Gebruik van de aanbevelingen voor medische

Transcription

College Radiologie
Jaar 2011-2012
Gebruik van de aanbevelingen voor
medische beeldvorming in België :
Multicentrische studie.
Rapporteur :
Dr. HOSTE Pieter
Leden
Leden van het college
college :
Prof. AVNI Freddy, Dr. DELCOUR Christian,
Rappo
Dr. GEYSENS Philippe, Dr. GILDEMYN Guy,
Dr. JORIS Jean-Paul, Prof. MALDAGUE Baudouin,
Dr. VANHOENACKER Piet, Prof. VERSTRAETE Koenraad
Experts :
Prof. ANNEMANS Lieven
Prof. VERSTRAETE Koenraad
Met de medewerking van
Dr. DELCOUR Christian
Dr. JORIS Jean-Paul
Dr. SEYNAEVE Patrick
Prof. AVNI Freddy
Prof. CASSELMAN Jan
Prof. OYEN Raymond
1
College Radiologie
Jaar 2011-2012
Gebruik van de aanbevelingen
voor medische beeldvorming in België :
multicentrische studie.
Rapporteur :
Dr. HOSTE Pieter
Leden van het college :
Prof. AVNI Freddy, Dr. DELCOUR Christian, Dr. GEYSENS Philippe,
Dr. GILDEMYN Guy, Dr. JORIS Jean-Paul, Prof. MALDAGUE Baudouin,
Dr. VANHOENACKER Piet, Prof. VERSTRAETEN Koenraad
Experts :
Prof. ANNEMANS Lieven
Prof. VERSTRAETE Koenraad
Met de medewerking van
Dr. DELCOUR Christian
Dr. JORIS Jean-Paul
Dr. SEYNAEVE Patrick
Prof. AVNI Freddy
Prof. CASSELMAN Jan
Prof. OYEN Raymond
DANKBETUIGING
Dr. DELCOUR Christian, CHU de Charleroi
Dr. ENGELS Kris, RIZIV, Brussel
Dr. JORIS Jean-Paul, Saint-Luc, Bouge
Dr. TERRYN Pieter-Jan, UZ Leuven
Dr. SEYNAEVE Patrick, AZ Groeninge, Kortrijk
Prof. ANNEMANS Lieven, Universiteit Gent en Vrije Universiteit Brussel
Prof. AVNI Freddy , ULB Erasme, Brussel
Prof. CASSELMAN Jan, AZ Sint-Jan, Brugge
Prof. OYEN Raymond, UZ Leuven
Prof. VERSTRAETE Koenraad, UZ Gent
College Radiologie
FOD Volksgezondheid
LIJST MET AFKORTINGEN
ACR
American College of Radiology
ALARA
As Low As Reasonably Achievable
ASCO
American Society of Clinical Oncology
BCFI
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (www.bcfi.be)
BEIR
Biological Effects of Ionizing Radiation
CEA
Carcino-embryonaal antigen
CCR
Canadian C(ervical)-spine Rule
CT
Computed Tomografie
CBCT
Conebeam Computed Tomography
CWK
Cervicale Wervelkolom
EPA
Environmental Protection Agency
EPD
Elektronisch patiëntendossier
ESSG
European Spondyloathropathy Study Group
FOD
Federale Overheidsdienst
IBD
Inflammatory Bowel Disease
LWK
Lumbale Wervelkolom
MKG
Minimale Klinische Gegevens
MR
Magnetische Resonantie
NEXUS
National Emergency X-radiography Utilization Study
NLC
NEXUS Low-risk Criteria
OAR
Ottawa Ankle Rules
OESD
Organization for Economic Cooperation and Development
PET
Positron Emissie Tomografie
RCT
Randomized Controlled Trial
RIS
Radiologie Informatie Systeem
UNSCEAR
United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiations
SFBMN
Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire
SFR
Société Française de Radiologie
Inhoudstafel
Inhoudstafel
1. Inleiding ............................................................................................................................................... 1
1.1 Probleemstelling............................................................................................................................ 1
1.2 Vraagstelling .................................................................................................................................. 5
2. Ioniserende straling: consensus? ........................................................................................................ 6
3. Methodologie ...................................................................................................................................... 9
3.1 Stand van zaken op nationaal niveau ........................................................................................... 9
3.2
Prospectieve studie over de aanvragen van artsen in een multicentrische context. ........... 10
3.2.1
Design, setting en recruiting.......................................................................................... 10
3.2.2
Anamnese en klinisch onderzoek met de aanbevelingen als basis ............................... 13
3.2.3.
Beoordeling van de guidelines – tweede observer ....................................................... 28
3.2.4. Dosisanalyse ........................................................................................................................ 29
3.2.5 Financiële analyse................................................................................................................. 30
3.3 Steekproef kennis guidelines en radioprotectie ......................................................................... 32
4. Positionering van de medische beeldvorming .................................................................................. 33
4.1. Uitgaven (Nationaal) .................................................................................................................. 33
4.2. Leeftijd- en geslachtsdistributie ................................................................................................. 39
4.3 Provinciale verschillen in de beeldvorming................................................................................. 43
5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen ................................................................................ 47
5.1 Profiel van de onderzochte populatie ......................................................................................... 47
5.1.1 Leeftijds- en geslachtsverdeling ........................................................................................... 47
5.1.2 Beschrijvende parameters.................................................................................................... 53
5.1.3 Klinische informatie .............................................................................................................. 56
5.2 Aanvraagevaluatie ....................................................................................................................... 58
5.2.1. Beoordeling van de aangevraagde onderzoeken ................................................................ 58
5.2.2. Interobserver variabiliteit.................................................................................................... 60
5.3 Dosisevaluatie ............................................................................................................................. 62
5.4
Financiële evaluatie .............................................................................................................. 64
6. Verkennende studie bij artsen in verband met radioprotectie, aanbevelingen en aanvragen van
medische beeldvorming ........................................................................................................................ 67
6.1 Populatiebeschrijving .................................................................................................................. 67
6.2
Kennis radioprotectie en aanbevelingen.............................................................................. 68
Inhoudstafel
7. Discussie en conclusie ....................................................................................................................... 70
7.1 De aanvraag en klinische informatie ........................................................................................... 70
7.2 De juiste plaats van beeldvorming .............................................................................................. 72
7.2.1 De mogelijke reductie bij het volgen van aanbevelingen. ................................................... 72
7.2.2 Opvolging van abdominale oncologische patiënten met CT Thorax .................................... 73
7.2.3 Het opvolgen van de aanbevelingen .................................................................................... 75
7.3 Conclusie ..................................................................................................................................... 80
8. Referenties ........................................................................................................................................ 82
1. Inleiding
1. Inleiding
1. Inleiding
1.1 Probleemstelling
De laatste decennia heeft de wereld van de medische beeldvorming grote vooruitgang
geboekt. Die evolutie heeft ervoor gezorgd dat een aanvragende arts over een bredere
waaier aan diagnostische (en therapeutische) middelen beschikt. Technologische evolutie en
research hebben ook geleid tot een betere kwaliteit van de uitgevoerde onderzoeken.
Dankzij die vooruitgang is de levensverwachting van de patiënt gestegen en met een betere
levenskwaliteit. Maar er is echter een keerzijde. De dagelijkse gebruikte technologie en zorg
is in dezelfde lijn steeds complexer geworden. Het groter aantal mogelijkheden en de
beschikbaarheid daarvan hebben geleid tot een frequenter gebruik van onder andere
medische beeldvorming. Dit had uiteraard gevolgen voor het gezondheidszorgbudget.
(Emanuel and Fuchs 2008)
Alhoewel technologische innovatie ervoor gezorgd heeft dat de dosis ioniserende straling
per onderzoek is afgenomen, is het aantal radiografieën en computer tomografische (CT)onderzoeken en toepassingen toegenomen, waarbij de patiënt aan een hogere cumulatieve
dosis ioniserende straling wordt blootgesteld. Research in de medische beeldvorming blijft
zich verder ontwikkelen en de toekomst is veelbelovend. De toepassingsgebieden zullen
alsmaar verbreden met als gevolg een stijgende kost voor het gezondheidszorgbudget en
een mogelijk parallele stijging van de patiëntdosis aan ioniserende straling. (Marks and
Hojgaard 2007; Hendee, Becker et al. 2010)
Het is eigen aan de techniek van radiografie en CT dat er gebruik wordt gemaakt van
ioniserende straling. Echografie en Magnetische Resonantie (MR) wenden dit soort straling
niet aan in hun werking. Uit de Belgische gegevens van het RIZIV wordt vastgesteld dat
radiografie van de wervelkolom 17% van de totale medische blootstelling aan ioniserende
straling
veroorzaakt.
In
2008
werden
879.000
radiografieën
verricht
(alle
wervelkolomonderzoeken samen). Dat wil zeggen dat 8,1% van de inwoners in België in één
jaar tijd een radiografieonderzoek van de rug hebben laten uitvoeren.(RIZIV 2010)
1
1. Inleiding
Om de gezondheidsrisico’s van ioniserende straling te bepalen, wordt gebruik gemaakt van
de effectieve dosis die uitgedrukt wordt in de eenheid sievert (Sv). Diagnostische medische
beeldvorming is verantwoordelijk voor een blootstelling aan ioniserende straling van
gemiddeld 2,25 mSv per jaar. De natuurlijke blootstelling aan ioniserende straling is in België
gemiddeld ongeveer 2 mSv. In de voorafgaande drie jaar is de blootstelling aan straling van
medische oorsprong jaarlijks met 4% gestegen. In Nederland ligt de stralingsbelasting van de
patiënt door medische blootstelling driemaal lager. Die trend is tevens merkbaar in de
andere buurlanden.
Soort onderzoek
Radiografie schedel
Radiografie abdomen
Radiografie lumbale wervelkolom
CT wervelkolom
Radiografie colon met bariumcontrast
Dosis Duur van de natuurlijke
(mSv) blootstelling om deze
dosis te bereiken
0,2
0,86
4,2
10
20
37 dagen
140 dagen
1,8 jaar
5 jaar
10 jaar
Aantal 'Radiografie thorax'
onderzoeken (in aantal
opnames) die met deze
dosis overeenkomen
2-3
14
70
167
333
Aantal CT-onderzoeken/jaar
Table 1: Comparison of the average exposure to ionising radiation of a couple of exams to natural exposure and to the
radiation of a thorax X-ray (one view). Taken and adapted from Medische Beeldvorming. Rationeel voorschrijven.
Sensibilisering van het blootstellingsrisico aan ioniserende straling. (RIZIV 2010)
Figure 1: Number of CT exams for every 1000 inhabitants. Left: trend in years, for USA Belgium and
Slovakia. Right: division by country for 2008.(OESD Health Data 2008)
In 2008 zijn er 1.969.000 CT-onderzoeken en 10.640.000 radiografieën uitgevoerd. Ter
verduidelijking: anno 2008 telde België 10,666,866 inwoners (Eurostat 2011). 16,26% van de
bevolkingsdosis is afkomstig van CT-onderzoeken van de wervelkolom. De radiografieën van
de wervelkolom vertegenwoordigen 16,68% van de bevolkingsdosis volgens de cijfers van
2
1. Inleiding
het RIZIV. De som van deze twee cijfers voor de beeldvorming van de wervelkolom alleen,
draagt m.a.w. met 32,94% bij tot de totale bevolkingsdosis.
Het risico van de blootstelling aan ioniserende straling speelt vooral een grote rol bij
zwangere vrouwen en kinderen. De overutilisatie van ioniserende beeldvorming is al langer
een belangrijk item. Reeds in 1976 bracht Hall de economische aspecten van zogenaamde
overconsumptie ter sprake in Radiology (Hall 1976) en in 1979 besprak Abrams de
schadelijke gevolgen van overconsumptie van ioniserende straling in de New England
Journal of Medicine (Abrams 1979).
Bij repetitieve blootstelling aan lage dosis ioniserende straling stijgt op langere termijn
(jaren) de kans op kankerinductie. Het algemeen risico voor een fatale kankerinductie van
5% per sievert, wordt in BEIR VII (Biological Effects of Ionizing Radiation) van de National
Academy of Sciences nog eens bevestigd: 5.7% gemiddeld voor man en vrouw.(BEIR 2005)
In het Federal Guidance Report No. 13 van het Amerikaanse Environmental Protection
Agency wordt het cijfer van 0.0575 fatale kankers per sievert bevestigd.(EPA 1999)
De wetgever is terecht bezorgd om de gezondheid van haar bevolking. De Europese Raad
heeft in 1997 een nieuwe directieve opgesteld ‘betreffende de bescherming van personen
tegen de gevaren van ioniserende straling in verband met medische blootstelling’. Die
richtlijn is in België van toepassing in het Koninklijk Besluit van 25 mei 2006 ‘houdende
algemeen reglement op de bescherming van de bevolking, van de werknemers en het
leefmilieu tegen het gevaar van ioniserende straling’. De Europese Commissie heeft in 2000
richtlijnen voor verwijzing naar beeldvormend onderzoek uitgebracht. (EC 2000) De
richtlijnen van de Europese Commissie zijn niet wettelijk verplicht te volgen, in tegenstelling
tot de Europese Directieve.
Het resultaat van een (beeldvormings-)onderzoek kan een positief of negatief antwoord
brengen op de klinische vraag van de aanvragende arts, maar een (beeldvormings-)
onderzoek kan pas nuttig worden genoemd wanneer het beleid wijzigt of wanneer het
vertrouwen in de diagnose en in het ingestelde beleid wordt bevestigd. De grond voor een
aanvraag zoals beschreven in de publicatie van de Europese Commissie voor de uitvoering
van medische beeldvorming is:
3
1. Inleiding
(1) justificatie: is de aanvraag noodzakelijk voor de patiënt? Zal het resultaat van het
onderzoek het beleid wijzigen?
(2) Is het onderzoek al uitgevoerd? Zijn er voorgaande resultaten beschikbaar in het archief
of in andere instellingen?
(3) Is het onderzoek NU nodig? Een pathologie kan spontaan verdwijnen of zich anders gaan
presenteren zodat er soms geen of andere beeldvorming noodzakelijk is.
(4) Is het juiste onderzoek aangevraagd? Overleg met radioloog betreffende indicatiestelling.
Techniek kan behulpzaam zijn in de beslissing.
(5) Beschikt de radioloog over voldoende klinische informatie zodat de aanvrager een
passend antwoord krijgt op zijn klinische vraag?
(6) Ondergaat de patiënt niet te veel onderzoeken? Sommige aanvragende artsen hebben
immers de neiging om meer vertrouwen te hebben in technische onderzoeken dan in eigen
klinische kennis. (EC 2000)
In oktober 2010 heeft het RIZIV een sensibiliseringscampagne opgestart over rationeel
voorschrijven. Alle artsen zijn er met een brief op attent gemaakt dat er samen met het
Belgische Consilium Radiologicum aanbevelingen worden aangereikt die beschikbaar zijn op
de website van de overheid.1 Daarnaast ontvingen de artsen tevens een informatieve
brochure over ioniserende straling en informatie van enkele onderzoeken met een beperkte
indicatiestelling (bv CT hoofd en wervelkolom, radiografie wervelkolom, radiografie thorax,
radiografie sinussen…). De geactualiseerde aanbevelingen van het RIZIV en het Consilium
Radiologicum leggen de klemtoon op:
-het vermijden van het voorschrijven van nutteloze onderzoeken (overbodige of nietgeïndiceerde)
-het voorschrijven op een weloverwogen wijze waarbij voorrang wordt gegeven aan de
meest aangewezen onderzoeken
-de voorrang op het onderzoek met de laagste blootstelling als een onderzoek moet worden
voorgeschreven en verschillende onderzoeken hetzelfde resultaat kunnen opleveren
(Consilium 2010; RIZIV 2010).
1
http://www.health.belgium.be/richtlijnen-medische-beeldvorming
4
1. Inleiding
1.2 Vraagstelling
Deze studie wil de afgeronde monocentrische studie uitbreiden tot een multicentrische
nationale studie om de eerdere gegevens te bevestigen of te ontkrachten.
Op basis van de voorgaande gegevens en de verkennende studie in het UZ Gent
zijn de vraagstellingen voor dit onderzoeksrapport opgesteld:
-Wat is de actuele stand van zaken betreffende het totale nationale budget voor medische
beeldvorming? Wat zijn de recente evoluties? Welke onderzoeken of welke type van
onderzoeken
worden
veel
aangevraagd?
Hoe
verhoudt
zich
dat
tussen
de
provincies/regio’s? (Hoofdstuk 4)
-Wat is de actuele stand van zaken in verband met het aanvraagpatroon voor medische
beeldvorming van artsen in België? Dit wordt toegepast in een prospectieve studie op drie
frequent aangevraagde onderzoeken: beeldvorming van de lumbale wervelkolom, abdomen
en sinus. Bij iedere patiënt wordt een anamnese en klinisch onderzoek verricht om zo’n goed
mogelijk beeld te krijgen van de klinische situatie van de patiënt. Welke patronen zijn er te
herkennen in de aanvragen? Hoe verhouden deze resultaten zich tussen de regio’s?
(Hoofdstuk 5)
-Indien de nationale en/of internationale aanbevelingen gevolgd worden bij de
studiepopulatie, wat is de invloed hiervan op deze studiepopulatie:
- de effectieve dosis van ioniserende straling voor de patiënt?
- de uitgaven voor medische beeldvorming? (hoofdstuk 5)
-Hoe denken artsen zelf over een aanvraag van medische beeldvorming? (hoofdstuk 6)
5
2. Ioniserende straling: consensus?
Het gebruik van ioniserende straling in de geneeskunde heeft duidelijk voordelen, maar gaat
daarnaast gepaard met risico’s. Maar omdat het brede publiek en artsen uit andere
disciplines vaak onvoldoende oog hebben voor deze gevaren, organiseert onder meer de
‘American
College
of
Radiology’
(ACR)
sensibiliseringscampagnes
en
doet
ze
veiligheidsaanbevelingen, waaronder de publicatie van de ‘White paper’.(Amis, Butler et al.
2007; Amis and Butler 2010)
Ioniserende
straling
werd
geclassificeerd
als
‘carcinogeen’
door
de
wereldgezondheidsorganisatie (WHO 2010). Om dit te kwantificeren stelde men
radiologische grootheden van straling op, die per definitie reeds een kwantificatie van de
biologische effecten inhielden met als eenheid de ‘effectieve dosis’ of Sievert (Sv).
Indien een persoon bestraald wordt met ioniserende stralen (en al dan niet voor medische
toepassingen), valt deze straling meestal niet uniform in op deze persoon, maar is deze
geconcentreerd op één lichaamsdeel of orgaan. Vermits sommige organen meer of minder
gevoelig zijn voor de late biologische effecten van straling, werd gestreefd naar een maat die
het globale kankerrisico kon uitdrukken. Daarom ontwikkelde men per orgaan een
wegingsfactor welke het relatieve risico uitdrukt op late effecten voor dat specifieke orgaan.
Door voortschrijdend wetenschappelijk onderzoek werden deze weegfactoren reeds
meermaals aangepast (zie tabel).(ICRP 1991)
6
Tissue weighting factors
Organs
Weighting factor
Weighting factor
Weighting factor
1979
0,25
1990
2007
0,2
0,08
0,12
0,12
0,12
Colon
-
0,12
0,12
Lung
0,12
0,12
0,12
Stomach
-
0,12
0,12
Breasts
0,15
0,05
0,12
Bladder
-
0,05
0,04
Gonads
Red Bone
Marrow
Liver
-
0,05
0,04
Oesophagus
-
0,05
0,04
0,03
0,05
0,04
-
0,01
0,01
0,03
0,01
0,01
Salivary glands
-
-
0,01
Brain
Remainder of
body
-
-
0,01
0,3
0,05
0,12
1,00
1,00
1,00
Thyroid
Skin
Bone surface
Total
Table 2: Weighting factors.
Eén van de belangrijkste epidemiologische studies die het carcinogeen effect van
ioniserende straling bewees, werd uitgevoerd bij overlevenden van de atoombominslag in
Japan. Deze data tonen een statistisch significante stijging in de kankerincidentie, vanaf 50
mSv.(Pierce and Preston 2000) Onder deze drempel is het carcinogeen effect controversieel.
CT en bepaalde onderzoeken van de nucleaire geneeskunde gaan gepaard met een
effectieve blootstelling van 10-25 mSv voor één enkel onderzoek. (Stabin and Gelfand 1998;
Regulla and Eder 2005) Sommige patiënten ondergaan zelfs meerdere onderzoeken van dit
type. De ‘International Commission on Radiological Protection’ waarschuwde dan ook voor
het benaderen of overstijgen van deze 50 mSv-drempel bij dit type onderzoeken. Een studie
uitgevoerd tussen 1991 tot 1996, opperde dat ongeveer 1% van de kankergevallen in de
Verenigde Staten veroorzaakt werd door de medische blootstelling aan ioniserende
straling.(Berrington de Gonzalez and Darby 2004) Men veronderstelt dat dit cijfer
ondertussen nog hoger ligt, rekening houdend met de continue stijging van de blootstelling
aan ioniserende straling door de medische diagnostiek. Een studie uit 2009 toonde aan dat
7
deze blootstelling sinds het begin van de jaren tachtig, zevenvoudig toenam. (Schauer and
Linton 2009) Vermits stralingsgeïnduceerde kankers meestal niet voorkomen in de eerste 10
tot 20 jaar na blootstelling, wordt verwacht dat in de nabije toekomst de incidentie van
beeldvorming gerelateerde kankers nog zal toenemen. (ICRP 1991)
Om extrapolaties te maken tussen de ioniserende straling en de biologische schade, gaat
men uit van lineaire correlatie, zonder drempel. Dit betekent dat de schade altijd
proportioneel is aan de dosis en dat elke dosis, hoe klein ook, altijd schadelijk is.(Averbeck
2009; Brenner 2009) Dit model wordt echter in vraag gesteld door een stroming van
onderzoekers die ervan uitgaan dat kleine hoeveelheden straling niet schadelijk zijn, of zelfs
voordelig kunnen zijn-(Wolff 1998; Feinendegen 2005) Tot op heden werd in de regelgeving
zekerheidshalve steeds uitgegaan van het eerste model: de lineaire correlatie zonder
drempel. Epidemiologische studies hebben onvoldoende statistische kracht om de
gezondheidsrisico’s van zeer lage dosissen te onderscheiden van het kankerrisico dat
permanent aanwezig is en cumulatief over heel het leven zowat 40% bedraagt. Uit dit
oogpunt probeert men conclusies te trekken op basis van studies die de mechanismen
ophelderen van de korte- en langetermijneffecten van straling. Tot op heden kan er echter
nog geen definitief besluit geformuleerd worden. Daarom wordt bij de risico-analyse voor
het ‘do no harm’-principe verkozen: de strategie is immers om zeer
voorzichtig en
bedachtzaam om te gaan met ioniserende straling. Radioprotectie en het ALARA-principe
(As Low As Reasonably Achievable) blijven dus belangrijk.(Amis and Butler 2010)
8
3. Methodologie
3. Methodologie
3. Methodologie
3.1 Stand van zaken op nationaal niveau
Om inzicht te krijgen op de verhoudingen binnen het budget voor de medische beeldvorming, zijn
data opgevraagd bij het RIZIV via de dienst RDQ. De contactpersoon bij het RIZIV is Dr. Engels Hilde.
De volgende data zijn opgevraagd:
-De verhoudingen binnen het budget voor de medische beeldvorming binnen artikel 17 en artikel
17bis voor de verschillende onderzoeken en forfaits.
-De verhoudingen van de budgetten tussen de provincies.
-De evolutie van deze budgetten sinds 2002. Sinds 2006 zijn ook de cijfers beschikbaar per provincie.
-De leeftijdsdistributie van mannen en vrouwen voor CT wervelkolom en CT abdomen. De
nomenclatuur maakt geen onderscheid tussen CT lumbale wervelkolom en CT cervicale wervelkolom,
beide worden in deze studie samen als CT wervelkolom beschouwd. Onder CT abdomen valt ook het
gecombineerde onderzoek CT thorax-abdomen.
-Profiel van de aanvragende arts voor onderzoeken betreffende het abdomen, wervelkolom en/of
sinus. Deze gegevens zijn opgedeeld per provincie en beschikbaar sedert 2006. De discipline van de
arts is gemarkeerd door de laatste drie cijfers van het RIZIV-nummer van de arts. Alle disciplines zijn
opgedeeld in elf categorieën: huisartsen, orthopedisten, reumatologen, neurochirurgen,
fysiotherapeuten, internisten, NKO-artsen, chirurgie, pediaters, urgentiegeneeskunde en andere
disciplines.
De data zijn vervolgens waar mogelijk genormaliseerd volgens het aantal inwoners per provincie
(aantallen volgens Statistiek België, FOD Economie)
9
3. Methodologie
3.2
Prospectieve studie over de aanvragen van artsen in een multicentrische
context.
3.2.1 Design, setting en recruiting
De studie heeft de opzet van een prospectieve benadering en liep van januari
2011 tot februari 2012. Deze studie geniet de goedkeuring van alle Ethische
Comités van elk deelnemend centrum (zie tabel 3). Het Ethisch Comité van
het UZ Gent fungeert als centraal Comité (EC 2010/834; Belgisch
registratienummer: B670201010189) (Bijlage A). Deze studie genoot van de
financiering via het FOD Volksgezondheid op initiatief van het College
Radiologie (Voorzitter Dr. C. Delcour).
Centra
Saint-Luc
Location
Bouge
CHU de Charleroi
Charleroi & Montigny-le-Tilleul
AZ Sint-Jan
AZ Groeninge
Erasme (ULB)
UZ Leuven
UZ Gent
Brugge
Kortrijk
Anderlecht
Leuven
Gent
Responsible
Dr. Joris J.
Dr. Delcour C.
Prof. Dr. Casselman J.
Dr. Seynaeve P.
Prof. Dr. Avni F.
Prof. Dr. Oyen R.
Prof. Dr. Verstraete K.
Table 3: Participating centra
Het
onderzoek
wordt
multicentrisch
uitgevoerd
op
de
dienst
Radiologie/Medische Beeldvorming van de deelnemende centra op de
afdelingen spoed, conventionele radiologie, CT-scan en MR.
De patiënten bieden zich spontaan aan op de dienst tijdens de normale
werkuren. Zowel de ambulanten als gehospitaliseerde patiënten kunnen
deelnemen. Het recruteren van de patiënten kan op drie manieren gebeuren
afhankelijk van de context:
-Wanneer de patiënten elektronisch aangemeld worden in het Radiology
Information System (RIS), weet de onderzoeker dat er een mogelijke
kandidaat is voor de studie.
-De technoloog of het secretariaat belt de onderzoeker op als een patiënt zich
aanmeldt voor één van de onderzoeken geïncludeerd voor de studie.
10
3. Methodologie
-De lijst van de geplande onderzoeken wordt ’s morgens afgedrukt om het uur
van een geplande afspraak te kennen.
Deze methoden worden soms gecombineerd gebruikt, afhankelijk van de
lokale context.
Er nemen enkel patiënten deel aan de studie waarbij de aanvrager/verwijzer
het noodzakelijk acht dat medische beeldvorming wordt uitgevoerd. De
patiënten met klachten op abdominaal of lumbaal niveau of klachten ter
hoogte van de sinus, waarbij de clinicus het niet opportuun acht om enige
beeldvorming te laten uitvoeren, zijn aldus niet opgenomen in deze studie. De
volgende patiënten worden geëxcludeerd:
-patiënten jonger dan 18 jaar,
-niet Nederlands-, Engels- of Franstalige patiënt,
-bewusteloze of gedesoriënteerde patiënt,
-zeer ernstige pathologie waardoor geringe coöperatie
-patiënt reeds geïncludeerd in een andere studie.
Als de patiënt deelneemt aan de studie nadat het radiologische onderzoek
werd uitgevoerd (meestal omwille van organisatorische redenen van de
dienst), zal er niet gekeken worden naar de resultaten van het onderzoek
vooraleer een volledige beoordeling verricht is van de patiënt en de aanvraag
door de betrokken onderzoeker. Op die wijze wordt de onderzoeker niet
beïnvloed door het resultaat of de radiologische beelden. In totaal waren er
792 (=n’) aanvraagepisodes. Een aanvraagepisode kan meerdere orders voor
beeldvorming bevatten voor één patiënt: bijvoorbeeld een aanvraag op
eenzelfde dag voor een radiografie van de lumbale wervelkolom, sacro-iliacale
gewrichten en CT-scan van de lumbale wervelkolom telt dan drie (=n)
onderzoeken van medische beeldvorming tijdens één aanvraagepisode (=n’).
11
3. Methodologie
De patiënt wordt in de dienst zelf opgezocht en wordt geïnformeerd over de
studie. Vervolgens wordt er gevraagd om vrijwillig deel te nemen aan de
studie. (Informed consent, Bijlage B)
Er is een steekproef genomen in drie van de zeven centra naar de selectiebias:
na de normale werkdag wordt de lijst afgedrukt met alle uitgevoerde
onderzoeken en wordt bepaald waarom de onderzoeker de patiënt niet heeft
kunnen uitnodigen om te deel te nemen aan de studie. De patiënt kan niet
deelnemen omdat:
- hij niet opdaagt,
- hij te ziek is,
- hij niet coöperatief is,
- hij niet wil meewerken aan de studie omwille van tijdsgebrek, interesse of
niet akkoord gaat met de informed consent
- hij niet wil wachten op de onderzoeker als die nog bezig is met de vorige
patiënt,
- hij niet het Nederlands, Frans of Engels machtig is of
-familie/kennis van de patiënt wil dat de patiënt niet deelneemt.
-de technoloog/secretariaat de onderzoeker vergeet op te bellen als de
patiënt er is of de onderzoeker te laat verwittigt,
-de onderzoeker niet kan komen omwille van organisatorische redenen,
-het intern transport de patiënt al terug heeft meegenomen.
12
3. Methodologie
Hospital 1
Included examinations 142
Refused informed consent
0
Refused cooperation: time
6
Refused cooperation: interest
6
Refused cooperation: no waiting 10
Refused cooperation: family
3
Exclusion Criteria
5
Non-cooperative
2
Language problem
0
Transport problem
7
Researcher not informed
9
Researcher too late informed 26
Researcher occupied
6
Total 222
64,0%
0,0%
2,7%
2,7%
4,5%
1,4%
2,3%
0,9%
0,0%
3,2%
4,1%
11,7%
2,7%
Hospital 2
Hospital 3
Total Mean
92
1
8
4
8
6
11
0
4
6
11
18
4
53,2% 104
0,6%
2
4,6%
6
2,3% 12
4,6%
9
3,5%
4
6,4%
8
0,0%
2
2,3%
1
3,5%
2
6,4%
9
10,4% 27
2,3%
6
54,2%
1,0%
3,1%
6,3%
4,7%
2,1%
4,2%
1,0%
0,5%
1,0%
4,7%
14,1%
3,1%
338 57,6%
3 0,5%
20 3,4%
22 3,7%
27 4,6%
13 2,2%
24 4,1%
4 0,7%
5 0,9%
15 2,6%
29 4,9%
71 12,1%
16 2,7%
100% 173
100% 192
100%
587
100%
Table 4: Selection of patients.
Uit de bovenstaande tabel kan er besloten worden dat 57,6% patiënten van de
uitgevoerde onderzoeken effectief hebben deelgenomen aan de studie. Nietdeelname is in 20,1% van de gevallen te verklaren door patiënt-gerelateerde
redenen. In 22,3% van de gevallen wordt deelname door organisatorische
moeilijkheden verhinderd.
Vergelijkbare redenen zijn geregistreerd bij alle diensten die deelnamen aan de
steekproef.
3.2.2 Anamnese en klinisch onderzoek met de aanbevelingen als basis
Bij iedere patiënt die vrijwillig wil meewerken aan de studie, wordt door de
onderzoeker een nieuwe anamnese en een nieuw klinisch onderzoek verricht,
aan de hand van een sjabloon. (Bijlage C) De sjabloon is herwerkt op basis van
voorgaande studies op de dienst (Kiendys 2007; Vergauwen 2007; Verkest
2007; Hoste 2011) en de aanbevelingen door het RIZIV en het Consilium
Radiologie, en aangevuld met in de literatuur beschikbare gegevens bekomen
via pubmed, guidelines.gov en acr.org om de invalshoek te verbreden.
13
3. Methodologie
Figure 2: Flowchart of methodology
A. De nationale aanbevelingen
De aanbevelingen voor het gebruik van medische beeldvorming zijn ontworpen door het
RIZIV en het Belgische Consilium Radiologicum. De oorspronkelijke versie dateert van 2002
en is opgesteld door de European Association of Radiology (EAR 2002). Die Europese
aanbevelingen vinden op hun beurt hun wortels bij de adviezen van de Royal College of
Radiologists, London. Die laatste zijn geüpdatet door onder andere de Société Française de
Radiologie (SFR) en Société Française de Biophysique et de Médecine Nucléaire (SFBMN).
Om de clinicus in de aanvraag te ondersteunen zijn er (inter-)nationale aanbevelingen
gelanceerd over diverse domeinen in de radiologie. Field en Lohr hebben ‘aanbevelingen’
beschreven als:
…systematisch opgestelde aanwijzingen om artsen en patiënten te helpen in
specifieke klinische situaties de juiste beslissingen met betrekking tot de
gezondheidszorg te nemen...(Field and Lohr 1992)
Het Belgische Consilium Radiologicum gaat verder:
14
3. Methodologie
Een richtlijn is dus geen strenge inperking van het klinisch handelen, maar een
aanwijzing voor optimaal handelen waaraan de behoeften van elke afzonderlijke
patiënt moet worden getoetst. Bovendien moet men zich in het dagelijkse gebruik aan
de lokale omstandigheden aanpassen, aangezien de verschillende technieken niet
overal beschikbaar zijn.(Consilium 2010)
Een kleine kanttekening bij het woordgebruik van het Consilium Radiologicum is
noodzakelijk. Het Consilium beschrijft een ‘aanbeveling’ als een ‘richtlijn’. Een richtlijn heeft
echter een beteugelender inhoud dan ‘aanbeveling’ en het woord zou de illusie opwekken
dat het moeilijk is om af te wijken van de ‘richtlijn’ of ‘regel’. Daardoor zou dus de
diagnostische vrijheid van de arts kunnen beperkt worden. Een ‘aanbeveling’ is meer een
advies en staat toe om af te wijken van de ‘standaard’.
Het Consilium wijst erop dat
de richtlijnen zijn bedoeld om verwijzende artsen te helpen optimaal gebruik te
maken van medische beeldvorming. Door het gebruik van dergelijke aanbevelingen
kan men verwachten dat het aantal verwijzingen voor minder aangewezen
onderzoeken zal dalen en daarmee ook de blootstelling aan ioniserende straling om
medische redenen. Dit is echter niet het hoofddoel van deze publicatie, wel het
verbeteren van de klinische praktijk.
Het Folium Radiologicum gradeert de indicatiestelling als volgt:
1. Geïndiceerd. Hiermee wordt het onderzoek of de onderzoeken aangeduid die naar
verwachting het zinvolst zijn voor de klinische diagnose en het te volgen beleid.
2. Gespecialiseerd onderzoek. Het betreft hier complexe of dure onderzoeken die
doorgaans alleen verricht zullen worden als de resultaten van het beeldvormend
onderzoek onontbeerlijk zijn voor de keuze van het therapeutisch beleid.
3. In eerste instantie niet geïndiceerd. Dit omvat situaties waarbij de ervaring heeft
geleerd dat het klinische probleem doorgaans vanzelf verdwijnt; in dat geval beveelt
het Consilium aan om het onderzoek drie à zes weken uit te stellen en het alleen te
verrichten als de symptomen dan nog steeds bestaan.
4. Als routine niet geïndiceerd. Het onderzoek in kwestie wordt niet aanbevolen in de
beschreven klinische context. De aanbevelingen, alhoewel "evidence based", zijn niet
15
3. Methodologie
absoluut. Bijgevolg kan dit onderzoek uitgevoerd worden als de arts hiervoor
overtuigende argumenten heeft.
5. Niet geïndiceerd. Er zijn geen redelijke argumenten of het is zelfs af te raden om dit
onderzoek uit te voeren. Bestraling van het ongeboren kind moet zoveel mogelijk
worden voorkomen. Soms is de vrouw er zich niet van bewust dat ze zwanger is. Het is
de verantwoordelijkheid van de arts dergelijke patiënten te detecteren. (Consilium
2010)
Deze classificatie is gebruikt om de onderzoekssubjecten (lumbale wervelkolom, abdomen
en sinus) van de aanvraagepisode te beoordelen qua indicatiestelling.
Deze studie heeft gebruik gemaakt van de aanbevelingen van het Consilium voor hoofd
(hoofdstuk A), wervelkolom (hoofdstuk C), bewegingsapparaat (hoofdstuk D), gastrointestinaal stelsel (hoofdstuk G), urogenitaal stelsel (hoofdstuk H), trauma (hoofdstuk K) en
kanker (hoofdstuk L). De pagina’s van toepassing voor deze studie zijn opgenomen als bijlage
(Zie bijlage D tot J). Alle aanvraagepisodes zijn ingedeeld volgens de symptomen of
pathologie (eerste kolom van de tabel, zie bijlages). De aanvraagepisodes waarvoor er in de
aanbevelingen geen indicatie was weer te vinden, of dat er geen andere klinische redenen
zijn, zijn geclassificeerd onder de indicatie ‘0’. Andere aanvraagepisodes hebben de indicatie
‘1’ gekregen: geen indicatiestelling teruggevonden in de aanbevelingen, maar het kan ook
niet als ‘0’ geclassificeerd worden omdat er in de literatuur voldoende aanwijzingen zijn
en/of klinisch genoeg argumenten zijn om toch beeldvorming aan te vragen. Op die manier
wordt er getracht om tegemoet te komen aan de kritiek dat de aanbevelingen nog niet
compleet zijn omdat vaak voorkomende indicaties nog niet vermeld werden.
Ter illustratie:
Gebruik van radiografie en/of CT bij follow-up na een lumbale fusie (niet posttraumatische).
Dit is (nog) niet opgenomen in de Belgische aanbevelingen, terwijl het wel noodzakelijk is. In
het UZ Gent gebeurt de follow-up bijvoorbeeld op de afdeling orthopedie als volgt:
-referentieradiografie na operatie (Anteroposterieur en profiel)
-week 6: radiografie (Anteroposterieur en profiel)
16
3. Methodologie
-maand 3: radiografie en afhankelijk van het resultaat ervan nog een CT-scan (met
axiale, sagitale en coronale reconstructies). Het uitvoeren van de CT-scan hangt af
van de kwaliteit en zichtbaarheid van de botingroei zichtbaar op de radiografie.
-maand 6: CT-scan (met reconstructies): beoordeling botingroei in de cages.
-na 1 jaar: controle radiografie (Anteroposterieur en profiel)
Bij een cervicale fusie wordt de CT-scan na drie maanden achterwege gelaten, een
radiografie is doorgaans voldoende. Het radiografisch beleid na een lumbale fractuur houdt
in dat er na dag één postoperatief een referentieradiografie wordt uitgevoerd, na zes weken
een controleradiografie en na drie maanden een controleradiografie en CT-scan met
reconstructies. Eventueel wordt er na zes maanden bijkomende beeldvorming uitgevoerd
indien er na drie maanden onvoldoende beenderige overbrugging zichtbaar is. Dit beleid is
echter de persoonlijke opinie van een deskundige. (Bron: Prof. Dr. Poffyn B., Dienst
Orthopedie, UZ Gent) In de literatuur kan hiervoor wel een zekere evidentie gevonden
worden. Berquist beschouwt de referentieradiografie (dag één na operatie) als essentieel.
Een radiografie is de ideale techniek in follow-up om mogelijke complicaties op te sporen
(verandering van positie, falende instrumentatie). CT-scan kan in drie dimensies de positie
tonen van het materiaal (bv. pedikelschroeven), alsook alignatie van de wervelkolom en het
spinaal kanaal (bv. positie van fragmenten). Het is bovendien dé techniek om pseudoartrose
te detecteren. Het is van belang om de resultaten telkens te vergelijken met voorgaande
uitgevoerde beeldvorming. Het duurt gemiddeld zes tot negen maanden vooraleer een vaste
fusie van de botent zichtbaar is op radiografie.(Berquist 2006)
B.
I.
De aanbevelingen per onderzoekssubject
Lage rugpijn
Lage rugpijn is een van de meest voorkomende klachten waarvoor de huisarts wordt
geconsulteerd. Ongeveer 70% van de mensen zullen minstens éénmaal in hun leven met
rugklachten worden geconfronteerd. De meeste klachten verdwijnen bij 90% van de
patiënten echter binnen de zes weken. Daarbij is beeldvorming dus overbodig. Het is
belangrijk om te weten dat meer dan 50% van de patiënten met ischias of milde
17
3. Methodologie
neurologische deficieten eveneens spontaan recupereren. Slecht in 5 à 10% van de gevallen
is chirurgie noodzakelijk. (Humphreys, Eck et al. 2002)
In de literatuur zijn heel wat aanbevelingen gepubliceerd met, op een paar nuances na,
dezelfde
boodschap.
Als
basisprincipe
wordt
aangenomen
dat,
bij
de
presentatie/verschijning van lage rugpijn, beeldvorming vaak overbodig is. 'Rode vlag'symptomen vormen hierop de uitzonderingen. Beeldvorming van de lage rug gebeurt zeker
niet routinematig. Als de arts toch beeldvorming wenst aan te vragen, omdat de patiënt
bijvoorbeeld al langer dan een half jaar chronische lage rugpijn heeft, wordt als eerste
onderzoek een radiografie aanbevolen en het resultaat af te wachten.
18
3. Methodologie
Figure 3: Flowchart of lower back pain. Based on a combination of different
recommendations found in literature.
Bij een vermoeden van bijvoorbeeld een discopathie kan de arts nadien een MR aanvragen
om het verder klinisch beleid af te stemmen. MR is immers dé keuze als gespecialiseerd
onderzoek voor pathologie van de wervelkolom. In het Belgische Folium Radiologicum wordt
aanbevolen om een MR-onderzoek bij chronische lage rugpijn toch nog altijd te laten
voorafgaan door een conventionele radiografie (07C). Tenzij er een plots cauda equina
syndroom optreedt of er zich plotse progressieve neurologische deficieten presenteren in de
19
3. Methodologie
onderste ledematen, dan is MR bij voorkeur het eerste onderzoek. Afhankelijk van de
vermoedelijke oorzaak kan de specialist bijkomende beeldvorming aanvragen (bijvoorbeeld
bij indeukingsfractuur met verplaatsing van het botelement van het wervellichaam naar
posterieur in het spinaal kanaal), indien dit is medebepalend is voor het therapeutisch
beleid. Ook omgekeerd zijn er argumenten om een MR uit te voeren bij aanwezigheid van
rode vlaggen want een radiografie kan vals negatief zijn (lage sensitiviteit). Een metastase of
infectie kan immers aanwezig zijn, maar (nog) niet radiografisch zichtbaar zijn. Het klinische
beeld bij ‘rode vlag’-symptomen includeert:
-het klinisch beeld van een cauda equina syndroom,
-progressieve neurologische deficieten in een van de onderste ledematen,
-vermoeden van een infectie (spondylodiscitis, ziekte van Pott …)
-vermoeden van een (gemetastaseerde) tumor
-argumenten voor een fractuur bij trauma of osteoporotische patiënt.
Het algemeen beleid van lage rugpijn in de eerste lijn is weergegeven in een zelfontwikkelde
flowchart (figuur 3) gebaseerd op elementen uit de literatuur. (Humphreys, Eck et al. 2002;
van Tulder, Becker et al. 2006; Chou, Qaseem et al. 2007; Davis, II et al. 2008; Consilium
2010; Dagenais, Tricco et al. 2010)
Algemeen kan men stellen dat beeldvorming niet te verkiezen is bij aspecifieke lage rugpijn
indien er geen duidelijke indicaties zijn van mogelijke ernstige pathologie (rode vlaggen!) of
radiculair syndroom. Voor een CT-scan zijn er slechts weinig indicaties in de beeldvorming
van de wervelkolom. Deze techniek gaat bovendien gepaard met een hoge dosis ioniserende
straling voor de patiënt. De overblijvende indicaties zijn (1) contra-indicatie aanwezig voor
een MR-onderzoek2, (2) ter evaluatie van de botstructuren bij (complexe) fractuur en (3)
follow-up na wervelkolomchirurgie voor fusie-of prothesemateriaal of ter evaluatie van
pseudoartrose. (van Tulder, Becker et al. 2006)
Een studie van Bouwmeester et al. In 2009 heeft aangetoond dat de kwaliteit van de
aanbevelingen aangaande lage rugpijn zijn verbeterd sinds 2004. De verscheidene
aanbevelingen zijn inhoudelijk bovendien allemaal sterk vergelijkbaar.(Bouwmeester, van
Enst et al. 2009)
2
Nuttige website ter evaluatie van contra-indicaties van een MR-onderzoek: http://www.mrisafety.com/
20
3. Methodologie
De ‘gele vlaggen’ zijn de psychosociale risicofactoren op het ontwikkelen of het in stand
houden van chronische lage rugpijn. Deze kunnen het herstel belemmeren. Voorbeelden
hiervan zijn:
-geloven dat activiteit slecht is voor het genezingsproces
-ziektegedrag
-depressieve gemoedstoestand, sociaal isolement
-problemen op het werk of weinig voldoening op het werk
-overbeschermende gezinsleden
-…
Het is van belang om deze factoren te inventariseren omdat ze een invloed kunnen hebben
op ‘fysieke’ genezingsproces met gevolgen voor o.a. de ziekteduur, quality-of-life,
absenteïsme en algemene psychische toestand van de patiënt. (Kendall, Linton et al. 1997)
Lage rugpijn is voor de beleidsmakers een belangrijk item. Lage rugpijn gaat
immers gepaard met grote lasten en kosten voor de maatschappij. Het
Research Directorate General van de Europese Commissie heeft een Europese
werkgroep opgericht voor de ontwikkeling van Europese evidence-based
aanbevelingen voor acute en chronische lage rugpijn in eerste lijn. Er zijn ook
aanbevelingen ontwikkeld voor bekkengordelpijn en ter preventie van lage
rugpijn. (van Tulder, Becker et al. 2006)
21
3. Methodologie
II.
