE L’AUTORISATION DE REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES A TITRE NON COMMERCIAL DUMENT COMPLETE (doc joint) A retourner à la mairie de Pommeuse avant le 21 septembre ou par email : [email protected] ATTENTION : MERCI DE JOINDRE L’AUTORISATION DE REPRESENTATION DE PHOTOGRAPHIES A TITRE NON COMMERCIAL DUMENT COMPLETE (doc joint) Cycliste Départ 9H30 – parcours 2H Cycliste Départ 9H30 – parcours 2H OU Pédestre Départ 10H30 parcours 2H OU Pédestre Départ 10H30 parcours 2H ADULTE ENFANT ADULTE ENFANT NOM : ……………………………………… Prénom : ……………………………… Année de naissance : ……...SEXE :… Adresse : …………………………………… …………………………………………………. Code postal : ……………… Ville :…………………………………… NOM : ………………………………….…….. Prénom : ……………………………..…….. Année de naissance :….....SEXE :…... Adresse : ……………………..…………….. ………………………………………………….. Code postal : ………………… Ville :…………………………………………. NOM : ……………………………………… Prénom : ……………………………… Année de naissance : ……...SEXE :… Adresse : …………………………………… …………………………………………………. Code postal : ……………… Ville :…………………………………… NOM : ………………………………….…….. Prénom : ……………………………..…….. Année de naissance :….....SEXE :…... Adresse : ……………………..…………….. ………………………………………………….. Code postal : ………………… Ville :…………………………………………. Signature Signature Signature Signature ACTIVITES A PARTIR DE 10 ANS AVEC ACCOMPAGNEMENT D’UN PARENT ACTIVITES A PARTIR DE 10 ANS AVEC ACCOMPAGNEMENT D’UN PARENT
