Bulletin d`inscription

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Partager le savoir en Méditerranée (3)
6-8 novembre 2006 - ICTP Trieste, Italie
Remplir le formulaire en lettres capitales SVP
Pr
Dr
M.
Mme
Mlle
Nom : ……………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………….......................
Titre et fonction : ………………………………………………………………………………………………………………………………..........................
Organisme ou société : ………………………………………………………………………………………………………………………..........................
Adresse 1 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse 2 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ville : ……………………………………………Code postal : ………………………..…..
Tél : …………………………………………………………………….
Pays : ………………………………………………….
Fax : …………………..…………………………...………………………...
Courriel : …………………………………………………………………………………… ..
Nationalité : ………………………………………....
Cocher les cases correspondant à vos choix
Je souhaite la réservation d’une chambre au GUESTHOUSE ADRIATICO DE L’ICTP, petit-déjeuner (4 €) non compris
et règle les frais d’hébergement (1) pour …... nuit(s), du …... novembre 2006 au soir, au ….. novembre 2006 au matin
Catégorie de chambre :
36 € / nuit (chambre simple avec douche)
50 € / nuit (chambre simple/double avec bain, vue mer)
J’occuperai la chambre seul(e)
Je partagerai la chambre avec M./Mme……………………………………………..................................
soit un montant de …………………………………………………………………………………………..…………………
€
Je souhaite la réservation d’une chambre d’hôtel (2) (petit-déjeuner compris), et je règlerai moi-même la note d’hôtel sur place
pour …... nuit(s), du …... novembre 2006 au soir, au ….. novembre 2006 au matin
HOTEL RIVIERA
chambre simple : 78 €/ nuit
HOTEL MIRAMAR
chambre double 1 personne : 85 € / nuit,
chambre simple : 95 €/ nuit
chambre double 1 personne :
Frais d’inscription à la Conférence (1)
115 € / nuit,
2 personnes : 115 € / nuit
2 personnes : 140 € / nuit
…………………………………………………………………..……….…………
80 €
TOTAL
€
Mode de règlement
par chèque à l’ordre de l’AFAS, encaissable sur une banque française (à joindre au formulaire d’inscription)
par virement bancaire – net de frais bancaires – à l’ordre de l’AFAS (Banque Postale – Centre financier de Paris – F-75900
Paris Chèques – IBAN : FR52 3004 1000 0100 7882 9P02 024 – BIC : PSSTFRPPPAR) (joindre une copie de l’avis de virement au
formulaire d’inscription)
par bon de commande émis par l’établissement payeur (à joindre au formulaire d’inscription)
Les langues de la conférence seront le français et l’anglais. Préférence :
français anglais indifférent
Le dimanche 5 novembre, les participants à la Conférence sont invités à visiter la «Grotta Gigante» (curiosité géologique renommée) et le
laboratoire ELETTRA d'utilisation de la lumière synchrotron. Une réception sera offerte par la direction d'ELETTRA aux participants.
Je suis intéressé(e) à prendre part à cette excursion : oui
non
(1)
(2)
Conditions d’annulation : l’AFAS remboursera les frais d’inscription et d’hébergement en cas d’annulation notifiée par courrier reçu avant le 1er octobre 2006.
Date limite de réservation pour profiter des tarifs préférentiels : avant le 15 septembre pour l’hôtel RIVIERA, avant le 31 août pour l’hôtel MIRAMAR.
A RETOURNER AVANT LE 1er OCTOBRE 2006 A : AFAS – CNRS - 1 place Aristide Briand - 92195 Meudon Cedex - France
Téléphone : 33 (0)1 45 07 59 40 / 33 (0)1 45 07 59 35 - Télécopie : 33 (0)1 45 07 59 44 - Courriel : [email protected]