Spondyloartropathie en reumatoïde artritis
Medische beeldvorming van wervelkolom en voeten maakt deel uit van de diagnostische
uitwerking en follow-up van spondyloartropathie en reumatoïde artritis. Onder de noemer
van het concept spondyloartropathie vallen de volgende ziektebeelden: spondylitis
ankylosans, psorias artritis, reactieve spondyloartropathie, spondyloartritis in associatie met
inflammatoire
darmziekte
(IBD)
en
ongedifferentieerde
spondyloartritis.
Het
gemeenschappelijk ziektebeeld van spondyloartropathie is inflammatoire rugpijn, perifere
artritis, enthesitis en anterieure uveïtis. Onder het begrip inflammatoire rugpijn valt de
chronische lage rugpijn (meer dan 12 weken) en is enkel geldig als de klachten zich voor het
eerst manifesteren onder de 45 jaar. Bovendien moeten aan drie van de vier volgende
criteria worden voldaan: (1) ochtendstijfheid (meer dan 30 minuten), (2) wakker worden
door lage rugpijn in de tweede helft van de nacht, (3) geen verbetering van de klachten in
rust, wel verbetering met activiteit en (4) wisselende (links, rechts) gluteale pijn die uitstraalt
van de buitenzijde van de dij tot in de knie (la sciatique en bascule).
Er bestaan verscheidene diagnostische criteriasystemen voor spondyloartropathie. Het
systeem van de Europese spondyloartropathiestudiegroep (ESSG) legt vooral de nadruk op
het brede spectrum spondyloarthropathie. (Dougados, van der Linden et al. 1991) De Romecriteria die later gewijzigd zijn naar de New York-criteria, zijn klinisch bruikbaarder voor de
diagnose van spondylitis ankylosans. Eén van de criteria is de aanwezigheid op radiografie
van bilaterale sacroiliitis van graad 2 of meer, ofwel unilaterale sacroiliitis graad 3 of 4. (van
der Linden, Valkenburg et al. 1984) Verscheidene publicaties raden aan om een radiografie
van de sacroiliacale gewrichten als eerste beeldvormingsonderzoek te verrichten.
Conventionele radiografie heeft een hogere sensitiviteit dan MR voor structurele
veranderingen, maar MR is wel veel gevoeliger voor inflammatie bij patiënten met normale
bevindingen op radiografie. Bij een goede klinische praktijk zou dus eerst een radiografie
worden verricht. Indien het resultaat negatief is en er toch voldoende argumenten zijn voor
spondyloartropathie, kan een MR-onderzoek verricht worden.(Heuft-Dorenbosch, Landewe
et al. 2006; Guglielmi, Scalzo et al. 2009) Reeds 30% van de mensen in vroeg stadium van de
ziekte hebben radiografisch zichtbare veranderingen. De typische syndesmofyten zijn
meestal nog niet radiografisch zichtbaar in een vroeg (asymptomatisch) stadium. (Braun and
22
3. Methodologie
Sieper 2006) Radiografieën van atypische gewrichten vormen geen indicatie (10D).
(Consilium 2010)
Reumatoïde artritis is erosieve artritis die zich bilateraal presenteert. Voorkeursplaatsen in
afnemende frequentie zijn de metacarpofalangeale gewrichten, proximale interfalangeale
gewrichten, polsen, metatarsofalangeale gewrichten, schouders, knieën, ellebogen, enkels,
midtarsale gewrichten, heupen en cervicale wervelkolom. In de diagnostiek staat de
radiografie van handen en voeten centraal. Alhoewel de radiografie van de handen normaal
kan zijn bij symptomatische klachten, kan de radiografie van de voeten bij symptomatische
handen reeds afwijkingen vertonen bij het (asymptomatische) metatarsofalangeaal Vgewricht (Consilium 2010). Tussen de atlas (C1) en de axis (C2) is er synovium en kapsel
aanwezig. De daar ontwikkelde pannus bij inflammatie kan het bot en ligamenten aantasten,
waardoor (sub)luxaties kunnen ontstaan. Ter hoogte van het articulatio atlantodentalis
kunnen er ook erosies van het bot en ruptuur van de ligamentum transversum atlantis
ontstaan. Een densfractuur met eventuele luxatie is eveneens mogelijk. Regelmatige
radiografische controle van de atlantodentale en atlantoaxiale gewrichten is derhalve
aangewezen omdat de complicaties niet gering kunnen zijn. Een radiografie is bij een
gekende reumatoïde artritis geen overbodige luxe preoperatief wegens de mogelijks
risicovolle intubatie. Een tweejaarlijkse controle is om de voorgaande redenen aanbevolen.
(Sommer, Kladosek et al. 2005; Mielants 2008)
23
3. Methodologie
III.
Rhinosinusitis
Sinusitis of de meer correcte term ‘rhinosinusitis’ is een ernstig probleem in de maatschappij
met een vermindering van de quality of life en een grote financiële weerslag. Jaarlijks
zouden 16% van de volwassenen te maken hebben met rhinosinusitis. (Anand 2004) Het
stijgend aantal klachten van rhinisinusitis heeft onder andere te maken met de stijgende
prevalentie van allergische rhinitis.
Rhinosinusitis wordt gedefinieerd als
Inflammatie van de neusmucosa en de paranasale sinussen met twee of meer
symptomen waarvan één nasale congestie en/of nasale afscheiding (anterieur of
posterieure drip):
-faciale druk of pijn
-vermindering of verlies van geur
En bovendien zijn endoscopische tekenen van :
-nasale poliepen en/of
-mucopurulente afscheiding van voornamelijk de middelste meatus en/of
-oedeem/mucosale obstructie van voornamelijk middelste meatus
En/of
wijziging op CT beeldvorming:
-mucosale verandering aan het osteomeataal complex en/of sinussen.
Rhinosinusitis kan onderverdeeld worden in verschillende types op basis van de duur van de
klachten: acuut (<12 weken symptomen versus chronisch ≥12weken symptomen). (Fokkens,
Lund et al. 2007; Fokkens, Lund et al. 2012).
Bij acute rhinosinusitis biedt beeldvorming geen extra informatie.(Hansen and Lund 2011)
Uitzonderlijk kan beeldvorming gebeuren bij zeer ernstige pathologie en argumenten voor
complicaties bij immuno-gecompromitteerde patiënten.
Het gebruik van radiografie voor diagnose bij acute of chronische sinusitus is niet nuttig door
de vele vals positieve en negatieve resultaten. Bovendien levert deze weinig specifieke
informatie op in vergelijking met andere technieken. (Jonas and Mann 1976; McAlister, Lusk
et al. 1989; Iinuma, Hirota et al. 1994)
24
3. Methodologie
Symptomatologie alleen heeft een sensitiviteit van 89% en specificiteit van 12%. In een
recente studie is aangetoond dat 40% van de patiënten met symptomen bij een CTonderzoek negatief zijn voor die tekenen van sinusitis . (Ferguson, Narita et al. 2012) Een
andere studie toonde bovendien aan dat er in een controlegroep (totaal n=202; controle
n=24) 31% van de symptoom-negatieve groep een positieve CT-scan had. (Bhattacharyya
and Lee 2010)
Gemiddeld zou er in Europa een prevalentie zijn 10,9% van chronische rhinosinusitis volgens
de criteria van de European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. (Tomassen,
Newson et al. 2011) Deze paper verwijst naar symptomatologie als diagnose voor chronische
sinusitis in de eerste lijn. CT kan echter niet beschouwd worden als de belangrijkste stap in
de diagnosestelling behalve bij unilaterale pathologie en alarmsymptomen. CT kan echter
wel de pathologie en de endoscopische bevindingen bevestigen na falen van therapie in
eerste lijn. Het gebruik van CT-scan voor sinuspathologie is de laatste 30 jaar
vertwintigvoudigd en in het kader van het ALARA-principe (As Low As Reasonably
Achievable) zijn er protocols ontwikkeld voor lagere dosis met dezelfde of zelfs betere
resolutie. (McCollough, Primak et al. 2009; Summers 2010; Hodez, Griffaton-Taillandier et al.
2011; Schell, Bauer et al. 2011) Bovendien is de technologie van de conebeam CT (CBCT) de
laatste decennia sterk ontwikkeld met nog lagere patiëntendosis. Bovendien kan CBCT de
paranasale sinussen weergeven in een zeer goede resolutie.(Zoumalan, Lebowitz et al. 2009;
Fokkens, Lund et al. 2012)
De Belgische aanbevelingen volgen deze literatuur volledig voor zowel de acute (15A) als
voor de chronische rhinosinusitis (16A). (Consilium 2010)
25
3. Methodologie
IV.
Coloncarcinoom
Het Belgische Consilium beveelt in het geval van kanker een initiële radiografie van de thorax
aan als referentieonderzoek, wat nadien gemakkelijk kan worden herhaald. De blootstelling
aan medische ioniserende straling is in deze context minder relevant. Bovendien moet er
rekening worden gehouden met tal van follow-uponderzoeken in het kader van
trialprotocollen en niet om zuiver klinische redenen. De follow-up wordt dan bepaald door
het protocol dat gebaseerd is op voorgaande studies en expert opinions. Maligniteiten
worden doorgaans multidisciplinair behandeld en daardoor kunnen diagnose, stadiëring en
follow-up in belangrijke mate afwijken van het klassieke zorgpad van de pathologie.
Het Belgische Consilium heeft nochtans een basisschema voor verschillende maligniteiten
opgesteld (Appendix J). Aangezien de grote diversiteit van mogelijke abdominale
maligniteiten wordt alleen de voornaamste maligniteit verder uitgewerkt: coloncarcinoom.
In het geval van stadiëring van het coloncarcinoom wordt een bariumclysma vooropgesteld
indien de coloscopie faalt. Als alternatief kan een virtuele CT colonografie verricht worden.
CT is aangewezen bij stadiëring en de verdere uitwerking van de N-(lymfenodi) en
M(metastasen)-status. Bij een rectumcarcinoom is MR aangewezen voor T- en N-stadiëring.
In de follow-up wordt CT vooropgesteld bij vermoeden van abdominaal of pelvisch recidief
en hepatische- en longmetastasen. Een gericht MR of PET onderzoek is aangewezen in
geselecteerde gevallen. Het Consilium doet echter geen voorstellen voor het interval en de
termijn van de follow-up. (Consilium 2010)
In de literatuur zijn er interessante aanbevelingen te vinden van de American Society of
Clinical Oncology (ASCO) betreffende de follow-up. Deze zijn opgesteld door een expertpanel
uitgaande van drie meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) bij
colon- en rectumcarcinoom. Anamnese en klinische onderzoek om de drie à zes maanden
vormen de basis gedurende drie jaar. Het vierde en vijfde jaar na het vaststellen wordt om
de zes maanden een anamnese en klinisch onderzoek verricht. Om de drie maanden
postoperatief dient carcino-embryonaal antigen (CEA) bepaald te worden en dit gedurende
de eerste drie jaar.
26
3. Methodologie
Qua beeldvorming beveelt het ANCO een jaarlijkse CT thorax-abdomen aan gedurende drie
jaar voor patiënten met hoger risico op herval en indien een curatieve operatie nog een
therapeutische optie blijft. Coloscopie wordt aangeraden vanaf drie jaar na operatie en
herhaling om de vijf jaar als het resultaat normaal is.
Studies hebben uitgewezen dat er een overlevingsvoordeel (25% lagere mortaliteit) is bij
opvolging met CT abdomen door de chirurgie voor gedetecteerde levermetastasen.(Chau,
Allen et al. 2004)
Radiografie van de longen, compleet bloedonderzoek en leverfunctietesten worden niet
aangeraden. Het standpunt van de radiografie en CT van de thorax wordt nog verder
besproken in het hoofdstuk Discussie.
V.
Acute abdominale pathologie
Het Belgische Consilium heeft in hoofdstuk G van de aanbevelingen reeds 35 pathologische
abdominale situaties vermeld. Als voorbeeld wordt het vermoeden van appendicitis
beschreven bij rechter fossa pijn.
Appendicitis blijft in de eerste plaats een klinische diagnose waarbij geen beeldvorming
vereist is bij een duidelijk klinisch beeld. Maar helaas is er vaak een onduidelijk klinisch beeld
zoals een atypisch pijnpatroon en onduidelijke bloedwaarden. Dan kan beeldvorming een
uitweg bieden om het vermoeden te bevestigen of te ontkrachten. Een studie in Nederland
heeft immers aangetoond dat er jaarlijks 2500 onnodige appendectomieën worden
uitgevoerd.(Bakker, Go et al. 2010)
Het Consilium vermeldt in de aanbevelingen betreffende abdominale infectie (25G):
‘Echografie wordt vaak het eerst uitgevoerd. Erg goed voor evaluaties van infecties in
het supramesocolisch of pelvisgebied. CT is beter voor lokaliseren of uitsluiten van
infectie, zeker in de post-operatieve periode. Bij vermoeden een compliceerde
appendicitis of een diverticulitis geniet CT de voorkeur.’
De plaats voor echografie en CT is niet echt afgelijnd bij een onduidelijk beeld van
appendicitis door het Consilium, maar er bestaan wel overzichtelijke diagnostische
algoritmes.
27
3. Methodologie
Poletti et al. en Bakker et al. stelden elk een gelijklopend algoritme op voor diagnose van
appendicitis. In veel huidige klinische situaties wordt in geval van twijfel onmiddellijk
overgegaan tot CT omdat dit onderzoek het gemakkelijkst is uit te voeren en er dan een
volledig gedetailleerd beeld van het abdomen bestaat. Bovendien is CT niet operatordependent zoals echografie, kan de radioloog blijven verder werken aan het werkstation en
biedt dit mogelijkheden voor telediagnose. De laatste jaren eist echografie zijn plaats meer
op bij de uitwerking van appendicitis door het groeiend bewustzijn van de radioprotectie bij
arts én patiënt met dikwijls een jonge leeftijd. Beide algoritmes starten met echografie voor
de uitwerking van de klachten. Indien het resultaat van de echografie conclusief was, positief
of negatief met weinig klinisch vermoeden, of indien er een alternatieve diagnose kan
worden gesteld, wordt er geen CT meer uitgevoerd. Indien echografie niet-conclusief was,
wordt een CT met contrast uitgevoerd. Dit algoritme van Poletti had in de studie een
sensitiviteit van 98,8% en een specificiteit van 96,83% (n=183).(Poletti, Platon et al. 2011)
Bakker daarentegen raadt wel CT aan bij een negatief onderzoek.(Bakker, Go et al. 2010)
3.2.3. Beoordeling van de guidelines – tweede observer
Van iedere aanvraagepisode wordt bepaald per onderzoek welk geïndiceerd
is of niet, en welk alternatief onderzoek eventueel geïndiceerd is. Bij de
beoordeling hiervan wordt geen rekening gehouden met het resultaat van
het uitgevoerde onderzoek.
Op de verzamelde data is er een gerandomiseerde steekproef verricht van
130 aanvraagepisodes waarbij deze aanvragen tevens beoordeeld zijn door
een tweede observer-radioloog met meer dan 25 jaar ervaring in het
vakgebied. Hiervan zal ook de interobservervariabiliteit berekend worden.
De aanvraagepisodes (n=120) van het Universitair Ziekenhuis van Leuven,
zijn gerecruteerd door Drs. Terryn P. De verzameling van deze gegevens is
volledig gelijklopend gebeurd: Drs. Terryn heeft een opleiding gekregen bij
28
3. Methodologie
de hoofdonderzoeker in methodologie van dit onderzoek en de gegevens
zijn verwerkt in dezelfde dataset. Deze aanvraagepisodes zijn ook
beoordeeld door de hoofdonderzoeker. De beoordeling van de Leuvense
onderzoeker is beschouwd als tweede observer waarvoor tevens een
interobservervariabiliteit is berekend.
3.2.4. Dosisanalyse
Het Consilium vermeldt ook bij ieder onderzoek wat de specifieke effectieve
dosis is. Daarvoor hanteren ze vijf klassen (0 tot IV) waarbij de laagste
klasse(0) geen dosis inhoudt (bijvoorbeeld echografie of MR), en de hoogste
klasse (IV), logischerwijs de hoogste specifieke dosis aanduidt (bijvoorbeeld
PET-CT).(Consilium 2010) In dit onderzoeksproject zal de dosis per
aangevraagd radiologisch onderzoek apart worden uitgerekend aan de hand
van minimale en maximale gemiddelde specifieke effectieve dosis gevonden
in de literatuur.(Hart D and B 2002; Mettler, Huda et al. 2008; UNSCEAR 2008;
Zoumalan, Lebowitz et al. 2009) Als bijlage is er een overzicht opgenomen.
(Bijlage K)
In vijf van de zeven deelnemende centra is per CT-onderzoek de CTDIvol en
DLP (mGy.cm) uit het dose report geëxtraheerd. Er zijn in de literatuur
verscheidene softwarepakketten beschreven die vanuit geregistreerde
CTDIvol- en DLP-waarden de effectieve dosis berekenen (uitgedrukt in mSv).
Het is essentieel te weten welke organen of regio tijdens elke scanfase zijn
bestraald om dit te berekenen, want de gevoeligheid voor ioniserende straling
is afhankelijk van het type weefsels zoals weergegeven in tabel 2. (Huda, Ogden
et al. 2008) Een uitgebreide dosisevaluatie valt echter buiten het bestek van
deze studie.
29
3. Methodologie
3.2.5 Financiële analyse
Er wordt bij iedere aanvraagepisode voor elk uitgevoerd onderzoek berekend
wat de kostprijs is. Hierbij wordt rekening gehouden met artikel 17 van het
Koninklijk Besluit van 14 september
nomenclatuur
van
de
1984
tot
vaststelling
van
de
geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (‘Tekst van de
nomenclatuur’,
Hoofdstuk
V
‘Speciale
technische
geneeskundige
verstrekkingen’, artikel 17 en 17bis.). Dezelfde manier van berekenen
wordt toegepast om de kosten te evalueren bij theoretische toepassing van
de aanbevelingen.
De kostprijs van het medische beeldvormingsonderzoek wordt berekend aan
de hand van de rondzendbrief VI (3910/950) van 22 december 2010 van het
RIZIV. Alle instellingen in deze studie zijn als geaccrediteerd beschouwd.
Om een exacte kostprijs te berekenen worden alle kosten van het onderzoek in rekening gebracht
(inclusief de consultancehonoraria en de forfaits). De volgende nomenclatuurnummers zijn in acht
genomen:
-het specifieke nomenclatuurnummer van het
te onderzoeken lichaamsdeel of de te
onderzoeken lichaamsdelen, ingedeeld volgens artikel 17. Dit artikel beschrijft allerlei
voorwaarden betreffende combinaties van onderzoeken en het aanrekenen ervan. Indien
bijvoorbeeld tijdens één aanvraagepisode zowel lumbale wervelkolom als sacroiliacale
gewrichten worden aangevraagd, mag alleen de lumbale wervelkolom aangerekend worden
aan de patiënt/ het RIZIV. Voor deze studie wordt er echter rekening gehouden met beide
situaties: indien de aanvraagepisode gebruikt wordt voor een dosiscalculatie zal zowel de
dosis van de sacroiliacale gewrichten als de lumbale wervelkolom gebruikt worden; bij de
financiële analyse zal in casu alleen de kostprijs van de lumbale wervelkolom aangerekend
worden.
-nummer 460795: Consultancehonorarium voor de geaccrediteerde radioloog in een
ambulante setting. Dit mag onder andere aangerekend worden bij ieder CT- en MRonderzoek tijdens dit project van toepassing.
-nummer 460821: Consultancehonorarium voor de geaccrediteerde radioloog bij patiënt in
gehospitaliseerde setting. Dit honorarium mag eenmaal per opname aangerekend worden.
30
3. Methodologie
-nummer 461016: Forfaitair honorarium per voorschrift en per dag in een ambulante setting
voor onder andere alle CT- en MR-onderzoeken die van toepassing zijn in deze studie.
-nummer 460972: Forfaitair honorarium per voorschrift en per dag voor alle technische
verstrekkingen inzake medische beeldvorming van artikel 17 § 1 die ambulant worden
uitgevoerd behoudens wanneer minstens één van de verstrekkingen vermeld onder 461016
of 460994 uitgevoerd wordt. Geen enkele aanvraagepisode maakt gebruik van
nomenclatuurnummer 460994 tijdens deze studie.
De berekeningswijze met de nomenclatuur gebeurt als volgt:
-ambulante radiografie: forfait per voorschrift en per dag (460972), vermeerderd met
de nomenclatuurnummers van de onderzoeken
-gehospitaliseerde radiografie: alleen nomenclatuurnummers van het onderzoek zelf
-ambulante CT-scan of MR-onderzoek: forfait per voorschrift en per dag (461016),
geaccrediteerde consultance forfait ambulant (460795) en de nomenclatuur van het
onderzoek.
-gehospitaliseerde CT-scan of MR-onderzoek: geaccrediteerde consultance forfait
ambulant (460821) en de nomenclatuur van het onderzoek.
Bij de analyse worden enkel de honoraria bestudeerd. Er wordt dus geen rekening gehouden met
rechthebbenden zonder of met (Omnio-statuut) voorkeurregeling. Met het nomenclatuurnummer
460784 ‘forfaitair honorarium inzake medische beeldvorming per opneming’ (dat bovendien variabel
is per instelling) wordt in deze studie geen rekening gehouden , want of een onderzoek meer of
minder wordt uitgevoerd, zal geen effect hebben op dit honorarium.
Een detail van de honoria kan teruggevonden worden als bijlage L.
31
3. Methodologie
3.3 Steekproef kennis guidelines en radioprotectie
In het kader van dit onderzoek is het tevens opportuun om te weten hoe het gesteld is met
de kennis van de aanbevelingen en de radioprotectie van de aanvragende arts. Hiervoor is
een kleine verkennende studie opgezet in het UZ Gent. De deelnemende artsen zijn
assistent-specialist-in-opleiding van het eerste, tweede of derde master-na-master. Er is een
elektronische kennistest opgesteld op het Telerad-platform in verband met radioprotectie (9
vragen op totaal 13 punten) en de kennis van de aanbevelingen (16 vragen op totaal 25
punten). De vragen zijn consulteerbaar als bijlageL. Er is ook een korte elektronische
enquête afgenomen in verband met ‘de aanvraag van medische beeldvorming’. Deze
enquête wordt besproken in hoofdstuk 6.
Figure 4: Example of knowledge question about the Ottowa Ankle Rules recommendations.(Stiell,
McKnight et al. 1994)
32
4. Positionering van de medische beeldvorming
4.1. Uitgaven (Nationaal)
De globale uitgaven zijn de boekhoudkundige en statistische
gegevens over de uitgaven voor alle prestaties die terugbetaald
worden door de ziekteverzekering, verzameld door de Afdeling
Actuariaat en Budget van de Dienst geneeskundige verzorging van
het RIZIV. Alleen de gegevens van 2006 tot en met 2009 waren
beschikbaar voor deze studie. Indien er rekening wordt gehouden
met de demografische wijzigingen3, kan tussen 2006 en 2009 een
stijging van de gemiddelde uitgaven vastgesteld worden met 21,3%
voor België waarbij 17,2% voor Brussel, 22,3% voor Vlaanderen en
20.8% voor Wallonië. (RIZIV 2011) Indien hetzelfde wordt toegepast
op de toegeleverde data van de uitgaven voor medische
beeldvorming die onder artikel 17 en artikel 17 bis vallen en de
kosten vervolgens normaliseren volgens de demografie, is er een
stijging merkbaar van 22,1% (niet-genormaliseerd bedraagt de
stijging 24,9%). Over de volledige periode 2002-2011 bedraagt de
stijging van het radiologiebudget 30,1% (genormaliseerd) of 38,2%
niet-genormaliseerd. Het budget voor de medische beeldvorming
telde in 2003, 2006 en 2010 echter een negatieve groei van -1,3%
en in 2011 was er opnieuw een groei van 5,8%. Als de periode 20022011 wordt beschouwd, is er slechts een lichte groei (10,8%) van de
uitgaven voor radiografieën. De groei is negatief indien er rekening
wordt gehouden met de inflatie. De uitgaven voor echografie zijn
fors achteruitgegaan (-46,1%). De uitgaven voor MR en forfaits zijn
gestegen met ruim 80%, maar de koploper zijn de uitgaven voor CT
(+110,7%)
Table 5: Evolution of Belgian radiology budget (article 17 and
article 17 bis) over the period 2002-2011. Comparison with the
national health insurance expenses. (RIZIV 2011).
3
Bron: Statistiek België. FOD Economie. http://statbel.fgov.be/nl/statistieken/cijfers/ Laatst geconsulteerd op
5/4/2012.
33
Bij het budget voor de medische beeldvorming moet ook nog A3 en B3 financiering voor erkende
MR-toestellen worden verrekend. De A3 en B3 financiering ligt vast in het Koninklijk Besluit van 25
april 2002. Onderdeel A3 dient voor de investeringslasten voor zowel de uitrusting als de gebouwen.
Onderdeel B3 dient voor de:
-de kosten en onderhoud van de uitrusting van de lokalen,
- de kosten van verbruiksgoederen
-de algemene onkosten
-de kosten van verplegend en technisch personeel
-de administratiekosten
De A3-financiering bedraagt €148.736,11 en wordt niet geïndexeerd. De B3-financiering daarentegen
wordt wel geïndexeerd en bedroeg in 2007 gemiddeld €247.168,12 (2008: €259.945,69). Deze
financiering geldt voor 7 jaar na de installatie van het MR-toestel. In het jaar 2007 waren er 21
toestellen erkend in Wallonië, 37 in Vlaanderen en 16 in Brussel, wat de som brengt 74 erkende MRtoestellen in België. Een schatting met deze gegevens maakt dan het budget voor de financiering
voor MR op €29.296.913,02 in 2007 ((A3+B3)*74 erkende toestellen). Dat is in 2007 3,9% van de
totale uitgaven voor de medische beeldvorming die onder artikels 17 en 17 bis vallen.
34
Figure 5: Graphical evolution of the expenses from table 5 (article 17 and 17 bis)
Figure 6: Cumulative representation of the expenses
35
Er is eveneens een duidelijke verschuiving te zien in de verdeling van de uitgaven. De forfaits voor de
radiologie vormden in 2011 maar liefst 38,6% van de uitgaven, terwijl dit in 2002 nog 29,2%
bedroeg. Het budget heeft een lichte stijging ondergaan van 5,4% naar 7% voor MR-uitgaven en een
stijging van 16% naar 24,4% voor CT. De proportie voor radiografie en echografie is afgenomen,
respectievelijk van 25,6% naar 20,6% en van 23,8% naar 9,3%.
Figure 7: Evolution of X-ray expenses.
In de uitgaven voor radiografieën is er een lichte stijging voor muscoloskeletale radiografieën, maar
deze overschrijdt de inflatie niet. Er valt een toename van de proportie van screening mammografie
op te merken, te verklaren door de intensere campagnes voor opsporing van borstkanker. Een
afname wordt gezien bij urogenitale en abdominale radiografieën. Wel moet er rekening worden
gehouden met de stijging van het onderzoek CT abdomen (zie later): er is immers een verschuiving
van overzichtradiografieën van het abdomen naar (low dose) CT abdomen. De andere subdisciplines
blijven stabiel in uitgaven of leveren in als de inflatie wordt verrekend.
36
Figure 8: Evolution of forfaits.
Zoals reeds aangetoond in grafiek 8, maken de forfaits een steeds groter deel uit van de
uitgaven voor de medische beeldvorming (38,6% in 2011). De bovenstaande en
onderstaande grafieken tonen aan dat deze forfaits regelmatig worden aangepast door het
RIZIV. Het verklaart de daling van de uitgaven voor medische beeldvorming in 2006 en 2010.
(Zie tabel 5) Het verschil per forfait is soms gering, maar de som maakt uiteraard wel een
groter verschil.
De forfaits kunnen worden opgedeeld in forfait per opname, consultance en een forfait per
voorschrift (zie Methodologie). Als de proporties van de forfaits worden bekeken van de
laatste negen jaar, kan er daar een verschuiving opgemerkt worden. Het forfait per opname
is gevoelig gedaald, met in 2011 nog een lichte stijging. De forfaits per voorschrift en de
consultancehonoraria maken daarentegen wel een grotere proportie uit van de uitgaven.
37
Figure 9: Evolution of nomenclature of forfaits.
Figure 10: Cumulative distribution of forfaits: consultance (460670, 460703, 460795, 460821);
forfaits (460972, 460994, 461016) and per admission (460725, 460740, 460762, 460784).
38
4.2. Leeftijd- en geslachtsdistributie
Aangezien het effect van ioniserende straling verschilt afhankelijk van de leeftijd
(Amis, Butler et al. 2007; Amis and Butler 2010), is het vanzelfsprekend nuttig om te
weten wat de distributie in België is van twee frequente onderzoeken waar er veel
ioniserende straling wordt gegenereerd: CT abdomen en CT wervelkolom. De
nomenclatuur staat echter niet toe om een opsplitsing te maken tussen CT lumbale
wervelkolom en CT cervicale wervelkolom zoals bij de radiografieën. Bij de
beoordeling van de resultaten dient deze restrictie mee in acht te worden genomen.
Daarnaast is het gecombineerde onderzoeken CT thorax-abdomen en CT hals-thoraxabdomen is onderzocht.
Figure 11: Age distribution for abdominal CT imaging in Belgium: females (data from 2011).
Uit tabel 6 blijkt dat een klein percentage (maximaal 2,8%) van de abdominale CT-onderzoeken
worden uitgevoerd op patiënten onder de 20 jaar en ongeveer 20% van de onderzoeken worden
uitgevoerd op patiënten tussen de leeftijd van 20 en 45 jaar. Het merendeel is echter boven de 45
jaar. Tussen de geslachten valt er weinig verschil in percentage bij de gecombineerde onderzoeken
op te merken, maar bij CT abdomen alleen ondergaan mannen relatief gezien 5% meer onderzoeken
boven de 45 jaar in hun eigen verdeling. In absolute aantallen is het verschil tussen de geslachten
gering (5 à 10% variatie). Er kan toename van de gecombineerde onderzoeken opgemerkt worden
39
vanaf de leeftijd van 45 jaar. Het maximum van het aantal onderzoeken wordt bij vrouwen en
mannen bereikt tussen de 61 en 65 jaar. Dit valt te verklaren doordat de gecombineerde
onderzoeken overwegend ingezet worden in een oncologische setting (zie verder).
Bij beeldvorming van de rug worden bij patiënten jonger dan 20 jaar 16% meer radiografieën
genomen bij vrouwen dan bij mannen. Bij de meer geavanceerde technieken is er een opmerkelijk
verschil: 15% minder CT bij jonge vrouwen dan bij mannen en 44% meer MR bij vrouwen dan bij
mannen. Toch zijn 24% van de wervelkolomonderzoeken in deze jonge leeftijdscategorie nog
steeds een CT in plaats van een radiografie (nu 61%) met (veel) minder ioniserende straling of een
MR-onderzoek (nu 15%) zonder ioniserende straling.
In de leeftijdscategorie 21-45 jaar zijn 32% van de rugonderzoeken radiografieën, 40% CTonderzoeken en 28% MR-onderzoeken. Er gebeuren bij de vrouwen 10% meer radiografieën en CTonderzoeken en 28% meer MR-onderzoeken dan bij de mannen. Wellicht wordt dit mede verklaard
door de grotere prevalentie van inflammatoire gewrichtsziekten bij vrouwen.(van der Linden,
Valkenburg et al. 1984)
Table 6: Age and sex distribution of CT abdomen and spine imaging in Belgium (2011).
In de hogere leeftijdscategorie (>45 jaar) zijn 36% van de rugonderzoeken radiografieën, 41% CT- en
23% MR-onderzoeken. Het grote verschil ligt hier in de verhoudingen tussen het geslacht. Er
gebeuren 70% meer radiografieën, 40% meer CT-onderzoeken en 32 % meer MR-onderzoeken bij
vrouwen dan bij mannen. Verscheidene factoren dragen hiertoe bij:
-de grotere prevalentie van inflammatoire gewrichtsziekten bij vrouwen,
40
-vrouwen zijn meer gevoelig voor osteoporotische indeukingsfracturen en
-de hogere leeftijdsverwachting van vrouwen.
Figure 12: Age distribution for abdominal CT imaging in Belgium: males (data from 2011).
Figure 13: Age distribution for spine imaging in Belgium: females (data from 2011).
41
Figure 14: Age distribution for spine imaging in Belgium: males (data from 2011).
42
4.3 Provinciale verschillen in de beeldvorming
X-ray Spine (2010)
Fl: 41,5%
Ant:
8,4%
Liè: 10,5%
Bxl:
8,2%
Lux:
7,6% WaB:
8,8% Wa: 58,5%
Hai: 10,7% Nam:
9,7% Wes:
9,2%
Lim:
9,2%
8,9%
Eas:
FlB:
X-ray Spine (2006-2010)
8,7%
Ant: 3,6%
Liè: -2,8%
FlB: 4,0%
Fl: 3,5%
Bxl: -1,0%
Lux: -4,0%
WaB: -1,6%
Wa: -2,4%
Hai: -4,4%
Nam: -1,4%
Wes: 4,1%
Lim: 6,7%
Eas: -0,9%
CT Spine (2010)
FlB: 6,9%
Fl: 37,5%
Ant: -9,0%
Liè: 5,7%
Lux: 2,6%
WaB: 7,3%
Wa: 62,5%
Bxl: -0,2%
Lux: 9,2%
WaB: 6,5%
Nam: 11,3%
Wes: 8,8%
Hai: 6,4%
Nam: 7,5%
Wes: -5,7%
Ant: 8,0%
Liè: 10,5%
Bxl: 7,0%
Hai: 13,1%
Lim: 8,4%
CT Spine (2006-2010)
Lim: -4,0%
Eas: 8,1%
MR Spine (2010)
Ant:
Bxl:
Hai:
Lim:
Liè:
10,7%
6,8%
8,0%
13,2%
7,7%
Lux:
Nam:
Eas:
FlB:
6,6%
6,1%
12,5%
9,5%
Fl: -8,1%
FlB: -12,1%
Wa: 5,6%
Eas: -9,4%
MR Spine (2006-2010)
WaB:
Wes:
Fl:
Wa:
7,0%
12,0%
54,9%
45,1%
Ant:
Bxl:
Hai:
Lim:
Liè:
-2,5%
8,9%
-7,1%
2,9%
-12,1%
Lux:
Nam:
Eas:
FlB:
-5,1%
-13,1%
-0,4%
14,6%
WaB:
Wes:
Fl:
Wa:
3,2%
8,3%
3,9%
-4,4%
Figure 15: Regional distribution and evolution of spine imaging exams (X-ray, CT and MR). Data are
normalized to the number of inhabitants per province. Walloon region included Brussels.
43
Spine – All (2010)
Spine – All (2006-2010)
Ant: 8,7%
Liè: 9,9%
FlB: 8,1%
Fl: 42,8%
Ant: -1,1%
Liè: -2,6%
Bxl: 7,4%
Lux: 8,6%
WaB: 7,8%
Wa: 57,2%
Bxl: -1,1%
Lux: 2,6%
Hai: 11,1% Nam: 9,6%
Wes: 9,7%
Lim: 9,6%
Eas: 9,5%
Hai: -0,6% Nam: -0,4%
Lim: 4,2%
FlB: -0,4%
WaB: -0,4%
Fl: 0,7%
Wa: -0,5%
Wes: 2,7%
Eas: -2,5%
Figure 16: Regional distribution and evolution of all spine imaging exams (X-ray, CT and MR). Data are
normalized to the number of inhabitants per province. Walloon region included Brussels.
Om een beter beeld te krijgen tussen eventuele regionale verschillen zijn er tevens data opgevraagd
bij het RIZIV over het aantal onderzoeken per provincie. Deze gegevens zijn genormaliseerd volgens
het aantal inwoners voor een correctere representatie. Het is niet bekend of de inwoners vaak naar
een instelling gaan in een andere provincie, maar uit deze prospectieve studie blijkt dat er 94% van
de patiënten uit dezelfde provincie komen.
Op het vlak van lumbale radiografieën gebeurt het merendeel (58,5%) van de onderzoeken in
Wallonië, vooral in Henegouwen, Namen en Luik. De laatste vijf jaar valt echter een lichte toename in
Vlaanderen (Limburg) en lichte afname in Wallonië (Henegouwen) op te merken. 62,5% van de CTonderzoeken van de wervelkolom gebeuren in Wallonië, waar er ook een relatieve toename was
van 5,6%, terwijl er in Vlaanderen een relatieve afname was van 8%. Dit verschil wordt in Vlaanderen
gecompenseerd door toename in MR-onderzoeken van de wervelkom van 4% en in afname in
Wallonië van 4,4% waar relatief gezien 45% van de MR-onderzoeken betreffende de lumbale
wervelkom plaatsvinden. In het totaal van alle modaliteiten van de medische beeldvorming gebeuren
er 43% van de (lumbale) rugonderzoeken in Vlaanderen, vooral in provincie West-Vlaanderen. In
Wallonië is dat vooral in Henegouwen en Luik. De laatste vijf jaar was er geen grote toename of
afname van de aantallen in Wallonië of Vlaanderen betreffende de rugonderzoeken, behalve in
Limburg waar het aantal rugonderzoeken steeg met 4%.
44
X-ray Abdomen (2010)
X-ray Abdomen (2006-2010)
Ant: 12,1%
Liè: 8,5%
FlB: 9,5%
Fl: 46,7%
Bxl: 9,2%
Lux: 6,8%
WaB: 7,1%
Wa: 53,3%
Hai: 10,2% Nam: 8,1%
Wes: 9,9%
Lim: 9,8%
Eas: 8,7%
Ant: 12,0%
Liè: -8,1%
FlB: 1,5%
Fl: 8,5%
Bxl: -11,2%
Lux: 0,4%
WaB: -9,5%
Wa: -6,4%
Hai: -4,9%
Nam: -3,9%
Wes: 7,3%
Lim: 13,3%
Eas: 2,7%
US Abdomen (2010)
Ant: 8,4%
Liè: 9,1%
FlB: 11,0%
Bxl: 9,5%
Lux: 5,9%
WaB: 9,3%
Hai: 9,5%
Nam: 8,4%
Wes: 8,7%
Lim: 11,5%
Eas: 8,8%
US Abdomen (2006-2010)
Fl: 44,4%
Wa: 55,6%
Ant: 4,6%
Liè: -7,3%
Bxl: -4,1%
Lux: -16,2%
Hai: -6,8%
Nam: -2,7%
Lim: 19,1%
Eas: 8,1%
FlB: 5,0%
Fl: 9,1%
WaB: -10,4% Wa: -6,2%
Wes: 10,8%
CT Abdomen (2010)
Ant: 5,2%
Liè: 7,5%
Bxl: 7,6%
Lux: 13,8%
Hai: 10,9% Nam: 8,7%
Lim: 9,4%
Eas: 9,2%
FlB: 8,9%
Fl: 41,0%
WaB: 8,8%
Wa: 59,0%
Wes: 10,0%
Figure 17: Regional distribution and evolution of
abdominal imaging exams (X-ray, US and CT).
Data are normalized to the number of inhabitants
per province. Walloon region included Brussels.
45
Bij de abdominale beeldvorming is tevens de gecombineerde beeldvorming CT thoraxabdomen geïncludeerd bij CT abdomen. De meerderheid van de abdominale radiografieën
wordt in Wallonië uitgevoerd. Er is een afname van 6% in Wallonië (Waals Brabant, Brussel)
en een toename van 8% in Vlaanderen (Antwerpen, Limburg en West-Vlaanderen) de
laatste vijf jaar. De meeste abdominale echografieën worden in Wallonië uitgevoerd (56%).
De abdominale echografieën zijn echter in Vlaanderen met 9% toegenomen, terwijl ze in
Wallonië met 6% zijn gedaald. De provincie Luxemburg is de koploper op het vlak van aantal
abdominale CT’s (14%), gevolgd door Henegouwen en West-Vlaanderen. 60% van de
abdominale CT-onderzoeken worden uitgevoerd in Wallonië. Deze data kunnen niet
vergeleken worden over de laatste vijf jaar door wijzigingen in de nomenclatuur voor CT
abdomen.
46
5. Resultaten prospectieve studie aanbevelingen
5. Resultaten prospectieve studie
aanbevelingen
5.1 Profiel van de onderzochte populatie
5.1.1 Leeftijds- en geslachtsverdeling
Table 7: Age(year) and sex distribution for every study group: lumbar spine imaging, abdomen
imaging (also CT Abdomen combined with CT Thorax) and sinus imaging.
Figure 18: Boxplots age distribution for order episodes (from left to right): imaging of lumbar spine
(n=495), abdomen (n=255) and sinus (n=43).
De studie omvat 495 aanvraagepisodes voor lumbale beeldvorming, 255 voor abdominale
beeldvorming en 43 voor beeldvorming van de paranasale sinussen. De gemiddelde en mediane
leeftijd liggen het hoogst bij de abdominale beeldvorming. 56% van de deelnemers zijn vrouwen,
waarvan de grootste groep bij lumbale beeldvorming. De studiepopulatie voor sinus omvat de
jongste patiëntengroep. De mediaan en het gemiddelde bij lumbale studiepopulatie verschillen niet
veel. In de verkennende studie in het UZ Gent waren vrouwen gemiddeld 2,5 jaar ouder dan de
mannen.
47
De meeste beeldvorming voor abdomen gebeurt op een hogere leeftijd dan de beeldvorming voor
sinus of wervelkolom (8 à 9 jaar ouder). In het totaal zijn er 792 aanvraagepisodes opgenomen in
deze studie.
Figure 19: Age distribution for imaging of lumbar spine, divided by sex (n=495).
48
Figure 20: Age distribution for imaging of abdomen, divided by sex (n=255).
Figure 21: Age distribution for imaging of sinus, divided by sex (n=43).
49
De beeldvorming van het abdomen kan verder opgedeeld worden in twee categorieën:
-beeldvorming in kader van oncologische setting (staging of follow-up)
-andere internistische redenen of abdominaal trauma
Abdomen or Thorax/Abdomen
Onco setting
Not onco
♀
♂
♀
♂
n'
Mean
Standard Deviation
25th Percentile
Median
75th Percentile
Minimum
Maximum
57
60
75
63
59,7
61,7
59,2
55,0
15,5
13,9
15,9
15,5
50,2
52,3
47,0
43,6
62,1
64,6
59,4
55,5
69,5
73,2
71,0
64,5
19
24
24
25
85
83
87
83
Table 8: Descriptives of
oncologic setting patients
and non-oncologic setting
patients for abdominal
imaging.
De mediaan ligt bij vrouwen in een oncologische setting 3 jaar hoger dan in een niet-oncologische
setting. Bij mannen ligt deze zelfs 9 jaar hoger. In een oncologische setting is de leeftijd op het
moment van onderzoek van CT abdomen gemiddeld 5 jaar ouder. Deze gegevens zijn een
bevestiging van cijfers op nationaal niveau dat gecombineerde CT-onderzoeken op oudere leeftijd
vooral voorkomen in een oncologische setting.
Figure 22: Boxplots age distribution for order episodes abdominal imaging: oncologic setting (left)
and non-oncologic setting (right).De onderste outlier bij de vrouwelijke oncologische patiëntengroep
is een patiënt tijdens de follow-up na een teratoma.
50
Figure 23: Age distribution for imaging of abdomen in an oncologic setting, divided by sex.
51
Figure 24: Age distribution for imaging of abdomen in a non-oncologic setting, divided by sex.
52
5.1.2 Beschrijvende parameters
Tussen de disciplines onderling worden in het aanvraagpatroon grote verschillen geobserveerd. De
grootste vertegenwoordiger van verwijzers in de studie zijn de huisartsen (23%), gevolg door de
diensten interne geneeskunde (22%), orthopedie (15%), neurochirurgie (13%) en reumatologie (8%).
n=119
n=173
n=45
n=24
n=60
n=104
n=51
n=186
n=30
Figure 25: Distribution ordered examinations for each
department
MR van de lumbale wervelkolom is het meest
aangevraagde onderzoek (21%). Het was het frequentst
aangevraagde
onderzoek
(in
dalende
lijn)
bij
neurochirurgie (50%), orthopedie (39%) en huisartsen
(18%). Het tweede meest aangevraagde onderzoek is CT
lumbale wervelkolom (19,6%) bij huisartsen (34%),
orthopedisten (29%), spoed (24%) en neurochirurgen (15%). CT abdomen vervolledigt de top
drie (16%) en is het frequentst aangevraagd bij chirurgie (45%), spoed (33%), interne (28%)
en door huisartsen (20%).
Reumatologen combineren de meeste onderzoeken (20%), voornamelijk radiografieën.
Radiografie van de lumbale wervelkolom met een CT van de lumbale wervelkolom is zo één
van de meest gecombineerde onderzoeken tijdens deze studie. Alhoewel CT lumbale
wervelkolom één van de meest aangevraagde en in België één van de meest uitgevoerde
onderzoeken is (zie hoofdstuk 4), zijn er strictu sensu slechts enkele gespecialiseerde
indicaties voor CT lumbale wervelkolom.
53
In de studie waren 86,5% van de deelnemers ambulant, wat van belang is voor de financiële
analyse in verband met de forfaits. 18,6% van de patiënten die zich aanmeldden op de
dienst Radiologie/Medische beeldvorming werden doorverwezen door de huisarts naar een
gespecialiseerde discipline. Sporadisch (3,4%) worden er onderzoeken aangevraagd zonder
een anamnese of klinisch onderzoek door een arts. Dit is soms gerapporteerd op de diensten
neurochirurgie, orthopedie, interne en spoed. Een aantal patiënten had immers geen arts
gezien op de spoeddienst of orthopedie en was gewoon naar de dienst medische
beeldvorming gestuurd met een aanvraag opgesteld door een iemand met een
administratieve functie. Vaak ontstaan er dan verkeerde aanvragen voor medische
beeldvorming, bijvoorbeeld een radiografie van de enkel bij een distorsie van de voet terwijl
de patiënt klinisch pijn heeft aan basis metatarsaal V waardoor er vals negatieve radiografie
mogelijk wordt. Enkele patiënten rapporteerden zelfs dat ze aan de administratief
medewerker maar moesten vragen welke onderzoeken ze wilden ondergaan, deze dan
aanduidde op het aanvraagformulier op een door een arts vooraf getekend
aanvraagformulier. Deze getuigenissen komen niet voor in verscheidene instellingen.
Gelukkig vormen deze praktijken een uitzondering op de goede klinische praktijk.
45,7% van de aangevraagde onderzoeken door internisten zijn reeds lang geplande
opvolgingsonderzoeken. Op de dienst chirurgie bedraagt dit 33%.
54
Table 9: Overview orders from departments.
55
5.1.3 Klinische informatie
In 99% van de aanvragen heeft de arts zelf het
initiatief genomen om een aanvraag voor de
medische beeldvorming te genereren.
Twee van de zeven (UZ Gent en Leuven)
deelnemende instellingen zijn overgestapt op
elektronisch
voorschrijven.
neurochirurgie,
De
disciplines
chirurgie en spoedopname
hebben zich hier het best aan aangepast.
Het vermelden van klinische informatie is bij de
meest artsen goed ingeburgerd. Op spoed
wordt meeste klinische informatie vermeld. De
minste klinische informatie komt van de
huisartsen (91%) en NKO-artsen (92%). Tijdens
de verkennende studie in het UZ Gent
vermeldden huisartsen slechts in 79% van de
aanvragen klinische informatie. Het ‘vermelden
van klinische informatie’ zegt niets over de
kwaliteit en relevantie van de informatie; vaak
worden er slecht een paar letters vermeld: SpA
Table 10: The order: way of ordering (electronic or
paper) and the presence of clinical information on
the order.
(Spondylitis Ankylosans), follow-up, controle,
pijn, postop, val, VKO (verkeersongeval),
maligniteit…
Hoe complexer de aangevraagde modaliteit (CT, MR), hoe meer klinische informatie er wordt
vermeld door de aanvragende arts, namelijk van 92% van de aanvragen bij radiografieën tot 96,4%
bij MR en zelf 98% bij een combinatie van modaliteit.
56
Figure 26: The relationship between the complexity of the ordered examination and the presence of
clinical information and way of ordering.
57
5.2 Aanvraagevaluatie
5.2.1. Beoordeling van de aangevraagde onderzoeken
Van iedere aanvraagepisode (n’=792) is er een tweedelige evaluatie gebeurd:
A) Is het aangevraagd onderzoek waarvoor de patiënt is geïncludeerd (dit wil zeggen
beeldvorming van abdomen, sinus of abdomen), geïndiceerd? Zo ja, dan gaat de
onderzoeker akkoord met de aanvrager en is er sprake van een geïndiceerde
aanvraag. Zoniet, blijven er twee opties open:
-geen beeldvorming nodig bij deze patiënt
-alternatieve beeldvorming zou beter zijn bij deze aanvraagepisode
(bijvoorbeeld MR lumbale wervelkolom in plaats van CT lumbale
wervelkolom)
B) Van iedere aanvraagepisode is in een database bijgehouden met:
- welke (multipele) onderzoeken zijn aangevraagd (n)
- de aanrekening van het onderzoek aan het RIZIV volgens de
combinatieregels van artikel 17 (A Ch)
-welke (eventueel alternatieve) onderzoeken wél geïndiceerd zijn (I)
-de aanrekening van het wél geïndiceerde onderzoek volgens de
combinatieregels van artikel 17. ( I Ch)
Tabel 11 toont een mogelijke reductie van 25,8% in het aantal radiografieën in deze
nationale studiepopulatie. Op het vlak van CT zien we een globale vermindering met 42,8%.
De vermindering van radiografieën en CT-onderzoeken wordt wel gecompenseerd door een
stijging van 15,1% op het vlak van MR . In deze onderzoekspopulatie zijn 14 abdominale
echografieën aangevraagd, maar er zouden indien de aanbevelingen gevolgd worden 16
nodig zijn (+14%).
58
Op het vlak van beeldvorming van de sinussen is een reductie van 43% van het aantal
onderzoeken mogelijk. Bij CT abdomen is een potentiële daling van 20% haalbaar, terwijl in
het aantal gecombineerde onderzoeken CT thorax-abdomen amper een daling mogelijk is.
Vooral de reductie van het aantal CT-onderzoeken voor de lumbale wervelkolom springt in
het oog: -81,6%.
Table 11: Overview of the effect of the use the recommendations and article 17 on X-ray, CT and MR.
The research topics of this study are in bold. The other combined examinations in the order episodes
are listed for completeness.
59
5.2.2. Interobserver variabiliteit
Table 12: Results of assessment of
the orders by first, second en
senior observer.
Twee
steekproeven
van
de
aanvraagepisodes (n’=792) zijn
tevens beoordeeld door een
tweede observer. De eerste
steekproef
bestaat
uit
de
volledige populatie van een
universitaire instelling (n’=120)
die
deelneemt
onderzoek.
aan
Deze
dit
tweede
observer is tevens een junior
Table 13: Cohen Kappa interobserver analysis for senior
observer.
radioloog.
De
tweede
steekproef is beoordeeld door
een senior radioloog met meer
dan 25 jaar ervaring in het
vakgebied.
De
steekproef
(n’=130) voor deze observer
willekeurig
gekozen uit de
volledige populatie (n’=792). Er
is rekening gehouden met de
distributie
van
de
drie
onderzoekssubjecten van deze
Table 14: Cohen Kappa interobserver analysis for second
observer.
studie (lumbale, abdominale of
sinuspathologie).
De senior
60
radioloog heeft de aanvragen tevens kwalitatief beoordeeld (voor gedetailleerde versie, zie
appendix O)
De sterkte van de overeenkomst tussen de beoordelaars kan worden berekend door gebruik
te maken van de Cohen kappa (κ), een formule die gecorrigeerd is voor kans en rekening
houdt met zowel de positieve als negatieve overeenkomst. 4 (Landis and Koch 1977)
Tussen de eerste observer en de senior observer is er een degelijke overeenkomst
(Kappa=0,708) die nog frappanter is (Kappa=0,724) als er alleen wordt gekeken naar
‘akkoord’ of ‘niet-akkoord’ met de vooropgestelde aanvraagepisode. Tussen de eerste
observer en de tweede observer is er nog een sterkere overkomst (Kappa=0,751) en is de
overeenkomst zelfs bijna perfect als er alleen rekening wordt gehouden met ‘ akkoord‘ of
‘niet-akkoord’ met de vooropgestelde aanvraagepisode.
4
Sterkte van op een kans gecorrigeerde overeenkomst: κ<0: slecht; 0< κ <0,20: gering; 0,21< κ <0,40: tamelijk;
0,41< κ < 0,60: matig; 0,61 < κ < 0,80: degelijk; 0,81 < κ < 1,00: bijna perfect; 1: perfect.
61
5.3 Dosisevaluatie
Het effect van de dosis op de totale gemiddelde effectieve dosis is niet te
onderschatten. In het totaal werd bij de 792 aanvraagepisodes een gemiddelde
effectieve dosis op die populatie gebruikt van tussen de 2986mSv en 3757mSv,
afhankelijk van de minimale en maximale dosis weerhouden uit de literatuur. (zie
bijlage K) De abdominale en lumbale beeldvorming zijn de grootste ‘verbruikers’ van
ioniserende straling van de onderzoekssubjecten in deze studie, respectievelijk 59 tot
66% en 25 tot 30% van de totale dosis op de onderzoekspopulatie. De CT-scan is
verantwoordelijk voor 90 tot 92% van de ioniserende straling in deze studie.
3500
3398
Ordered examinations (mSv)(min)
Ordered examinations (mSv)(max)
3000
If recommandations are followed (mSv)(min)
2752
Total effective dose (mSv)
If recommandations are followed (mSv)(max)
2500
2196
1901
2000
1373
1500
1176
1026
1000
934
817
915
465
310
500
359
235 195295
26 55 14 30
0
Abdomen
-20,5%
Lumbar Spine
-66%
Sinus
-45,9%
X-ray (total)
CT (total)
-16,7 à 17,8%
-31 à 35,4%
Figure 27: Change of total effective dose when implementing the recommendations
De resultaten tonen vooral bij lumbale wervelkolom een grote mogelijke daling in de
ioniserende straling door een grote reductie in het aantal CT-scans van de lumbale
wervelkolom (-81,6%). Er is 20,5% reductie mogelijk bij abdominale beeldvorming waarbij
de daling in het aantal abdominale CT-onderzoeken evenwaardig is (-20%). Er is ook grote
reductie mogelijk bij beeldvorming van de sinus maar in absolute getallen is dit veeleer
62
gering. Bovendien zijn in de instellingen die uitgerust zijn met conebeam CT in de praktijk
alle conventionele CT paranasale sinussen vervangen door CBCT waardoor er reeds een
grote reductie is ioniserende straling en toename in kwaliteit voor diagnostiek. (Zoumalan,
Lebowitz et al. 2009)
63
5.4
Financiële evaluatie
Figure 28: Financial evaluation
Zoals beschreven in de methodologie, zijn de totale uitgaven berekend voor de studiepopulatie
rekening houdend met de nomenclatuur, forfaits per voorschrift, forfaits per opname en
consultance.
De totale uitgaven voor de onderzochte populatie bedroeg €90489,57. Indien de aanbevelingen
systematisch zouden zijn toegepast, is er een totale reductie mogelijk van 21,5% (tot €71076,48). De
grootste reductie kan bereikt worden bij CT-onderzoeken (-31,6%) door groot aantal minder CT
onderzoeken voor wervelkolom en abdomen. Het budget voor MR zou met 15,6% moeten toenemen
om aan de aanbevelingen te voldoen.
Om het overzicht te bewaren in de resultaten is er gekozen om de resultaten op te splitsen in een
Nederlandstalige en Franstalige groep. Hierdoor is Brussel samengevoegd bij Wallonië tijdens de
rapportering.
64
Voor CT-onderzoeken is zowel in Vlaanderen als Wallonië een reductie mogelijk van ongeveer 30%
indien de aanbevelingen zouden worden gevolgd. In de Waalse ziekenhuizen is er echter een grote
stijging van 46% in budget voor MR nodig, terwijl dit in Vlaanderen maar 4,2% bedraagt. Voor
radiografieën is een daling merkbaar van 26%, terwijl er in Wallonië een stijging zou moeten zijn van
36% voor radiografieën. Er dient wel rekening gehouden te worden met een CT-bias in dit onderzoek
door een Franstalig ziekenhuis geïncludeerd. Doordat het ziekenhuis niet over MR beschikt, worden
enkel CT-onderzoeken uitgevoerd. Hierdoor zijn er meer niet-geïndiceerde CT-scans vergeleken met
andere ziekenhuizen. Aangezien deze gegevens meegerekend met de resultaten van de andere
Franstalige ziekenhuizen, zal er dus aan Franstalige kant volgens de guidelines iets meer naar MR
worden verwezen als alternatief onderzoek. (In de helft van de CT-onderzoeken in casu).
65
Table 15: Financial calculation of reduction of costs if recommendations are followed in Belgium, Flanders and Walloon & Brussels.
66
6. Verkennende studie bij aanvragende artsen
6. Verkennende studie bij artsen in verband met
aanbevelingen
enbeeldvorming
aanvragen
6. Verkennende studie bij artsen radioprotectie,
in verband met radioprotectie, aanbevelingen
en aanvragen van medische
6.1 Populatiebeschrijving
In het totaal namen tijdens
deze verkennende studie 47
assistent-specialisten-inopleiding
deel
aan
het
onderzoek. Ongeveer 1/8 van
de assistenten bestonden uit
een groep orthopedisten en
een groep radiologen,
en
ongeveer één vierde waren
telkens internisten, chirurgen
of artsen uit andere disciplines
ntot= 47
Figure 29: Pie chart of distribution of participants
(neurologie,
oogheelkunde,
NKO, en psychiatrie)
67
6.2
Kennis radioprotectie en aanbevelingen
%
Figure 30: Boxplots of results test knowledge recommendations and radioprotection: all
Er is een groot verschil in score tussen de spreiding van de kennis van aanbevelingen en
radioprotectie. Er is niet gewerkt met giscorrectie. De spreiding van de score radioprotectie
ligt met de mediaan onder de 40% en het bereik is bijna het volledig mogelijke
percentagebereik. De score van de kennis ligt mediaan wel boven de 60% met enkele
uitschieters boven de 90%.
Als de resultaten opgesplitst worden per discipline, wordt een gelijklopende distributie
vastgesteld voor de chirurgen en internisten. De orthopedisten hebben een hogere score
betreffende de kennis van aanbevelingen, maar ook een duidelijke hogere score voor
radioprotectie. De categorie ‘Andere disciplines’ scoren het laagst. De radiologen scoren het
hoogst van alle disciplines voor zowel kennis van de aanbevelingen als kennis van
radioprotectie.
68
De radiologen zijn constant bezig met medische beeldvorming, en het lijkt logisch dat deze
categorie de aanbevelingen het best beheerst. Radiologen worden bovendien ook extra
geschoold over radioprotectie. De hoge score van de orthopedisten kan verklaard worden
door het frequente beroepsmatige contact met de beeldvorming, zowel diagnostisch als
voor therapeutische akten. Uit deze resultaten van de verkennende studie zou men een
hypothese kunnen opstellen dat hoe meer een arts beroepsmatig in contact komt met de
medische beeldvorming, hoe meer kennis deze bezit omtrent aanbevelingen en
radioprotectie.
%
Figure 31: Boxplots of results test knowledge recommendations and radioprotection: disciplines
69
7. Discussie en conclusie
7.1 De aanvraag en klinische informatie
Uit dit onderzoek is gebleken dat in 99% van de aanvragen de arts zelf het initiatief neemt
om het voorschrift voor medische beeldvorming op te stellen. In 97% van de gevallen is deze
aanvraag ook ondertekend door de arts zelf, terwijl de andere aanvragen ondertekend zijn
door een verpleegkundige of een administratief medewerker. In al deze gevallen was dat in
de context van een oncologische opvolging waarbij de patiënt enkele weken of maanden op
voorhand een aanvraag opgestuurd krijgt voor zijn of haar controleonderzoek.
Onderzoek tijdens het voorjaar van 2011 in het UZ Gent op de dienst Radiologie heeft echter
aangetoond dat op een spoedafdeling slechts 56% van de aanvragen door de arts zelf wordt
verricht. Dit is te wijten aan de inclusie van andere onderzoeken in die studie zoals
beeldvorming van de enkel en/of voet, cervicale wervelkolom en ook lumbale wervelkolom.
De beeldvorming van enkel/voet was in bijna 70% van de gevallen door een verpleegkundige
opgesteld zonder dat de patiënt een arts had gezien. Dit is inherent aan de organisatie van
de spoed. Er wordt op de spoeddienst van het UZ Gent altijd elektronisch aangevraagd. Een
verpleegkundige kan zelf een radiografie van een enkel en/of voet aanvragen, maar kan wel
geen radiografie of CT van een wervelkolom aanvragen, wat het nu het lagere percentage
verklaart.
Alhoewel in 2006 een studie op de spoed in UZ Gent heeft aangetoond dat een arts toen
maar 23% van de aanvragen zelf schreef, schrijven de artsen momenteel vaker zelf de
voorschriften (93,7%). In het UZ Gent is er daarvoor een wijziging uitgevoerd in de
elektronische aanvraagmodule in het EPD (Elektronisch Patiënten Dossier). Vroeger konden
verpleegkundigen zelf nog onderzoeken elektronisch aanvragen. Dit wordt niet meer
toegestaan voor wervelkolom (maar wel nog voor onder andere enkel/voet en knie). De
organisatie van een dienst en de IT kan dus meebepalend zijn. Er wordt meer klinische
informatie vermeld in vergelijking met 2006: 83% versus 95,6%. Waar het in het UZ Gent niet
verplicht is door de aanvragers elektrisch aan te vragen, is dat exclusief in het UZ Leuven.
De studie heeft niet de kwaliteit van de klinische informatie beoordeeld, maar zoals eerder
aangehaald is de ‘klinische informatie’ op het aanvraagformulier soms heel pover en niet
relevant. Tijdens het uitvoeren deze studie zijn er een paar interessante ideeën en
70
toepassingen gezien om de kwaliteit van de klinische informatie te verbeteren en zo ook de
kwaliteit van de beeldvorming:
-In het AZ Groeninge en UZ Leuven wordt op het aanvraagformulier naast ‘klinische
informatie’ ook expliciet gepeild naar de ‘klinische vraag’. Er wordt immers vaak
informatie gegeven, maar een klinische vraag van de aanvragende arts blokkeert
soms.
-In het CHU de Charleroi wordt aan de patiënt bij een CT-of MR-onderzoek van de
lumbale wervelkolom gevraagd om een bijkomend formulier in te vullen waar gepeild
worden naar de klachten van de patiënt (uitstralende pijn, paresthesieën, motorische
uitval, lokalisatie…) (zie bijlage N) . Dit formulier verschaft de radioloog heel wat
bijkomende en gedetailleerde informatie om het resultaat van de beeldvorming te
interpreteren. Dit formulier is opgesteld door Dr. Tack Dennis. Hetzelfde wordt
gedaan bij een MR mammografie.
-In
het
Erasme
verloopt
de
aanvraagprocedure
voor
MR
neuro
(wervelzuilbeeldvorming wordt hier ook bij de subdiscipline neuroradiologie
gerekend) als volgt: bij het maken van een afspraak voor MR moet de patiënt zijn
aanvraag bezorgen aan de dienst Radiologie/Medische beeldvorming. Pas na een
evaluatie van de aanvraag door een staflid (Prof. Dr. em. Balériaux), krijgt de patiënt
zijn definitieve afspraak. Het staflid kan zo de volledigheid van klinische informatie en
de graad van urgentie bepalen van het onderzoek en de aanvragende arts eventueel
wijzen op een alternatief onderzoek.
Radiologen proberen creatief te zijn om de kwaliteit van de hen toegeleverde informatie te
verbeteren. Bovendien mag er gezegd worden dat het gebrek aan goede klinische informatie
en klinische vragen leidt tot frustratie bij de radiologen, wat hun werk bemoeilijkt om een
kwaliteitsvol
onderzoek
uit
te
voeren
en
af
te
leveren.
Een mogelijke oplossing ligt waarschijnlijk in de combinatie van de drie voorbeelden door
middel van een intelligente, klinische ondersteunde, elektronische voorschriftmodule voor
medische beeldvorming om de aanvragende arts te ondersteunen (zie verder).
71
7.2 De juiste plaats van beeldvorming
7.2.1 De mogelijke reductie bij het volgen van aanbevelingen.
Als de cijfers betreffende het aantal onderzoeken vergeleken worden met de verkennende
studie op het UZ Gent, is de reductie van het totaal aantal radiografieën nagenoeg hetzelfde.
Op het vlak van CT worden de resultaten nog scherper gesteld op nationaal niveau met een
81,6% reductie van het aantal CT-onderzoeken van de lumbale wervelkolom in plaats van
72% reductie in de Gentse studie. Daarbij moet worden opgemerkt dat één van de zeven
instellingen niet over MR-toestel beschikt. Daar oordeelden de observers dat tot 94,6% van
de onderzochte aanvragen voor CT lumbale wervelkolom niet geïndiceerd was, maar dat wel
bij een kwart een radiografie geïndiceerd was en bij de helft van deze patiënten een MRonderzoek een alternatief was. Het aantal MR-onderzoeken steeg in de Gentse studie met
37%, terwijl nu op nationaal vlak is gebleken dat er maar nood is aan 12% meer MRonderzoeken. Waarschijnlijk is dit te wijten aan de bias door een universitair centrum met
de tertiaire pathologie.
Als er wordt gekeken per beroepscategorie, kan bij 95% van de aanvragen voor CT lumbale
wervelkolom bij huisartsen (n=74) CT niet geïndiceerd zijn, maar dat in 15% van de gevallen
MR een beter onderzoek is (n=11) of dat er eerst een radiografie is aangewezen (n=6) bij 8%
van de patiënten. Bij de diensten spoed en orthopedie kan er in drie van de vier
aangevraagde CT lumbale wervelkolom, een alternatief beleid worden voorgesteld door
middel van radiografie of MR. Het kan blijken dat er geen beeldvorming noodzakelijk is.
Orthopedisten zouden 15% meer aanvragen doen van MR en voor 13% meer radiografieën
(percentages op financiële cijfers berekenend).
Bij CT abdomen wordt er maar een mogelijke daling gezien van 10% voor aanvragen door
internisten of chirurgen bij het volgen van de guidelines. Bij de abdominale CT-onderzoeken
aangevraagd door huisartsen zijn er 43% van de aanvraagde CT-onderzoeken nietgeïndiceerd volgens de aanbevelingen. Meestal is expectatio, echografie of coloscopie het
alternatief in het beleid.
Er worden tevens te snel beeldvormingsstudies uitgevoerd bij klachten van rhinosinusitis.
Meer dan 80% van de sinusonderzoeken zijn niet geïndiceerd indien aangevraagd door de
huisarts. Bij de NKO-arts bedraagt dit gemiddeld 20%.
72
Een deel van de onderzoeken die gebruik maken van X-stralen worden uitgevoerd via
zelfverwijzing door niet-radiologen, zonder enige controle en zijn tevens een nietverwaarloosbare bron van ioniserende straling voor de bevolking. Deze studies zouden ook
moeten worden geregistreerd en gereglementeerd.
7.2.2 Opvolging van abdominale oncologische patiënten met CT Thorax
Tijdens de studie is er een duidelijk provinciaal verschil opgemerkt in de opvolging van
oncologie patiënten. Sommige
artsen
vragen
bij de
opvolging van
risicovolle
coloncarcinomen een CT abdomen, echografie lever en radiografie van de longen aan, terwijl
andere andere artsen een CT thorax-abdomen aanvragen. In de Belgische praktijk is er
m.a.w. geen consensus.
Het panel van de American Society of Clinical Oncology erkent dat er minder evidentie is
voor de opvolging van de longen dan voor de lever met CT. Toch raadt de ASCO een CT van
de thorax aan omwille van de volgende redenen:
-de studie van Chau et Al toonde het grootste herval intra-abdominaal, maar de
grootste proportie van resecteerbare letsels werd gevonden bij de CT thorax.
-longmetastasen hebben minder verhoogde CEA-waarden zodat deze moeilijker
detecteerbaar zijn dan levermetastasen.
-longmetastasen zijn even frequent als levermetasen bij rectumcarcinoom waarbij de
longmetastasen de grootste resecteerbare groep vormen.(Tepper, O'Connell et al.
2002)
-de discussie rond de opvolging met radiografie van thorax is hiermee van de baan.
Alhoewel er een extra kost is door de extra CT thorax, dient men rekening te houden met de
volgende zaken:
-Er zijn geen studies die het tijdsinterval voor opvolging aanduiden. Jaarlijks
onderzoek gedurende drie jaar lijkt wel degelijk goed gebaseerd volgens de studie
van Chau et al., alhoewel één derde van de patiënten in die studie symptomen
vertonen van longmetastasen.
-Opvolging is overbodig bij patiënten die geen curatieve (partiële) leverresectie of
lobectomie kunnen ondergaan.
73
-Routinematige combinatie van CT van abdomen én klein bekken is onnodig,
aangezien er maar bij weinig patiënten een curatieve resectie mogelijk is. CT bekken
is wel aangeraden bij een rectumcarcinoom dat geen nabehandeling gehad heeft met
radiotherapie. Op budgettair vlak stelt de combinatie CT abdomen en bekken geen
probleem in België aangezien dit onder één nomenclatuurnummer valt.
-Het panel heeft wel moeilijkheden om te bepalen wie een patiënt met een ‘hoog
risico’ is. Normaal wordt aangenomen dat iemand een positieve lymfeklier een hoger
risico heeft, maar dit wordt in feite vooral bepaald door de arts en patiënt bij het
begin van de follow-upperiode. Soms kunnen patiënten met een stadium 2
carcinoom met een ‘laag risico’ intensere follow-up vereisen en een patiënt met een
zogenaamd ‘hoog risico’ een minder intense follow-up. Indien de patiënt met een
laag risico toch intensere opvolging wil, zou deze beter counseling krijgen in plaats
van meer testen. (Desch, Benson et al. 2005)
In 2004 is er al in België een studie uitgevoerd op 1000 aanvraagepisodes voor
verschillende modaliteiten (conventionele radiografie, CT, MR, echografie en
mammografie) van alle pathologieën die zich aanboden op een dienst radiologie.
Globaal gezien waren er toen 74,4% aanbevelingen conform de aanbevelingen van
het Consilium Radiologicum. CT-scan scoorde 59,7%, MR 88% en radiografie 53,4%. In
deze nieuwe studie zien we tevens wordt diezelfde trend geobserveerd: MRindicaties beter worden opgevolgd dan de CT-indicaties. Ook op het vlak van
radiografie blijft er overconsumptie in België. Van Breuseghem et al. berekende een
budgetbesparing van 13,5%. Deze auteur merkte in 2004 al dat, net zoals in deze
studie, de huisartsen de aanbevelingen minder goed opvolgen dan de specialisten. De
moeilijkheid van de studie was dat er bij de onderzoeken niet voldoende klinische
informatie beschikbaar was om een goede beoordeling te geven van de indicatie van
het onderzoek.(Van Breuseghem and Geusens 2006) Hieraan probeerde het huidige
onderzoek tegemoet te komen door bij iedere patiënt een nieuwe anamnese en
klinisch onderzoek te verrichten.
74
7.2.3 Het opvolgen van de aanbevelingen
De redenen waarom artsen dikwijls een niet-geïndiceerd onderzoek aanvragen is
divers. Bijvoorbeeld bij de CT lumbale wervelkolom zijn er verscheidene verklaringen.
Acute lumboischialgie (zonder neurologische uitval) kan zeer veel pijn doen. Als de
patiënt de (huis)arts consulteert, verwacht deze patiënt ook dat deze snel geholpen
wordt. De gouden standaard voor beleid is pijnstilling en relatieve rust. Dikwijls is de
patiënt ongerust over de ernstige pijn en bij een eventueel vervolgconsult kan de
behandelde arts weinig doen behalve de conservatieve therapie. De tevredenheid
van de patiënt zal bijgevolg groter zijn bij een arts die ‘eens verder kijkt’ dan bij de
arts het conservatieve beleid volgt, al of niet onder ‘druk’ van de patiënt zelf. Eens de
arts beslist heeft om dan toch beeldvorming te laten verrichten, komt de beslissing
‘welke beeldvorming?’. Een radiografie kan onder andere degeneratief discuslijden of
spondylolyse aantonen, maar het geeft geen anatomische informatie over een
eventuele hernia. CT kan deze informatie wel geven. MR is een meer anatomisch
gedetailleerde techniek en bovendien zonder ioniserende straling. In de
nomenclatuur worden MR wervelkolom en CT wervelkolom gelijkwaardig vergoed.
Een CT-onderzoek kan de aanvragende arts binnen de 24uur laten uitvoeren, terwijl
de wachtlijst voor MR-onderzoek oploopt van enkele weken tot enkele maanden
(afhankelijk van onderzoek en regio). Aangezien de acute en pijnlijke pathologie zal
de arts voor CT kiezen. Indien er tijdens het CT- of MR-onderzoek dan iets gezien
wordt dat misschien de klachten van de patiënt kan verklaren van de acute
lumboischialgie, is vaak expectatio en/of conservatief uiteindelijk toch het verdere
beleid…
Het werkelijk volgen van aanbevelingen kan, zoals hier aangetoond, leiden tot een
grote reductie van het aantal aanvragen voor medische beeldvorming. Er worden
echter verscheidene redenen beschreven waarom een arts terughoudend is om de
aanbevelingen toe te passen(Cabana, Rand et al. 1999; Van Breuseghem and Geusens
2006; Hendee, Becker et al. 2010):
-gebrek aan kennis van de aanbevelingen
-het toepassen van aanbevelingen onderdrukt de autonomie
-arts gaat niet akkoord met de aanbevelingen
75
-aanbeveling is niet toepasbaar op de patiënt
-uit gewoonte, altijd al zo gedaan
-geen motivatie om de aanbevelingen toe te passen
-het toepassen is niet organiseerbaar en kost te veel tijd
-organisatie van de gezondheidszorg (terugbetaling, beschikbaarheid…)
Die terughoudendheid tegenover de aanbevelingen kan door onder andere educatie
en beleid gereduceerd worden. De sensibiliseringscampagne van het RIZIV is alvast
een goed begin. Het resultaat van de sensibilisering moet worden opgevolgd. Een
bijkomende dynamische website, analoog de veel geconsulteerde website van het
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (www.bcfi.be), zou zijn nut
kunnen bewijzen. De website moet ook constant geüpdatet worden met de recentste
vernieuwingen in de medische beeldvorming. Een prijsindicatie per onderzoek zoals
bij geneesmiddelen heeft in het verleden al zijn nut bewezen. (Cummings, Frisof et al.
1982) De bedoeling van de prijsinformatie is niet om medische beeldvorming af te
raden, maar wel om er doelbewuster mee om te gaan.
Deze studie heeft duidelijk aangetoond dat een reductie van gemiddelde effectieve
dosis mogelijk is door het volgen van de aanbevelingen. De grootste aanwijsbare
verantwoordelijke voor de hoge dosis is de CT-scanner. Er zijn twee oorzaken van
overmatig CT-gebruik: verkeerde indicatiestelling en de wachtlijsten voor MRonderzoeken. Uit de resultaten blijkt dat huisartsen heel vaak een CT-onderzoek
voorschrijven terwijl een MR een uitstekend –en beter- alternatief vormt. Een
specifieke sensibilisering van de huisartsen dringt zich op. Wachtlijsten voor een MRonderzoek zorgen voor onnodige overconsumptie van CT, want de artsen én de
patiënten moeten te lang wachten voor ze een MR-onderzoek kunnen uitvoeren. Een
uitbreiding in de mogelijkheden voor een MR-onderzoek is daarom een vereiste. Dit
vraagt keuzes om meer personeel in te zetten op de huidige toestellen (uitbreiding
onderzoekstijden) of om extra MR-toestellen aan te schaffen. Het huidige beleid
induceert immers vermijdbare (!) lethale maligniteiten.
De reden van het ‘medicolegale aspect’ alleen is niet voldoende om beeldvorming te
verrichten. Iedere aanvraag moet een klinische grond hebben. Een defensieve
76
houding en de uitvoering van beeldvorming heeft zelfs negatieve gevolgen voor de
kwaliteit van de zorg, niet alleen voor de patiënt zelf, maar ook voor de andere
patiënten. Het praktiseren van defensieve geneeskunde induceert bovendien een
grote kost voor de maatschappij. (Rubin and Mendelson 1994; DeKay and Asch 1998;
Kessler, Summerton et al. 2006)
Het
RIZIV
heeft
ook
reeds
opgemerkt
dat
veel
onderzoeken
en
onderzoekstechnologieën onderling gecombineerd worden. Deze bevindingen
worden gestaafd in dit onderzoek. Een wijziging in de manier van aanvragen dwingt
zich op. Iedere aanvraag zou waar mogelijk verantwoord moeten worden voor welke
indicatie een onderzoek wordt aangevraagd. De arts mag uiteraard afwijken van de
aanbevelingen, maar zou dit wel moeten motiveren. Die feedback is belangrijk om de
kwaliteit van de aanbevelingen te verbeteren. Het zou onmogelijk moeten zijn om in
eerste instantie meerdere onderzoekstechnieken en indicaties per aanvraagepisode
te combineren. Er zou een ‘cascade’-aanvraagsysteem moeten komen. Bijvoorbeeld:
de arts vraagt een radiografie en MR-onderzoek aan voor lumboischialgie sinds
vijftien weken. Volgens de aanbevelingen moet ieder MR-onderzoek voorafgegaan
worden door een radiografie. Er zijn twee manieren mogelijk bij een cascadesysteem:
(a) de radiografie wordt uitgevoerd en het resultaat wordt besproken bij de
aanvragende arts en die beslist dan of verder onderzoek met MR noodzakelijk is aan
de hand van het klinisch verhaal, of (b) de radiografie wordt uitgevoerd en de
radioloog beslist vervolgens aan de hand van de klinische inlichtingen en klinische
vraag van de arts of een MR-onderzoek meer informatie kan geven dan een
radiografie alleen. Om dit te realiseren moet de organisatie op de dienst Radiologie
wel wijzigen om een vlotte praktijk mogelijk te maken.
De digitale aanvraag is essentieel voor een goede organisatie van de klinische
praktijk. Dat een kritieke en drukke dienst zoals de Spoedafdeling alles elektronisch
voorschrijft in UZ Gent en Leuven, bewijst dat het een kwestie van organisatie en
initiatief is. Een aanvragende arts kan bovendien door een intelligent systeem
feedback krijgen in verband met de indicatiestelling. Het systeem vereist ook dat er
betere klinische inlichtingen worden gegeven want dit is momenteel een pijnpunt bij
sommige disciplines (Hoe lang? Waar? Wanneer? Reeds medische beeldvorming?).
77
Op eenvoudige manier kan de elektronische voorschrijfmodule een overzicht geven
van voorgaande (relevante) onderzoeken om de aanvragende arts erop attent te
maken dat er reeds beeldvorming is gebeurd waarvan hij geen weet heeft. Daarom is
het noodzakelijk om ook een (nationale) centrale database te creëren met alle
aanvragen van medische beeldvorming waar het resultaat geconsulteerd kan worden
(kan ook uitgebreid worden voor andere disciplines). In de database kunnen ook de
links opgenomen worden naar de server van de instelling waar de beeldvorming is
uitgevoerd. Een studie van het Massachusetts General Hospital was veelbelovend
voor deze manier van werken. Het toonde een significante afname van onderzoeken
met lage indicatiegraad.(Vartanians, Sistrom et al. 2010) Op deze manier wordt
inefficiënte overconsumptie vermeden; er gebeurt in België immers heel wat medical
shopping. De huidige technologie bewijst dat het kan borg staan voor de privacy van
de patiënt. Er is in 2012 een studie gepubliceerd door het IMA (Intermutualisch
Agentschap) over het mogelijk nut van een centraal (nationaal) register met alle
beeldvormingsonderzoeken. Uiteraard was er een positief advies hieromtrent.
De module van het elektronisch voorschrijven kan worden gekoppeld aan een
centrale elektronische registratie per patiënt met alle geïmplanteerde devices. Het
programma kan zo automatisch een contra-indicatie detecteren (MR!) en vermijdt op
deze wijze veel problemen.
In de Verenigde Staten van Amerika is er een wil voor verandering en hebben de
nationale instellingen ambitieuze doelstellingen geformuleerd voor de toekomst om
de kwaliteit van zorg te vergroten en om het budget onder controle te houden. Het
Institute of Medicine (National Academy of Science) heeft in 2003 vijf competenties
samengesteld dat iedere gezondheidsmedewerker moet nastreven voor goede zorg:
(1) oriënteer de zorg volgens het ‘patiënt centraal’-principe, (2) werk met
interdisciplinaire teams, (3) maak gebruik van evidence-based practice, (4) verhoog
de kwaliteit en (5) gebruik informatica.(IOM 2003) Als die competenties nagestreefd
worden, zal die een merkbare invloed hebben op de overconsumptie in de medische
wereld volgens het Amerikaanse National Quality Forum.(NPP 2008)
78
Hendee et al. identificeert in 2010 heel wat factoren die overconsumptie
beïnvloeden:
- betalingsmechanismen en de organisatie ervan: de basis in het Belgische
gezondheidszorg systeem is fee-for-service: per medische prestatie wordt er betaald.
Er is een trend naar forfaitisering per pathologie aan de hand van o.a. ‘Minimale
Klinische Gegevens (MKG)’-registratie in het ziekenhuis of betaling per zorgtraject
(bv. Diabetes-zorg traject).
-de gewoonte van de voorschrijvende arts,
-bijkomende beeldvorming voor dezelfde pathologie die geen meerwaarde biedt,
-defensieve geneeskunde,
-gemiste educationele kansen wanneer niet-geschikte beeldvorming wordt
aangevraagd,
-duplicaten aanvragen.
Deze bevindingen zijn niet nieuw. Bijna 40 jaar geleden bracht Hall reeds deze
pijnpunten naar voren. (Hall 1976) Hendee bracht ook enkele voorstellen die
voorgesteld waren tijdens de bijeenkomst van de American Board of Radiology
Foundation
(2009).
De
aanbevelingen
moeten
over
evidence-based
geschiktheidscriteria beschikken. Deze richtlijnen moeten worden gebruikt in het
aanvraagsysteem en het uitvoeren van de aanvraag. Het is belangrijk dat de
aanvrager daarbij ondersteund wordt in de klinische praktijk. Educatie over het
belang en nut van medische beeldvorming is van belang voor de arts, patiënt en
bevolking. Hendee brengt ook naar voren dat de beeldvorming in een
geaccrediteerde
instelling
moet
gebeuren.
Zelf-verwijzing
en
defensieve
geneeskunde moet aangepakt worden. Hij pleit ook voor een verandering in het
(Amerikaanse) terugbetalingssysteem.(Emanuel and Fuchs 2008; Hendee, Becker et
al.
2010)
79
7.3 Conclusie
-Interregionale verschillen op het vlak van CT- en MR-gebruik voor lumbale
pathologie. Hogere frequentie en groei op vlak van CT en MR in respectievelijk
Wallonië en Vlaanderen.
-Geen significant verschil in budgetreductie tussen Vlaanderen en Wallonië in deze
studiepopulatie. Wel op het vlak van gebruik van de modaliteiten zelf.
-Lumbale beeldvorming: verschuiving mogelijk van CT naar MR (stijging van ongeveer
12%). CT reduceert met 81%. Aantal radiografieën blijven gelijk.
-De totale gemiddelde effectieve dosis op de onderzochte populatie betrof tussen de
2986mSv en 3757mSv. Door de aanbevelingen toe te passen kan het aantal
geïnduceerde fatale maligniteiten op de bestudeerde populatie met ongeveer 30 à
33% dalen.
-Op het gebied van de globale uitgaven van de streekproef is er een reductie tot 21%
mogelijk. Grootste daling voor CT (31%) en vervolgens radiografieën (21%). MRonderzoeken zijn echter met 15,5% toegenomen. Grootste reductie kan worden
bereikt bij pathologie van lumbale wervelkolom. Aanvraagpatroon afhankelijk van
specialist.
-In een oncologische setting is opvolging met beeldvorming geïndiceerd, maar geen
consensus over welke. Actueel weinig reductie mogelijk.
-Vooral bij huisartsen wordt te snel overgegaan tot beeldvorming van sinus in
meestal fase van een acute ongecompliceerde sinusitis.
-Essentieel is dat de aanvrager de patiënt zelf ziet voor het schrijven van een
aanvraag en daarbij een anamnese met klinische onderzoek verricht.
-De verwijzende arts moet de aanbevelingen kennen en ze kunnen toepassen.
80
-Nood aan studies voor betere en gevalideerde aanbevelingen.
-Mogelijkheid om een ‘cascade’-order aan te vragen
-Radioloog erkennen als aanbevelingen-, aanvraag- en diagnosespecialist
-Investeren in MR zodat de wachtlijst daalt en de dosis voor de populatie daalt
-Niet de radiologen zijn verantwoordelijk voor de stijging in het aantal uitgevoerde
onderzoeken, maar de aanvragende artsen
-De radiologen namen/nemen zelf het iniatief voor guidelines en campagnes om het
onnodige onderzoeken te vermijden
-Elektronisch voorschrijven aan de hand intelligente software is noodzakelijk.
-Een reductie van de kosten en dosis van de patiënt is mogelijk, zelfs met een
verbetering van de kwaliteit.
81
8. Referenties
8. Referenties
8. Referenties
Abrams, H. L. (1979). "The overutilization of X-rays." N Engl J Med 301(12): 668.
Amis, E. S., Jr. and P. F. Butler (2010). "ACR white paper on radiation dose in medicine: three years
later." J Am Coll Radiol 7(11): 865-870.
Amis, E. S., Jr., P. F. Butler, et al. (2007). "American College of Radiology white paper on radiation
dose in medicine." J Am Coll Radiol 4(5): 272-284.
Anand, V. K. (2004). "Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis." Ann Otol Rhinol Laryngol
Suppl 193: 3-5.
Averbeck, D. (2009). "Does scientific evidence support a change from the LNT model for low-dose
radiation risk extrapolation?" Health Phys 97(5): 493-504.
Bakker, O. J., P. M. Go, et al. (2010). "[Guideline on diagnosis and treatment of acute appendicitis:
imaging prior to appendectomy is recommended]." Ned Tijdschr Geneeskd 154: A303.
BEIR (2005). The effects on populations of exposure to low levels of ionizing radiation. N. A. o. S.-R. R.
Council. Washington DC, National Academy Press. VII.
Berquist, T. H. (2006). "Imaging of the postoperative spine." Radiol Clin North Am 44(3): 407-418.
Berrington de Gonzalez, A. and S. Darby (2004). "Risk of cancer from diagnostic X-rays: estimates for
the UK and 14 other countries." Lancet 363(9406): 345-351.
Bhattacharyya, N. and L. N. Lee (2010). "Evaluating the diagnosis of chronic rhinosinusitis based on
clinical guidelines and endoscopy." Otolaryngol Head Neck Surg 143(1): 147-151.
Bouwmeester, W., A. van Enst, et al. (2009). "Quality of low back pain guidelines improved." Spine
(Phila Pa 1976) 34(23): 2562-2567.
Braun, J. and J. Sieper (2006). "Early diagnosis of spondyloarthritis." Nature clinical practice.
Rheumatology 2(10): 536-545.
82
8. Referenties
Brenner, D. J. (2009). "Extrapolating radiation-induced cancer risks from low doses to very low
doses." Health Phys 97(5): 505-509.
Cabana, M. D., C. S. Rand, et al. (1999). "Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A
framework for improvement." JAMA 282(15): 1458-1465.
Chau, I., M. J. Allen, et al. (2004). "The value of routine serum carcino-embryonic antigen
measurement and computed tomography in the surveillance of patients after adjuvant
chemotherapy for colorectal cancer." J Clin Oncol 22(8): 1420-1429.
Chou, R., A. Qaseem, et al. (2007). "Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice
guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society." Ann Intern Med
147(7): 478-491.
Consilium (2010). Folium Radiologicum. Richtlijnen voor het goed gebruik van medische beelvorming.
v. v. d. v. e. l. Federale overheidsdienst volksgezondheid. Brussel
.
Cummings, K. M., K. B. Frisof, et al. (1982). "The effects of price information on physicians' testordering behavior. Ordering of diagnostic tests." Med Care 20(3): 293-301.
Dagenais, S., A. C. Tricco, et al. (2010). "Synthesis of recommendations for the assessment and
management of low back pain from recent clinical practice guidelines." Spine J 10(6): 514-529.
Davis, P. C., F. J. W. II, et al. (2008) "ACR Appropriateness Criteria - Low back pain."
DeKay, M. L. and D. A. Asch (1998). "Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or
bad?" Med Decis Making 18(1): 19-28.
Desch, C. E., A. B. Benson, 3rd, et al. (2005). "Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an
American Society of Clinical Oncology practice guideline." J Clin Oncol 23(33): 8512-8519.
Dougados, M., S. van der Linden, et al. (1991). "The European Spondylarthropathy Study Group
preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy." Arthritis Rheum 34(10): 1218-1227.
EAR (2002). Guideline Summary Tables, Draft for consultation, European Association of Radiology
83
8. Referenties
EC (2000). Stralingsbescherming 118. Richtsnoeren voor verwijzing naar beeldvormend onderzoek.
D.-g. M. Europese Commissie. Luxembourg, L, Bureau voor officiële publicaties der Europese
Gemeenschappen.
Emanuel, E. J. and V. R. Fuchs (2008). "The perfect storm of overutilization." JAMA 299(23): 27892791.
EPA, U. (1999). Federal Guidance Report No. 13. O. o. R. a. I. A. U. S. E. P. Agency. Washington, DC.
Eurostat. (2011). "Demographic balance and crude rates." Retrieved 30-03-2011, 2011, from
http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=demo_gind&lang=nl.
Feinendegen, L. E. (2005). "Evidence for beneficial low level radiation effects and radiation
hormesis." Br J Radiol 78(925): 3-7.
Ferguson, B. J., M. Narita, et al. (2012). "Prospective observational study of chronic rhinosinusitis:
environmental triggers and antibiotic implications." Clin Infect Dis 54(1): 62-68.
Field, M. and K. Lohr (1992). Guidelines for clinical practice: from development to use. Institute of
Medicine, Washington, DC, National Academy Press.
Fokkens, W., V. Lund, et al. (2007). "EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal
polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists." Rhinology 45(2): 97-101.
Fokkens, W. J., V. J. Lund, et al. (2012). "EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and
nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists." Rhinology 50(1): 1-12.
Guglielmi, G., G. Scalzo, et al. (2009). "Imaging of the sacroiliac joint involvement in seronegative
spondylarthropathies." Clin Rheumatol 28(9): 1007-1019.
Hall, F. M. (1976). "Overutilization of radiological examinations." Radiology 120(2): 443-448.
Hansen, J. G. and E. Lund (2011). "The association between paranasal computerized tomography
scans and symptoms and signs in a general practice population with acute maxillary sinusitis." APMIS
119(1): 44-48.
84
8. Referenties
Hart D and W. B (2002). Radiation Exposure of the UK Population from Medical and Dental X-ray
examinations. N. R. P. Board. London.
Hendee, W. R., G. J. Becker, et al. (2010). "Addressing overutilization in medical imaging." Radiology
257(1): 240-245.
Heuft-Dorenbosch, L., R. Landewe, et al. (2006). "Combining information obtained from magnetic
resonance imaging and conventional radiographs to detect sacroiliitis in patients with recent onset
inflammatory back pain." Ann Rheum Dis 65(6): 804-808.
Hodez, C., C. Griffaton-Taillandier, et al. (2011). "Cone-beam imaging: applications in ENT." Eur Ann
Otorhinolaryngol Head Neck Dis 128(2): 65-78.
Hoste, P. (2011). Evolutie van de klinische toepassing van de nieuwe aanbevelingen voor efficiënt
gebruik van medische beeldvorming bij drie frequent aangevraagde onderzoeken., Universiteit Gent.
Huda, W., K. M. Ogden, et al. (2008). "Converting dose-length product to effective dose at CT."
Radiology 248(3): 995-1003.
Humphreys, S. C., J. C. Eck, et al. (2002). "Neuroimaging in low back pain." Am Fam Physician 65(11):
2299-2306.
ICRP (1991). "1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection."
Ann ICRP 21(1-3): 1-201.
Iinuma, T., Y. Hirota, et al. (1994). "Radio-opacity of the paranasal sinuses. Conventional views and
CT." Rhinology 32(3): 134-136.
IOM (2003). Health professions education: a bridge to quality. I. o. Medicine. Washington, DC.,
National Academy of Sciences Press.
Jonas, I. and W. Mann (1976). "[Misleading x-ray diagnosis due to maxillary sinus asymmetries
(author's transl)]." Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 55(11): 905-913.
85
8. Referenties
Kendall, N. A. S., S. J. Linton, et al. (1997). Guide to Assessing Psycho-social Yellow Flags in Acute Low
Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Los. Wellingon, New Zeeland, Accident
Compensation Corporation and the New Zealand Guidelines Group.
Kessler, D. P., N. Summerton, et al. (2006). "Effects of the medical liability system in Australia, the UK,
and the USA." Lancet 368(9531): 240-246.
Kiendys, U. (2007). Radiologie van osteo-articulair trauma van de cervicale wervelzuil: (in)efficiënt
gebruik op spoedopname., Universiteit Gent.
Landis, J. R. and G. G. Koch (1977). "The measurement of observer agreement for categorical data."
Biometrics 33(1): 159-174.
Marks, J. and L. Hojgaard. (2007). "Medical imaging for improved patient care." Retrieved
4/03/2011, 2011, from http://www.esf.org/publications.html.
McAlister, W. H., R. Lusk, et al. (1989). "Comparison of plain radiographs and coronal CT scans in
infants and children with recurrent sinusitis." AJR Am J Roentgenol 153(6): 1259-1264.
McCollough, C. H., A. N. Primak, et al. (2009). "Strategies for reducing radiation dose in CT." Radiol
Clin North Am 47(1): 27-40.
Mettler, F. A., Jr., W. Huda, et al. (2008). "Effective doses in radiology and diagnostic nuclear
medicine: a catalog." Radiology 248(1): 254-263.
Mielants, H. (2008). Reumatologie. Reumatoïde artritis. Gent, Universiteit Gent.
NPP (2008). National prioritites and goals: aligning our efforts to transform America's healtcare. N. P.
Partnership. Washington, DC, National Quality Forum.
Pierce, D. A. and D. L. Preston (2000). "Radiation-related cancer risks at low doses among atomic
bomb survivors." Radiat Res 154(2): 178-186.
Poletti, P. A., A. Platon, et al. (2011). "Acute appendicitis: prospective evaluation of a diagnostic
algorithm integrating ultrasound and low-dose CT to reduce the need of standard CT." Eur Radiol
21(12): 2558-2566.
86
8. Referenties
Regulla, D. F. and H. Eder (2005). "Patient exposure in medical X-ray imaging in Europe." Radiat Prot
Dosimetry 114(1-3): 11-25.
RIZIV (2010). Medische beeldvorming. Rationeel voorschrijven. Sensibilisering voor het
blootstellingsrisico van ioniserende straling.: 30.
RIZIV (2011). Medisch verbruik vanuit geografisch perspectief. Variaties in de uitgaven van de
verzekering voor geneeskundige verzorging in België – Gegevens van 2006 tot 2009.: 30.
Rubin, R. J. and D. N. Mendelson (1994). "How much does defensive medicine cost?" J Am Health
Policy 4(4): 7-15.
Schauer, D. A. and O. W. Linton (2009). "NCRP Report No. 160, Ionizing Radiation Exposure of the
Population of the United States, medical exposure--are we doing less with more, and is there a role
for health physicists?" Health Phys 97(1): 1-5.
Schell, B., R. W. Bauer, et al. (2011). "Low-dose computed tomography of the paranasal sinus and
facial skull using a high-pitch dual-source system--first clinical results." Eur Radiol 21(1): 107-112.
Sommer, O. J., A. Kladosek, et al. (2005). "Rheumatoid arthritis: a practical guide to state-of-the-art
imaging, image interpretation, and clinical implications." Radiographics 25(2): 381-398.
Stabin, M. G. and M. J. Gelfand (1998). "Dosimetry of pediatric nuclear medicine procedures." Q J
Nucl Med 42(2): 93-112.
Stiell, I. G., R. D. McKnight, et al. (1994). "Implementation of the Ottawa ankle rules." JAMA 271(11):
827-832.
Summers, R. M. (2010). "Dose reduction in CT: the time is now." Acad Radiol 17(10): 1201-1202.
Tepper, J. E., M. O'Connell, et al. (2002). "Adjuvant therapy in rectal cancer: analysis of stage, sex,
and local control--final report of intergroup 0114." J Clin Oncol 20(7): 1744-1750.
Tomassen, P., R. B. Newson, et al. (2011). "Reliability of EP3OS symptom criteria and nasal endoscopy
in the assessment of chronic rhinosinusitis--a GA(2) LEN study." Allergy 66(4): 556-561.
87
8. Referenties
UNSCEAR (2008). Sources and effects of ionizing radiation. Annex A. Medical Radiation Exposures. U.
N. S. C. o. t. E. o. A. Radiation. New York. Volume I.
Van Breuseghem, I. and E. Geusens (2006). "Assessment of the appropriateness of requested
radiological examinations for outpatients and the potential financial consequences of guideline
application." JBR-BTR 89(1): 8-11.
van der Linden, S., H. A. Valkenburg, et al. (1984). "Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing
spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria." Arthritis and rheumatism 27(4):
361-368.
van Tulder, M., A. Becker, et al. (2006). "Chapter 3. European guidelines for the management of
acute nonspecific low back pain in primary care." Eur Spine J 15 Suppl 2: S169-191.
Vartanians, V. M., C. L. Sistrom, et al. (2010). "Increasing the appropriateness of outpatient imaging:
effects of a barrier to ordering low-yield examinations." Radiology 255(3): 842-849.
Vergauwen, M. (2007). Het (in)adequaat gebruik van radiologie en medische beeldvorming bij
knietrauma op spoedopname, Universiteit Gent.
Verkest, D. (2007). HET (IN)ADEQUAAT GEBRUIK VAN RADIOLOGIE EN MEDISCHE BEELDVORMING BIJ
ACUTE LAGE RUGPIJN OP SPOEDOPNAME, Universiteit Gent.
WHO (2010). Overall evaluations of carcinogenicity to humans, list of all agents evaluated to date. I.
A. f. R. o. Cancer. Geneva
Wolff, S. (1998). "The adaptive response in radiobiology: evolving insights and implications." Environ
Health Perspect 106 Suppl 1: 277-283.
Zoumalan, R. A., R. A. Lebowitz, et al. (2009). "Flat panel cone beam computed tomography of the
sinuses." Otolaryngol Head Neck Surg 140(6): 841-844.
88
Overzicht figuren
Overzicht figuren
OVERZICHT FIGUREN
Figure 1 Number of CT exams for every 1000 inhabitants and trend of the number of
requests.
Figure 2 Flowchart of methodology
Figure 3 Flowchart of lower back pain.
Figure 4 Example of knowledge question about the Ottowa Ankle Rules recommendations.
Figure 5 Graphical evolution of the expenses from table 5 (article 17 and 17 bis).
Figure 6 Cumulative representation of the expenses.
Figure 7 Evolution of X-ray expenses.
Figure 8 Evolution of forfaits.
Figure 9 Evolution of nomenclature of forfaits.
Figure 10 Cumulative distribution of forfaits: consultance (460670, 460703, 460795,
460821); forfaits (460972, 460994, 461016) and per admission (460725, 460740, 460762,
460784).
Figure 11 Age distribution for abdominal CT imaging in Belgium: females (data from 2011).
Figure 12 Age distribution for abdominal CT imaging in Belgium: males (data from 2011).
Figure 13 Age distribution for spine imaging in Belgium: females (data from 2011).
Figure 14 Age distribution for spine imaging in Belgium: males (data from 2011).
Figure 15 Regional distribution and evolution of spine imaging exams (X-ray, CT and MR).
Figure 16 Regional distribution and evolution of all spine imaging exams (X-ray, CT and MR).
Figure 17 Regional distribution and evolution of abdominal imaging exams (X-ray, US and
CT).
Figure 18 Boxplots age distribution for order episodes: imaging of lumbar spine (n=495),
abdomen (n=255) and sinus (n=43).
89
Overzicht figuren
Figure 19 Age distribution for imaging of lumbar spine, divided by sex (n=495).
Figure 20 Age distribution for imaging of abdomen, divided by sex (n=255).
Figure 21 Age distribution for imaging of sinus, divided by sex (n=43).
Figure 22 Boxplots age distribution for order episodes abdominal imaging: oncologic setting
and non-oncologic setting
Figure 23 Age distribution for imaging of abdomen in an oncologic setting, divided by sex.
Figure 24 Age distribution for imaging of abdomen in a non-oncologic setting, divided by sex.
Figure 25 Distribution ordered examinations for each department.
Figure 26 The relationship between the complexity of the ordered examination and the
presence of clinical information and way of ordering.
Figure 27 Total effective dose.
Figure 28 Financial evaluation.
Figure 29 Pie chart of distribution of participants.
Figure 30 Boxplots of results test knowledge recommendations and radioprotection: all.
Figure 31 Boxplots of results test knowledge recommendations and radioprotection:
disciplines.
90
Lijst met tabellen
Overzicht tabellen
OVERZICHT TABELLEN
Table 1 Comparison of the average exposure to ionising radiation of a couple of exams to
natural exposure and to the radiation of a thorax X-ray.
Table 2 Weighting factors.
Table 3 Participating centra.
Table 4 Selection of Patients.
Table 5 Evolution of Belgian radiology budget (article 17 and 17 bis) over the period 20022011. Comparison with the national health insurance expenses.
Table 6 Age and sex distribution of CT abdomen and spine imaging in Belgium (2011).
Table 7 Age (year) and sex distribution for every study group: lumbar spine imaging,
abdomen imaging (also CT abdomen combined with CT thorax) and sinus imaging.
Table 8 Descriptives of oncologic setting patients and non-oncologic setting patients for
abdominal imaging.
Table 9 Overview orders from departments.
Table 10 The order: way of ordering (electronic or paper) and the presence of clinical
information on the order.
Table 11 Overview of the effect of the use of the recommendations and article 17 on X-ray,
CT and MR.
Table 12 Results of assessment of the orders by first, second and senior observer.
Table 13 Cohen Kappa interobserver analysis for senior observer.
Table 14 Cohen Kappa interobserver analysis for second observer.
Table 15 Financial calculation of reduction of costs if recommendations are followed in
Belgium, Flanders and Walloon & Brussels
91
92
Bijlagen
BIJLAGEN
Bijlage A
Goedkeuring centraal Ethisch Comité
Bijlage B
Informed Consent
Bijlage C
Vragenlijst
Bijlage D
Aanbevelingen. A: Hoofd
Bijlage E
Aanbevelingen. C: Wervelkolom
Bijlage F
Aanbevelingen. D: Bewegingsapparaat
Bijlage G
Aanbevelingen. G: Gastro-intestinaal stelsel
Bijlage H
Aanbevelingen. H: Urogenitaal stelsel en bijnieren
Bijlage I
Aanbevelingen. K: Trauma
Bijlage J
Aanbevelingen. L: Kanker
Bijlage K
Effectieve dosis
Bijlage L
Honoraria
Bijlage M
Enquête ASO
Bijlage N
Extra klinische informatie lumbale wervelkolom (Dr. D. Tack)
Bijlage O
Commentaar senior observer
93
Bijlage A
Bijlage B
Dienst Radiologie en Medische Beeldvorming:
Erasmusziekenhuis
Informed consent, versie 6/10/2011
Informatiebrief voor de deelnemers aan een studie
1 Titel van de studie:
Evaluatie van de klinische toepassing van de nieuwe aanbevelingen voor efficiënt gebruik
van medische beeldvorming (guidelines) bij frequent aangevraagde onderzoeken.
2 Doel van de studie:
Men heeft u gevraagd om deel te nemen aan een studie. Het doel van deze studie is nagaan
of de gelanceerde aanbevelingen voor efficiënt aanvragen van medische beeldvorming door
het RIZIV en het Belgische College Radiologie in september 2010 een verandering hebben
gebracht in het voorschrijfgedrag van aanvragers van medische beeldvorming. Om dit in
beeld te brengen, werden zeer frequent aangevraagde onderzoeken uitgekozen om de
overeenstemming te onderzoeken met de (inter)nationale aanbevelingen.
3 Beschrijving van de studie:
In de periode september 2011 - januari 2012 zal er een steekproef gebeuren gedurende
enkele weken in onder andere het Erasmusziekenhuis en andere Belgische ziekenhuizen. In
deze evaluatie zal men nagaan in welke mate de aanbevelingen gevolgd worden.
Dit onderzoek zal gebeuren onder leiding van Prof. Dr. K. Verstraete (UZ Gent) met de
aanwezigheid van Dr. P. Hoste, wetenschappelijk medewerker Universiteit Gent. Dit
onderzoek wordt uitgevoerd op de Dienst Radiologie Erasmusziekenhuis. Indien de patiënt
wenst deel te nemen aan de studie, zal de wetenschappelijk medewerker bij de patiënt die
in aanmerking komt voor het onderzoek, een anamnese en klinisch onderzoek uitvoeren
Deze gegevens worden vervolgens geregistreerd en behandeld op een manier om uw
anonimiteit te waarborgen. Deze gegevens en het resultaat van de medische beeldvorming
zullen -anoniem- verzameld worden om een statistische analyses op uit te voeren. De
bekomen resultaten zullen samengelegd worden en onderling vergeleken worden met de
resultaten uit de andere deelnemende ziekenhuizen. Er zullen in totaal tot 1400 personen
aan deze studie deelnemen.
4 Wat wordt verwacht van de deelnemer?
Als u een medisch beeldvormingsonderzoek ondergaat, zal u gevraagd worden of u wilt
meewerken aan deze studie. De arts zal samen met u deze informed consent overlopen en
laat u indien u vrijwillig akkoord gaat, het toestemmingsformulier ondertekenen.
De wetenschappelijk medewerker zal u vervolgens enkele vragen stellen en u ook
onderzoeken. Deze procedure zal ongeveer 10 minuten duren.
Voor het welslagen van de studie, is het uitermate belangrijk dat u volledig meewerkt met
de onderzoeker en dat u zijn instructies nauwlettend opvolgt.
Informed Consent dd. 6/10/2011
1/3
5 Deelname en beëindiging:
De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. Deelname aan deze studie
brengt voor u geen onmiddellijk therapeutisch voordeel. Uw deelname in de studie kan
helpen om in de toekomst patiënten beter te kunnen helpen. U kan weigeren om deel te
nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u
hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal
hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende
arts.
6 Procedures:
Men zal u vragen een reeks vragen te beantwoorden die het doel hebben om de reden van
onderzoek op de dienst Radiologie te achterhalen. Men zal tevens een klinisch onderzoek
verrichten zoals een inspectie en palpatie van de buik, een klinisch onderzoek van de lage
rug of een inspectie van de neus (afhankelijk van de reden van uw onderzoek). De
wetenschappelijke medewerker zal de aanvragende arts informeren en met hem/haar
overleggen indien er onverwachte of afwijkende bevindingen optreden.
7 Risico’s en voordelen:
Elke klinische studie omvat een risico. De bescherming van de vertrouwelijkheid van
persoonlijke informatie over u wordt gegarandeerd. De promotor neemt, zonder schuld,
aansprakelijkheid voor schade veroorzaakt aan de deelnemer (of zijn begunstigden) die
direct of indirect verband houdt met deelname aan deze studie. In dit verband heeft de
promotor een verzekering afgesloten in overeenstemming met artikel 29 van de Belgische
wet inzake experimenten op de mens (7 mei 2004).
8 Kosten:
Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor U.
9 Vergoeding:
Er wordt geen vergoeding voorzien.
10 Vertrouwelijkheid:
De beheerders van de gegevens en de verzamelde data zijn Prof. K. Verstraete (Dienst
Medische Beeldvorming – UZ Gent) en Pr. Avni F. (Dienst Medische Beeldvorming –
Erasmusziekenhuis - Brussel). Zij zijn verantwoordelijk voor de behandeling en de
bescherming van de gegevens tegen verkeerdelijk gebruik in overeenstemming met de
Belgische wet op de privacy van 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002. Elk onjuist
gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever,
auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden kunnen toegang
hebben tot Uw medische dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te
controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Door het toestemmingsformulier, na
voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Het onderzoek van het
medisch dossier van de patiënt door derden (ethisch comité, opdrachtgever, sponsor,
auditeur van registratieautoriteiten) valt exclusief onder de verantwoordelijkheid van de
onderzoeksarts of één van zijn medewerkers. Iedereen met inzage in het medische dossier is
onderworpen het beroepsgeheim. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen,
zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en
2/3
gecodeerd.
De onderzoekende arts zal de gegevens coderen vóór de gegevens verzonden worden naar
de opdrachtgever van het onderzoek. De identificatiecode in de studie en de verzamelde
persoonsgegevens (zoals de initialen, geslacht, geboortedatum (dd,mm,jjjj)) zullen niet
kunnen worden geassocieerd aan elkaar zodat een identificatie van de patiënt onmogelijk is.
De onderzoekende arts van dit ziekenhuis zal de enige link vormen tussen het medisch
dossier van de patiënt en zijn identificatienummer van de studie tot het einde van de studie,
daarna zal dit verband vernietigd worden.. Als de resultaten van de studie worden
gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven.
11 Letsels ten gevolge van deelname aan de studie:
Hoewel de waarschijnlijkheid dat u schade ondervindt door deelname aan deze studie
extreem laag is, voorziet de onderzoeker in een vergoeding en/of medische behandeling in
het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Voor dit doeleinde
is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake
experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw
gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar.
12 Contactpersoon:
Als U aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt U in
de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met:
Onderzoekers:
Prof. Dr. Avni F.
Diensthoofd Radiologie Erasmusziekenhuis
02/555.43.73
Prof. Dr. K. Verstraete
Diensthoofd Radiologie UZ Gent
09/332.40.74
Wetenschappelijk medewerker Universiteit Gent:
Dr. P. Hoste
09/332.40.74
[email protected]
3/3
Toestemmingsformulier
Ik heb het document “Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten” met als
voettekst “Informed Consent dd. 6/10/2011“ pagina 1 tot en met 3 gelezen en er een kopij
van gekregen.
Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie.
Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier van het
“Toestemmingsformulier”.
Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel, de duur, en de te voorziene effecten van de
studie en over wat men van mij verwacht.
Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico’s en voordelen van de studie.
Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de
studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen.
Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende arts.
Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er letsel zou
ontstaan dat aan de studieprocedures is toe te schrijven.
Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke centrale
Commissie voor Medische Ethiek.
Deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk
(ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend
aan medische studies.
Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing
op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere
relatie met de arts.
Ik stem in dat mijn gegevens verzameld en verwerkt mogen worden in het kader van dit
klinisch onderzoek volgens de modaliteiten beschreven in de rubriek met de informatie over
welke maatregelingen genomen zijn door de onderzoeker en de promotor om mijn privacy
te garanderen. (zie pg. 3/3).
Ik verklaar dat ik bereid ben op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie.
Ik ben bereid om mij eenmalige te laten interviewen en klinisch te laten onderzoeken.
Naam van de vrijwilliger: _________________________________________
Datum: ___/___/2012
Handtekening:
Ik bevestig dat ik als arts-onderzoeker mondeling de nodige informatie over de studie heb
verstrekt, een kopie van de informed consent het laten ondertekenen door beide partijen,
bereid ben om eventuele extra vragen van de patiënt te beantwoorden indien nodig, en ik
heb geen druk uitgeoefend op de patiënt om deel te nemen aan de studie.
Datum:___/___/2012
Handtekening:
Toestemmingsformulier versie 6/10/2011
Bijlage C
Studie: evolutie aanvragen MBV
Dienst Medische Beeldvorming
Aanvraag:
Dienst:
Abdomen
Sinus
Patiënt anoniem
studienummer:
Lumbale WK
Rx
Dynamische opnames
CT
contrast
virt. colo
PO contrast
Rect contrast
CI- MR
CI- IV contrast
Cone Beam
NMR
contrast
mrcp
CI-IV-cont
Spoed
NKO/Stom.
Sint-Jan
Groeninge
St-Luc (Bouge)
CHU Charleroi
UCL (St-Luc)
ULB (Erasme)
UZ Gent
UZ Leuven
Echografie
Ambulant
Hospitaliseerd
Datum:
Tijdstip opname:
Leeftijd:
Geslacht:
Digitaal
Ortho/Fysio
Reumatologie
M/V
Huisarts
Andere
Interne: gastro, cardio, geriatrie, oncologie, pneumo, nefro, endocr, hemato (omcirkel)
Chirurgie
Verwijzing:
op eigen initiatief (patiënt zelf)
And. sp.
via HA
via hulpdiensten
Wachttijd tussen aanvraag onderzoek en uitvoeren van het onderzoek:____d_____w
ANAMNESE
Oorzaak:
Systeem:
Spontaan /
Intern.
Staging
FU
Trauma
VKO
Penetrerend trauma
Arbeidsongeval
__ m laatste onderzoek
Nog andere pijnlijke traumata: ………
__m voorlaatste onderzoek
Tijdstip trauma/eerste klachten: ___u___d____m____j geleden (tijdens deze episode)
Reeds MBV uitgevoerd in het verleden voor dezelfde symptologie? JA / NEEN
Hier? JA / NEEN
Rx
CT
NMR
Echografie
Weet het niet
Sept. Synd.
Koorts
Bekende osteoporose
IV Drugs
G verlies
Chronisch corticotherapie (beëindigd op:________)
VG Kanker:_____________________
Hoofdklacht:
SPECIFIEKE ANAMNESE EN KLINISCH ONDERZOEK:
Zwanger
Intox
Artropathie:
Medicatie
Klinisch vermoeden
Indien ja: symptomatische gewrichten? JA/NEEN
Aard:
Sinus:
Drugs
Gelijktijdige radiografieën van andere gewrichten: JA/NEEN
Follow up
LWK:
Alcohol
Artose
Arthritis
Hand R/L Heup R/L
Knie R/L Voet R/L Cerv Dors SI
Bekken Thorax Schouder R/L
Andere:
Pijn laag lumbaal
Pijn uitstralend L en/of R
Dermatoom: L: ________ R__________
Cauda Equina syndroom
Ontstekingspijn
Sens. Of
Allergie
Eczeem
Astma
Mot. Defect
Conjunctivitis
Rhinitis
Purulent
Muceus
Pijn voorbijgaand met conservatieve medicamenteuze therapie: JA / NEEN
Antibiotica
Onderzoek voor
tijdens
of na antibioticatherapie (____ weken)
Reeds sinuschirurgie
(Peri)orbitale cellulitis
Tandpijn ter hoogte van de bovenste tandenrij
Drukpijn
Houdingsgebonden pijn
Reeds abdominale/ gynaecologische
chirurgie:
Abdomen
Bariatr.
Pancreas
Cholocyst.
(Part.) colectomie
Onco
Gynaeco
Appendectomie
Andere:_____________
Pyrosis
Emesis
Hematemesis
Coloscopie
Gastroscopie
____m geleden
IBD
Crohn
Bekende perianale fistels
Tenesmen
Melena
Abnormaal stoelgangspatroon
McBurney+
Murphy +
Solaar +
Peristaltiek:_______________
Nachtelijk epigastrische pijn
Défense
Percussie:_________________
WERKDIAGNOSE:
Reden
onderzoek
Op vraag van patiënt
Voor chirurgische interventie
"Routine"/Controle
Voor radioscopische geleide interventie
Pijn recidief postoperatief
Voor manipulatie
Medicolegaal
Voor infiltratie
Ter bevestiging pathologie (veel kans op positief onderzoek)
Ter uitsluiting pathologie (weinig kans op positief onderzoek)
Geen verbetering van de klachten na …………weken conservatieve therapie
Andere:
Wie nam de beslissing over het al dan niet aanvragen van een radiologisch onderzoek? (1 mogelijkheid)
arts
stagiair
verpleegkundige
Door wie werd de patiënt gezien vóór beslist werd al dan niet een radiologisch onderzoek aan te vragen?
(1 of meer mogelijkheden)
arts
stagiair
verpleegkundige
Aanvraag werd effectief geschreven door:
arts
stagiair
verpleegkundige
Tijdstip aanvraag:
VOOR / NA klinisch onderzoek
Klinische info op aanvraagformulier: WEL / NIET vermeld.
Indien vermeld,
schrijf over van aanvraag:
Opmerkingen:
Vragenlijst voor onderzoeker gebaseerd op de aanbevelingen RIZIV en Consilium Radiologicum
Post-op ____dagen
0134456789
149
9464
Bijlage D
0 ()*+,*-./0,1//*2),*-*+,*133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333145 0 (,6,76)8/9:;0/-61/::-2,*.1<(=>?17,6),6.,133333333333333333333333333333333333333333333333145
!0 @6/*9-,*.1-9:A/,B-:1/../:C1<@D>?1333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331E5
"0 F;0.-G,0,19:0,6)9,1<FH?1,*1/*2,6,1//*2),*-*+,*18/*12,1I-..,19.)J13333333333331E5
#0 K,69,*.;B)6,*1333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331L5
$0 M0).9,1/:;.,1A))J2G-N*1333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331O5
%0 >:;.,1A))J2G-N*1P1G6)+6,99-,J1P1/7*)6B//013333333333333333333333333333333333333333333331Q5
&0 (A6)*-9:A,1A))J2G-N*1<7-N1C-*2,6,*R1S-,1TU1F?13333333333333333333333333333333333333333331Q5
'0 V;-B.,W-**,B,*2,1G6):,99,*1-*12,1AXG)JX9,1,*12,19-*;91:/8,6*)9;91333333331Q5
0 >/*2),*-*+,*18/*12,19:A,2,07/9-91,*12,1A,69,*S,*;I,*133333333333333333333333331Y5
0 KX26):,J/0-,1HA;*.I,6C-*+1Z[\]^_\àbcb`dê\b^fghi1333333333333333333333333333333333331Y5
0 F-22,*))6W9XBG.)B,*1<7;-.,*1/:;.,1*-,.1+,:)BG0-:,,62,1G/.A)0)+-,?133333331U5
!0 j-**,*))6W9XBG.)B,*1<-*:0;9-,J18,6.-+)?13333333333333333333333333333333333333333333333331U5
"0 H,*9)6-*,;6/0,12))JA,-21<7-N1C-*2,6,*R1S-,1TOF?1333333333333333333333333333333333333331U5
#0 >:;.,19-*;9-.-91<7-N1C-*2,6,*R1S-,1TkF?133333333333333333333333333333333333333333333333333331U5
$0 (A6)*-9:A,19-*;9-.-91333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331k5
%0 @;B)6/0,1,*1G9,;2).;B)6/0,10,.9,0918/*12,19-*;99,*1,*12,1*,;9A)0.,133333331k5
&0 D*.6/1):;0/-6,1)67-./0/,9-,91333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331k5
'0 lm.6/1):;0/-6,1)67-./0/,9-,9133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331n5
0 o67-./0/,9-,912))61.6/;B/13333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331n5
0 o67-./,1P1B,./0,*1:)6G;91/0-,*;B1<8pp61FVD?1333333333333333333333333333333333333333331n5
0 =-9;99.))6*-99,*31=,6B-*2,6-*+18/*12,1+,S-:A.99:A,6G.,1333333333333333333333333331n5
!0 M6)70,B,*1B,.12,1+,S-:A.99:A,6G.,13333333333333333333333333333333333333333333333333333314T5
"0 ()+*-.-,8,19.))6*-99,*13333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333314T5
#0 lG-0,G.-9:A,1//*8/00,*1<7-N1C-*2,6,*1R1S-,1TLF?13333333333333333333333333333333333333314T5
$0 q/6B/:)6,9-9.,*.,1:A6)*-9:A,1,G-0,G9-,13333333333333333333333333333333333333333333333331445
%0 M9X:A-/.6-9:A,1G6)70,B,*133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331445
&0 >7*)6B/0,17,I,+-*+,*133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331445
'0 r,;6)-*J,:.-,;S,1G/.A)0)+-,133333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331445
01232456
89
1
39
3123 89233
51442252
67
82351609:89
13;<
<
=>?@A?BCDEA< <
DD?F>A?B?@A?<<
GH
jAk?FB̀AA\F<ldm<<
=A\A]\>^D_àEDB\< ghi<
D``BFA?C<b=cde<
]A\>A\CA<<
<
<
<
<
<
ghrD?@B>@\DoBA<<jAk?FB̀AA\F<l{m<<
<
<
<
=q<
jAk?FB̀AA\F<l{m<<
~`s>>uuEA\< jAk?FB̀AA\F<l{m<<
^D?<FA<
]E>AF^DCA?<^D?<
sDE_<<
d?@B>r=q<
jA_uA`BDEB_AA\F<
>?FA\w>Ay<l{m<<

~=q<
jA
_uA`BDEB_AA\F<
>?FA
\w>Ay<l{m<<
Gf
IJKLMNOLPLMQOLRSTUSJKVLWKXJYZSJK[L<
424
<
ghi<nAC<FBooa_BA@Ap>@A?<]AAEFA?<B_<@A^>AEB@A\<FD?<=qr_`D?< z<
^>>\<FBD@?>_A<^D?<DàCA<B_`sAnB_`sA<EAC_AE_t<FACA`CBA<^D?<
EAC_AE_<B?<FA<o>__D_CA\B>\<A?<^>>\<]AuDEA?<^D?<ACB>E>@BAv<
ghrD?@B>< w>?FA\< `>?C\D_C_C>o< B_< DD?@ApAwA?< ]Bx<
FBooa_BA\A_C\B̀CBAo<EAC_AEv<
i?<oa?`CBA<^D?<FA<CsA\DuAaCB_`sA<>uCBA<yD?<AA?<uA\oa_BA<
>?FA\w>Ay<?aCCB@<wBx?v<
dD?@ApAwA?<^>>\<>?FA\w>Ay<^D?<B?C\Dr<A?<A|C\D`\D?B}EA< z<
]E>AF^DCA?v<{Bxy>nA?F<>?FA\w>Ay<A?yAE<B?FBA?<@AA?<]A_EaBC<
n>@AEBxy<B_v<
c>>\<>u_u>\A?<^D?<sA\_A?]E>AFB?@A?v<~`sCA\<nB?FA\< ii<
@A^>AEB@< FD?< ghi< ^>>\< FACA`CBA< ^D?< B_`sAnB_`sA<
uD\A?`snDCAawA<EAC_AE_t<wAyA\<B?<FA<suA\DàCA<oD_A<b<<
aev<
z<
aCCB@<^>>\<
>u_u>\A?<>>\_u\>?@<An]>EB_`sA<EAC_AE_<b^>>\DE<
@AÈA\AA\FA<uEDaA_e<
>u_u>\A?<^D?<D\CA\B}EA<FB__A`CBA<
_AEA`CBA<^D?<CA<>uA\A\A?<uDCB}?CA?<<
DDC<C>A<w>pAE<B?C\D`\D?B}EA<DE_<A|C\D`\D?B}EA<^DCA?<B?<?< iiiii<
CBxF<CA<>?FA\w>AyA?v<
c>>\<_CaFBA<^D?<sA\_A?uA\oa_BAv<
iiiii<
jAwBA?<FA<_C\DEA?]AED_CB?@<wBx?<ghi<A?<=q<CA<Â\yBAwA?<
]>Â?<~=qv<
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
3
01232456
39
3123
89
1
51442252
IJD>>
K<L9M;?<<7M>NOP>>
6789:;<9=>
;:?@8<A;?>8==8?B>
C6DEF>>
IJh89S;US78`;<>>K<L9M;?<<7M>NOP>>
lmno6>>
K<:[<?;8Y;:<<7M>
U9M<7jUNoP>>
n?@UbU[[Y<7> K<L9M;?<<7M>NOP>>
T89>M<>
]YU<MT8=<9>T89>
@8Y:>>
E9S;Uho6>
K<:[<?;8Y;:<<7M>
U9M<7jUNOP>>
GH
IRY=;[<Y<>
IJD>>
K<L9M;?<<7M>NEP>>
:?Y<7U:<>CIlF><9>
89M<7<>
889MU<9;9S<9>
T89>M<>i;==<>:=U`>>
>
Gs
89233
QR==;S>TUU7V>
e>
WX<Y;A;9<7<9>T89>889MU<9;9S<9>S<Y;ZB<9M>U[>6DE\>>
WX]<UU7M<Y<9> =U<:=89M> @<7:<9[87<9?@Â_> TUU78Y>
U[:[U7<9>T89>URM<>U`>8:Â[=UA8=;:?@<>;:?@<A;:?@<>
Y<=:<Y:a>b;``R:;<:<cR<9=;<:>BR99<9>];Z>def>T89>
[8=;g9=<9>7<?<9=<>Y<=:<Y:>889=U9<9a>>
E89S<i<j<9>TUU7>U9M<7jUT89>;9=78h><9><k=78?789;gY<> e>
]YU<MT8=<9a>O;ZBUA<9M>U9M<7jU<9B<Y>;9M;<9>S<<9>]<:YR;=>
AUS<Y;ZB>;:a>>
lmno6>U9M<7>`87A8?UYUS;:?@<>:=;ARY8=;<>Cb;8AUk>U`>89M<7F> DDpDDD>
T<7@UUS=> M<> S<TU<Y;S@<;M> UA> ];Z> 6DE> 8ì;ZB;9S<9>
C:;S9;`;?89=<> @<AUM^98A;:?@<> :=<9U:<9_> ?UYY8=<78Y<>
?;7?RY8=;<F>889>=<>=U9<9a>
QR==;S>TUU7V>
e>
WXU[:[U7<9> UU7:[7U9S> <A]UY;:?@<> Y<=:<Y:> CTUU78Y>
S<qY?<7<<7M<>[Y8cR<:F>
WXU[:[U7<9>T89>87=<7;gY<>M;::<?=;<>
WX:<Y<?=;<>T89>=<>U[<7<7<9>[8=;g9=<9>>
rUU7>U9M<7jUT89>;9=78h><9><k=78?789;gY<>]YU<MT8=<9>> DDpDDD>
O;ZBUA<9M>U9M<7jU<9B<Y>;9M;<9>S<<9>]<:YR;=>AUS<Y;ZB>;:a>
IJD>;:>T<<Y>S<TU<Y;S<7>M89>o6>TUU7>M<=<?=;<_>YUB8Y;:8=;<><9> e>
]<[8Y;9S>T89>R;=S<]7<;M@<;M>T89>889MU<9;9S<9>T89>M<>i;==<>
:=Uà>D9>:UAA;S<>S<T8YY<9>T89>S<TU7M<7M<>Il>B89>IJD>9US>
9<S8=;<`>j;Z9a>D9>M<>9;<Ri<>M;8S9U:=;:?@<>?7;=<7;8>TUU7>
ARY=;[<Y<>:?Y<7U:<>CI?>bU98YMhO87B@U`F>j;Z9>M<>IJDh
S<S<T<9:>S<L9=<S7<<7Ma>
o6>;:>M887UA>9;<=>S<L9M;?<<7Ma>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
789:8;<=>?98;@@ CDE@@
@
@
@
@
@
]W^_`@@
@
@
@
W^`@@
AB
424
5
3123 89233
424
51442252
F8G;HIJ889H@KLM@@ F8N?8OIP89@N??9@N9?8P<IQHIP@?R:R?98;@NS;@<=>?98;T@N??9@ \@
R98?R89S<I8N8@?RR=;<:<8OOI;P@8;@N??9@H8<8J<I8@NS;@O8<:8O:@I;@
H8@U?::S@R?:<89I?9V@W89U=:I8XCDE@8;@CDX:R8J<9?:J?RI8@YIQ;@
;=<<IP@ZIQ@HISP;?:8@NS;@98JIHI8U@8;[?U@Z8RSO8;@NS;@H8@P9SSH@
NS;@>SOIP;I<8I<V@
F8:R8JISOI:889H@ 789:8;<?>?P9SUI8@>8<@<=>?9>89a89:@Y?SO:@<bSOOI=>@?U@CELE@ EEE[Ef@
?;H89Y?8a@KLM@@ aS;@ ;=<<IP@ YIQ;@ N??9@ HIUU898;<IcO8@ HISP;?:8@
98JIHI8U[9SHI?;8J9?:8@ ?U@ ?>@ N9?8P<IQHIP8@ 98:R?;:@ ?R@
Jb8>?<b89SRI8@<8@Z8??9H8O8;@d;S@P8:R8JISOI:889H@SHNI8:eV@
F8G;HIJ889HT@>SS9@g8@KhijMjgFXW^`X:JS;@I:@P8G;HIJ889H@N??9@HIUU898;<IcO8@ EEE[Ef@
HISP;?:8@ ZIQ@ 98JIHI8U[9SHI?;8J9?:8@ NS;@ b??PP9SHIP8@
SOO88;@I;@
POI?ZOS:<?>8;V@@
ZIQY?;H898@
P8NSOO8;@@
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123
89
1
51442252
L<MGCE?<<NC=OPQ==
789:;<=>?@:<= JK==
A99BCDEFG==
=
=
=
=
=
=
cdb==
L<MGCE?<<NC=OPQ==
=
=
=
=
=
cdg>GSE9SN>BE<= L<MGCE?<<NC=OPQ==
=
=
=
=
JKg>GSE9SN>BE<= L<;D<?E>8E;<<NC=
=
9GC<Na9<T=OPQ==
=
=
=
h7\JK==
L<;D<?E>8E;<<NC=
=
9GC<Na9<T=OJQ==
HI
89233
R99N>8=:EFC<G;=C<=<<N;:<=C>S<G=T>G=U<:=JK=U<<;:>8=C<= bb=
CE>SG9;<=V>G=;@W>N>?AG9MC>8<=W89<CEGS=X9NC<G=S<;:<8CY=
<V<G>8;=A<:=<V<G:@<<8=9G:XETT<8<G=V>G=S<>;;9?E<<NC<=
AZCN9?8E<[=\<G=G<S>:E<V<=JK=;8@E:=<?A:<N=<<G=T8<EG<=
;@W>N?AG9MC>8<=W89<CEGS=GE<:=@E:=<G=99T=8>>::EFCES=]G>=C<=
^C<=C>S_=T>G=<<G=W89<CEGS=X9NC<G=S<UE;:[=`7=E;=
>>GS<X<a<G[[=
e>G=9V<NX9S<G=X9NC<GY=C9?A=E;=GE<:=S<V9<8ES<N=C>G=JK= f=
V99N=A<:=>>G:9G<G=V>G=;@W>N>?AG9EC>8<=W89<CEGS=]U<<N=V>8;=
D9;E:E<B=<G=V>8;=G<S>:E<B_[=`7Y=EGCE<G=GE<:=:<S<G>>GS<X<a<GY=
E;=a<T<N=G9CES=EGCE<G=W<EC<=9GC<Na9<T<G=G<S>:E<B=aEFG[=`7=E;=
99T=>>GS<X<a<G=:<N=@E:;8@E:EGS=V>G=U<GEGSE:E;[=
h:<<C;=>>GS<X<a<G=WEF=;@W>N>?AG9EC>8<=W89<CEGS=9D=JK=9B= f=
`7Y=9B=EG=S<V>8=V>G=B>UE8E>8<=V99NS<;?AE<C<GE;=V>G=
>G<@NZ;U>[=i<:=N<;@8:>>:=V>G=CE:=9GC<Na9<T=W<D>>8:=A<:=
V<NC<N<=W<8<EC[=
j>GS<X<a<G=EGCE<G=cd=>GSE9SN>BE<=:<S<G>>GS<X<a<G=9B= bbkbbb=
G<S>:E<B=E;[==
bGCE<G=W<EC<=G<S>:E<B=aEFGY=U9<:=S<<G=?>:A<:<N=CESE:>8<=
;@W:N>?:E<=>GSE9SN>BE<=U<<N=S<W<@N<G[=
h:@CE<=V>G=A<N;<GD<NB@;E<=V99N=B@G?:E9G<8<=<V>8@>:E<=V>G= bbkbbb=
V>;9;D>;U<[=R>;9;D>;U<=T>G=99T=U<:=cd=>GSE9SN>BE<=
>>GS<:99GC=X9NC<G[=
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
789:;<=>>?@ABCD< OPQ<<
E<AF>GF;HHB;?<E<
IJD>FKIIL<<
<
<
<
<
<
<
c8BD:BGFI?B;<<
MN
Pk<H8=;@;L̀<
V=F>DBH8=;<
=>>?@ABCD<eJBC< HBD9HH;D`<
TBD@;F;D`<SB;<bf< 8;FZB8IL;<
Og<
Y;FZ;LH<<
h
Va<
>?<OPQ<<
Mij
P9BK:;r
OPQ<<
BDD;K;D@;<
AF>8;HH;D<BD<@;<
=pA>?pH;<;D<@;<
HBD9H<8IZ;FD>H9H< Va<<
<
<
Ms
424
6
3123 89233
424
51442252
R;HA;8BILBH;;F@< X>>FT;9F<GII:<9B:<DIIF<;;D<OPQ<>KYBLL;<ZID<@;<GF>:;F;< b<
>D@;FS>;T<UVW<< H;DHB:BZB:;B:[<<
\BC<ZBH9ILBHI:B;<ZID<F9BK:;<BDD;K;D@<AF>8;H<>?<JBC<
Z;FK>;@;D<ZID<D;>ALIH:BH8=;]BD?;8:B;9S;<AI:=>L>GB;<>A<^_`<
BH< GI@>LBDB9K:>;@B;DBDG< IIDG;Y;S;D[< X>>F< 8;F;JFIL;<
Z;D;9S;<:F>KJ>H;<BH<;;D<Z;D;9S;<OP<IDGB><>?<Va<IDGB><
IIDG;Y;S;D[<X>>F<@BHH;8:B;<ZID<@;<=ILHJL>;@ZI:;D<GII:<@;<
Z>>FT;9F<9B:<DIIF<OP<IDGB>GFI?B;[<
R;HA;8BILBH;;F@< d;FH;DA;F?9HB;<K;:<H8BD:BGFI?B;<BH<YIIFH8=BCDLBCT<@;<K;;H:< QQ]QQQ<
>D@;FS>;T<UVW<< G;Z>;LBG;<AF>8;@9F;<>K<I89:;<;D8;?ILB:BH<>A<:;<HA>F;D[<<
lB;:<G;mD@B8;;F@< lB;:<K;;F<IIDG;Y;S;D[<<
Q<
U\W<<
R;mD@B8;;F@`<KIIF<nDT;L< IIDZFIIG< @>>F< HA;8BILBH:;D< JBC< Z;F@;DTBDG<
BD:FI8FIDBoL;<=pA;F:;DHB;<eS;;F<BD:;DH;<ABCD`<G;;D<KBGFIBD;`<
ILL;;D<BD<
G;IHH>8B;;F@;<D;9F>L>GBH8=;<:;T;DHg[<R;;D<89K9L<ZID<
JBCS>D@;F;<
G;ZILL;D<UVW<< J;B@;<>D@;FS>;T;Dq<
R;mD@B8;;F@<U\W<< R;FB8=:;< OPQ< ZID< @;< F;GB>< HBD9H< 8IZ;FD>H9H`<
=pA>?pH;eH:;;Lg`<=pA>:=ILIK9H`<;D<HBD9H<H?;D>B@ILBH[<OP<
IDGB>GFI?B;<TID<D9::BG<SBCD<Z>>F<Z;F@;F;<>AA9D:H:;LLBDG<ZID<
ID;9FpHKI<>?<8IF>:B@>8IZ;FD;9S;<?BH:;L[<
R;HA;8BILBH;;F@< Va<S>D@;F<8>D:FIH:<TID<D9::BG<SBCD<JBC<:FIDHHA=;D>B@IL;<
>D@;FS>;T<U\W<< 8=BF9FGB;<eGF>>::;<ZID<@;<HBD9HH;D`<:9HH;DH8=>::;D`<@BT:;<
ZID< @;< ?>HHI< =pA>A=pHBILBHg< ;D< >K< BD:FIL;HB>D;L;<
8IL8B?B8I:B;H<IID<:;<:>D;D[<<
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
QQ<
b<
b<
QQ<
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
^?
789:;<9=9><9? VW?ABC<:<D?? X=<N?><Y9:=B<<F:? X=<N?]<<F?889><I<G<9L?
Z[\??
@89?:<?
ABC<:<DE8A=A?<9? [_??
7DD<<9?><Y9:=B<<F:? a89?9HNN=>?G=`9?@;;F?ANH:=<?@89?ABC<:<DE8A=Ab?@89?ANFHBNHF<9? ^^?
:<?
=9?E=`G;9:<F<? cdefghijhkelihmelhijhddnoegphijhfeqrlehstrutdgephvhjlh
C<FA<9G<9HI<9??
><@8DD<9?Z[\?? @;;F?889N;9<9?@89?B8DB=w=B8N=<AL?
J<KBDL?
xV^??
y<Y9:=B<<F:?Zz\?? {88N?<<9?]<<F?98HI|<HF=><?P}~898DA<?<9?<<9?E<N<F<? ?
;;>G<9HI<9?MH9N?
I<<wA<DNM<F=9>?@89?:<?D<NA<DA?N;<L??
OP7?<9?
><C;;FG<9HI<9?
MH9N<9?QP7?<9?
QR7S??
TU
:F;B<w8D=<? xV^??
y<Y9:=B<<F:?Z[\?? ;;F?:=8>9;A<?<9?E<M8D<9?@89?:<?<N=;D;>=<?@89?C:F;B<w8D=<b? ?
CH9NI<F|=9>?
<9?@;;F?;M@;D><9?98?MD88NA<9?@89?@<9NF=|<D:F8=9L?
[_??
y<Y9:=B<<F:?Z[\?? ;;F?;M@;D><9?98?MD88NA<9?@89?@<9NF=|<D:F8=9L??
^^?

[_??
y<AM<B=8D=A<<F:? <FwHA=<AB=9N=>F8w=<?I;F:N?=9?E<M88D:<?B<9NF8?><EFH=|N?;]?:<? ^^^^^?

;9:<FG;<|?Z[\?? I<F|=9>?@89?:<?:F8=98><?|8NC<N<F?N<?<@8DH<F<9L?
?
VW?ABC<:<Db? y<Y9:=B<<F:?Z[\?? {88N?N;<?:<?M;A=N=<?@89?:<?ACH9Nb?:<?@<FE=9:=9>?NHAA<9? ^^?
?
B<F@=B8D<?
@<9NF=BHD8=F<?|8NC<N<Fb?|D<MD=BC88]?<9?M<F=N;9<8D<?|8NC<N<F?
?
I<F@<DA?<9?VW?
N<?B;9NF;D<F<9L?VW?8E:;]<9?<9|<D?D88N?N;<?;]?C<N?@<FD;;M?
?
8E:;]<9?
@89?:<G<?|8NC<N<F?=9?:<?EH=|C;DN<?N<?@=AH8D=A<F<9L??
?
<9|<D??
<9?8E:;]=98D<?<BC;>F8w=<?|89?B;DD<BN=<A?889N;9<9?889?C<N?
H=N<=9:<?@89?:<?:F8=9L?
<9?:98]=ABC<?M;]MANH:=<?|89?889><I<G<9?G=`9?;]?:<?
wH9BN=<?N<?<@8DH<F<9L?
TT
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
PQDD
7899:;<<=>
?@ABC<A:;D
EFG8C:;DHIGC:D;8:CD7XYDD
J:I<ABK8I::=9:D
BHCL<K<J8:MDD
D
NO
7XYDD
V8;;:;<<=>
?@ABC<A:;D
E8;IKG?8:]D[:=C8J<MDD
Nb
d:;?<=8;:G=HK:D 7XYDD
9<<]L:89DEF8\D
T8;9:=:;ZDS8:D
ae7MD
fNg
_IGC:D?8;G?8C8?D XkD?8;G??:;DD
EF8\DT8;9:=:;ZDS8:D
ah7MD
i
fNj
89233
6
3123
51442252
R:?B:I8HK8?::=9D
<;9:=S<:TDUVWDD
_KK::;D
J:`;98I::=9D8;D
F8\S<;9:=:D
J:[HKK:;DUVWDD
R:?B:I8HK8?::=9D
<;9:=S<:TDUVWDD
424
V:C:=D9H;D7XYZD[<<=HKDF8\D8;]KHAAHC<8=:DHH;9<:;8;J:;D:;D YYD
HH;9<:;8;J:;D[H;D9:DJ:L<<=F::;C\:?^DD
7XD 98]]G?8:D KHHCD C<:D =:?C:;D [H;D IL<K:?C:HC<<AD C:D aD
<;9:=?IL:89:;D[H;DH;9:=DAHC:=8HHKD9HCDL:CDA899:;<<=D
:[:;CG::KD<B[GKC^D
_KK::;D
J:`;98I::=9D8;D
F8\S<;9:=:D
J:[HKK:;DUVWDD
lK8;8?IL:D98HJ;<?:^DV::K9[<=A8;JDEPQD:;m<]D7XYDMD:;T:KD YD
HH;J:c:S:;DF8\DHC@B8?ILZDL@B:=HKJ:C8?ILD<]DJ:I<ABK8I::=9D
[<<=T<A:;DE;:G=<K<J8?ILZD<]CHKA<K<J8?ILD<]DHKJ:A::;M^DD
V:C:=D9H;DPQZD[<<=HKDF8\DKHF@=8;CK:C?:K?D:;D<B?B<=8;JD[H;D aD
[H?IGKH8=:DH]c8\T8;J:;^DV8\T<A:;9:DPQDTH;D8;DF:BHHK9:D
J:[HKK:;DHH;J:c:S:;DS8\;^DD
R:?B:I8HK8?::=9D V:C:=D9H;DPQ>?IH;ZD[<<=HKDF8\D;:G=8;<A:;D[H;D9:D;:=[G?D aD
<;9:=S<:TDUVWDD HI<G?C8IG?^DV8\T<A:;9:DPQDTH;D8;DF:BHHK9:DJ:[HKK:;D
HH;J:c:S:;DS8\;^D
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
7E@
F?G;H<>??9H@IJK@@ L?M?9?;B<?:;H?9N:?O@ P<Q@ P?8R;H?S<;T@ UR;@ >89:;<=>8?@ bb@
789:;<=>8?@
RR;H:?;<;T?;@ UR;@ H?@ RR;T?N<>8B==<;A==?;@ V<;<B<WS?@
=<;A=<B<=@@
=BRH<W9<;TX@Y9?:Y?9RB<?U?@=BRH<W9<;TX@M:SS:Z[AY\]@^?B@:_URB@
@
::O@H?@BR;H?;@UR;@H?@P:U?;ORRO]@7:;B9:S?@7E@?;O?S@
@
RR;T?Z?N?;@B<QH?;=@:YU:ST<;T@UR;@??;@T?=Y?><RS<=??9H?@
@
P?8R;H?S<;T]@`?@P?=B9RS<;T@UR;@8?B@::T@<=@P<Q@7E@;<?B@
@
U?9ZRR9S::=PRR9@VSRT?@H:=<=@7E@Z:9HB@RR;P?U:S?;\]@aLb@
@
RSS??;@A<B@B?@U:?9?;@P<Q@T?>:_YS<>??9H?@U:9_?;X@Y=?AH:[
@
BA_:9?;@:M@P<Q@:Y=Y:9<;T@UR;@??;@:;H?9S<TT?;H?@BA_:9RS?@
@
RR;H:?;<;T]@@
@
@
cR;:9R_<=>8?@ F?=Y?><RS<=??9H@ f:H<T@ P<Q@ 8?B@ :Y=Y:9?;@ UR;@ BR;HYRB8:S:T<?@ RS=@ b@
@
Ld@UR;@H?@ :;H?9N:?O@IJK@@ :;H?9S<TT?;H?@::9NRRO@UR;@=<;A=<B<=@_Rg<SSR9<=@:M@A;<SRB?9RS?@
@
=<;A=<B<=@ ?B8_:<H:[_Rg<SSR9<=]@ h::9RS@ <;H<?;@
BR;H?;@?;e:M@
@
BR;HUASS<;T=_RB?9<RRS@:Y@??;@9i;BT?;M:B:@N<>8BPRR9@<=@:M@?9@
9?B9:RSU?:SR<9?@
@
B?O?;=@N<Q;@UR;@??;@_j>:=?@UR;@H?@=<;A=]@
:Y;R_?=@:M@
@
7E@UR;@H?@
@
BR;H?;@@
CD
F?=Y?><RS<=??9H?@ J??SHU:9_<;T@<=@:;_<=PRR9@U::9@=BRH<W9<;T@UR;@H?N?@S?B=?S=@ bb@
EA_:9RS?@?;@ 7E@
:;H?9N:?O?;@IJK@@ V_A>:>:?S?X@ ?Y<H?9_:GH[lmnopqrst upvwpt xywpz{xp|pyt }@
Y=?AH:BA_:9RS?@ aLb@
OA;;?;@ ?SORR9@ RR;UASS?;@ VP?B?9?@ R;RSj=?@ UR;@ H?@
S?B=?S=@UR;@H?@
U?98:AH<;T?;@_?B@8?B@?;>?Y8RS:;@_?B@aLbX@P?B?9?@R;RSj=?@
=<;A==?;@?;@H?@
UR;@H?@P:B=B9A>BAA9@_?B@7E\]@@
;?A=8:SB?@@
Ck
b;B9R@:>ASR<9?@ >8:T9RM<?@ F?=Y?><RS<=??9H@ h::9O?A9=:;H?9N:?O@P<Q@::TP:SS?B=?S=]@
}@
:9P<BRSR?=<?=@@
:;H?9N:?O@IJK@@
@
aLb@
F?=Y?><RS<=??9H@ ;O?S@RR;T?Z?N?;@<;H<?;@?>8:T9RM<?@;<?B@>:;>SA=<?M@<=@V:]R]@ }@
@
:;H?9N:?O@IJK@@ B9:?P?S@TSR=U:>8BX@_R==R@_?B@U?9_:?H?;@UR;@?gB9R:>ASR<9?@
@
A<BP9?<H<;TX@U?9_:?H?;@UR;@>RS><M<>RB<?\]@aLb@<=@=B9<OB@
@
B?T?;RR;T?Z?N?;@P<Q@U?9H?;O<;T@UR;@??;@M?99:_RT;?B<=>8@
>:9YA=@RS<?;A_]@Ld@:9P<BR@;::HNRO?S<QO@B?9@A<B=SA<B<;T@
C~
8<?9UR;]@@
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
789:;<=>?@;A:B< GHI<<
=:CA9;@;BDABD<
<
<
<
<
<
`a<<
<
<
EF
~:CA9;@;BDABD<L==:< <
9:;?];<<

~:CA9;B<<]B9;@BM< H<=:CA9;B<<
>=:K?D<;@ABM?]<
V:<GHI<
E
SAD?DD9==:MADDBMT< H<D>\BLB@<<
SB:]AMLB:AMZ<V;M<
LB<
GHI<<
ZBNA>\9DD>\B:K9B<<
<

<
6
3123 89233
424
51442252
JBDKB>A;@ADBB:L< S==:OB?:D=MLB:N=BOT<UA9D9BOBML<V==:<WBBXDB@9YKB:AMZ[< _<
=MLB:N=BO<PQR<< V==:<;M;@YDB<V;M<LB<VB:\=?LAMZ<V;M<LB<@;BDAB<]B9<LB<
==ZNBM?W<BM<V==:;@<]B9<LB<;KB8<V;M<LB<=:CA9;T<GHI<AD<
D9:AO9< 9BZBM;;MZBWBNBM< CA^< VB:LBMOAMZ< V;M< BBM<
XB::=];ZMB9AD>\<>=:K?D<;@ABM?]T<
<
JBDKB>A;@ADBB:L< G;;O9<D9?LAB<V;M<N=WB@<WBOBLB@BM<;@D<C=9D9:?>9?:BM< II<
=MLB:N=BO<PQR<< bcdefghijklmnoenpjcqrgstujimnmmfpjvgsswxmejcxygrmfesjz{|j
}=]9<D@B>\9D<AM<9WBBLB<AMD9;M9AB<AM<;;M]B:OAMZ<V==:<\B9<
CBK;@BM<V;M<LB<9B<V=@ZBM<D9:;9BZABT<
<
<
<
@@BBM<ZBMLA>BB:L< AB9<DYD9B];9AD>\<?A9<9B<V=B:BM<CA^<V==:ZBD>\ABLBMAD<V;M< I<
AM<CA^N=MLB:B< =MZBV;@<9A^LBMD<CBWB:OAMZ<V;M<]B9;;@T<HM9ZBM=KM;]BM<
ZBV;@@BM<PR<< V;M<LB<=:CA9;B<NA^M<BMOB@<;;MZBWBNBM<AMLABM<LB<K;9AM9<
BBM<V==:ZBD>\ABLBMAD<\BBX9<V;M<BBM<KBMB9:B:BML<@B9DB@<V;M<
LB<==ZC=@<W;;:CA^<LB<CB\;MLB@AMZ<=]<;@@B<]B9;@BM<
V:BB]LB<@A>\;]BM<9B<VB:WA^LB:BM<ZBX;;@L<\BBX9<=X<AMLABM<
\AB:=]9:BM9<9WA^XB@<CBD9;;9T<
<
AB9<ZBMLA>BB:L< AB9<NAMV=@<C?A9BM<BBM<CBK;;@LB<>=M9B89<CVCT<]B9;@BM< I<
P`R<<
>=:K?D<;@ABM?]< ¡T<<
JBDKB>A;@ADBB:L< S==:<BBM<M;?WOB?:AZ<BM<V=@@BLAZ<=MLB:N=BO<V;M<LB< _<
=MLB:N=BO<P`R<< ZBNA>\9DC;MBMT<<
<
<
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
89
1
6789:;<;=><;?>@;>JK>FDE;@;:>>
A;BCDE?FFDE;7G?;>>
>
TJS>>
>
>
>
\]>>
>
HI
\8A=C?C;Q;>
TJS>
F?887=CFF;=>>
\]>>
>
>
>
>
>
e
e
e
e
e
e
e
6\]>>
e
e
e
e
JK>FDE;@;:>>
Hf
JK>FDE;@;:>>
GC:;G?CFDE;>
VV=QV::;=>a9C_>
WC=@;7;=>i>BC;> TJS>>
[Td>>
H
3123
51442252
LC;?>A;M=@CD;;7@>
NOP>>
U;FG;DCV:CF;;7@>
8=@;7B8;W>NOP>>
U;FG;DCV:CF;;7@>
8=@;7B8;W>NOP>>
U;FG;DCV:CF;;7@>
8=@;7B8;W>N\P>>
U;FG;DCV:CF;;7@>
8=@;7B8;W>NOP>>
LC;?>A;M=@CD;;7@>
NOP>>
LC;?>A;M=@CD;;7@>
NOP>>
U;M=@CD;;7@>NOP>>
89233
JK>=C;?>BC=Q8:R>>
S>
X887>;;=>=VYZW;Y7CA>;=>Q8::;@CA>8=@;7B8;W>QV=>@;> [>
A;BCDE?F9V=;=R>>
>
S=>E;?>WV@;7>QV=>F?V@C^7C=A>9C_>Q;7@;=WC=A>8G>C=?7V`879C?VC7> SS>
7YC<?;>C==;<;=@>G78D;F>a;b8c?V:<C;dR>
\]>CF>VV=A;Z;B;=>C=>A;QV:>QV=>7;D;=?;>@;<;=?C;>a9;EV:Q;> [>
9C_>Q;7@;=WC=A>8G>BC;W?;>QV=>\7;Y?Bc;:@?`gVW89>ZVV79C_>TJ> SS>
@CccYFC;A;Z8A;=>9;;:@;=>;FF;=?C;;:>BC_=>Q887>@;>@CVA=8F;dR>
h;?>@8;:>QV=>\]>CF>=C;?`@;A;=;7V?C;Q;>887BVW;=>QV=>
@;<;=?C;>?;>;:C<C=;7;=>a7YC<?;>C==;<;=@>C=?7VD7V=C;;:> >
G78D;Fi>=87<V:;>@7YW>Ej@78D;GEV:C;i>:;?F;:F>QV=>QVFDY:VC7;>
kklmnlkopqrstukvtwxyz{vzop|ot}z|t~z{v|otkntmkzA;>
@;A;=;7V?C;Q;>@;<;=?C;F>ac78=?VV:̀?;<G87V:;>8c>GV7C^?V:;>
ECGG8DV<GYFV?78cC;d>WY==;=>Z87@;=>A;@CVA=8F?CD;;7@R>>
\8=?7VF??8;@C;=C=A> CF> =C;?> =Y??CAR> S=@C;=> 7;D;=?>
9;;:@Q87<C=A>QV=>@;>E;7F;=;=>Z;7@>YC?A;Q8;7@i>CF>
E;7EV:C=A>B8=@;7>@YC@;:C_W;>W:C=CFDE;>C=@CDV?C;>=C;?>?;>
7;DE?QVV7@CA;=R>>
6;7cYFC;8=@;7B8;W>@887>FDC=?CA7VcC;>WV=>A;97YCW?>Z87@;=> SSSSS>
8<>;;=>Q78;A?C_@CA;>@CVA=8F;>?;>F?;::;=>;=>?;>@Ccc;7;=?C^7;=>
?YFF;=>@;>Q;7FDEC::;=@;>Q87<;=>QV=>=;Y78`@;A;=;7V?C;Q;>
@;<;=?C;R>C?>CF>A;;=>78Y?C=;>C=@CDV?C;>Q887>>U`6]R>>
LC;?>VV=A;Z;B;=R>>
S>
LC;?>VV=A;Z;B;=R>
S>
OC_>;;=>;;7F?;>VV=QV:>9C_>;;=>Q8:ZVFF;=;><8;?>;;=> [>
8=@;7:CAA;=@>C=?7VD;7;97VV:>:;?F;:>YC?A;F:8?;=>Z87@;=R>TJS>
CF>A;Q8;:CA;7>@V=>\]R>>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
67897:;8<=>=?<@?<AGHIAA
:B8;@>=:B<A
<C>D<C=><AA
A
A
^_`[\AA
A
A
A
A
_`\AA
A
A
EF
_=X:B>7?8>=:B<A GHIAA
C8;TD<9<@AA
Eh
QT@;897D<A
GHIAA
T<S<R>@R<@AA
A
A
A
A
^_`[\AA
A
A
i
jEk
<d8;>@V<:?><dL<A GHIAA
C7?B;D;R><AA
A
^_`[\AA
E
A
424
32
3123 89233
424
51442252
J<=C<:>7D>=<<8KA Q7@R<S<L<@AT>UAV7897:;8<=>=?<@?<A<C>D<C=><AW;;8A<<@A ]A
;@K<8L;<MANOPAA R<K<?7>DD<<8K<A7@7DX=<AW7@AB<8=<@<@YA>@AB<?AT>UL;@K<8AK<A
T>@@<@L>UK<AW7@AK<A?<9C;87D<AMS7TT<@ZAA
[\A>=A@><?A77@R<S<L<@ZA
_<8b>:?7D<A^_`[\A>=A<<@A<8RAR<W;<D>RA;@K<8L;<MAK7?A?;<D77?A IIIA
QDD<<@A
R<a@K>:<<8KA>@A ;9AK<A<C>D<C?;R<@<AB778KA?<AD;M7D>=<8<@ZAc<?A9;<?A<:B?<8A
R<7==;:><<8KA S;8K<@A 9<?A >@?<8b>:?7D<A Vd@:?>;@<D<A
T>UL;@K<8<A
R<W7DD<@ANOPAA T<<DKW;89>@RZAJ<=C<:>7D>=<<8KA7KW><=A@;;KL7M<D>UMZA
QDD<<@A
e<Afg6A6eJb_`\b=:7@AD<W<8?A<<@A>@?<8b>:?77DAVd@:?>;@<<DA IIIA
R<a@K>:<<8KA>@A T<<DKZAJ<=C<:>7D>=<<8KA7KW><=A@;;KL7M<D>UMZAA
T>UL;@K<8<A
R<W7DD<@AA
J<=C<:>7D>=<<8KA I@AR<W7DAW7@A<<@A7?XC>=:BAT<<DKAM7@A@7AR<=C<:>7D>=<<8KA ]A
;@K<8L;<MAN[PAA 7KW><=A<<@A[\A;VAGHIAS;8K<@Ad>?R<W;<8KA;9A<<@A
;8R7@>=:B<A;;8L77MAd>?A?<A=Dd>?<@ZAA
J<=C<:>7D>=<<8KA lmnopqrsnqrmnturvwxmyzmy{m|vzz}tnpmnmrnopyup~xrsxyppv|n ]A
;@K<8L;<MAN[PAA 7KW><=AM7@A[\A;VAGHIAS;8K<@Ad>?R<W;<8KA;9A<<@AW7=:dD7>8<A
;VA?d9;87D<A;;8L77MAd>?A?<A=Dd>?<@YA;VA;9A<<@AR<V;:7D>=<<8K<A
7?8;V><A77@A?<A?;@<@ZA`8A>=A<:B?<8AR<<@A>@K>:7?><AW;;8A
T<<DKW;89>@RAT>UAK<AMD7==><M<AL><M?<AW7@A_78M>@=;@ZAA
J<=C<:>7D>=<<8KA _<8Vd=><A^_`[\A<@AW;;87DA:78?;R87V><AW7@AK;C79>@<eb IIIA
;@K<8L;<MAN[PAA 8<:<C?;8<@AMd@@<@AT>UK87R<@A?;?A<<@A<?>;D;R>=:B<AK>7R@;=<A
W7@A C78M>@=;@=X@K8;9<@ZA [78?;R87V><A W7@A K;C79>@<A
?87@=C;8?<8AB<DC?AT>UAK<AK>VV<8<@?>D<AK>7R@;=<A?d==<@A
<==<@?>D<A?8<9;8A<@AC78M>@=;@=X@K8;9<@ZAA
J<a@K>:<<8KAN[PAA Q7@R<S<L<@AT>UA<<@A>@V<:?><d=AT<<DKA9<?A_A7VS>UM>@R<@A ]A
<@A@<d8;D;R>=:B<A=X9C?;97?;D;R><ZAA
J<=C<:>7D>=<<8KA [<8<T87D<AC<8Vd=><A^_`[\A>=AR<W;<D>RAW;;8AB<?A;C=C;8<@AW7@A IIIIIA
;@K<8L;<MAN[PAA 7:d?<A<@:<V7D>?>=ZA
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
33
013456478979
9964
Bijlage E
0 !"#!$%&'#(&&!) #!$!"#!(*********************************************************************************************************(+, 0 -./0123456/78/9:0;74<3=>3?@7A3B7C/7D/<A/0E101>F(*************************************************************************(+,
0 G "#'$HI#(&%'&!%J&K$&'#(LMN'MK&%$#(*********************************************************************************************(+,
0 O#IP$H!(***********************************************************************************************************************************(+,
0 #QR$S NQ&ST$&&'(LU!)Q V(********************************************************************************************************(W,
0 X#Y !#(QM"P$H!(************************************************************************************************************************(Z,
0 TQ!$LST#(QM"P$H!([ !)#Q(&&!Y$H[$!"#!(R Q($!\#S%$#(\(%MV Q]('MVN&" (\(&LP#S$\$#I#('&"#(QM"P$H!(***(^,
0 _M"P$H!($!(##!(N#P&&')#(S !%#K%(\(#R#!%M##'("#P&&Q)("&&!)#(V#%(#Q!L%$"#(%#I#!L(**************************(`,
0 aSM%#(QM"P$H!b(V#ST&!$LST#('MVN&'"$#JQ&)$SM'&'"$#(************************************************************************(c,
39
3123 89233
424
51442252
67891
1
69251991
1
CC
GHIJKLJMNOIPNQMRSJMNITUIVIC
C
:;<=><?@AB>C C
AA<D;><?<=><CC
EF6
WX>B;YA@Z?>C WpqCC
r>s<D?t>>kDCuvwCC p>x>k><@?>;<D>ky;>lCi;;kCABB>CmX>B;YA@Z?>z<{CAt||@{C}|~At||@C C
[\]^_àbcdefdgha
;xCtZk;<?}tZCq<CAt|@>C;m}@A<D?=Z>D><Cm;>@CZ>@C;<D>ky;>lC
iA<CD>C
|k=><@C j;kD><C |?@=>i;>kDC >C A<D>k>C kAD?;=kAx?}tZ>C
j>ki>Bl;B;mnC
~>>BDi;km><D>C@>tZ<?>l><Cp{C:nCl|<<><CD>C;}}>|}>C
C
t;mY;<><@><CiA<C>><Ct;mYk>}}?>CiA<CZ>@Ck|==><m>k=C
Eo6
>iAB|>k><{C><Ci|BB><CDAAkm>>CD>CWpqCAA<C
W;=>B?l>C
pCC
r>s<D?t>>kDCu:wCC AA}@CD>CBA@>kAB>Ck<@=><x;@;C?<CxB>?>C?}C>><Ci;BB>D?=C qC
A@BA<@;A?AB>C
kAD?;=kAx?}tZC~?BA<C<;D?=C;mCZ>@C=>Z>>BCiA<CD>C}|~B|A@?>}C:
}|~B|A@?>C
:CAA<C@>C@;<><C?CY;}?@?>i>CkAD?;=kAx?>C><C<>|k;B;=?}tZ>C
C
Axj?l?<=><C?}CWpqCAA<=>j>y><C;mCD>C=>i;B=><C;YCZ>@C
E6
k|==><m>k=C@>C>iAB|>k><CC
pCC
vBB>><C
?C >><C >>k}@>C AA<iABC lA<C >>k}@C >><C }XmY@;mA@?}tZ>C qC
>lY?<C
=>s<D?t>>kDC?<C ~>ZA<D>B?<=Cj;kD><C?<=>}@>BDCpAD?;B;=?}tZC;<D>ky;>lC?}C><l>BC
C
~?y;<D>k>C
=>s<D?t>>kDC jA<<>>kC >><C =;>DC |?@=>i;>kD>C m>D?}tZ>C
C
=>iABB><CuwCC ~>ZA<D>B?<=CxAAB@{ClB?<?}tZ>Ci>k>k=>k?<=C;Y@k>>D@C;xC?<D?><CD>C
C
Y?<C><CD>C}@?xZ>?DCk>>D}CiA<AxCCZ>@C~>=?<CCy>>kC>k<}@?=Cy?<CpC
C
;Y<Am>}Cl|<<><C<|@@?=Cy?<Ci;;kAB>>kC>><CB;lAB>C~>ZA<D>B?<={C
C
y;AB}C>><CmA<?Y|BA@?>{C|?@C@>Ci;>k><C>k}?}@>k><D>C<>lY?<CiA<C
C
Z>@y>BxD>C@XY>Ck>tZ@iAAkD?=@C=>><C<?>|jCk<@=><;<D>ky;>lC
C
C
:C><CWpqCy?<C<?>@C=>s<D?t>>kDC~?C=>j;<>Ct>ki?tAB=?>{C~>ZABi>C C
WpqC
vBB>><C
C
:CC
=>s<D?t>>kDC?<C ~?ClB?<?}tZ>Ci>k>k=>k?<=C;xC?<D?><C>kClB?<?}tZ>CAA<j?y?<=><Cy?<C qqC
C
i;;kC?<xBAmmA@?>{C@|m;k{C?<x>t@?>C;xCk>t><@C@kA|mAC
~?y;<D>k>C
C
=>iABB><CuwCC
E6
01232456
89
1
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
3
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
LD:M:77@AD:7MA
S7A=7?>DE7@:DNA9>DA?7MA;789:;<=8>;?:>>@ABCDE8<<FA:BAT8:F>:8A LA
6789:;<=8>;?:>>@A JKAA
N7ODE:;778EAPQRAA F7E:B;?UA<DN7>;?MA<VAE7A<<8W>>XA77DA?78D:>A<VA>8M?8<B7A:BYAA
BCDE8<<FAA
A
ZJLA
\7BT7;:>@:B778EA Q:]A77DA<DN^DBM:N7A79<@^M:7A<VA_>DD778A77DA:D9>B:797A bA
A
6[AA
<DE78W<7XAPQRAA =7?>DE7@:DNA`T78;^M>D7A<VA;?:8^8N:B;?7A:DM7897DM:7aA797DM^77@A LLA
GHI
N7ODE:;778EA:BUA:BAZJLA<VA6[AN7<<8@<<VEYAA
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
789:;<;=>?@>:A>=B9=9C?D
EFGHIFDJKLMNOIDD STDD
D
D
D
D
D
rYNIeNLJ]bNFD
sSqD
PQR
3123 89233
51442252
5
424
a]I]bDcdDO]]JD[NOIDXFLFIFJ]eNF\FD\FJ]IXFJNILFIDHI]bGFIXZ]]JfD qD
gHIXFJD IFKJHVHLNhYiFD hjkMeHkFIlD ]JLKkFIeFID \HHJD
kFe]he]hFIDHbDNIbFYeNFDiFFbeDJ]XNHLJ]bNFD\]IDXFDeiHJ]Y]VFD
GFJ\FVmHVHkD[FVXFIDIKefD_NODHKXFJFDM]eNnIeFIDm]IDMVHehFDMNOID
GNO[FIDHMDZHe]bZJ]]mDoHheFHMHJHeNhYiFDHbDk]VNLIFDNI[]mmNILpDFID
m]IDFFIDJ]XNHVHLNhYiDHIXFJ[HFmD]]ILFGF[FID[NOIfD
UVVFFID
_HehYNIeNLJ]bNFD NhD IKeeNLD \HHJD HMhMHJNILD \]ID F\FIeKFVFDqqtqqqD
LFWIXNYFFJXDNID kFe]he]hFIlDXHYiDm]ID\FJ\]ILFIDGHJXFIDXHHJDsSqfDsSqDDNhDHHmD dD
ZNO[HIXFJFD
LFWIXNYFFJXDZNODMFJhNheFJFIXFDVHm]VFDMNOIlDJFhNheFIeNFD]]ID
LF\]VVFID^_`DD eiFJ]MNFDFIDZNODeFmFIhDGNO[FIXDHMDkjFVHM]eiNFfDD
UVVFFID
LFWIXNYFFJXDNID
ZNO[HIXFJFD
LF\]VVFID^_`DD
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:;<=>?=@A=<BC<C9>D
EFGHIJKLFMD
abDD
c[KDGHNXJIMDIJMXD gMOMIMGTXJMVMDVMGTISMGJIOMIDRJQIDT[OMYMMIDMIDIJMXhKPMLJWJM]iD wwD
GNOPJQIDRHISMGD
OMdISJLMMGSDeEfDD jMIDGTSJHOGTWJKLFDHISMGRHM]DJKDVHHGT[DINXXJOD\JQDQHIOMGMD
TTIUJQRJIOMID
PTXJkIXMID lmD noD QTTGpD KPHISq[H[JKXFMKJKpD KPHISq[JXJKD
VHHGDJIWMLXJMDHWD
TI]q[HPHMXJLTpDMIRirDMID\JQDHNSMGMDPTXJkIXMIDl\V\iDsDttDQTTGriD
XNYHGZD[NY\TOHD
uMXDHYVTXDSMD[NY\T[MDUMGVM[]H[HYpDJIL[iDSMDXFHGTLH[NY\T[MDMID
HWDTKPMLJWJM]MD
[NY\HKTLGT[MDHVMGOTIOiDcISMGMDJILJSMIXJMKDl\V\iDKTLGHhJ[JTLTT[rD
RJQIDK[MLFXKDOMGMLFXVTTGSJOSD\JQDVMGYHMSMIDVTIDKPHISq[TGXFGHKJKD
[TOMDGNOPJQIDD
SMWHGYTIKiDvMUHHI[JQ]DJKDFMXDIJMXDIHSJODTISMGMDGTSJH[HOJKLFMD
D
HISMGRHM]MIDNJXDXMDVHMGMIDIHLFDXMDFMGFT[MIpDXMIRJQDMGDRJLFDMMID
D
][JIJKLFMDVMGMGOMGJIODVHHGSHMXiDD
D
D
EypDxawDHWD\HXKLJIXJOGTWJMDRJQIDMMGSMGDNJXRHISMG[JQ]DOMdISJLMMGSpD oD
c[[MMID
xawDD
D
OMdISJLMMGSDJID MIDTWFTI]M[JQ]DVTIDSMD][JIJKLFMDLHIXM{XiDgMRMDHISMGRHM]MID wwwD
HWDEyD
D
YHMXMIDT[XJQSDUHGSMIDVHHGTWOMOTTIDSHHGDMMIDKXTISTTGSDww|wwwD
HWDzLJIXJOGTWJMDD \JQRHISMGMD
D
OMVT[[MIDeEfDD GTSJH[HOJKLFD\J[TIiDjGDJKDOMMIDJISJLTXJMDYMMGDVHHGDYqM[HOGTWJMDHWD
D
EyDYqM[HOGTWJMDINDxawDT[OMYMMID\MKLFJ]\TTGDMIDXHMOTI]M[JQ]D
D
JKiDuMXDJKDIJMXDTTI\MVH[MIDSMRMDHISMGRHM]MID\JIIMIDFMXDQTTGDXMD
D
FMGFT[MIpDXMIRJQDSMDKqYPXHYMIDMVH[NMGMIDHWDLHIXGThJISJLTXJMKD
D
VHHGDMMIDIJMNUMDXFMGTPJMDl\V\iDVMGXM\GT[MDYTIJPN[TXJMrDYHMXMID
D
UHGSMIDNJXOMK[HXMIiDD
D
^_`
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
y?z=C;D??JC>{|}>> w=>C?N?>9?IABB?=>;L>??=>8J9?=F>9?L:?D;AB;L??JC>ACI;?L>=EC;9>CAF> >
789:;<=>;=>??=> v7w>
xD;=F;9JAH;?>>
9??=>I?JFJA9;=9>KA9>E:BE:?=>~?9?=L>K?C;LDd?>@??BCIEJK;=9>wwwww>>
@?:AABC?>
v7w>;L>d?F>K??LF>CE?BFJ?HH?=C?>E=C?JNE?M>>
DE=F?GF>EH>
?I?=F8??B>
w=C;?=>v7w>=;?F>@?LDd;M@AAJ>;L>MA=>@EFLD;=F;9JAH;?>9?@J8;MF>
9?:AAJC>9AA=C?>
~EJC?=>EK>@;<>DdJE=;LDd?>:;<=>EH>@;<>I?JKE?C?=>IA=>;=H?DF;?>
K?F>?J=LF;9?>
@EFAH@JAAM>E:>F?>L:EJ?=>>E=I?=F;E=?B?>
F?M?=L>>
7>MA=>d;?J>F?=>E=J?DdF?>??=>9?J8LFLF?BB?=C>@??BC>9?I?=>
NEABLO>
PQRSTUVQWQXYZQ[Q
\\><AAJ>
PQ]^_`â
Lb=CJEEKc>
L?=L;@?B>EH>
KEFEJ;LDd>C?H?DF>
IA=>C?>E=C?JLF?>
B?C?KAF?=>
PQeffga
9?LDd;?C?=;L>
IA=>MA=M?J>>
PQhij>
PQTSkU]lmneSgoUSn>
PQnSpmUn]lQ
Lb=CJEEK>
PQ;=FJAI?=?8L>
CJ89L9?@J8;M>
PQ]fgmU]fmlSg^pUS>
PQfVmnmSqUVTnpUrV>
stu
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
7HH;;B<
789:;<=9>?@AB<XS=K:<D;;G:FH<T;=SS=RFFY:<KSS=<FFBKS;B@B>;B<K@;< ii<
789:;<=9>?@ABC< OP<<
>;QBK@8;;=K<@B< B@;:<S?<;;B<8SBT;B:@SB;H;<=ZB:>;B[S:S<R@8E:IFF=<R@AB<\D;:<
D;8EFB@G8E;<
I@ARSBK;=;<
9@:RSBK;=@B>< TFB< SG:;S?S=S:@G8E;< X;=T;H@BRFYY@B>]^< _;B<
H9DIFH>@;J
>;TFHH;B<UVW<< BS=DFH;<=ZB:>;B[S:S<YFB<:;B<SB=;8E:;<;;B<>;=9G:G:;HH;BK<I;;HK<
=FK@89HFH>@;<<
>;T;B^<`;:<9@:RSBK;=@B><TFB<9=>;B:;<=9>?@AB<\8abcdefghC<@G<;=<
<
>;;B<=;K;B<SD<I@BB;B<K;<;;=G:;<R;T;B<X;Y;B<TFB<K;<YHF8E:;B<
<
I;;HKTS=D;BK;<SBK;=RS;Y;B<FFB<:;<T=F>;BC<:;BR@A<E;:<BSK@><@G<
<
SD<TSS=<K;<Y;9R;<TFB<K;<I;EFBK;H@B><\RSFHG<DFB@?9HF:@;<;B<
<
@B[@H:=F:@;]<;;B<G?;8@[@;Y;<;:@SHS>@;<9@:<:;<GH9@:;B^<
<
<Òi<
7HG<=S9:@B;<B@;:< iBK@;B<K;<D;K@G8E;<I;EFBK;H@B><[FFH:C<@G<Òi<S[<Vj<BSK@><SD< o<
<S[<Vj<<
>;QBK@8;;=K<UkW<< ;;B<K@G89GE;=B@F<S[<;;B<FBK;=;<SS=RFFY<TFB<8SD?=;GG@;<FFB<:;< ii<
<
:SB;B^<k@A<TSS=Y;9=<XS=K:<Òi<9@:>;TS;=Kl<>;;B<I;G:=FH@B>C<
<
>=S:;=<I;=;@Y<;B<I;:;=<R@8E:<S?<K;<G9IF=F8EBSQKFH;<=9@D:;^<Òi<
<
S[<Vj<@G<BSK@><Tmm=<;HY;<8E@=9=>@G8E;<S[<=FK@SG8S?@G8E<>;H;@K;<
<
@B:;=T;B:@;<\ITI^<;?@K9=FH;<@BA;8:@;]^<n@ABH@AY;<?SG:S?;=F:@;T;<
<
=;8@K@;T;B<T;=;@G;B<D;;G:FH<;;B<Òi^<<
<
LMN
<
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01345467869
896
4
Bijlage F
0 !"#$%"&'!'())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(*+
0 ,-'$.'-"(/#!!0$#-()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(*+
0 1#!$"!. !. "2($"!(3"4"25"(6-'$.'-"(!0$#-()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(7+
0 8. .(9"4"(5"&"2(!0$#-())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(7+
0 1#!6':2()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(;+
0 8%"&##$())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(;+
0 8"!./#&"(/#!<'"4!"()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(=+
0 !"#$.&.>'"())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(=+
0 ,':2?(@"-$#"5"2(@.2(# !"#6#-#!'>A"('2<.44'23()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(B+
0 C"-$#"5"2(@.2('2D&.$$.!#'-"(.-!-#6.!A'"())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(B+
0 E-!-#6.!A'"F(D#&&#9G06())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(H+
0 ,':2&':4(>A#05"-3"9-'>A!())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(H+
0 ,':2&':4(>A#05"-3"9-'>A!(I'$6'23"$"2!(@.2(5"(>A#05"-J())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(H+
0 K2 !./'&'!"'!(>A#05"-())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(L+
0 M#!.!#-G>0DD(-06!00-()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(L+
0 N." '"(.>-#G'&'.>..&(3"9-'>A!())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(L+
0 O"066':2()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(P+
0 O"066':2?('>A"$'>A"(2">-# "())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(P+
0 Q2'"6':2(<#25"-(/&#44"-'23(#D(/"9"3'23 /"6"-4'23(I4&'2'>A(033" !'"D(@##-((3#2.-!-# "F(#D(6.-.G.-!'>0&.'-"(
6.!A#&#3'")))J())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(P+
0 RSTUVTWSXYUZX[\]^Û_TS`Xa^\TSTbcdXbe`ÙbZTUfXg]]_XYUSTbceb\UZbU\hX^_ii^[UUS\UZbU\hX]fXUUSXc]_VebXi\TUSeYjk()))))(l+
0 Q2'"6':2F(4&'2'>A(033" !'"D(@##-(D"$#-#G6.!"&&.'-(%25-##$()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(l+
0 ,':2&':4"(6-#!A" "()))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(l+
0 O.&&0m(@.&30 ())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(*n+
0 o.&.&3'"())))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))(*n+
01232456
89
1
39
3123 89233
51442252
:;<=>?@=AB<B;99 EFG99
9
9
YLBJ<BUMSVB=99
9
9
9
9
Fg99
9
9
Zj99
9
9
lLR>UMSVB=99
9
CD
MB?SBM=9_><<b?>M9Fg99
9
EFG99
9
9
YLBJ<BUMSVB=99
9
lj99
9
9
9
9
Zj99
9
9
9
9
9
9
lLR>UMSVB=99
9
9
C
424
6782348899
H=IJKBL==MK9NOP99 O=<=M9Q>>M9R=<9SSJ<>J=J9T9K=9KBSUJ>;=9QSJ9K=9
X9
BJV=L<B=RSSMK=JW99
H=IJKBL==MK9NZP99 [=<9\T]^VS;=^_><;LBJ<BUMS?9B;9=MU9U=Q>=ABU`9>>a9Q>>M9R=<9 GGTGGG9
SSJ<>J=J9QSJ9?bA<Bc=A=9RSSMK=J`9K>LR9d=BJBU9;c=LBVB=aW9[=<9
B;9;>?;9J>KBU9>?9==J9_=M>=c9<=9K>=J9>c9SJK=M=9
MSKB>VSM?SLS9eUSAABb?`9U=?=Ma<=9A=ba>L@<=JWWWfW99
H=IJKBL==MK9NOP99 H=IJKBL==MK9SA;9==M;<=9>JK=Mh>=a9=J9Q>>M9V>AA>d^bc9<BiK=J;9K=9 G9
_=RSJK=ABJUW9
H=;c=LBSAB;==MK9 kb<<BU9>?9==J9;=ad=;<=M9>c9<=9;c>M=J9=J9Q>>M9V>AA>d^bcW99
GG9
>JK=Mh>=a9NZP99
H=IJKBL==MK9NZP99 lLR>UMSVB=9aSJ9==J9;b_c=MB>;<SA=9L>AA=L<B=9SSJ<>J=J9BJ9U=QSA9 X9
QSJ9SLb<=9>;<=>?@=AB<B;9QSJ9K=9ASJU=9_==JK=M=J9eQ>>MSA9_Bi9
aBJK=M=Jf9mnopqrstuqvwwxyz{|}q~pyo{opq9
H=IJKBL==MK9NOP99 OABiV<9R=<9_S;B;>JK=Mh>=a9Q>>M9KBSUJ>;=9=J9aSMSa<=MB;=MBJUW9 G9
H=IJKBL==MK9NOP99 >>Ma=bM;?=<R>K=9Q>>M9A>aSA=9;<SKBMBJUW99
X9
H=IJKBL==MK9NOP99 9
GGTGGG9
H=;c=LBSAB;==MK9 H^lj^;LSJ9ASS<9<>=9K=9SUM=;;BQB<=B<9QSJ9K=9<b?>M9<=9 GGGTG9
>JK=Mh>=a9NOP99 _=cSA=J9eR@c=M?=<S_>AB;?=f`9K=9A>aSA=9bB<U=_M=BKR=BK9=MQSJ9
<=9_=>>MK=A=J9=J9SJK=M=9_><9>V9QB;L=MSA=9A>aSAB;S<B=;9>c9<=9
;c>M=JW99
H=;c=LBSAB;==MK9 Zj9aSJ9_=cSSAK=9<b?>M=J9e>;<=>BK9>;<=>>?f9JSbda=bMBU9
GGG9
>JK=Mh>=a9NOP99 KBSUJ>;<BL=M=J`9K=9_><?S<MB9>JK=Mh>=a=J9e>c;c>M=J9QSJ9
LSALBVBLS<B=;9>V9>;;BVBLS<B=;f9=J9K=9UM=Jh=J9QSJ9K=9<b?>M9
_=cSA=JW9GJKB=J9==J9ZjÛ=A=BK=9_B>c;B=9>Q=Md>U=J9d>MK<`9
?>=<9K=h=9bB<U=Q>=MK9d>MK=J9BJ9==J9U=;c=LBSAB;==MK9
L=J<Mb?W9
H=;c=LBSAB;==MK9 GJKB=J9=LR>U=A=BK=9_B>c;B=9>Q=Md>U=J9d>MK<`9?>=<9K=h=9
X9
>JK=Mh>=a9NOP99 bB<U=Q>=MK9d>MK=J9BJ9==J9U=;c=LBSAB;==MK9L=J<Mb?W9
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
3
01232456
39
89
1
6789:8;<8;<:=> HID=8D?C;JD:>>
9:8>?:@:=A:>
BCD9;DC:>8E97C>>
>
>
^_`>>
>
>
>
WX>H@:S:8>>
>
>
>
>
`>>
>
>
>
OW\>>
>
>
FG
O;<<;>U:@:>A:S:=>_IQ7?C;JD:>>
8E97C>>
>
>
>
OW\>>
>
>
>
>
>^_`>>
>
F
3123 89233
424
51442252
K:L=ADI::CA>M6N>> O:8>P78<ID=8D?C;JD:>@;=>Q:8>R7SS:AD?><@:S:8>7=A:CT7IQ8>
\\]\\\>
U7CA:=V>K:R7:SD?:C>A;=>WXY>9;;C>9D=A:C><B:IDJD:@V>
678<ID=8D?C;JD:>@;=>77@>Q:SB:=>PDZ>@;C;@8:CD<:CD=?>R;=>Q:8>
S:8<:S>:=>8DZA:=<>A:>J7SS7U[EBV>>
K:<B:ID;SD<::CA> O:8>A:>abcdK>^_`[<I;=>@;=>R77C>A:>9::<8:>R;<8:>8E97C:=> \\\>
7=A:CT7:@>M6N>> eP:Q;SR:>R77C>BC7<8;;8@;=@:Cf>::=>=;EU@:ECD?:>P78[>:=>
RD<I:C;S:><8;ADgCD=?>U7CA:=>P:@79:=V>>
hSS::=>?:L=ADI::CA> ijklmknojkmpmqrskntmkujnjvwqlxkqymqwz{|nj{xnow}~mqjkmwqjuq \>
D=>PDZT7=A:C:> T7=:<>9:8>87:?:=79:=>8C;I:C>7B=;9:>TDZ=>=7AD?>79>A:>
?:R;SS:=>M6N>> {jrujpjtomqlxkqymq{mnxwnxwmqqnmqxkxpzwmrmkqmkqxpwqjyxkotq
;=A:C:>77CT;@:=>R;=>87:?:=79:=>7B=;9:>ED8>8:><SED8:=V>>
\\\>
hSS::=>?:L=ADI::CA> K::J8>?:A:8;DSS::CA:>D=J7C9;8D:>7R:C>A:>8C;P:IES;DC:>:=>
D=>PDZT7=A:C:> I7C8DI;S:>P78<8CEI8EECY>=E88D?>R77C>A:>P:Q;=A:SD=?>R;=>
?:R;SS:=>M6N>> P:B;;SA:>S7@;SD<;8D:<>ePRPV>AD;J<:fV>>
K:L=ADI::CA>M6N>> K:R7:SD?:C>:=>9::C><B:IDJD:@>A;=>P78<ID=8D?C;JD:Y>R77C;S>R77C> >
P::=9:C?S:8<:S<Y>9;;C>A:>7=A:CT7IQ8:>T7=:>D<>9::<8;S>
P:B:C@8>878>Q:8>;D;S:><@:S:8V>
K:L=ADI::CA>MN>> K7:A:>ADJJ:C:=8D;8D:>8E<<:=>R;<8:>:=>RS7:DP;C:>8E97C:=Y>9;;C> >
U:D=D?>w|m}ouomqljjrqyouumrmknoxnomqlxkqwjpoymq{xwwxvwqkyomkq
:IQ7?:S:DA:>PD7B<D:>7R:CU7?:=>U7CA8Y>97:8>A:T:>ED8?:R7:CA>
U7CA:=>D=>::=>?:<B:ID;SD<::CA>I:=8CE9V>
K:<B:ID;SD<::CA> :8>9::<8><B:IDJD:@:>7=A:CT7:@>:=>?::J8>A:>P:<8:>S7@;S:>
>
7=A:CT7:@>M6N>> <8;ADgCD=?V>7=R:=8D7=:S:>C=8?:=>:=>`>@E==:=>D=8:C:<<;=8>
TDZ=>R77C>7B<B7C:=>R;=>I;SIDJDI;8D:<>:=><:IE=A;DC:>
P78R:C;=A:CD=?:=V>hC8:CD7?C;JD:>@;=>?:L=ADI::CA>TDZ=>R77C>
IQDCEC?D<IQ:>D=8:CR:=8D:>7J>:9P7SD<;8D:V>>
K:<B:ID;SD<::CA> abcdK[^_`><I;=>?::J8>D=J7C9;8D:>7R:C>A:>9:8;P7S:>;I8DRD8:D8> \\]\\\>
7=A:CT7:@>M6N>> R;=>A:>8E97CY>BC:ID<::C8>TDZ=><8;ADgCD=?Y>S7I7C:?D7=;;S>:=>7B>
;J<8;=A>ePRPV><;CI779>R;=>A:>U:@:>A:S:=fV>>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
AB>>
789:;<=>
>
[AZ>>
>
]G;=9;WHS^;D>>
>
>
>
?@Jq>>
AB>]RDND9>>
[UDN88V>>
>>
>
>
>
>
]G;=9;WHS^;D>
>
yzq>>
>
>
>
>
[AZ>>
>
>
?s
3123
51442252
CDE=F;GDDHF>IJK>>
CDE=F;GDDHF>IJK>>
CDE=F;GDDHF>IJK>>
89233
5
424
L;9MNO;9D=F>P88H>8=FDHQ8DR>PS=>TD9>MUV:98VS9;MGTD>WDX;DFY>> Z>
7;<>:DHM;M9DHD=FD>MUV:98VD=>D=>=DWS9;DPD>ABY>>
\>
ZZpZZZ>
789MG;=9;WHS^;D>X;<>:DHM;M9DHD=FD>:;<=>8^>;=>X;<Q8=FDHD>
8VM9S=F;WTDFD=>_XPXY>PDHFD=R;=W>8:>8M9D8;F>8M9D88V`>
abcdaefdghchbijedckbckbdlijmnoj>
CDM:DG;SN;MDDHF> 7;<>S^r;<RD=FD>AB`>[AZ>8^>MG;=9;WHS^;D`>P88HSN>rS==DDH>DD=> ZZZ>
8=FDHQ8DR>IJK>> X;8:M;D>WDE=F;GDDHF>;MY>
CDE=F;GDDHF>IJK>> t88HSN>PS=>rDHPDNR8N8V`>XDRRD=>D=>MGTDFDN>P88H>FD>F;SW=8MD> ZZ>
_:S9T8N8W;MGT>;=>u\v>PS=>FD>WDPSNND=w>D=>P88H>FD>
;FD=9;^;GS9;D>PS=>ND9MDNM>F;D>P88H>HSF;89TDHS:;D>;=>SS=VDHR;=W>
R8VD=Y>7;<>^8NN8rxO:>RO==D=>8:=SVDM>XD:DHR9>r8HFD=>989>FD>
SS=WD9SM9D>HDW;8Y>
ZZpZZZ>
{NNDD=>WDE=F;GDDHF> 789MG;=9;WHS^;D>;M>PSSR>=DWS9;D^>D=>8=FDHMGTS9>FD>
;=>X;<Q8=FDHD> O;9WDXHD;FTD;F>PS=>FD>Q;DR9DY>|D>}u~|C>yzqxMGS=>NSS9>98D>FD> ZZZpZt>
WDPSNND=>I7K>> VD9SX8ND>SG9;P;9D;9>PS=>FD>ND9MDNM>9D>XD88HFDND=>D=>;M>M8VM>
:H8W=8M9;MGT>D=>9TDHS:DO9;MGT>;=9DHDMMS=9>F88H>TD9>XD:SND=>
PS=>FD>8M9D8xVDFONNS;HD>D=>D9HSx8MMDOQD>O;9XHD;F;=WY>>
CDM:DG;SN;MDDHF> [AZ>;M>DHW>WDP8DN;W`>QDN^M>;=F;D=>XD:DHR9>989>rDHPDNR8N8V`>
\>
8=FDHQ8DR>I7K>> XDRRD=>D=>:H8;VSND>^DV8HSY>[AZ>;M>X;<Q8=FDH>=O99;W>P88H>
=;D9xMDGHD9DHD=F>VUDN88V>8^>X;<>F;^ÔMD>8M9D8:D=;DY>SS9>98D>
FD>9OV8HVSMMS>9D>XD88HFDND=>D=>8:>9D>P8NWD=Y>>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123
89
1
51442252
DE@F9@GH:I@8>> J8KFL@E88HL>MNO>>
789:;<=8>
;<9?@8A98>
>
>
>
>
>
>
>
>
st>>
J8KFL@E88HL>uNv>>
>
P<9L8FQ@9<T89 J8KFL@E88HL>uwv>>
>
H@8>>
>
>
>
>
>
>
>
>
>
BC
Q98<T:=:E@8> st>>
J8KFL@E88HL>uwv>>
>
>
DE@F9@GH:I@8>> J8QX8E@:=@Q88HL>
>
<FL8H?<8A>uNv>>
>
B
89233
424
qqrqqq>
P<9QE@F9@GH:I@8>A:F>FR99@G>?@SF><T>L8>89@<=<G@8>U:F>
VWX8HE:=E@YT@8>88F>U8HV<G@FG>U:F>L8>:=A:=@QEV8>I<QI:9:Q8>
M?@8A98>U:F>Z:G89[>T89:Q9:Q8F[>VWX8HX:H:9VWH8<KL@8[>\\\O>98>
;8X:=8F>8F>L8>:E9@U@98@9>8F>R@9G8;H8@LV8@L>U:F>L8>=:8Q@8Q>U:F>
L8>?@8A98>U:F>Z:G89>ME:H9<GH:I@8>U:F>L8>=:8Q@8QO>@F>A::H9>98>
;H8FG8F\>]R99@G><T><RL8>U:F>H8E8F98>U8H98;H:=8>E<TXH8QQ@8Q>
98><FL8HQEV8@L8F>8F>L8><<H?::A>U:F>88F>8U8F9R8=8>F@89^
<Q98<X<H<9@QEV8>;<9X@SF>98>V8HA8FF8F\>_8>E<HH8=:9@8>T89>
àbcdbefabdgdhijbekdblaeamnhfnhbaofkp>
>
q>
w:F>98>H:L8F>;@S>V89>Q9:H98F>U:F>88F>QWQ98T@QEV8>
q>
E<H9@E<9V8H:X@8>G8X=:FL>U<<H>88F>LRRH>U:F>T@FQ98FQ>LH@8>
xyybodbzhyybhddbhoanfnh{h|z}hxk~oykhidobfnabdhalh
8R@U:=8F9O\>89?8=IL8>G8=L9>U<<H>T8F<X:R?:=8>UH<R8F>T89>
88F>G8L<ERT8F988HL8>U<<HG8QEV@8L8F@Q>U:F>::FL<8F@FG8F>
L@8><Q98<X<H<Q8>@F>L8>V:FL>ARFF8F>8HA8F>=:FGLRH@G>
VWX<G<F:L@QT8[>XH@T:@H8>VWX8HX:H:9VWH8<KL@8[>8U<=R9@8U8>
F@89>;8V:FL8=L8>VWX8H9VWH8<KL@8[>VWX8HE<H9@E@QT8\>
P<9L8FQ@9<T89H@8>A:F><<A>G8;HR@A9><HL8F>;@S>:FL8H8>
::FL<8F@FG8F>VWX<G<F:L@QT8>;@S>L8>T:F[>EVH<F@QEV8>
F@8H@FQRII@E@YF9@8[>EVH<F@QEV8>=8U8H@FQRII@E@YF9@8[>@F98Q9@F:=8>
T:=:;Q<HX9@8[>@FQR=@F8>:IV:FA8=@SA8>L@:;898Q>T8==@9RQ[>h>
<<H>V89>;8X:=8F>U:F>L8><<H?::A>U:F>G8=<A:=@Q88HL8>X@SF> q>
<FLR@L8=@SA>;88=L><X>QE@F9@GH:I@8\>>
789>;<9QE@F9@GH:I@8>ARFF8F>V::HL8F>U:F>9<8G8F<T8F>
qqrqqq>
9H:E8H<XF:T8>@S?8F><X>IH:E9RH8F\>qFL@8F>L8>?@8A98>F@89>
G8A8FL>@Q[>A:F>;<9QE@F9@GH:I@8>QRGG8Q9@8I>?@SF\>8F>;@SA<T8FL8>
;<9L8FQ@9<T89H@8>A:F>::FG88?8F>?@SF>\>>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
R>S:B8G>>?B<TUV<< WAA:E<H>E<X>DECC:<=C:<GA@F?>DD8>Y?CGEZ?>:<CC:[<DA@D<>:J>\< __<
789:;<=>?@A>B>:< PQ<<
I8GHEXCC?<C\D<>>:<J\>8:>?><]>?=>\<IA:B>?<BZ8B>\89J><AA?ICCJ^<<
=C:<
ADE>AFA?AE8DGH>< `P_<
R>DF>G8C\8D>>?B< `P_[<>=>:EZ>>\<K>CDDAG8>>?B<@>E<aW<AY<XAEDG8:E8K?CY8>[<\>=>?E< d<
8:ICJJ8:K<<
A:B>?IA>J<TUV<< 8:YA?@CE8><A=>?<AZB>?BA@<=C:<GA@F?>DD8><>:<\CCE<EA>< ___<
aW<
L
__e___<
>>:<:8>EcADE>AFA?AE8DGH><GA@F?>DD8><Z8E<E><D\Z8E>:^<<
bG8:E8K?CY8><<
L
UAEB>:D8EA@>E R>DF>G8C\8D>>?B< fA?BE<CC:X>=A\>:<X89<PQ<B8CK:AD><=C:<]>?=>\Y?CGEZZ?<IA:B>?< _<
L
?8><<
A:B>?IA>J<TUV<< E?CZ@CE8DGH><AY<EZ@A?C\><J>:@>?J>:[<X89<=AA?K>DGH8>B>:8D<
L
=C:<F>?8Y>>?<AFK>E?>B>:<Y?CGEZZ?<XZ8E>:<GA:E>gE<=C:<>>:<
L
>?:DE8K<E?CZ@C[<X89<K>BAGZ@>:E>>?B><C:E>G>B>:E>:<=C:<
L
CC:BA>:8:K>:<B8><ADE>AFA?AD><JZ::>:<=>?AA?ICJ>:<hijkLlmnoL
L
pqrs<>:<X89<tt:<AY<@>>?B>?><=C:<=A\K>:B><?8D8GAYCGEA?>:;<
L
=AA?K>DGH8>B>:8D<=C:<=>?E>X?C\><AY<Y>@A?C\><Y?CGEZZ?<IA:B>?<
L
>?:DE8K<E?CZ@C<X89<>>:<X\A>B=>?]C:E<=C:<>>?DE><K?CCB[<
L
\8GHCC@DK>]8GHE8:B>g<uU`_v<w<xy<JKe@z[<@>:AFCZI><={{?<|d<
MNO
9CC?<A:K>CGHE<AA?ICCJ[<>:<8CE?AK>:><@>:AFCZI>^<<
}>?@A>B>:<=C:< PQ<=C:<H>E< R>S:B8G>>?B<TaV<< ZEE8K<=AA?<H>E<X>FC\>:<=C:<>E8A\AK8>[<A:BC:JD<H>E<Y>8E<BCE< _<
>?AD8>D<I8GH<@>>DEC\<\CCE<@C:8Y>DE>?>:^<<
8:Y\C@@CEA8?>< CC:K>ECDE><
K>]?8GHE<<
C?E?AFCEH8><<
PQ<=C:<
R>S:B8G>>?B<TaV<< U89<FCE8:E>:<@>E<=>?B>:J8:K<AF<?>Z@CEASB><C?E?8E8D<JC:<PQc _<
HC:B>:e=A>E>
=A>E>:<DA@D<>?AD8>D<CC:EA:>:<B8><F?AK:ADE8DGH<X>\C:K?89J<
:<
I89:^<}AA?C\<CC:K>]>I>:<X89<FCE8:E>:<@>E<D@FEA@>:<CC:<HC:B>:<]CC?=C:<PQ<:A?@CC\<I89:^<
PQ<=C:<
\\>>:<K>S:B8G>>?B<
_<
@>>?B>?>< 8:<X89IA:B>?>< D@FEA@CE8DGH><K>]?8GHE>:<<
K>]?8GHE>:<< K>=C\\>:<TaV<<
GHAK?CY8><AY< R>DF>G8C\8D>>?B< \\><A:B>?IA>J>:<JZ::>:<>>:<CGZE><D:A=8E8D<CC:EA:>:^<
d<
bG8:E8K?CY8><AY< A:B>?IA>J<TaV<< UAEDG8:E8K?CY8><EAA:E<Z8EX?>8B8:K<=C:<\>ED>\D[<E>?]89\<`P_< __e___<
`P_<<
@>>?<=?A>KE89B8K<BC:<PQ<\>ED>\D<=C:<H>E<K>]?8GHEDJ?CCJX>>:[< d<
~N
DZXGHA:B?CC\<A>B>>@<>:<>?AD8>D<JC:<CYX>>\B>:^<
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
89
1
7898:;<9=>?@A
HIAA
B:CC:DEF;A
A
GG
]>PJC>PVA
HIAA
XN=:FM?8K?D8>N=9AA
A
A
A
G^
]>PJC>PVA
HIAA
XN=:FM?8K?D8>N=9A
{>Z;>JK?Z?J9A
R<JAM?AXN=:FM?8|AAN=:K8?AA
A
A
H\AA
A
G}
3123 89233
424
51442252
7CC??JAK?LJM>N??8MA T:J98:C?A:JM?8Q:?V?J@A<<JA??JA8?M?C>PVAB8?WF?J9>?@AVFJJ?JA>JA \A
>JAO>PQ:JM?8?A K?R<CAR<JAD>PQ>K>JKAR<JAM?AXYZ;9:Z?JA:BAR::8A=?9AO>PX9?CC?JA
K?R<CC?JASTUAA R<JAM?A9=?8<;>?A<<JK?D?Q?JAQ>PJ[AA
_>?9AK?LJM>N??8MA àbcdbefabdgdhijbekdblaeamnhopbbdbhqfrsdbhathddbhuiefvpgufidh \A
>JA??8X9?A>JX9<J9>?A :BA;?8><89>NFC<>8?A;<9=:C:K>?[Aw?A>JM>N<9>?AR::8A
STUAA
K?X;?N><C>X??8M?A:JM?8Q:?V?JAD:8M9AK?X9?CMA>JABFJN9>?AR<JA
=?9AVC>J>XN=AO??CM@AM?AC??B9>PMAR<JAM?A;<9>xJ9@AM?AO?R>JM>JK?JA
:;AM?AN:JR?J9>:J?C?A8yJ9Kdblaeamnhdbhzdhdcagpefdhefrzdbnhzdh
Z?M>XN=?AO?=<JM?C>JK[AA
7CC??JAK?LJM>N??8MA 7<J9:J?JAR<JAM?A:XX?FX?A?C?Z?J9?JAR<JA=?9A>Z;>JK?Z?J9A \A
>JAO>PQ:JM?8?A {R::8<CA;8?:;?8<9>?B|[AA
K?R<CC?JAS~UAA
?X;?N><C>X??8MA _F99>KAR::8AO?R?X9>K?JAR<JAM?AVC>J>XN=?AM><KJ:X?[AA
A
:JM?8Q:?VAS~UAA
?X;?N><C>X??8MA H\AV<JA>JBC<ZZ<9>?AR<JAM?AXFO<N8:Z>:M?C9:>M?AXC>PZO?F8XA A
:JM?8Q:?VAS~UAA <<JA9:J?J@A?R?J<CXA<JM?8?A<J:Z<C>?xJAM>?A=?9A>Z;>JK?Z?J9A
VFJJ?JAR?8VC<8?J[AA
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:;<=>=:?=:@
IJ@@
K?L8E=A??FE@MNO@@ P?:@;;8Q?R;9:?@=8A=E?8:=?9@SD88?8@C99?D9?@9?TD?>>?8@U;8@
7@
9ABCDE?F@
??8@UFC?Q?F?@>DV;:=?@?8@?U?8:D??>@??8@EW9R>;9=?@U;8@E?@
@
Q?XF=AB:9SCY@XCFE?8@CRQ?9RCCFEZ@@
@
[F:FC@\]@C^@ K?9R?A=;>=9??FE@ a;;:@RF?CR?F;:=?U?@9:;E=bF=8Q@U;8@>;<FDY@?8@A;R9D>C_
777@
GH[F:FC_PI7@@ C8E?F`C?S@MNO@@ >=Q;Y?8:;=F?@>;?9=?9@:C?Z@@
c@
IC:;:CF_AD^^@
IJ@@
K?L8E=A??FE@MNO@@ e;8@UC>9:;;8@UCCF@<?U?9:=Q?8@U;8@E?@E=;Q8C9?@<=f@D=:Q?<F?=E?@ 7@
FDR:DDF@
FDR:DDFZ@@
@
gABCQF;^=?@@ K?9R?A=;>=9??FE@ h?F^CFY;8:@UCCF@E=;Q8C9?@U;8@9AB?DF?8@=8@E?@FC:;:CFAD^^Z@@
c@
@
C8E?F`C?S@MNO@@
@
777@
[F:FC_\]@C^@ K?9R?A=;>=9??FE@ hF?CR?F;:=?U?@9:;E=bF=8Q@U;8@R??9FDR:DF?8@?8@9R=?F?8Z@@
@
c@
PI7@C^@[F:FC@ C8E?F`C?S@MNO@@
GdPI7@@
c@
K?L8E=A??FE@MNO@@ j?@9;AFC_=>=;A;>?@Q?XF=AB:?8@`=f8@?U?8??89@`=AB:<;;F@CR@??8@ 77@
a;?9=?@9;AFC_ IJ@
RC9:?FC_;8:?F=?DF?@IJ@U;8@E?@>DY<;>?@X?FU?>SC>CYZ@@
=>=;A;;>@Q?XF=AB:@
@
K?9R?A=;>=9??FE?@ PI7@lY??9:@Q?UC?>=Qmn@<C:9A=8:=QF;^=?@C^@\]@=9@Q?L8E=A??FE@
c@
PI7@C^@
@
77777@
kA=8:=QF;^=?@C^@ C8E?F`C?S?8@MNO@@ opqorpstupvrpwouprxrsyzpw{rp|uwu}~supqoqrxosops@
@
777@
\]@@
Gi
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
89
1
789::;<=>?@ABC QR>>
DAEFGHGEICJAGC
KLMNCC
gVh_cWZi;8>>
C
C
C
C
Qf>>
C
C
V;=Y;cWZi;8>>
>
>
WYhW_\>>
OP
QR>>
789::;<=>
;XVh8a;XVh8>
Qf>_i>
=8VW_X8>>
V;=Y;cWZi;8>>
>
>
O
=;8:;<=>_=U8W> QR>>
`_8W;=c>_i>
88c;=cX8:8W
;=c>`;=;XVh>
X9cc8XY;8i>b__W>>
c_=ZWYW_X8>_i>
:ZWZZWY;V9Z̀;W8>
:ZYh_`_c;8eee>>
O
3123 89233
424
51442252
S8T=U;V88WU>;=> ^_X̀YZZY>a88XYZ`>b__W>U;Zc=_X8>bZ=>V_dZWYW_X8e>>
f>
88WXY8>;=XYZ=Y;8>
[\]>>
j;8Y>c8T=U;V88WU> klmnopqrstoumovqwlrowlmomxyzlrqo{xmwqm|uxmqrqoy}m|vqmsx|x~tno >
;=>88WXY8>;=XYZ=Y;8> 88=>;=YWZZWY;V9Z̀;W8>b_VhY_:h_:;=c>_i>88=>:8W;ZWY;V9Z̀;W8>
ZZ=U_8=;=c>ZZ=Y_=8=e>>
[\]>>
S8X:8V;Z`;X88WU> =U8W_8>bZ=>_XX89X8>8=>X=_b;Z8̀>Zi;<;=c8=>
>
_=U8W_8>[]>> Zc̀_=89W_UXYW_i;8>b8Wa_8;Uh8;UXiWZVY99W>_Y=8VW_X8e>>
S8X:8V;Z`;X88WU> Z=>=9YY;c>;<=>;<>=8cZY;8b8>QRe>>
fffff>
_=U8W_8>[]>>
S8X:8V;Z`;X88WU> Z=Y_=8=>bZ=>8c;==8=U8>Vh_=UW_:ZYh;8>8=>8̀YX8X̀>bZ=>h8Y> fff>
_=U8W_8>[\]>> Z̀W9ae>>
S8T=U;V88WU>[]>>>>>QR>;X>Z=_WaZZ`>;=U;8=>c8b_WU8WU8>;8Y8e>
f>
S8T=U;V88WU>[]>> Qf>_i>_YXV;=Y;cWZi;8>;X>=9YY;c>;=U;8=>U8>V_=b8=Y;_=88̀>QR>
>
=_WaZZ`>;X>b__WZ`>;<>h__cW;X;V_:ZY;=Y8=e>V;=Y;cWZi;8>8=> fffff>
Qf>Z̀Y8=>Y_8>_a>Z=U8W8>=_c>Z̀Y8=Y8>=8VW_X8hZZWU8=>_:>Y8>
X:_W8=e>>
X̀>W_9Y;=8>=;8Y> ZZY>Y_8>i8a_W_Y;;Z8̀>8=>i8a_W_:ZY8`Z̀;W8>ZWYW_X8>8=>h9=>
f>
c8T=U;V88WU>[\]>> 8b8=Y988̀>V_a:`;VZY;8X>Y8>;U8=Y;i;V8W8=>8=>Y8>Z=Y;i;V8W8=e>
8>;<=>=_U;c>b__W>:W8_:8WZY;8b8>XYZU;W;=ce>;<>b8Wa_8U8=>
bZ=>ZX8:Y;XVh8>_Y=8VW_X8>bZ=>U8>V_=U9̀X>a8U;Z`;X>_i>
b8Wa_8;Uh8;UXiWZVY9W8=>Z=>U88ìU8>U;Zc=_XY;XVh8>XYWZY8c;8>
c8b_c̀U>_WU8=>?JAGCNCZWZZWY;V9Z̀;W8>ZZ=U_8=;=c8=>
|qmumxl|uqno ¡ytu|ut¢£¤o¥¡mmqmovqzl¥¥qru¦¥ozq|o
8Vh_cWZi;8>ZZ=c8Y__=U>_WU8=e>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
789:;9<8=>:?= \]==
@ABCC:D98E=
FCA989GHI=
j\i=
GJEE:G?9:K=LBBD= BK=ND?IDBgbk==
>:89GHJGA:?G:AM=
CDNNC@::8A:?G:AM=
BK=::8=HBD;JG=
OPQRSTUVWX=
YZ[
789:;9<8M=CA989GHI= \]==
GJEE:G?9:K=LBBD=
K:>BDBg;N?:AAN9D= j\i=
Gp8`DBB>==
bk==
=
Zq
m9<8A9<C:=;DB?I:G:== \]==
=
=
xH98?9EDNK9:==
=
=
=
yHIBEDNK9:==
=
=
rD?DBEDNK9:==
=
=
=
bk==
=
ZZ
3123
51442252
^:_8`9H::D`=abc==
^:G;:H9NA9G::D`=
B8`:DfB:C=alc==
rAG=DBJ?98:=89:?=
E:_8`9H::D`=alc==
^:G;:H9NA9G::D`=
B8`:DfB:C=alc==
^:_8`9H::D`=alc==
^:G;:H9NA9G::D`=
B8`:DfB:C=alc==
^:G;:H9NA9G::D`=
B8`:DfB:C=abc==
^:G;:H9NA9G::D`=
B8`:DfB:C=alc==
^:G;:H9NA9G::D`=
B8`:DfB:C=abc==
89233
dNN?=::8=NAE:>:8:=@:BBD`:A98E=LN8=E:eD9HI?:8=:8=fNHI?:=
;:D9gND?9HJAN9D:=`:A:8=?B:h==
mD:B;:DN?9:L:=j\i=BK=ND?IDBgbk=E::K?=::8=BL:Df9HI?=LN8=
A:?G:AG=NN8=CDNNC@::8M=>:89GHJGg=:8nBK=`:=A9EN>:8?:8h==
6
424
i=
o=
i=
=
s9NE8BG:=LN8=K:>BDNNAg;N?:AAN9D:=`pG;ANG9:M=;N?:AAN9D:=
i=
98G?N@9A9?:9?=:8=GB>G=LN8=HIB8`DB;N?I9:h=
tBBDNA=;D:B;:DN?9:L:=G?N`9uD98E=LN8=98?DNgND?9HJAN9D:=A:?G:AG= o=
ii=
:8=::8=8NJeC:JD9E=@9AN8=LN8=`:=K:>BDNNAg;N?:AAN9D:=
NKe9<C98Eh=i8`9:8=8B`9E=CN8=>:?=ND?IDBgbk=BK=ND?IDBgj\i=`:=
:D8G?=LN8=HIB8`DNA:=A:?G:AG=eBD`:8=E:uLNAJ::D`h==
v;::8LBAE:8`:=Dw8?E:8B;8N>:8=f9<8=8J??9E=LBBD=`:=`9NE8BG:= i=
LN8=I:?=ABGCB>:8=LN8=::8=;DB?I:G:h==
y:8=8BD>NA:=@B?GH98?9EDNK9:=GAJ9?=`:=>::G?:=AN?:=HB>;A9HN?9:G= iiniii=
J9?h=xB>>9E:=E:G;:H9NA9G::D`:=GH98?9EDNK9:u8=`9KK:D:8?9uD:8=
?JGG:8=G:;?9GHI:=:8=NG:;?9GHI:=ABGAN?98E=LN8=`:=;DB?I:G:h==
rN8E:e:f:8=LBBD=I:?=B;G;BD:8=LN8=J9?G?BD?98E:8=:8=
o=
HBAA:H?9:G=DB8`=`:=;DB?I:G:h==
i8=E:LNA=LN8=`9NE8BG?9GHI:=?e9<K:A=BK=@9<=G?:DC=L:D>B:`:8=LN8= iii=
98K:H?9:M=9G=NG;9DN?9:=LBBD=@NH?:D9BABE9GHI=B8`:DfB:CM=
E:HB>@98::D`=>:?=::8=ND?IDBEDNK9:M=NN8E:e:f:8h==
v8`N8CG=`:=NN8e:f9EI:9̀=LN8=>:?NNAND?:KNH?:8=CN8=bk=98= iii=
::8=NN8?NA=E:LNAA:8=NKe9<C98E:8=DB8`=`:=;DB?I:G:=NN8?B8:8=
`9:=89:?=f9HI?@NND=f9<8=B;=HB8L:8?9B8:A:=\]h=
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
67889:;<78=9>;; AB;;
C88DDE;=DFEGHIDDJG; RHS>89HSDEG;TJDNTDJ7SHDU;=DFEGHIDDJGV;;
W;
;
HE;KHLMNEGDJD;
?@
=D<788DE;OPQ;;
AB;;
C8>;JN9SHED;EHDS; P78I7ED9>>TNJDE;MHLE;<77[;7>\]TSN]7SH>I^V;_DS;AB;[7E;
W;
X7878=HD;;
=DFEGHIDDJG;OZQ;; MD8GDE;GD;DSHN8N=HD;<7E;GD;THLE;`NJGDE;KDT778GV;;
;
;
aI^N=J7UHD; C88DDE;=DFEGHIDDJG; cDS>D8>;<7E;GD;U7I>H7;T87ES7JH>;[9EEDE;]DS;DI^N=J7UHD;`NJGDE; f;
;
NU;_AW;
HE;KHLMNEGDJD; =DGH7=EN>SHIDDJGV;_AW;=DDUS;DDE;]DDJ;78=D]DED;>S7GHdJHE=V; f;
?YNU;bIHESH=J7UHD;;=D<788DE;OZQ;; ZNS>IHESH=J7UHD;H>;NN[;=D<ND8H=e;]77J;]HEGDJ;>TDIHUHD[V;;
WWgWWW;
;
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
32
0103456789
5459
33454
7473
Bijlage G
0 !"#$$%&""'&(!&")*(*$$+(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-.
0 !"#$$%&""'&(!&")*(/+(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-.
0 0*$%/)/'(12&,(3'%4'&!&+($1(*/#5"(*'%&/($6(%'657(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-.
0 3'%4'&!&+($1($'"$1*/+5"81'%6$%/#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(9.
0 :)5#'(+/"#%$&#'"#&/'(;$'4&+'&<(*'=/#'='"">(='/'&/(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(9.
0 ?@"1'1"'(;2(2$&+'%'(1/#A&#'&(B2$&+'%(4/&(CD(2//%E(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(9.
0 ?@"1'1"'(;2($54'%'(1/#A&#'&(B$54'%(4/&(CD(2//%E(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(F.
0 G$$H851(+/"#%$45$4'&/'(5)5"(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(F.
0 I'%4'%'(%')'&#'()*%5%+'(J/&(4'(KL(#%/)#5"(B$1"1$%'&(J/&('!E(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(F.
0 I'%4'%'(&'#(%')'&#'()*%5%+'(J/&(4'(KL(#%/)#5"<("@=1#$='&(J/&(4@"1'1"'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(F.
0 M'#(%')'&#'()*%5%+'(J/&(4'(KL(#%/)#5"<(#%/&"#1%$;'='&>("@=1#$='&(J/&($;"#%5)#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(C.
0 L&#'"#&//(;$'4J'%'">()*%$&")*($6(%')5%%'&#(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(C.
0 N&J'%!//%;/%'(/)5#'(;5!12&(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(D.
0 L'5"(45&&'(4/%=<(/)55#(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(D.
0 L'5"(45&&'(4/%=<()*%$&")*($6(%')5%%'&#(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(D.
0 3'%4'&!&+($1(45&&'4/%=(//&4$'&&+(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(D.
0 3'%4'&!&+($1()$$%')#/'(!/&!'%(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(O.
0 L'5"()$$&,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(O.
0 L&6/==/#$%'()$$&P'!#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(Q.
0 L&6/==/#$%'()$$&P'!#'<(6$$H851($6(/&+'(#'%= 2&(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(Q.
0 :)5#'(;5!12&>(J$4$'&4'('%+($=(''&(P'!'&*5"$1&/='(#'(%')*#J//%4+'&,(3'%4'&!&+($1()*%5+")*'(5%+'&#'(,,(R.
0 S/1/;''(=/""/(J/&(*'#(/;4$='&(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(R.
0 T//;"$%1#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(R.
0 U$&"#1/#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(V.
0 :;4$= &/'(&6')#'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(V.
0 W'J'%='#/"#/"'&(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-X.
03'%4'&!&+(J/&(;'&+&'('J'%'#"'(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(--.
0 K'!'&4'()%%$"'<($1"1$%&+(J/&()$=1)/#'"(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(--.
0 L)#'%5"(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-9.
0 K/;//"//&4$'&&+(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-F.
0 S$"#$1'%/#'J'('!!/+'(+/H'+'&(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-F.
0 S/&)%'/##"<(/)55#(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-C.
0 S/&)%'/##"<()*%$&")*(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-C.
0 S/&)%'/"#5=$%(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-D.
0 L&"5&$$=(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(-D(
12343567
9
2
4
4234 9
344
62553363
535
6765
834534252529
:;<=>?@ABCDE@>CF?@9
GHIJKLMMNOIKKPO9 ]V^KHIJWXOQLIP99 _PÒYIQPPNY9a]b99 cMSP9POYMKQMdIP9eMNYL9fPPKLVH9VHK9PPNKLP9MOYPNgMPJ9
JHIOIKQR9RMMS99
SPUNXIJL9UIh9dVLIiOLPO9fPL9YjKWVSIPk9lVOOPPN9KHIJdNMUHPfPO9
TRPL9MUKLVJPH9IK9
MmPNRPPNKPOn9IK9RPL9SPMMNHMMWY9Mf9PPO9KHIJWXOQLIP9fPL9
RMMS9MW9HVVS9
UVNIXfdVd9XIL9LP9mMPNPOk9oPO9YjOVfIKQRP9MdOVfP9IK9
SPKILXPPNYZ9
RIPNmMMN9PKKPOLIPPHk9oPO9fXHLIYIKQIdHIOVINP9UPOVYPNIOS9fPL9
9[\69
pqr9PO9HMSMdPYIKL9IK9VVOSPePgPOk99
GHIJKLMMNOIKKPO9 ]V^KHIJWXOQLIP9 uHK9NMXLIOP9OIPL9 cMSP9POYMKQMdIP9VHK9PPNKLP9MOYPNgMPJ9TOMMYgVJPHIhJ9mMMN9YP9
SPÒYIQPPNY9a]b99 UIMdKIP9mVO9KLPOMKPOZk9oPO9UV^KHIJWXOQLIP9JVO9IO9LePPYP9
JHIOIKQR9HVVS9
IOKLVOLIP9OXLLIS9gIhO9Mf9VWeIhJIOSPO9IO9dPNIKLVHLIPJ9MW9
TRPL9MUKLVJPH9IK9
MOMdmVHHPOYP9KLPOMKPKn9YIP9fPL9POYMKQMdIP9OIPL9eMNYPO9
HVVS9SPKILXPPNYZ9
SPgIPOn9VVO9LP9LMOPOk99
9
9GQIOLISNVWIP99 uHK9NMXLIOP9OIPL9 oPO9IKMLMdPO9LNVOKIL9JVO9OXLLIS9gIhO9Mf9YP9fMLIHILPIL9LP9
99
SPÒYIQPPNY9a]b99 MOYPNgMPJPO9PO9YP9YMPHLNPWWPOYRPIY9mVO9YP9UPRVOYPHIOS9LP9
[t69
UPMMNYPHPOk99
uHHPPO9SPÒYIQPPNY9 |PWHXx9IK9PPO9mPPH9mMMNJMfPOYP9VVOYMPOIOSk9rOYPNgMPJPO9
vRMNVQVHP9dIhOk9 Gz{99
IO9UIhgMOYPNP9 gIhO9VHHPPO9OXLLIS9IO9SPmVH9mVO9NPQPOLP9mPNVOYPNIOSPO9IO9YP9
wPNYPOJIOS9Md9
SPmVHHPO9a]b99 KjfdLMfPO9PO9WVHPO9mVO9fPYIKQRP9UPRVOYPHIOSk9oOYMKQMdIP9
RIVLXK9RPNOIV9MW9
YIPOL9VHK9PPNKLP9MOYPNgMPJ9LP9eMNYPO9XILSPmMPNY9Mf9
NPWHXx9
mNMPSLIhYISP9 LPJPOK9 mVO9 dPdLIKQRP9 MPKMWVSILIK9 PO9
POYMUNVQRjMPKMWVSXK9VVO9LP9LMOPO9YMMN9fIYYPH9mVO9UIMdKIPk9
zPLPO9mVO9dc9IK9RPL9mMMNJPXNKMOYPNgMPJ9mMMN9YP9YIVSOMKP9
mVO9NPWHXxk9oPO9MPKMWVSM^SVKLNMYXMYPOVHP9LNVOKIL9JVO9
eMNYPO9XILSPmMPNY9IOYIPO9PPO9QRINXNSIKQRP9VOLI^NPWHXx9
IOSNPPd9VVOSPePgPO9IKk99
[y69
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
ss99
ss99
ss99
ss99
3
12343567
9
2
67897:;<:=>?@>
?7A?@BC=DAE
@78F?8CG<7>
>
>
>
4
4234 9
344
535
62553363
KL>GB?8CM> NOA>8?DG<:7>:<7G> U<7G>=7P:9<Q7789>COA>78>77:>VWEAQC:>D<G=7X?789>Y?89GZ>[7> d>>
=7P:9<Q7789>RST>> KL>GB?8CM><A>C\:?8]CCO><:>^_`>XC:>97>=7XCOO7:Z>a7:>
@:7D]?]79<CAG7:D]><A>CC:Y7b<=><:>c_`>XC:>97>=7XCOO7:Z>>
VW>>
e7P:9<Q7789>RNT>> a8=>=7X?7O<=>?]>@78F?8CG<7>CC:>G7>G?:7:>7:>?]>]79<CAG<:CO7> ddd>>
7:>@O7D8CO7>Q?]@O<QCG<7A>CC:>G7>G?:7:Z>>
fO<;FD:QG<7>]7G> e7P:9<Q7789>RST>> NOG78:CG<7F> X??8> VWZ> g<78X??8> ]?7G7:> :<7G> <?:<AQB7> dd>>
>YCG78E
h?9<D]B?D97:97>Q?:G8CAG]<997O7:>Y?897:>=7\8D<;GZ>a7:>
>?@O?A\CC8>
:7=CG<7F>?:978b?7;>AOD<G>77:>O7;;C=7>7X7:Y7O>:<7G>D<Gi>77:>
>
\<h;?]7:97>VW><A>9C:>CC:=7Y7b7:Z>>
Q?:G8CAGE]<997O>>
HIJ>
NQDG7>
KL>N\9?]7:> U<7G>=7P:9<Q7789> a:9?AQ?@<7><A>97>778AG7>G7>=7\8D<;7:>]7GB?97>?]>77:>O7GA7O> dd>>
=CAG8?<:G7AG<:CO7>7:;7O>
RST>>
XC:>97>\?X7:AG7>=CAG8?E<:G7AG<:CO7>G8CQGDA>lA@CGC978Ai>
mnopoqrstuotvwoquvxvyopoqtoqtozoqu{oo|tuot}o~qwo|oqt>
\O?79<:=7:j>
B7]CG7]7A<Ai> aQB?=8CF<7>> NOA>8?DG<:7>:<7G> @A@?87:>XC:>G7;7:A>XC:>QB8?:<AQB7>O7X78CC:9?7:<:=Z>>
_>>
]7OC7:C>>
=7P:9<Q7789>RST>>
>
VW>>
NOO77:>=7P:9<Q7789>UDGG<=><:9<7:>97>\O?79<:=>:<7G>X<C>7:9?AQ?@<7>Y789> ddd>>
>
<:>\<hb?:9787> =7O?;CO<A7789>7:>YC::778>97>\O?79<:=>@78A<AG778GZ>[7>
>
=7XCOO7:>RST>
=7X?7O<=B7<9>XC:>VW>X??8>B7G>?@A@?87:>XC:>77:>O7;><A>B?=78>
>
9C:>97b7>XC:>C8G78<?=8CF<7Z>>
>
f[>
e7Q?:G8CE
SC8<D]>?:978b?7;7:>b<h:>B<:978O<h;>X??8>B7G>OCG78>D<GX?787:> dd>>
>
<:9<Q7789>RNT>> XC:>77:>VW>?F>77:>9<C=:?AG<AQB7>7:?F>GB78C@7DG<AQB7>
>
C8G78<?=8CF<7Z>
>
fQ<:G<=8CF<7>> e7A@7Q<CO<A7789> UC>77:>:7=CG<7X7>7:9?AQ?@<7><A>77:>AQ<:G<=8CF<7>]7G> ddddd>>
>
?:978b?7;>RST>> =7]78;G7>8?97>\O?79O<QBCC]@h7A>=7X?7O<=78>9C:>77:>
>
C:=<?=8CF<7Z>7>;C:>:DGG<=>b<h:>X??8>B7G>?:978b?7;7:>XC:>
>
77:>?:X78;OCC8\C87>OC=7>\O?79<:=Z>>
>
N:=<
?>
>
e7
A
@7
Q
<
C
O
<
A
7
7
8
9>
S<h>?:\7B778A\C87>\O?79<:=><A>C:=<?=8CF<7>:DGG<=>?]>97> ddd>>
>
?:97
8
b
?7
;
>
R
ST
>
>
\O?79<:=>G7>O?;CO<A787:>7:>7X7:GD77O>]7G>7]\?O<ACG<7>G7>
HkJ>
\7BC:97O7:>Z>>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
5
12343567
4
4234 9
344
535
9
2
62553363
Q<;E=B;RAH<S;;CH= WAH@9S@:<;=<9=AXEE<B=><?=:;C9<9E;C;AH;=98Y:E@Y;AZ==
[[=
789:;:9<;=><?= OP7=
TUV==
?@AB;C;=
:DE<FAE;A=
G?@AB;C=HDA=IJ=
?DDCK=
=LMN=
789:;:9<;=><?= OP7=
]^^;;A=B;RAH<S;;CH=WAH@9S@:<;=<9=a;E=`@@Cb;XC9@AH;C_@;b=`@@C=a;E=@:9:@C;A= [[=
@XH;C;=
<A=><?_@AH;C;= `DA=bDAb;CZ=OP7=<9=D^^;;A=B;RAH<S;;CH=D^9=;AH@9S@:<;=
:DE<FAE;A=
B;`D^^;A=TUV== @AY@B;^<?b=<9=@c=A<;E=H;=A@H<B;=<Ac@CYDE<;=B;;cEZ==
G@XH;C=HDA=IJ=
?DDCK=
=L\N=
OP7=
Q<;E=B;RAH<S;;CH= WAH@9S@:<;=<9=`@@Cb;XC9@AH;C_@;b=`@@C=>;`;9E<B;A=`DA= [[=
d@^^@efX:=
TUV==
^<EE;b;A`@CY<ABZ==
BD9EC@HX@H;AD^;=
X^SX9=
=LgN=
h;RAH<S;;CH=TUV== 7<E=@AH;C_@;b=E@@AE=`DDb=H;=;jECDf^XY<A;^;=^;bb;AZ=[AH<;A= [[=
W;CH;C;=C;S;AE;= OP7=Y;E=
OP7=A;BDE<;c=<9=;A=;C=E@Sa=;;A=9E;Cb=`;CY@;H;A=<9=`DA=
Sa<CXCB<;=`DA=H;= eDE;Cf
@:^@9>DDC=
c<9E;^`@CY<ABk=<9=lm=DDAB;e;_;AZ==
h[=ECDSEX9=
G@:9:@C;A=`DA= S@AECD9EfY<HH;^==
^;bK==
LiN=
[[=
W;CH;C;=A<;E= UDf9^<bcXASE<;= ]^9=C@XE<A;=A<;E= W`D^XDE<;=`DA=H;=a@B;=ECDSEX9=B;>;XCE=H@@C=;AH@9S@:<;Z==
B;RAH<S;;CH=TUV==
C;S;AE;=
Sa<CXCB<;=`DA=H;= OS<AE<BCDc<;== ]^9=C@XE<A;=A<;E= 7;=`@@CADDY9E;=<AH<SDE<;=`DA=<9@E@:<9Sa=@AH;C_@;b=`DA=H;= [=
h[=ECDSEX9n=
B;RAH<S;;CH=TUV== YDDBECDA9<E=<9=a;E=HXY:<AB=98AHC@Y;Z==
98Y:E@Y;A=`DA=
H89:;:9<;=
=oLN=
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
89
1
789:;<9=9>:9; RST;
=?8<@<A89;BC>;
D9;EF;:<C=:@GH;
:<C>G8:I<JKL9M9
>N;GOMI:JM9>; R=8>:8A<Cp89;
BC>;JKG:<@=:89; ;
;
;
;
;;
st;
PPQ;
F>:9G:8>CCL; T@>>9DC<Mv
KLJ9DB9<L89GN; :<C>G8:;;
=?<J>8G=?;Jp;
<9=@<<9>:;
;
;
R=8>:8A<Cp89;;
;
;
;
;
;
st;;
;
;
;
;
U>A8J;;
;
PuQ;
3123 89233
424
51442252
ULL99>;A9V>D8=99<D; 7@::8A;JM;D9;IJG:JI9<C:89B9;C>C:JM89;:9;9BCL@9<9>N;99>; FF;
8>;K8WXJ>D9<9; 9B9>:@9L9;D8LC:C:89;BC>;D9;A9C>CG:JMJG99<D9;L8GG9>N;99>;
A9BCLL9>;YZ[;; \]^_`]_ab_`]\cda__]ae^_]fe_agc]ah_ac]ce^fife_da_]jkfla^_a
GIJ<9>m;n9:;J>D9<XJ9o;B@L:;9>DJG=JI89;CC>m;;
E9GI9=8CL8G99<D; q9B9<:;p@>=:8J>9L9;8>pJ<MC:89;JB9<;D9;9BC=@C:89m;n9:;KL8Wp:; FF;
J>D9<XJ9o;YZ[; ?9:;BJJ<o9@<GJ>D9<XJ9o;BJJ<;99>;orC>:8:C:89B9;G:@D89;BC>; ;
;
;
D9;MCCAL9D8A8>Am;;
;
;
;
;
E9V>D8=99<D;YZ[;; STst; 8G; ?9:; 99<G:9L8W>G; K99LDBJ<M8>AGJ>D9<XJ9o; K8W; FFF;
JKG:<@=:89m;n9:;LCC:;:J9;A<CCDN;ILCC:G;9>;9B9>:@99L;JJ<XCCo;
BC>;D9;JKG:<@=:89;:9;K9ICL9>m;Z8W;LCCAA<CD8A9;JKG:<@=:89;
9B9>:@99L;CC>;:9;B@LL9>;M9:;st;9>:9<J=LOGMCm;
ULL99>;A9V>D8=99<D; n9:;99<G:9;J>D9<XJ9o;w?JJA;9>;LCCAx;8G;G:99DG;9>DJG=JI89m; FF;
8>;K8WXJ>D9<9; Z8W;>9AC:89p;<9G@L:CC:;8G;D@>>9DC<M:<C>G8:;>@::8Am;Z8W;
A9BCLL9>;YZ[;; Cpr9X8A?98D;BC>;99>;A9o9>D9;G:9>JG9;XJ@;8>;D9;:J9oJMG:;
99>;G:@D89;M9:;B8D9J=CIG@L9;?9:;BJJ<o9@<GJ>D9<XJ9o;
o@>>9>;rJ<D9>m;
E9GI9=8CL8G99<D; 7C;99>;>9AC:89B9;9>DJG=JI89;8G;99>;G=8>:8A<Cp89;M9:; FFFFF;
J>D9<XJ9o;YZ[;; A9M9<o:9;<JD9;KLJ9DL8=?CCMIW9G;K8WXJ>D9<;>@::8A;BJJ<;?9:;
JIGIJ<9>;BC>;8>:9<M8::9<9>D9;KLJ9D8>A9>;yz{|}~m;qCC:;
:J9;M8>8MCL9;KLJ9D8>A9>;8>;D9;J<D9;BC>;N;MLM8>;JI;:9;
GIJ<9>m;;
E9V>D8=99<D;YZ[;; 7@::8A9;:9=?>89o;BJJ<;?9:;JIGIJ<9>;BC>;Cpr8Wo8>A9>;CC>;D9; FFF;
D@>>9;DC<MN;X9o9<;B8C;st;9>:9<J=LOGMCm;T9;MJA9L8Wo?98D;
BC>;st;C>A8JA<Cp89;LCC:;:J9;JM;Cpr8Wo8>A9>;CC>;D9;
8>:9G:8>CL9;KLJ9DBC:9>;JI;:9;GIJ<9>m;;
E9GI9=8CL8G99<D; IGIJ<9>;BC>;:@MJ<CL9;?OI9<BCG=@LC<8GC:89;9>;BJJ<CL; FFF;
J>D9<XJ9o;YZ[;; C>A8JDOGILCG89m;8D9J=CIG@L9;8G;JJo;DJ9L:<9pp9>D;BJJ<;D9X9;
LCC:G:9;8>D8=C:89m;;
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
789:;<=>>;?>;:@ JAKLM;>ND:@@
>ABC:@?BD<EDF8@
YZ@>?QL[:8@
:8<:=@
GHI@â@@
`=:B]@QB88:@ YZ@>?QL[:8@
Q>;[c@>ABBC@ :8<:=@
_B88:Q>;[f
C;>8]DC@@
GdI@â@@
`=:B]@QB88:@ _B88:Q>;[f
Q>;[c@AK;L8D]AK@ C;>8]DC@@
LN@;:AB;;:8C@@ â@@
@
GlI@
e:;Q:8<D8M@LE@ _B88:Q>;[f
QB88:Q>;[@
C;>8]DC@@
>>8QL:8D8M@@
n?DF9LL;?::=Q@
VD:<C:@9>8@
â@
^;LK8o@
qY`@@
sAD8CDM;>ND:@@
GpI@
6
3123 89233
424
51442252
O:P8QDA::;Q@RST@@ 7;DU8C:;:8Q@ L8Q:;VL:<@ 9LL;>=::;@ :9:8CB::=@ >8Q:;:@ X@
L8Q:;VL:<:8@>>8@C:@9;>M:8W@@
\=]@;LBCD8:@8D:C@ _:V:@C:AK8D:<@<>8@:9:8CB::=@8BCCDM@VDF8@9LL;@LE]EL;:8@9>8@ ``@
M:P8QDA::;Q@R^T@@ ::8@E8:B[LE:;DCL8:B[@LN@::8@LAA=B]D:W@@
O:P8QDA::;Q@RST@@ \>8M:b:V:8@D8@NB8ACD:@9>8@Q:@<=D8D]AK:@E;:]:8C>CD:W@@
```@
``@
\==::8@M:P8QDA::;Q@ eLL;@NL==LbfBE@D=:B]W@@
D8@?DFVL8Q:;:@
M:9>==:8@RST@@
gD:C@M:P8QDA::;Q@ h:=Q:8@8BCCDMW@i>8@â@KD8Q:;:8@@
``@
RST@@
O:P8QDA::;Q@RST@@ â@CLL8C@[::]C>=@Q:@LAA=B]D:j@K:C@8D9:>B@9>8@Q:@L?]C;BACD:@ ```@
:8@9>><@LL<@Q:@LL;V>><@:;9>8W@SDF@]B?L?]C;BACD:@D]@::8@â@
:8C:;LA=k][>@>>8M:b:V:8W@@
O:P8QDA::;Q@RST@ i>8@Q:@LAA=B]D:j@K:C@8D9:>B@:8@:9:8CB::=@Q:@:CDL=LMD:@9>8@Q:@ ``@
L?]C;BACD:@>>8CL8:8W@
O:]E:AD>=D]::;Q@ J:8@â@:8C:;LA=k][>@D]@8BCCDM@?DF@]B?L?]C;BACD:W@â@CLL8C@ ```@
L8Q:;VL:<@RST@@ ?:C:;@Q>8@Q:@C;>8]DC@Q:@:mC;>f=B[D8>=:@>>8C>]CD8M:8@VL>=]@?DF@
E:;DCL8:>=:@A>;AD8L[>CL]:W@@
O:]E:AD>=D]::;Q@ S>;DB[L8Q:;VL:<:8@9>8@Q:@QB88:@Q>;[@VDF8@8BCCDM@9LL;@ ``@
L8Q:;VL:<@RST@@ QD>M8L]:@:8@]C>QDU;D8M@9>8@Q:@VD:<C:@9>8@^;LK8W@J:8@
:8C:;LA=k][>@D]@?DFVL8Q:;@8BCCDM@9LL;@K:C@LE]EL;:8@9>8@::8@
ND]C:=@:8@K:C@[><:8@9>8@::8@E;:LE:;>CD:N@?D=>8W@@
O:P8QDA::;QRST@@ `8@Q:@>ABC:@N>]:@D]@::8@â@>=]@::;]C:=DF8]L8Q:;VL:<@ ```@
>>8M:b:V:8j@:8@D8QD:8@M::8@L?]C;BACD:@:9:8CB::=@::8@â@ X@
:8C:;LM;>ND:@LN@::8@â@D8=LLE@nD8@NB8ACD:@9>8@Q:@<=D8D]AK:@
9;>>M]C:==D8MoW@@
SDF@AK;L8D]AK:@<=>AKC:8@:8rLN@CDFQ:8]@NL==LbfBE@QD:8C@
9LL;<:B;@M:M:9:8@C:@bL;Q:8@>>8@qY@:8C:;LM;>ND:@LN@
AL=L8D8=LLEj@@M:VD:8@K:C@8D:CfDL8D]:;:8Q@<>;><C:;@9>8@Q:V:@
C:AK8D:<@:8@Q:@[::]C>=@FL8M:;:@E>CDU8C:8ELEB=>CD:M;L:EW@@
O:]E:AD>=D]::;Q@ sAD8CDM;>ND:@[:C@M:[:;<C:@@=:B<LAkC:8@CLL8C@M;>>Q@9>8@ ``@
L8Q:;VL:<@RST@@ >ACD9DC:DC@:8@]C>QDB[@9>8@Q:@>>8QL:8D8MW@@
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
VCC88;?>8W;:=B889:? Z@>8?J8;J=D=K=D8=D[?\8<89?D8?@K89G8>8;?=;:=8;?B@C@JB@A=8? ___?
789:8;<=;>?@A? RE9=STU
CEK8T8;D?? =;?M=HI@;:898? ]EECDL??;=8D?<E;?G@9:8;?S=D>8K@89:?@]?:@@9?:8?AED=^;D?;=8D?
B@C@98BDEC8?
>8KECC8;?XRY?
>8G8;JD?G@9:D?ECJ?889JD8C=H;J@;:89I@8<[?
<E;<89?
F98B8;D8?
VCC88;?>8W;:=B889:? bdà?=J?EE;>8G8I8;?M=H?JDE>=;>?FK@@9;ET8C=H<?e?8;?b? ___?
à?
G=HI=>=;>8;?=;? à`?
=;?M=HI@;:898? JDEDSJN?KE;?88;?B@C@98BDEC8?<E;<89[?7=9DS8C8?à?`@C@;@>9E]=8? ___?
JA=HJK89D89=;>L? bc_??
=J?88;?ECD89;ED=8]?K@@9?f8D?ME9=STCEK8T8;D[[?R=H?88;? g?
>8KECC8;?XRY?
MC@8:=;>N?
98BDSTBE9B=;@@T? =J? bc? EE;>8G8I8;? K@@9? JDE>=;>?
?
FK@@9;ET8C=H<?a?8;?=;?T=;:898?TED8?e?JDEDSJN?>8I=8;?:8?
?
=;KC@8:?@A?f8D?M8C8=:[??
OPQ?
_C8SJ?B@C@;??
C88;?>8W;:=B889:? jE;?;SDD=>?I=H;?K@@9?]@CC@GUSAL?<E;?J@TJ?8D=@C@>=8?EE;D@;8;?
ci?EM:@T8;? VC
__?
=
;?
M=HI@;:898?
8;<8C??
>8KECC8;?XRY?? FMKM[?M=H?K@CKSCSJ?KE;?f8D?B@C@;?@]?M=H?D@k=JBf?T8>EB@C@;N[??
VCJ?à?;=8D?B@;BCSJ=8]?=J[?jE;?:8?@MJD9SBD=8?8;?;=K8ES?89KE;? ___?
lEK8T8;D?T8D? _;=D=^8C?;=8D?
GED89@AC@JME98? >8W;:=B889:?XRY?? M8K8JD=>8;L?8;?J@TJ?@@<?:8?@@9IEE<[??
B@;D9EJDJD@]]8;??
à??
m8W;:=B889:?XRY?? a8?K89<=8I8;?@T:ED?à?M8D89?G@9:D?K89:9E>8;?:E;?88;? ___?
OhQ?
CEK8T8;D?8;?@@<?8kD9ECST=;8C8?=;]@9TED=8?C8K89D[??
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
789:;<<;=>?@AB NOB;PQ><A8B
C>:>8D?AE=ABB A8EA:B
F;CGG=B>9B
>HI=>>=JB
X;@?G<\
:;VA<A8=B
B
B
B
B
B
deB
gC?8=?S@;9?ABB
iN7BB
KLMB
789:;<<;=>?@AB X;@?G<\
C>:>8D?AE=AlB :;VA<A8=BB
9>::>[\GHB>9B
:;8SAB=A@<?U8B
mnM
6
3123 89233
424
51442252
R::AA8BSAT8Q?CAA@QB Z;8B8G==?SBD?U8BV>>@B9>::>[\GHBV;8BAA8BC>:>8Q?:;=;=?A]BB
77B
?8BP?UD>8QA@AB
SAV;::A8BWXYBB
R::AA8B
_8Q>IC>H?AB?IBÀ=BV>>@EAG@I>8QA@D>AE]BR9`;8EA:?UEBV;8BQAB 777B
SAT^8Q?CAA@QB?8B =>AI=;8QBV;8BQABH;=?a8=BE;8BQABA8Q>IC>H?AB;:BQ;8B8?A=B B
P?UD>8QA@AB
>8<?QQA::?UEB[>@QA8BG?=SAV>A@QBA8B;;8I:G?=A8QBAVA8=GAA:B B
SAV;::A8BWXYB
P?>HI?AIBSA8><A8]BbABC>:>IC>H?ABE;8BD?C`BAVA8=GAA:B B
B
PAHA@EA8BB=>=BÀ=B@AC=>\I?S<>TQ]B_A8BP;@?G<:;VA<A8=BE;8B B
B
?89>@<;=?ABSAVA8B>VA@BQABG?=P@A?Q?8SBV;8BQAB?89:;<<;=?ABA8B B
B
E;8B8G==?SBBD?U8B?8BSAV;:BV;8BI=A8>IAcBQ>C`B?IBP?UB
C>:>8Q?:;=;=?AB8?A=B;;8SA[ADA8]BB
fAT8Q?CAA@QBWXYB d><H:A<A8=;?@B;;8BQABA8Q>IC>H?A]BfAA9=B?89>@<;=?AB>VA@B 777B
S@;;QBV;8B;C=?V?=A?=cBAVA8=GA:ABC><H:?C;=?AIBD>;:IB9?I=A:IcB
I?8GIB=@;C=IBA8B;PCAIIA8cB>VA@BÀ=B<AI>C>:>8BA8BQAB
><:?SSA8QAB>@S;8A8]B
fAIHAC?;:?IAA@QB gC?8=?S@;9?AB<A=BSA<A@E=AB:AGE>Ch=A8BV>>@BQABPA>>@QA:?8SB 77B
>8QA@D>AEBWXYBB V;8B:>E;:?I;=?ABA8BG?=SAP@A?QÀ?QBV;8BQAB>8=I=AE?8S]BB
=A@BQ;8BdeBV>>@BQABAV;:G;=?ABV;8BQAB;C=?V?=A?=BV;8BQAB
fAIHAC?;:?IAA@QB XA
D
?
A
I>>EB;;8SA[ADA8BP?UBSA;II>C?AA@QABC><H:AjAB;8>\ kB
>8QA@D>AEBWXYBB @ACE=;=A:ABB;:
:A=IA:I]BB
R::AA8BSAT8Q?CAA@QB d>:>IC>H?ABSA8?A=BQABV>>@EAG@]BbAB@>:BV;8BÀ=B:;VA<A8=B?IB 777B
?8BP?UD>8QA@AB PAHA@E=B=>=BH@A>HA@;=?AVABI=;Q?a@?8ScB>HIH>@A8BV;8B9?I=A:IB>9B
SAV;::A8BWXYBB AV;:G;=?ABV;8BH;=?a8=A8BQ?ABAA8BC><H:AjABC`?@G@S?ICÀB
?8S@AAHB>8QA@S?8SA8]BB
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
89
1
789:;<=9>?@>ABC< TU<N=GEJ;B<
DEFGE;BG;<;HI< ;B?;F<
V8LEIHNW>;<
EJ<;;B<
K>;?;BL9>ME@BNJ XY<
;<:;<
H;8L:DNNHG>I;BO<
P;HG;B?>BI<E@<
8L>H9I>M8L;<
9HI;B:>;<
<
<
<
QRS<
eNF@N=;F;<JNMMN< TU<N=GEJ;B<
DNB<L;:<N=GEJ;B<<;B?;F<<
<
<
V8LEIHNW>;<<
<
<
<
QQS<XY<
EW<hTc<
hNFN=MEH@:>;< _9BB;GNHJj
<
:HNBM>:<<
<
<
cME:E@;Bj
<
EBG;HKE;?<
QiS<
3123 89233
424
51442252
Z;[BG>8;;HG<\]^<< _;<:;<DEFI;B<M:HN:;I>;<LNBI:<NW<DNB<L;:<?F>B>M8L<=;;FG<;B< cc<
LE9G:<H;?;B>BI<J;:<L;:<?F>B>M8L<EBG;HKE;?C<G;<FE?NF>MN:>;< <
DNB<G;<@>AB<;B<G;<I;NMME8>;;HG;<:;?;BMO<7WLNB?;F>A?<DNB<L;:< d<
I;DNF<KNF<;;B<;8LEIHNW>;C<;;B<TU<N=GEJ;B<;B?;F<EW<;;B<XY< ccc<
L;:<;;HM:;<9>:<:;<DE;H;B<EBG;HKE;?<K>ABO<XY<ÈHG:<DNN?<
9>:I;DE;HG<=>A<=>AKEBG;H;<@N:LEFEI>;<a=D=O<@NB8H;N:>:>MbC<EW<
NFM<D;HDNBI>BI<DNB<TU<N=GEJ;B<;B?;F<;B<G;<;8LEIHNW>;<
a=D=O;HM:;B;BbO<<
7FF;;B<I;[BG>8;;HG< eE:;B:>;;F<B9:f<E@M@EH;B<DNB<8NF8>W>8N:>;M<;B<I;NMME8>;;HG;<
>B<=>AKEBG;H;< =E:NNB:NM:>BIO<<
I;DNFF;B<\X^<<
Z;[BG>8;;HG<\]^<< VF?;<@NF@N=;F;<JNMMN<>M<K>8L:=NNH<E@<;;B<;8LEIHNW>;O<gNN:<
:E;<G;<:E@EIHNW>;<DNB<G;<JNMMN<;B<K>AB<D;HLE9G>BI<:E:<G;<
EJF>II;BG;<EHINB;B<:;<=;@NF;B<;B<;D;B:9;;F<L;:<F;:M;F<:;<
?NHN?:;H>M;H;BO<<
Z;[BG>8;;HG<\]^<< ];:;H;<@H;8>M;H>BI<DNB<G;<:E@EIHNW>;<;B<?NHN?:;H>MN:>;<DNB<
G;<JNMMN<GNB<E@<;8LEIHNW>;O<<
7FF;;B<I;[BG>8;;HG< ];;FGDEHJ>BI<>M;:<B9::>I<DEEH<G;<G>NIBEM;C<:;BK>A<=>A<
>B<=>AKEBG;H;< B;IN:>;D;<=>E@M>;C<DEEH<L;:<E@M@EH;B<DNB<NBG;H;<EEHKN?;B<
I;DNFF;B<\]^<< DNB<JNFN=MEH@:>;O<<
Z;M@;8>NF>M;;HG< VH<=;M:NNB<;B?;F;;:j=;;FGDEHJ;BG;<EBG;HKE;?;B<EJ<L;:<
EBG;HKE;?<\]^<< =;M:NNB<DNB<JNFN=MEH@:>;<DNM:<:;<M:;FF;BO<<
cc<
d<
ccc<
d<
cc<
cc<
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:;<=>;<?@@ DE@>FG8H?9@ KJJ??9@L?M9G<N??OG@ KJJ??9@9V;;<L@F<P@8VG?O?@=>;<W9;?9@8X@<9@=:YNZ<>;O<:NZ?@ __@
@
?9I?J@@@@@@@@@ <9@F<PQ89G?O?@ L?R>JJ?9@[X?N>J8H?9\@H?G<N>H?9;?VQ?@<J?V:]^@@
@
L?R>JJ?9@STU@@
@
`?;<9L@R>9@G?@ a?:=?N<>J<:??OG@ b?@ =O8LO?::<?@ R>9@ N89;O>:;H<GG?J?9@ c8OG;@ G88O@ ___@
@
;O>9:<;@;<PG@@ 89G?OQ8?I@STU@@ 8=??9R8JL?9G?@8=9>H?:@DE@>FG8H?9@@8=L?R8JLG^@@
@
DEdG?X?N8LO>X<?@a?:=?N<>J<:??OG?@ 789:;<=>;<?@I>9@R?OF>9G@Z8VG?9@H?;@@=O8FJ?H?9@R>9@G?@ ___@
@
89G?OQ8?I?9@STU@@ F?II?9F8G?H^@`DdG?X?N8LO>X<?@<:@??9@>J;?O9>;<?X@R88O@G?Q?@ e@
8X@`Dd
ABC@G?X?N8LO>X<?@
<9G<N>;<?^@@
KFG8H<9>J?@ tNZ8LO>X<?@ a?M9G<N??OG@S7U@@ tNZ8LO>X<?@c8OG;@R>>I@Z?;@??O:;@V<;L?R8?OG^@tOL@L8?G@R88O@ e@
<9X?N;<?@
?9u8X@7v@@
G?@?R>JV>;<?@R>9@<9X?N;<?:@@<9@Z?;@:V=O>dH?:8N8J<:NZ@8X@ ___@
fghijkkljmnojipj
=?JR<:@L?F<?G^@7v@<:@F?;?O@R88O@J8I>J<:?O?9@8X@V<;:JV<;?9@R>9@
mqorj
??9@<9X?N;<?\@@Q?I?O@<9@G?@=8:;d8=?O>;<?R?@=?O<8G?^@T<P@
j
R?OH8?G?9@R>9@??9@L?N8H=J<N??OG?@>==?9G<N<;<:@8X@??9@
j
G<R?O;<NVJ<;<:@L?9<?;@7v@G?@R88OI?VO^@
j
wN<9;<LO>X<?@@ KJ:@O8V;<9?@9<?;@ xV;;<L@F<P@R?OG?9I<9L@R>9@:?=:<:@c>>OR>9@G?@88OQ>>I@9<?;@ __u_y@
j
L?M9G<N??OG@S7U@@ G88O@G?@L?c89?@;?NZ9<?I?9@I>9@c8OG?9@L?G?;?N;??OG^@@
jAsCj
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
89
1
67879:;<=>>?;7@;A>@B97>?;C
DEFEGHEIJKIJKELMM]^_àGJbcECC
NOPQMRRSMTUVMQWM
TXVYMC
C
C
C
C
C
z{CC
C
C
C
C
CC
C
C
C
C
C
C
]{CC
C
C
C
C
C
Z[\C
3123 89233
51442252
deeEELCaEfLgcÊEGgC n`HKCJeKCEEGKIEC`LgEGjÈopC]^_àGJbcECcKCaEK^_coICF``GC_EIC yC
cLChcij`LgEGEC JJLI`LELCFJLCeEIKEeKqCg`^_C`LFègÈLgECcLgcELC`LgEGecaaELgC
aEFJeeELklmCC
^_G`LcK^_CeEFEGecigELCreEFEGKIEJI`KEqC^cGG`KECELs`bC^_EH`t
aEfguÊEGgECFEGJLgEGcLaELvCJeK`òC`LFègÈLgECF``GCEELC
^`GGEÎECoJGJoIEGcKEGcLaqCjEoEGCcLCEELC`L^è̀acK^_ECKEIIcLapC
]^_àGJbcECcKCaEELCJgEwuJIECIE^_LcEoCF``GCgEC`xFèacLaCFJLC
eEFEGHEIJKIJKELC`LgEGChE_JLgEecLapC
C
|EfLgcÊEGgCklmCC |EFÈecaEGCgJLCE^_àGJbcEpC}`gcaC~JLLEEGCgECE^_àGJbcEC
`LjEoEGCcKC`bCF``GCoJGJoIEGcKEGcLaCFJLCE^_àGJbcK^_C
~JJGaEL`HELCeEFEGeEIKEeKpCEEKICaEhGucoIECIE^_LcEoCF``GC
`xFèacLasucIKeucIcLas`xKx`GcLaCFJLCCeEFEGHEIJKIJKELpCC
yC
|EKxE^cJecKEEGgC CcKChEIEGCgJLCz{Cj`~EeCF``GCgEIEÎcECJeKCF``GC
`LgEGjÈoCklmCC oJGJoIEGcKEGcLapC}uIIcaChciCJKxE^cbcEoECeEIKEeKC`xCz{qCJeK`òC
IcigELKCbèè~tuxCFJLCeEFEGHEIJKIJKELC`LgEGCèoJeEC`bC
KKIEHcK^_EChE_JLgEecLapCGE`xEGJIcEbCJJLaE~EjELChciC
xJIcLIELCgcECxÌELIceECoJLgcgJIELCjciLCF``GCEELCCèoJeEC
eEFEGGEKEÎcEpCC
deeEELCaEfLgcÊEGgC lciCxJIcLIELCgcECcLCJJLHEGocLaCo`HELCF``GCEELCûGJIcEFEC sC
cLChcij`LgEGEC ^_cGuGacK^_EChE_JLgEecLaCcKC|C
aEFJeeELCklmCC x`KcIG`LEHcKKcEI`HàGJbcECaEfLgcÊEGgC`HCEELCEIGJt
_ExJIcK^_ECucIhGEcgcLaqCgcECEELC^`LIGJtcLgc^JIcECF`GHICF``GC
^_cGuGacEqCucICIECKeucIELpCòCLuIIcaC`HChciCHEIJKIJKELCFJLC
`LaEoELgEC``GKxG`LaqCgECxGcHJcGECIuH`GC`xCIECKx`GELCELCcLC
gECbèè~tuxCFJLCgEChE_JLgEecLapCC
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
67897:;<:=>?@:> QRS>
A7:<=:7>
HM>TU>>
B7?78B7CD7B>
EF7G@:=<HHGIJ>
=7K<7:>G7C>
iL<:C<=8@M<7>HM>
7LFH=8@M<7>
fgU>>
>
>
NOP>
V7;7:97>L<88HD7l> gLFH=8@M<7>>
HmDmH8<:=>?@:>
LHGmB<L@C<7D>
>
>
>
>
>
>
TU>>
>
>
>
>
>
>
>
QRS>>
>
>
NnP>
424
32
3123 89233
424
51442252
h>
V7W:9<L7789>XYZ>> [@:=7\7K7:>A<]>B7CD7BD>9<7>9HH8>7LFH=8@M<7>:<7C>;^::7:>
\H897:>=7;@8@;C78<D7789_>QRS>B@@C>A7C787>;@8@;C78<D@C<7>CH7> SSS>
?@:>àb>7:>bT[>9@:>TU>7:>A7C787>9<MM787:C<@C<7>?@:>àb>7:>
bTT>9@:>cdèV>fgU_>
[BD>8H^C<:7>:<7C> iL<:C<=8@M<7>G7C>=7G78;C7>8H97>ABH79L7BB7:><D>9<@=:HDC<DLF> SSkSSS>
=7W:9<L7789>XYZ>> <:>=7?@B>?@:>87^K7>@:=<HHG_>S:9<7:>C\<]M7B>AB<]MC>A7DC@@:> SSSkS6>
[BD>8H^C<:7>:<7C> C^DD7:>A7:<=:7>HM>G@B<=:7>B@7D<7><D>cdèV>fgU>@@:=7\7K7:>
=7W:9<L7789>XTZ>> ?HH8>97>9<MM787:C<jB7>9<@=:HD7_>>
V7W:9<L7789>XYZ>> V7?H7B<=>?HH8>F7C>HmDmH87:>?@:>@DL<C7D_>gLFH=8@M<7>;@:>HH;> h>>
?@8<L7D>C=?>?@:>mH8C@B7>Fom78C7:D<7>@@:CH:7:_>
iL877:<:=DH:978KH7;>?HH8>F7m@CHL7BB^B@<8>L@8L<:HHG>9HLF>
G7C>A7m78;C7>D7:D<C<?<C7<C>7:>Dm7L<M<L<C7<C_>gB;>MH;@@B>
B7?78B7CD7B>9@C>G7C>7LFH=8@M<7><:>77:>L<88FHC<DLF7>B7?78>
\H89C>H:C97;C>GH7C>G7C>TUp>HM>A7C78>:H=>G7C>QRS>p>\H897:>
@@:=7?^B9_>S:>DHGG<=7>=7?@BB7:>;@:>77:>=78<LFC7>A<HmD<7>
=7W:9<L7789>K<]:_>>
V7W:9<L7789>XYZ>> [@:?^BB7:9>HM><:>mB@@CD>?@:>7LFH=8@M<7>?HH8>97C7LC<7>7:>
SSS>>
;@8@;C78<D@C<7>?@:>:H9^B7D>7:>?HH8>F7C>HmKH7;7:>?@:>
B7?78B7CD7BD>A<]>m@C<j:C7:>G7C>77:>=7WDHB77897>?78FH=<:=>?@:>
F7C>@BM@qMH7CHm8HC7<:7>E[`fJ_>Y7C78>9@:>7LFH=8@M<7>?HH8>
97C7LC<7>?@:>DBH;9@8Gq>7:>G@@=?@8<L7Dp>>DmB7:H87:@B7>
DF^:CD>7:>7?7:C^7B7>?78\<;;7B<:=7:>C78>FHH=C7>?@:>
ABH79?@C7:p>m@:L87@D>7:>9@8G_>>
h>
[BB77:>=7W:9<L7789> Y7DC7>C7LF:<7;>?HH8>F7C>HmDmH87:>7:>DC@9<j87:>?@:>
<:>A<]KH:9787> F7m@CHL7BB^B@<8>L@8L<:HHG_>V7W:9<L7789>A<]>9<DL87m@:C<7>
=7?@BB7:>XYZ>
C^DD7:>C^GH8G@8;78D>7:>@:9787>A77B9?H8G<:=DC7LF:<7;7:_>
aHH9K@;7B<];><:9<7:>B7?78LF<8^8=<7>\H89C>H?78\H=7:_>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
33
01232456
89
1
6789:;<==
=
>
>
>
>
39
3123 89233
424
51442252
B7CDE:FGH9== I9JKLH799:L=MNO== PDD:=Q9R9<8HE9K=RFK=99K=LHSF8F8H9=RFK=L9=EFST9E9K=9K=L9= ]==
SDUFSH<F8H9=RFK=99K=9R9K8;9S9=DQ<8:;78H9V=NHW=DQ<8:;78H9=UFK=
L9=LHSF8F8H9=FFKRFKU9SHWU=9:E=Q9X9:U8=YHWKZ=9R9KFS<=QHW=
<D[[HE9=XF8CDSDEH9\K=YDFS<=<7S9:D<9:9KL9=7CDSFKEH8H<V==
^_==
I9<X97HFSH<999:L= NHW=8;[D:=UFK=^_=L9=FF:LZ=SDUFSH<F8H9=9K=;H8Q:9HLHKE=
666==
DKL9:YD9U=MNO== KF;TU9;:HE9:=Q9XFS9KV=^_=TD:L8=[99<8FS=FFKR;SS9KL=QHW=
>
97CDE:FGH9=;H8E9RD9:LV==
>à6==
]==
I9<X97HFSH<99:L= à6=9K=à^b=YHWK=L9=Q9<89=KH98cHKRF<H9R9=
>
DKL9:YD9U=MNO== Q99SLRD:[HKE<897CKH9U9K=RDD:=L9=9RFS;F8H9=RFK=
>
EFST9ESHWL9KZ=YDT9S=RDD:=L9=LHFEKD<9=RFK=HK8:Fc=DG=
>
9d8:FC9XF8H<7C9=EFST9E<89K9K==FS<=RDD:=be^Z=
>
7CDSFKEHD7F:7HKDD[=9K=XFK7:9F<UDX7F:7HKDD[V=à6fà^b=H<=
>
E9JKLH799:L=QHW=XF8H\K89K=[98=R9:[D9L9K=RFK=SH8CHF<9=
>
RDD:FS99:=9R9K8;9S9=8C9:FX9;8H<7C9=Ba^b=[98=XFXHSSD8D[H9=
>
TD:L8=;H8E9RD9:LZ=9R9KFS<=TFKK99:=99K=7;:F8H9R9=
>
8;[D::9<978H9=TD:L8=DR9:TDE9KV==
>e7HK8HE:FGH9== I9<X97HFSH<99:L= g;K78HDK9S9=HKGD:[F8H9=DR9:=L9=QHSHFH:9=8:FK<H8V=h;88HE=QHW=
666==
>
DKL9:YD9U=MNO== KD:[FS9=[D:GDSDEH9=YDKL9:=L;HL9SHWU9=DQ<8:;78H9=i8;[D:c=DG=
>
<899KRD:[HKEjV==
>B7CD9KLD<7DXH9==I9<X97HFSH<99:L= k99:=ED9L9=[98CDL9=RDD:=C98=9RFS;9:9K=RFK=SFFEE9S9E9K=9K= ]==
>
DKL9:YD9U=MNO== US9HK9=DQ<8:;78H9R9=S98<9S<=iFL9KD7F:7HKDD[=RFK=L9=F[X;SSF=
>
PF89:HZ=US9HK9=7F:7HKD[9K=RFK=L9=XFK7:9F<Z=SH8CHF<9=RFK=L9=
>
L;78;<=7CDS9LD7C;<jV==
>
I9<X97HFSH<99:L= PDD:KF[9SHWU=FFKE9T9Y9K=RDD:=8C9:FX9;8H<7C9=LD9S9HKL9KZ= 666==
>?@A=Ba^b==
DKL9:YD9U=MNO== <S97C8<=;H8YDKL9:SHWU=Y;HR9:=LHFEKD<8H<7CV==
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
35
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:988;88<=>?< QRB8:=>M?HBQRB8:=>M?<B?<S?9EBB
@<AB
C:DEBA89;F?<?<GB aJK>AV8^@?BB 7?U<=@J??V=BWbYBB b8;@;><=?V_>?SBD>>VB=@8A<>;?BD8<BA89:988;;F?<?<EBa?9?=>JKc;BS8<B?JKF?VB=@Sd@I9;B<@?FB
JK>9?JL;F?JF>M@?B
d>V=?<Bc@FA?;9>F?<EBB
eQf
7?;H?J@89@;??V=B g88FBF>?BK?FBA?K??9BD8<B=?BA89d?A?<B?<B8^d@IS@<A?<BD8<B=?B \BB
JK>98<A@>AV8^@?BB><=?V_>?SBWbYBB =cJFc;BJK>9?=>JKc;BF?BD@;c89@;?V?<EBh??^FB89;BD>>V=??9BF>DB
?JK>?<=>;J>H@?B??<BM??VB8JJcV8F?B?D89c8F@?BD8J@??V=?B:@9@8@V?BH8<JV?8F@F@;GB9?D?V9?F;?9;B?<B8:J?;;?<GB
_>d?9BK?H8F@;JKB89;B;c:^V?<@;JKEBBB
aJK>?<=>;J>H@?BB7?;H?J@89@;??V=B i8<Dc99?<=B>HB?JK>AV8^@?GBF>><FB:?F?VB8^d@IS@<A?<B88<B=?B \BB
><=?V_>?SBWbYBB =cJFc;BJK>9?=>JKc;B?<B=?B8MHc9BD8<Bj8F?VEBB
XkBB
i99??<BA?U<=@J??V=B b?H?VSF?BV>9BD>>VB?D89c8F@?BD8<B=?B=cJFc;BJK>9?=>JKc;EB
```BB
@<B:@I_><=?V?B TcFF@ABD>>VB?D89c8F@?BD8<B=?BA89:988;d8<=GBD>>V89B:@IB
A?D899?<BWbYBB A89:988;FcM>V?<B?<B:@IBA?J>MH9@J??V=?BJK>9?JL;F@F@;BM?FB
8:J?;D>VM@<AEBB
ZJ
@
<F
@
AV
8
^
@
?
B
B
i9
9
?
?
;?BD8<B8JcF?BJK>9?JL;F@F@;EB7?U<=@J??V=B
```BB
@
<=?
V
?
B
d8
<<?
?
V
B
K?
F
B
S
9
@
<@
;
J
KB
:?
?
9
=B
<@
?
F
B
>D
?
V
?
?
<;
F
?
MF
B
M?
F
B
=?
B
A?D899?<BWbYBB V?;c9F8F?<BD8<BK?FB?JK>AV8^@;JKB><=?V_>?SBC:D:EB:@IB=?B
NOPB
8J89Jc9?c_?BD>VMlEBB
m>;F>H?V8F@?D?B aJK>AV8^@?B 7?U<=@J??V=BWbYBB i8<F><?<BD8<BJ>99?JF@?;EBB
\BB
9?SS8A?B
`<BA?D89BD8<B;c:^V?<@;JK?B>^BV?FV>H?V@F><?89?Bc@F:V?@=@<AB@;B ```B
XkB
A89d?A?<BB
XkB88<A?d?_?<EBj>>VBK?FB88<F><?<BD8<B??<B8JF@?D?B9?SB
\B
eQ`B
=@?<FB??<BeQ`BM?FBK?H8F>:@9@8@VBJ><FV8;FBc@FA?D>?V=BF?B
d>V=?<B@<B=?B?oJV?F>@V?B^8;?EB
aQXmBB
7?U<=@J??V=BWbYBB TcFF@ABD>>VB=?BHV?J@?;?B9>S89@;8F@?BD8<B=?B9?SS8A?EBa?<=?VBaQXmBd>V=?<B:?K8<=?9=GB:D:EB
H988F;?<BD8<B??<BHV>FK?;?EBB
ZJ@<F@AV8^@?BB 7?;H?J@89@;??V=B i99??<BA?U<=@J??V=B@<B:@I_><=?V?B>M;F8<=@AK?=?<GB:D:EBK?FB ```BB
NnPB
><=?V_>?SBWbYBB >H;H>V?<BD8<B??JJc9FB9?SEBB
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
36
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:;<8=>=>?@A F:GHI;8J><AA K><=AI<L9M>:<<;MA FQ<9=B<<RAQHH;AM>8I9H?<AQ89AI8R?=<9<9A8R?AHH;S88TAQ89A<<9A YAA
8:BB=A
NOPAA
U>R>8>;<AV89:;<8=>=>?WAX<>9>IA9B==>IAQHH;A<Q8RB8=><AQ89AM<A
V89:;<8?WAA
Z[AA
\<L9M>:<<;MANOPAA ]HH;AG<=A?=<RR<9AQ89AM<AM>8I9H?<Â<9AM<A<Q8RB8=><AQ89AM<A yyyAA
_àbcdèf̀ghdfhedhdcfiahjfdkclidmhf̀nopqqpalc̀dhqpiipristh
uHTA9B==>IA=>vM<9?AJHRRHwxBVWAA
yyAA
z{A8UMH|<9A }RR<<9AI<L9M>:<<;MA F9T<RAQ89A9B=AU>vA<<9A8?V<:>J><T<AV;<?<9=8=><ÂUQUWA<<9A
<9T<RA
>9AU>vSH9M<;<A V?<BMHxH::RB?><JA?~9M;HH|WAA
I<Q8RR<9ANZPAA
\<?V<:>8R>?<<;M<A y9M>:8=><A>9AJB9:=><AQ89AM<A;<?BR=8=<9AQ89AZ[A<9ATR>9>?:G<A
YA
zyA
F:GH<9MH?:HV><AH9M<;SH<T<9ANZPAA =H<?=89MAQ89AM<AV8=>9=WAzyA<9A<:GH<9MH?:HV><AS>v9A9B==>IA YA
QHH;AG<=AHV?VH;<9AQ89AR>=G>8?<9A>9AM<AMB:=B?A:GHR<MH:GB?WA yyyAA
FzZ7AA
FzZ7AM><9=AQHH;U<U<GHBM<9A=<AwH;M<9AQHH;A=G<;8V<B=>?:G<A
CDEA
MH<R<>9M<9WA
789:;<8=>=>?@A z{A8UMH|<9A K><=AI<L9M>:<<;MA <=A<9>I<A9B=A>?AG<=AHV?VH;<9AQ89AI;H=<A:8R:>J>:8=><?A>9AM<A yyAA
<9T<RA
NOPAA
V89:;<8?RHI<WA
:G;H9>?:GAA
A
F:GHI;8J><AA K><=AI<L9M>:<<;MA \<<9A8::B;8=<A<Q8RB8=><A|HIR>vTAQ89AM<AI<G<R<AV89:;<8?WA
YA
A
A
NOPA
A
A
A
Z[A
\<L9M>:<<;MANOPAA Z[A=HH9=AM<AM>R8=8=><AQ89AM<AMB:=B?AQ89AX>;?B9IA<9A
yyyA
A
S>vT898R<9Â8R?HHTA8=;HJ><A<9AU<V88RM<A:H|VR>:8=><?A
A
V?<BMH:~?=<9Â=;H|UH?<ÂI8Rw<IHU?=;B:=><WAKB==>IAQHH;A
A
G<=AVR899<9AQ89AU<G89M<R>9IAQ89AV?<BMH:~?=<9A<9AQ89A<<9A
A
Q8?:BR8>;<A;<:H9?=;B:=><AU>vAQ<9<BS<A889=8?=>9IWAA
A
\<
?
V<
:
>
8
R
>
?
<
<
;
M<
A
KB==>IAU>vA:H|VR>:8=><?A=<;AGHHI=<AQ89AM<AI8Rw<I<9A<9AQHH;A YA
zy
A
A
H9M<
;
S
H<
T
<
9A
N
OP
A
A
VR899>9IAQ89A=G<;8V><WAzx:GHR89I>HI;8J><AT89AU99<9M<A yyyA
FzZ7
A
A
8Jw>vT>9I<9AQ89AM<AMB:=B?AQ89AX>;?B9IA889=H9<9Â<9AT89A YAA
F:
GH<
9MH?
:
HV>
<
A
A
A
<Q<9=B<<RA889I<QBRMAwH;M<9A|<=A<<9AM~98|>?:GA?<:;<=>9<A
A
H9M<;SH<TAH|AJB9:=>H9<R<A?=;>:=B;<9A<9HJAV8V>R?:R<;H?<AHVA
A
=<A?VH;<9WAzyA>?A<Q<9<<9?A9B==>IA=<;AM>JJ<;<9=>8=><AQ89A<<9A
A
8B=H>||B9<AV89:;<8=>=>?Â<<9AH9M<;R>II<9MA8M<9H:8;:>9HH|A
A
HJA<<9Ay7[WAF:GHx<9MH?:HV><AT89AG<RV<9AH|AU99<9M<A
CCEA
:G;H9>?:G<AV89:;<8=>=>?AHVA=<A?VH;<9WAA
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
36
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
XBB
789:;<8=>?@A;B F:GAH;8IJ<BB KJ<>BH<L9MJ:<<;MB Q9RASMA<9M<BRAA;BM<><:>J<BR89B<<9B>?@A;TBK?>>JHBA@B
NOPBB
H8SU<HMJS8>8>J<B889B>A9<9TBQ9RASMA<9M<BRAA;B=>8HJ9HB<9B
<R8S?8>J<BR89BM<BV<;JV89:;<8>J=:G<B889SJHH<9M<BWSA<MR8><9TB
___BB
YZBB
[<L9MJ:<<;MBNOPBB F<;=><SJ\9=BW<<SMRA;@J9H=A9M<;]A<^TBO<S89H;J\^BRAA;BMJ<BR89BM<BWSA<MR8><9B>TATRTBM?@A;BJ9BI?9:>J<BR89B
M<BAV<;8WJSJ><J>TBB
XBB
à_BB
bSS<<9BH<L9MJ:<<;MB [<L9MJ:<<;MBJ9MJ<9BYZB9J<>B:A9:S?=J<IB<9BWJ\BV8>Jc9><9BMJ<9>JcS<B^89MJM8><9B]J\9BRAA;B<<9B:?;8>J<R<B;<=<:>J<Bd>eV88;>B;<=<:>J<gTBB
7FZBB
bSS<<9BH<L9MJ:<<;MB `J9=><9=B<R<9BH<RA<SJHB<9B=V<:JIJ<^B8S=BYZBRAA;BM<><:>J<BR89B ___h_iBB
J9BWJ\]A9M<;?@A;TB7FZBJ=BH<L9MJ:<<;MBRAA;BM<BMJII<;<9>JcS?==<9BV89:;<8=:8;:J9AA@B<9B:G;A9J=:GJ>J=TBB
F:GA<9MA=:AVJ<BB[<=V<:J8SJ=<<;MB j89B9?>>JHB]J\9BWJ\BAV=VA;J9HB<9B=>8MJc;J9HBR89B^S<J9?@A;<9kBRAA;8SBM<BSA:Al;<HJA98S<B889>8=>J9HBR89BMA9<8S<BJ9R8=J<TBB
FaY7
B
B
[<
=
V<
:
J
8
S
J
=
<
<
;
MB
m88>B>A<B<<9BH8SU<HV;A>G<=<BVS88>=<9TBK?>>JHBU899<<;B ___BB
CDEB
A9M<;]A<^BNOPBB G<<S^?9M<B9J<>B@<<;B@AH<SJ\^BAIB><H<9889H<U<]<9BJ=TBB
[<=V<:J8SJ=<<;MB YZkBà_B<9B<:GA<9MA=:AVJ<B^?99<9BH<W;?J^>BUA;M<9BRAA;B ___B
YZBB
_9=?SJ9AA@B
XB
A9M<;]A<^BNOPBB G<>BSA^8SJ=<;<9BR89BM?@A;BAIB>?@A;<9BdWJ\B`FKl
à_B
XBB
V8>Jc9><9gTBà_BJ=BH<RA<SJH<;BM89BYZBA@M8>BAA^BM<B9J<>B
F:GA<9MA=:AVJ<BB
GeV<;R8=:?S8J;?@A;<9BdopqgBH<M<><:><<;MBUA;M<9TBB
r:J9>JH;8IJ<BB [<=V<:J8SJ=<<;MB r:J9>JH;8IJ<B@<>BV<9><>;<A>JM<BWJ\B=><;^BR<;@A<M<9BR89B<<9B _iB
CnEB
A9M<;]A<^BNOPBB <9MA:;J<9?@A;TBB
B
B
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
36
013456789
77789897478
85567
Bijlage H
0 #$%&'()*$+,%&-)./-.0*/-1+.2+%*-)./-.0*/-1+3.45$)+/*64*2*-&4'$+0).'$74()*$8+9999999999999999999999999999999999+:; 0 <)'$)*=>$+1?0$)'$4/*$+,3.45$)+6$@$45$+4*$)3*$@'$8+9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+:; 0 <)'$)*=>$+1?0$)'$4/*$+999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+A;
0 B*$)*4/(22*-*=4'*$+999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+A;
0 C$'*46+D&4+5$+4*$)2(4-'*$+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+E;
0 F$)5$4@*46+.0+4*$)@.>*$@+999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+E;
0 B*$)/'$4$4+3.45$)+4*$)@.>*$@+9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+E;
!0 B*$)%&//&+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+G;
"0 HI/')(-'*$+D&4+5$+1.6$)$+()*4$J$6$4+999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+G;
0 K)*4$J$6*42$-'*$+I*L+D.>J&//$4$4+9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+M;
0 ND&>(&'*$+D&4+4*$)O')&4/0>&4'&'*$+9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+M;
0 <-('$+()*4$)$'$4'*$+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P;
0 K)*4$J$60).I>$%$4+D&4+5$+>&6$)$+()*4$J$6$4+,'(I&8+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P;
0 Q-).'&>$+3J$>>*46+.2+0*L4+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P;
0 R.)/*.+'$/'*/+999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P;
0 S%0.'$4'*$+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P;
0 C&44$>*L@$+.4D)(-1'OI&&)1$*5+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+P;
!0 T*L4*$)%$)6'(%.)$4+,2$.-1).%.-?'..%8+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+U;
"0 T$$>5D.)%*46+I*L4*$)$4+I*L+/?45)..%+D&4+V(/1*46+,>&$/*$/+D&4+I*L4*$)%$)6+.2+$-'.0*/-1$+>&$/*$/8+9999+U;
0 T$$>5D.)%*46+I*L+0)*%&*)$+1?0$)&>5./'$).4*/%$+,V.44'(%.)8+999999999999999999999999999999999999999999999999999999+U;
0 S4-*5$4'&>..%+I*L4*$)$4+,'.$D&>>*6+.4'5$@'$+I*L4*$)>&$/*$/8+99999999999999999999999999999999999999999999999999999999999+W;
01232456
89
1
39
3123 89233
51442252
SEIFNA>JB<CC
;<=>?@AB<C
D=>EAFGEFHBGEIC TUC>VMF=<LC
FJC=BEAFGEFHBGEIC <LW<XCC
KFLM<AC
GBNLBJBE>L?<C
HAF?<OL@AB<PC
C
C
C
C
]hiCC
C
C
àb@AFNA>JB<C
C
C
C
QR6
A?<ABX<C
]hiCC
IfH<A?<LGB<C
DKFLM<ACN<W<LM<C
LB<AKB<W?<PC
Q6
6789
32149432:3293
Y<OLMBE<<AMCZ[\CC ]LCM<C=<<G?<CE<L?A>C^FAM?CM<CEF=VBL>?B<C_>LC<EIFNA>JB<C
=<?CTUC>VMF=<LC<LW<XC_<A_>LN<LCMFFACàb@AFNA>JB<cC[BdC
dFLNC_FX^>GG<L<LC=<?C=BEAFGEFHBGEI<CI<=>?@AB<C^FAM?C
>>LN<A>M<LC<LW<XC<EIFNA>JB<C<LCD<_<L?@<<XPCTUC>VMF=<LC
@B?C?<C_F<A<LCF=CM<CVF_<LG?<C@ABL<^<N<LC?<CFLM<AKF<W<LeC
FLM>LWGCI<?CJ<B?CM>?C<AC=<?CM<K<C>>LH>WC<LW<X<C
>>LMF<LBLN<LCW@LL<LC^FAM<LC=BGW<LMCDV_VcCXB?IB>G<PcC
SEIFNA>JB<CX>>?C?F<C_<<XCVX>>G?@=FA<LCFHC?<CGHFA<LeCMFEICBGC
LB<?CN<_F<XBNCN<LF<NCF=CEfG?FGEFHB<CF_<AVFMBNC?<C=>W<LcCC
jB<?CN<OLMBE<<AMC h<A_>LN<LCMFFACàb@AFNA>JB<cC
Z[\CC
Y<OLMBE<<AMCZ[\CC àb@AFNA>JB<CBGC_FFA>XCN<OLMBE<<AMC_FFACFLM<AKF<WC_>LC<<LC
=>EAFGEFHBGEI<CI<=>?@AB<cCàb@AFNA>JB<CX>>?C<<LCNF<M<C
<_>X@>?B<C?F<C_>LCI<?CN<I<X<CA<?AFH<AB?FL<@=C<LCI<?CWX<BL<C
V<WW<LcC[BdCklmnlkopqqlrlsktlmumkvwquxlyuzt{|lor}mu~zoozouC
WXFL?<AC_<AG@GC?@=FACCW>LC<<LCTCF_<A^FN<LC^FAM<LcC
jB<?CN<OLMBE<<AMC jB<?CN<OLMBE<<AMC_FFACM<C<_>X@>?B<C_>LC>A?<ABX<CIfH<A?<LGB<C
Z[\CC
BLMB<LC<ACN<<LC?<W<LGCKBdLCMB<C^BdK<LCFHC<<LCLB<A>>L?>G?BLNcC
C
424
gC
]]C
]]CC
]]]CC
]]CC
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
3
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
YN>FZ
\9]AL:N997L=^_`== aMLJ8=L9b9=JJALF9A:AG=B<9N>8B=b9<L9A=HFF7QFM8c=IF7L8= f==
67897:;<9=
D99<LHF7M:AG=J<<99A=HFF7G9B89<L=D:E=Q<:A:BN>=H97MF9L9A=HJA=99A=
>?@9789AB:9= [F@@<97==
79AFHJBNd<J:79=98:F<FG:9e==
CD:E=EFAG9=
HF<IJBB9A9A=FK= ghZ
\9B@9N:J<:B997L= ghZJAG:FG7JK:9=:B=L9=M:AB8=:AHJB:9H9=M98>FL9=HFF7=>98= f==
D:E=@J8:;A89A=L:9= JAG:FG7JK:9=FAL97bF9Q=^_`== H:BdJ<:B979A=HJA=L9=A:97J7897:9Be==
A:98=F@=L9=
ijZ=
\9B@9N:J<:B997L= ijZJAG:FG7JK:9=:B=9H9A=G9HF9<:G=J<B=ghZJAG:FG7JK:9=MJJ7= kkk==
M9L:NJ8:9=
JAG:FG7JK:9==FAL97bF9Q=^_`== :AHJB:9H97=CEFL:dM>FdL9AL=NFA87JB8M:LL9<c=D9B87J<:AGO=9A=IF7L8=
79JG979AO=CP:9=
LJJ7FM=J<<99A=G9D7d:Q8=IJAA997=ghZJAG:FG7JK:9=A:98=QJA=
FFQ=RST=9A=RUTO==
IF7L9A=d:8G9HF97Le==
=
lN:A8:G7JK:9==\9B@9N:J<:B997L= T:97BN:A8:G7JK:9=M98=iJ@8F@7:<Z89B8=9A=[F@@<97Z9N>FG7JK:9=M98= kk==
=
FAL97bF9Q=^_`== D979Q9A:AG=HJA=L9=I997B8JALB:AL9m=b:EA=L9=D9B89=FAL97bF9Q9A=
=
FM=>98=FF7bJQ9<:EQ=H97DJAL=8dBB9A=99A=A:97J7897:9B89AFB9=9A=
VWX
J7897:;<9=>?@9789AB:9=JJA=89=8FA9Ae==
T:97:ABdKK:N:;A8:9==YN>FG7JK:9= \9]AL:N997L=^_`== YN>FG7JK:9=J<B=997B89=FAL97bF9Q=D:E=A:97:ABdKK:N:;A8:9=HFF7=M989A= f=
=
HJA=L9=A:97G7FF889=9A=L9=L:Q89=HJA=>98=@J79AN>?Mc=9A=HFF7= kk==
9A==
=
F@B@F79A=HJA=99A=L:<J8J8:9=HJA=>98=@?9<FNJ<:N:99<=B?B899M=J<B=
hoZ
=
G9HF<G=HJA=99A=d7:A9I9GFDB87dN8:9e=hoZJDLFM9A=:B=AFL:G=HFF7=
JDLFM9A=
=
>98=JJA8FA9A=HJA=A:97B89A9A=L:9=9H9A8d99<=M98=9N>FG7JK:9=
9AQ9<==
=
I97L9A=G9M:B8e==
=
kpq==
T:98=G9]AL:N997L= =
kk==
=
^_`==
=
ghk==
\9B@9N:J<:B997L= 6<B=J<897AJ8:9K=HFF7=ij=CH97M:EL8=L9=8F9L:9A:AG=HJA=99A= f==
=
FAL97bF9Q=î`== 9H9A8d99<=A9K7F8Fm:BN>=NFA87JB8M:LL9<Oe=kA=b9<LbJM9=G9HJ<<9A=
=
QJA=d7:A9I9GFDB87dN8:9=HFF7QFM9A=bFAL97=JJA8FFADJ79=L:<J8J8:9==
=
ij==
6<B=7Fd8:A9=A:98= ij=bFAL97=NFA87JB8=:B=JJAG9I9b9A=:AL:9A=L:JGAFB9=FK=FF7bJJQ= kkk==
=
G9]AL:N997L=^_`== HJA=L9=FDB87dN8:9=A:98=M98=9N>FG7JK:9=FK=hoZJDLFM9A=QJA==
VnX
IF7L9A=JJAG98FFALe==
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
5
39
3123 89233
424
51442252
789:;<=>?;=@8= TKI9IM8;U WHH88;=<8X;@:D88A@= ]?;;88A=@8=J8M?H:;<=>?;=@8=;:8ABC;D9:8=IM=J?K:K=>?;=DA8?9:;:;8=
M?H:;<=I;>IH@I8;@8=:K^=G889=G8;=@8=MH?KG?U=IB=CA:;?:A8= T==
;:8ABC;D9:8E== I;@8VI8O== :;=J:YVI;@8A8= J8
O
H
?A
:;<=>?;=88;=A?@:IB?AG?DI;=LG89:;<=>?;=<HIG8ACH?:A8=
F=G89:;<=>?;=
<8>?HH8;Z[\==
B:H9A?9:8K;8H_8:@=PN=
<HIJ?H8=
?JKIHC98=
`D:;9:<A?B:8==a8X;@:D88A@=ZW\== b:8AKD:;9:<A?B:8==
TcTT=
;:8ABC;D9:8==
F=G89:;<=>?;=
A8H?9:8>8=
;:8ABC;D9:8=
LA8KMN=@88H=>?;=
8HO8=;:8AP=
QRS
d8A@8;O:;<=IM= iD_I<A?B:8= a8X;@:D88A@=Zl\== iD_I<A?B:8=8;=jkU?J@IG8;=8;O8H=V:Y;=?HK=88AK98=I;@8AVI8O8;= o=
<8X;@:D88A@^=@ID_=mIA@8;=G88A=8;=G88A=>8A>?;<8;=@IIA=H?<8= TT==
8;=
;:8AOIH:8O=
@IK:K=ln=VI;@8A=DI;9A?K9N==
jkU
Le:8=fgbP==
?J@IG8;=
=
8;O8H==
=
=
ln==
a8X;@:D88A@=Z[\== p?<8=@IK:K=ln=VI;@8A=DI;9A?K9=:K=@8=>IIAO8CAKG89_I@8N=
TTT=
=
b:89=<8X;@:D88A@= =
TT=
QhSTdq==
Z[\==
a8X;@:D88A@=Z[\== WHK=AIC9:;8=??;<8m8V8;^=H??9=9I8=@8=G88K98=>8AO?HO98= TT=
b:8AK98;8;=
jkU
;:8AK98;8;= IM= 98= IMKMIA8;N= bC99:<= >IIA= BIHHImUCM= ;?=
VI;@8A=;:8AOIH:8O==?J@IG8;=
J8_?;@8H:;<N=
Le:8=fgbP==
8;O8H=
=
lnU
a8KM8D:?H:K88A@= dIIA=IMKMIA8;=8;=GIABIHI<:KD_8=J8IIA@8H:;<=>?;=;:8AK98;8;= TTT=
=
CAI<A?B:8= I;@8AVI8O=Z[\== LV8HBK=CA:;8VCCAK98;8;PN=i8;=I;@8AVI8O=>?;=@8=?B>I8Am8<8;=G89= TT=
=
IB=Tdq=
DI;9A?K9=:K=??;<8m8V8;=>ssA=9_8A?M:8N=
=
iD_I<A?B:8= WHK=AIC9:;8=;:89= iD_I<A?B:8=O?;=;:89=>8AO?HO98=CA:;8VCCAK98;8;=??;9I;8;^=G??A= o=
=
;?=jkU <8X;@:D88A@=Z[\== :K=G:;@8A=<8>I8H:<=@?;=jkU?J@IG8;=8;O8H=IB=ln=>IIA=_89=
=
>:KC?H:K8A8;=>?;=;:8AK98;8;=:;=_89=?H<8G88;N=iD_I<A?B:8=:;=
?J@IG8;=
=
DIGJ:;?9:8=G89=jkU?J@IG8;=8;O8H=>IIA=@8=@:?<;IK8=>?;=
8;O8H=
QrS
:;9A?A8;?H8=H:9_:?K8N==
01232456
89
1
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
89
1
789:;<==<>>
39
3123 89233
424
51442252
BCDEF:<G89>>H9IJK8C99:K>LMN>> OPQRSTUVWXYWZYSX[RX\WSY[RRTYR]Z]RTX^Y[U^Y^WXT_UZZUZ̀Ya>b>C;>9J> t>
\UUcYcRXY[UZcXYX^YPdZcXefXY_UZZUZ̀YcXYgWVVXTX^cWhTXîYjRkYêccWSY
>
[RRTYkUTUkcXTWZXTX^Y[U^Y_UZZUZ̀YlUUT[U^YgXYÛceeTYR]YmnY
>
EJKo8K9p8qr>8=s>>
>
>uv>>
H9IJK8C99:K>LMN>> >HE9K> EJK9:wE9r> xEE:> Ey=yE:9J> 9J> r<:<rz9:8=9:9J> x<J> >
>
^WXT_UZZUZ̀YaY{Y|Y{}~>C;s>>
>>>
H9=y9C8<p8=99:K> >8=>9x9J>F9xE9p8F>K<J>uv>;9z>CEJz:<=z>xEE:>Ey=yE:9J>9J> t>
>
EJK9:wE9r>LMN>> kUTUkcXTWZXTX^Y[U^Y^WXT_UZZUZ̀iYY_RXcYlRTgX^YSXTeWkcY
>
8JK89J>uv>EG>9CDEF:<G89>F99J>r<:<rz9:8=<z89>zE9p<<z>EG>8JK89J>
>
zE9K89J8JF> x<J> 99J> qEK8o;DEoK9JK> CEJz:<=z;8KK9p>
>
z9F9J<<JF99w9J> 8=> E;8pp9> x<J> J89:8J=oGG8C8Jz89> EG>
>
Ex9:F9xE9p8FD98K>>
>>>
H9=y9C8<p8=99:K> >8=>;8JK9:>F9xE9p8F>K<J>9CDEF:<G89>xEE:>Ey=yE:8JF>x<J> >
>
EJK9:wE9r>LMN>> ^WXT_UZZUZiY Y kU^Y ^WXT_UZZUZ̀Y ^WXcY gRX\cTXVVX^gY
?@A
r<:<rz9:8=9:9Js>>
>
=z:oCz89>x<J> >EG>> H9=y9C8<p8=99:K> uvo:EF:<G89>8=>9z9:>K<J>s>>
EJK9:wE9r>LMN>>
>
K9>DEF9:9>
uv
o:8J99F9J>> o:EF:<G89>
>

H9IJK8C99:K>LMN>> EE:>9EE:K9p8JF>x<J>K9>Ex9J=z9>o:8J99F9Js>>
>
>
<KE;9J>
>
>
9Jr9p>9J>
t>
>
9CDEF:<G89>>
>
C8Jz8F:<G89>>H9=y9C8<p8=99:K> M8q>99J>F9DK:<z99:K9>y<z8Jz>9J>J<>8Jq9Cz89>x<J>Go:E=9;8K9> >
>
EJK9:wE9r>LN>> E:Kz>J89:=C8Jz8F:<G89>;9z>vC;>H>F9:o8rz>E;>K9>
?A
J89:GoJCz89>9J>K9>p9K8F8JF>x<J>D9z><GxE9:==z99;>z9>9EE:K9p9Js>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:;<;=9:>;?@9;A \?]E=8G>9;A d;e:a9?;;8aAfghAA iEE8Aa;Ab;;H@;ABFGGHE:@H@;c9:=;:AB9CAa;AD8Ej<A9HA=;;:A wA
B;;FaDE8b9:=A:Ea9=kAg;;FaDE8b9:=A9HA=;e:a9?;;8aAlmnAB9CA;;:A A
B9CADEF<GHH;:;:AA ;:AA
j89:;<;=9:>;?@9;Ab;@AcEE8@HAlonA9:a9;:A;;:AG?j@;A9:>;?@9;A:9;@A xxA
IJKLMNKOPQRQOSMTKQM ^_`
GBaEb;:A
H:;FA8;G=;;8@AEpAG:@9B9E@9?GA;:AlqnA:GA;;:A=;:;r;:A9:>;?@9;sA
UVWXMM
;:c;FA
E><;FAB9CA;;:AD8Ej<Ab;@AB;<;r;:AG:@;?;a;:@;:ADG:A];]GGFa;A
M
j89:;<;=9:>;?@9;HAE><;FAB9CA;;:AbG:A:GAtt:A;:c;F;AB;<;r;:A
M
j89:;<;=9:>;?@9;kAu;A?EbB9:G@9;A;?]E=8G>9;AvA^_`GBaEb;:A
M
;:c;FA9HA9:A;;8H@;A9:H@G:@9;A];@AB;H@;AE:a;8rE;ckAA
M
M
yz`
d;Hp;?9GF9H;;8aA yzAb;@A9:C;?@9;AcG:A:j@@9=Ar9C:AB9CA@];8Gp9;8;H9H@;:@9;kAyzA9HA xxxA
M
j8E=8G>9;A E:a;8rE;cAfghAA =;DE;F9=;8AaG:A;?]E=8G>9;ADEE8Aa9G=:EH;ADG:Ap{;FE:;>89@9HAE>A
M
G:a;8;ADE8b;:ADG:A9:>;?@9;kAA
M
xi7A;:A |FF;;:A=;e:a9?;;8aA gj9@;:Aa;AG?j@;A>GH;AcG:Axi7A:j@@9=Ar9C:AB9CApG@9}:@;:Ab;@A xxA
M
8;@8E=Ga;A 9:AB9CrE:a;8;A D;8bE;a;:ADG:AE:a;8F9==;:a;A:9;8GG:aE;:9:=AlBDBkA:9;8H@;:;:sA xxxA
M
?{H@E=8G>9;AA=;DGFF;:AfghAA pGp9FFG98;A:;?8EH;sA8;>Fj~A:;>8EpG@9;nkAgj9@;:Aa;AG?j@;A>GH;AcG:A
M
8;@8E=8Ga;A?{H@E=8G>9;A:j@@9=Ar9C:ADEE8A];@AEpHpE8;:ADG:AD;H9?E`
YZ[
j8;@;8GF;A8;>Fj~AIKQMNKOPQRQOSMUVWXkAA
d;Hp;?9GF9H;;8aA \?]EùEppF;8AAcG:ArE<;FAj8EFE=9H?];AGFHADGH?jFG98;A?EbpF9?G@9;HA wA
\DGFjG@9;ADG:A \?]E`
uEppF;8AA E:a;8rE;cAfghAA GG:@E:;:AlDEE8GFADG:Aa;A:9;8G8@;89;HnkAA
:9;8`
@8G:HpFG:@G@9;AA ?9:@9=8G>9;AAd;Hp;?9GF9H;;8aA g9CApG@9}:@;:ArE:a;8A];8H@;FADG:Aa;A:9;8>j:?@9;AE>A<G::;;8Aa;A xxA
A
E:a;8rE;cAfghAA :9;8>j:?@9;Ar9?]AH;?j:aG98A<9Cr9=@sAFGG@A;;:AB;pGF9:=ADG:A
A
p;8>jH9;`9:a;~A;:A:9;8>j:?@9;`9:a;~ADGGcA@E;AEbAa;AcF9:9H?];A;:A
A
B9EFE=9H?];A;DEFj@9;A@;ADEE8Hp;FF;:kA?9:@9=8G>9;A9:A?EbB9:G@9;A
A
b;@A;?]EùEppF;8AcG:A];Fp;:AEbADGH?jFG98;A;:Aj8EFE=9H?];A
A
?EbpF9?G@9;HAEpA@;AHpE8;:A;:A@;AcG8Gc@;89H;8;:kAA
A
^`
d;Hp;?9GF9H;;8aA ^`G:=9E=8G>9;A9HAa;Ab9:H@A9:DGH9;D;Ab;@]Ea;AEbAG8@;89;HADG:A wA
A
G:=9E=8G>9;AE:a;8rE;cAfghAA ];@A:9;8@8G:HpFG:@GG@A@;AD9HjGF9H;8;:kAA
A
yzA`
d;Hp;?9GF9H;;8aA \D;:A=;DE;F9=AGFHAG:=9E`ÂbGG8A9:DGH9;D;8AlCEa9jb]Eja;:aA xxxA
A
G:=9E=8G>9;AE:a;8rE;cAfghAA ?E:@8GH@b9aa;FsAB;H@8GF9:=nA;:A<E8a@AHF;?]@HA=;B8j9c@A9:a9;:A
A
G:=9E`^xA:9;@AbE=;F9CcA9HkAA
YY[
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
CDE<<
F>;:<G;H?I>8;;=I< M;>?>G<N>?OPQR<<
CC<
789:;<
JKL<<
9=>?;=;:;?:>;<<
S8TPG=UV>;<<7QQ;;?<G;H?I>8;;=I< K>X<G;Y:PP=I;<?>;=V9?8:>;<>Y<;8TPG=UV>;<UU?G;Z;N;?<P[<;;?< \<
>?<W>XNP?I;=;QU:U:>;<OU?<I;<TPG;=;<9=>?;Z;G;?<;?<I;<WQUUYQ;I>G>?G<:;<
@AB
G;OUQQ;?<JKL<< ;OUQ9;=;?R<
E=>?;Z;G]=PWQ; CDE<<
F>;:<G;H?I>8;;=I< <
CC<
[;?<OU?<I;<
JKL<<
QUG;=;<
S8TPG=UV>;<<a;H?I>8;;=I<JKL<< a;H?I>8;;=I<OPP=<W;]UQ>?G<OU?<]PY:b[>8:>P?;;Q<=;Y>I9<;?<OPP=< \<
9=>?;Z;G;?<
P]Y]P=;?<OU?QU:U:>;<OU?<I;<TPG;=;<UVOP;=Z;G;?<;?<
^:9WU_<
UVZ>Xc>?G;?<OU?<I;<]=PY:UU:R<S?IP=;8:UQ;<;8TPG=UV>;<ZP=I:<?>;:<
<
YdY:;[U:>Y8T<:P;G;]UY:R<
@`B
e8=P:UQ;<NZ;QQ>?G< S8TPG=UV>;<<a;H?I>8;;=I<JKL<< a;H?I>8;;=I<W>X<;;?<G;NZPQQ;?<Y8=P:9[<;?<W>X<;;?<]>X?Q>Xc;g< \<
PV<]>X?<<
O;=[P;I;Q>Xc<>?VQU[[U:P>=;<NZ;QQ>?G;<?>;:<P]<I;<W;TU?I;Q>?G<
<
=;UG;;=:R<S8TPG=UV>;<QUU:<:P;<<:;Y:>89QU>=;<;?<;h:=U<:;Y:>89QU>=;<
@fB
UVZ>Xc>?G;?<:;<P?I;=Y8T;>I;?R<<
iP=Y>P<:;Y:>Y<< S8TPG=UV>;<<7QQ;;?<G;H?I>8;;=I< K>X<O;=I;?c>?G<P]<:P=Y>P<:;Y:>Y<[P;:<;;?<cQ;9=;?bkP]]Q;=b \<
>?<W>XNP?I;=;< ;8TPG=UV>;<ZP=I;?<9>:G;OP;=Ig<IP8T<;;?<9=G;?:;<W;TU?I;Q>?G<>Y<
<
G;OUQQ;?<JKL<< T>;=<;YY;?:>;;Q<;?<W;;QIOP=[>?G<[UG<?>;:<:P:<9>:Y:;Q<OU?<;;?<
<
8T>=9=G>Y8T;<>?:;=O;?:>;<UU?Q;>I>?G<G;O;?R<C?<I;<IUG;Q>XcY;<
@jB
]=Uc:>Xc< WQ>XV:< ;;?< >?:;=[>::;=;?I;< :P=Y>;< [P;>Q>Xc< :;UG?PY:>8;=;?R<<
\<
C[]P:;?:>;<< S8TPG=UV>;<<F>;:<G;H?I>8;;=I< SO;?:9;;Q<W>X<Y;89?IU>=;<]PY:b:=U9[U:>Y8T;<OP=[;?R<<
JKL<<
<
@lBS8TPb
a;Y];8>UQ>Y;;=I< mU?<9>:G;OP;=I<ZP=I;?<?U<;;?<>?:=U8UO;=?;9Y;<>?X;8:>;<OU?< \<
kP]]Q;=<< P?I;=NP;c<JKL<< OUYPU8:>;O;<G;?;;Y[>II;Q;?R<<
<
<
pqrsttsus<
\<
nU??;Q>Xc;<
P?O=98T:b
WUU=T;>I<<
@oB
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
89
1
39
3123 89233
51442252
789:8;<==:>?;:8:@;:A
BCDECFGHFGIJKHL VWA
LNAXYZAA
GFEA
MNFLOPGLHLOQJLL
HRA
kOCEJCIGaNCFAA
A
A
STU
BFFb]gLGHCEIA VWAA
`CDECFGFEA`CDA
eQE]GLLHAgaEA
VKePCEIAMbaFeCFeA
gaEA`CDECFGHFGIA
LNAFOJLmCeOPFA
baFeCFeRAA
kOCEJCIGaNCFAA
A
A
XYZA
A
VWAA
o
pSqU
BFFb]gLGHCEIA`CDA VWAA
mGCHaCGFA
PQmFGab]LeJFGLEC kOCEJCIGaNCFAA
eHFA
MVLEEJKHLGRA
A
aJPFJFGCeaJCFA
A
U
6
424
[F\E]COFFG]A^B_AA [F\E]COFFG]A`CDAPLGHLEabFAaNcCDdCEIFEA]CFAeKIIFeJCFNAfCDEA ZZZA
gLLGANFLOPGLHLOQJLLHhAiOPLIGaNCFACeAECFJAIF\E]COFFG]A`CDA jA
]FfFAaaE]LFECEIhAA
[F\E]COFFG]A^B_AA XZB[leOCEJCIGaNCFA baaJA JLFA FOJLmCeOPFA LNA eFOKE]aCGFA ZZnZZZA
bLdabCeaJCFeALmAJFAemLGFEhAA
[F\E]COFFG]A^r_AA sFJACeAEKJJCIALHAIFemFOCabCeFFG]Aa]gCFeACEAJFAcCEEFEhA ZZA
tLeFGCEIAfLE]FGAeJCHKbaJCFAgaEA]FAOLEOFEJGaJCFAgaEAPFJA
mbaeHalrVWsAMjuPRAbaaJAJLFA]FAFJCLbLICeOPFA]CaIELeFAgaEA
PFJAeQE]GLLHAgaEAVKePCEIAJFAeJFbbFEhAZEAIFgabAgaEAbaIFA
OLEOFEJGaJCFAgaEAmbaeHalrVWsAHLFJACEAFFGeJFACEeJaEJCFAFFEA
`CDECFGAVWAcLG]FEAKCJIFgLFG]hAA
[FemFOCabCeFFG]A kOCEJCIGaNCFAHFJAELGCL]LOPLbFeJFGLbAdaEAEKJJCIAfCDEACEAIFgabA ZZZA
LE]FGfLFdA^r_AA gaEAPQmFGmbaeCFALNA`CbaJFGabFAJKHLGFEhAA
[F\E]COFFG]A^B_AA ZE]CFEA]FAOLEOFEJGaJCFAgaEAPFJAmbaeHalrVWsAECFJAIF]aab]A jA
[F\E]COFFG]A^B_AA CevAdKEEFEAaE]FGFALE]FGfLFdFEAEL]CIAfCDEwAXYZAPQmLNQeFvA ZZZA
xyz{|}~z|}~zz{z|{z}}~z}~}zz
]FA`CDECFGhAA
[F\E]COFFG]A^B_AA BCDECFGlVWACeAPFJAgLLGdFKGeLE]FGfLFdAgLLGAC]FEJCNCOaJCFAgaEA ZZZA
FFEAa]FELLHALNAFFEA`CbaJFGabFAPQmFGmbaeCFhAA
[F\E]COFFG]A^B_AA kOCEJCIGaNCFAHFJAELGCL]LOPLbFeJFGLbACeALLdAEKJJCIALHA ZZZA
eFOGFJFGFE]FAa]FELHFEAJFA]CNNFGFEJCGFEAgaEA`CbaJFGabFA
PQmFGmbaeCFEhA
[FemFOCabCeFFG]FA ZEAIFgabAgaEAJcCDNFbAdaEAPFJAEL]CIAfCDEAgFEFKfFA ZZnZZZA
PaE]FbCEIA^B_AA daJPFJFGCeaJCFeAHFJAbLdabFA`bLF]EaHFeAKCJAJFAgLFGFEhAA
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
89
1
789:;<8=>?@@AB OPB
QR7B
C:D8:<E<8B
F=@<G>??:HB
@8=;<I=<J:<JKB
B
B
B
B
B
9:8=:HE>:<BB
LMN
B
3123 89233
424
51442252
S<T8;:9<<E;BUVWBB Z<EJ=BA@<=B;<B8:<=[J<9E<=<E<8;>E;BG>8B\<=B?<=J<?B]@E;<8B 777B
S<JX<9:>?:J<<E;B C<X>>?;^BZ<8BA<=:8HBG>8B;<B;<8J:=<:=B@XBOPBY@8;<EB9@8=E>J=B ~B
@8;<EY@<IBUOWBB _àbcdaefgahijfekilmanjk̀goapffmqr_sektuaknalltufvfwftxadta
J@AA:H<BH<G>??<8BIy88<8B;<Y<B=]<<B@8;<EY@<I<8B]:DY<8B@XB
<<8BC<8:H8<B?<=J<?B;>=BH<<8BG<E;<E<B9@8=E@?<B8@@;Y>>I=B
F9zJ=<{BAz<?@?:X@@AK^BZ<8B\@A@H<8<B?><J:<BA<=B<<8B;<8J:=<:=B
G>8B|B}~BBFOPKB@B;>8]<Y:H\<:;BG>8BG<=B@XBQR7B]:DY<8B
@XB>;<8@@A^B@@EB>;<8@A<8B|BB9ABG@?J=>>=B<<8B
<<8G@y;:H<B@??@][ByX^BB
S<JX<9:>?:J<<E;B 9:8=:HE>:<BA<=B8@E:@;@9\@?<J=<E@?B@BQ7VSB?>>=B=@<B@AB77777BB
@8;<EY@<IBUOWBB >;<8@A<8BA<=B:8=<EA:==<8=<BJ<9E<=:<B@XB=<BJX@E<8^BB
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
!" #$%&!'(&)* +,
Bijlage I
-. 7889:;<=><;?@AB?CAD:<E<D?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GH
-/ I<J>=EKJLK?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?MH
-0 NE@A=K=EKJLKO?;<=><;?:88E?>=8LP?Q88ER<EP?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?MH
-1 NE@A=K=EKJLKO?P<D<=E<E<D:?;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?SH
-2 TA::<DUV<WAXY=>;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?SH
-3 ND:<ECKKC?=EKJLK?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?SH
-4 ZK=A[D=?@AB?@<RJ>=WABD\?K;;<<D?Y889:U?89?KKDV<WAXY=>;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?]H
-5 7889:;<=><;?@AB?@<RJ>=<;8W<?PK=A[D=?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?]H
-6 Z8>=?=EKJLK=A>XY<?D<CPABD?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?]H
.- ^XY<:<;;<=><;?L<=?D<JE8;8VA>XY<?JA=QK;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?G_H
.. I<C;<=><;?L<=?PABD\?:8XY?KKDQKDC<;ABC<?D8ELK;<?àb?Q<E:<DCADV?QKD?;AVKL<D=KAE<?;<=><;>?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?G_H
./ cEKJLKO?V<<D?PABD\?V<<D?D<JE8;8VA>XY<?JA=QK;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GGH
.0 `JVU?89?;<D:<DPABD?DK?=EKJLK?W8D:<E?D<JE8;8VA>XY<?JA=QK;?89?@AB?PK=A[D=?:A<?DA<=?@<88E:<<;:?CKD?R8E:<D?FFFFFFFFFFFFFFF?GGH
.1 `JVU?89?;<D:<DPABD?DK?=EKJLK?L<=?D<JE8;8VA>XY<?JA=QK;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GGH
.2 dK;\?DA<=?AD?>=KK=?8Q<E<AD:?=<?C8L<D?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GeH
.3 d<EL8<:<D?QKD?JE<=YEKEJP=JJE?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GeH
.4 f8XXgh=EKJLK?89?X8XXgV8:gDA<?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GeH
.5 ^XY8J:<E;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GiH
.6 j;;<@88V;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GiH
/- Z8;>;<=><;?L<=?Q<E:<DCADV?8P?9EKX=JJE?QKD?Y<=?8>?>XKPY8k:<?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GiH
/. IA<=U8P<D?CDA<;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GlH
// jDC<;;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GlH
/0 d8<=;<=><;?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GlH
/1 ^=E<>>9EKX=JJE?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GlH
/2 m<C<?:<;<D;<=><;?L<=?Q<EL8<:<D?QKD?X8EPJ>?K;A<DJL?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GnH
/3 d<E:<DCADV?8P?ADV<>;AC=?X8EPJ>?K;A<DJL?AD?9KEgDh?89?Y8V<E<?8<>89KVJ>?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GnH
/4 oDV<>;AC=?X8EPJ>?K;A<DJLO?V;K:?<D?C;<AD?pLJD=>=JC\?<DWFq?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GnH
/5 ^XY<EP?89?L8V<;ABC>?VA9=AV?ADV<>;AC=?X8PEJ>?K;A<DJL?p@QF?@K==<EABq?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GrH
/6 cY8EKh=EKJLKO?C;<ADb?L<=?P<E>A>=<E<D:<?=Y8EKhPABDF?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GrH
0- ^=<EDJL9EKX=JJEO?V<k>8;<<E:?<D?W8D:<E?<ED>=AV?=EKJLK?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GMH
0. Z<D<=E<E<D:?;<=><;?QKD?Y<=?K@:8L<D?89?;<=><;?:88E?>=8LP?Q88ER<EP?FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF?GMH
01234516787
384881
781238885
17
8485384715101512
4878
!"#$%$&'(&)************************************************************************************************************************************************)+, ./01%$&'(&)************************************************************************************************************************************************)+2 34&&$)%$&'(&)5'"675#66#8)**************************************************************************************************************************)+2 34&&$)%$&'(&)%9/$&:)**********************************************************************************************************************************)+2-
01234516787
384881
781238885
17
8485384715101512
4878
01234541689
32
1694833234531241439
6314523832
4569
7
899:;<=>?@ABAAC7
DE7FEGHIJKLMNOPE7FEGELQOR7EI7NGLILOSTE7UKHJEI7FLM7TVVWQRTEKOEIGEPOEG7XLMIY77
DLP7XLMI7QE7FEGHIJKLMNOPE7UKHJEI7UVVK7TEP7NGLILOST7FEGELQa7
ZGLILOSTY77
[77\LMI7EK7HHI]LMXLIJEI7UVVK7
bEOGLOOLIJEI7VUEK7QE7IVQLJE7FEEGQUVKcLIJ7N_IIEI7ILEP7GVO7JEXLEI7
TEKOEIGEPOEG77
]VKQEI7UHI7HIQEKE7HOdESPEI7XVHGO7XLENEIT_LOVdIHcEa7DE7
[77\LMI7EK7HHI]LMXLIJEI7UVVK7
JEFK_LNEGLMNE7LIQLSHPLEO7UVVK7VdIHcE7XLMIY7
LIPKHSKHIL^GE7FGVEQLIJ7VW7
[eUEK]HKQTELQ7VW7FE]_OPXLMIOUEKcLIQEKLIJf7
UEKTVVJQE7LIPKHSKHIL^GE7QK_N7
[77\LMI7EK7NGLILOSTE7HHI]LMXLIJEI7UVVK7 [ePLMQEGLMN7JETE_JEIUEKGLEO`7IE_KVGVJLOSTE7OgcdPVcEI7VW7
PENEIO`7SVIU_GOLEO`7UEKGLEO7UHI7GLh_VK7VW7FGVEQ7_LP7IE_O7VW7
EEI7OSTEQEGWKHSP__K7EI7XV7MH`7LO7EK7
VVKf7
LIQE_NLIJ77
[eOPVGGLIJOOPVVKILOOEI7VW7JEFK_LN7UHI7HIPLSVHJ_GHIPLHf7
[77\LMI7EK7HIQEKE7VKJHIEI7FLM7
[eHW]EXLJTELQ7UHI7iUVG]HOOEIj7PVEXLSTP7PT_LO`7cVELGLMN7PE7
FEPKVNNEI77
FEVVKQEGEI7dHPLÎP7iVdXEPPEGLMN7PVEJEFKHSTPE7GEPOEGO`7
bEGELQY77
[77pVEP7QE7dHPLÎP7LI7TEP7XLENEIT_LO7
QK_JO`7HGSVTVG̀7EIXaja7
UVVK7VFOEKUHPLE7]VKQEI7
kGO7EK7FEOGVPEI7]VKQP7Vc7QE7dHPLÎP7UVVK7VFOEKUHPLE7Vd7PE7
VdJEIVcEI7
IEcEI`7LO7FEEGQUVKcLIJ7cLIQEK7_KJEIPa7lEI7dHPLÎP7NHI7FEPEK7
[77qO7EEI7no7IVVQXHNEGLMN77
[77pVEP7EEI7IE_KVSTLK_KJ7]VKQEI7 VIQEKXVSTP7]VKQEI7HGO7TLM7ILEP7VIQEK7LIUGVEQ7EI7SVmdEKHPLEW7LOa7
no7]VKQP7OPEEQO7cEEK7JEFK_LNP7HGO7EEKOPE7VIQEKXVEN7FLM7
JEKHHQdGEEJQ77
dHPLÎPEI7cEP7EEI7cHPLJ7KLOLSV7Vd7EEI7LIPKHSKHILEEG7GEPOEGa77
[77rgdEKQEIOE7VW7JEcEIJQE7LIPKHSKHIL^GE7GHEOLE7
qIPKHSKHIL^GE7
HW]LMNLIJEI7]HHKFLM7 [77sEKOST_LULIJ7UHI7QE7cLQQEGGLMIOPK_SP_KEI7iFUa7QEKQE7UEIPKLNEGj7
[77tFGLPEKHPLE7UHI7TEP7QEKQE7UEIPKLNEG7
_KJEIPE7
IE_KVSTLK_KJLOSTE7 [7uEGHPLEUE7QLGHPHPLE7UHI7EEI7VW7cEEK7GHPEKHGE7UEIPKLNEGO7
FETHIQEGLIJ7IVQLJ7 [77tFGLPEKHPLE7UHI7FHOHGESLOPEKIEI7
[77qIPKHSKHIL^GE7G_STP77
LO7XLMI7VacaY77
[77v_FHKSHSTIVwQHGE7VW7LIPKHUEIPKLS_GHLKE7FGVEQLIJa77
!"!#$$%"&$"'&"(%)*#+!,"'-"(""'#$%,!&#$$%&"-"''$$%".$!-),+'$$&),
/+-+,"!'"'0121023010
1
01234541689
32
1694833234531241439
6314523832
4556789:;98<=>?< F>?<@>A79B9A<G>?A<H556789:;98;<IB>?<6B9JK9A:L<>A<79<M99;:9<N9IO889A<>;<9B<N99A<9BA;:>N<89:;98<9A<G>?A<
=9987I5BM>AN<9A<G>9@9AHK>;5PAOM9<A>9:<A57>NQ<F>?<99A<OAOM9A9;9<IOA<=9RK;:G>?A;I9B8>9;S<A9KB585N>;TH9<
@>A79B9A<
<:9@9A;<56<;UMP:5M9A<V=9HO8I9<99AMO8>N<=BO@9AW<56<99A<>AO79JKO:9<56<5A;OM9AHOAN9A79<OAOMA9;9<>;<
<=9987I5BM>AN<OOAN9R9G9AQ<XY<>;<79<99AI5K7>N;:9<M9:H579<5M<99A<;>NA>6>TOA:<H9B;9A89:;98<K>:<:9<;8K>:9AQ<
<F>?<I9B79A@>AN<IOA<M>;HOA798>AN<M59:<99A<Z[\;TH9798<7998<K>:<MO@9A<IOA<H9:<;@989:5I9BG>TH:Q<F5I9A7>9A<
<@OA<]Z^<IOA<79<H9B;9A9A<8O:9B<OOAN9R9G9A<G>?A<5M<79<5K79B75M<IOA<99A<89:;98<=9:9B<:9<=9PO89AQ<<
CDE<
!"!#$$%"&$"'&"(%)*#+!,"'-"(""'#$%,!&#$$%&"-"''$$%".$!-),+'$$&),
/+-+,"!'"'0121023010
3
01232456
39
89
1
789:;<:==>?@A;BA@C<<^_<B9:A?A@<
<
D<E=FGHH@<
IAJKB;L8ME< P`<<
NOPQR<STU<<
D<<VAAE<
IAJKB;L8MEBW
XAF@8AB<=><
VA:AKVAEW
XAF@8AB<<
D<<E=FGHH@<
EAKF=@=V8B9:<
=E?AFL=AY<
<D<VAAE<AFEB;8VA<
@H9AFH;8A<
B9:A?A@<
<<<NZ<T<9GU<=><
IA@HEVF8MY<
:AGH;==G[<<
\]0<
iH;8V<
^_<B9:A?A@<
:==>?@A;BA@C<< <
D<<E=FGHH@<=>< P`<<
@89:;<VAJ8ML8V?<
IAJKB;L8ME<
NOPQ<SjWSTU[<
<D<Y=F;<
IAJKB;L8MEBXA
F@8ABk<
l<S<G8EKK;[<
<
\]0<
3123
51442252
a8A;<VAbE?89AAF?<
cPd<<
a8A;<VAbE?89AAF?<
cPd<<
89233
424
eALA<fH;8gE;MAB<YKEEAE<?==FVHHEB<EHHF<:K8B<J=F?AE< h<
VAB;KKF?<X==F<L=XAF<LA<?==F<AAE<X=@JHBBAEA<GA;<?A<E=?8VA< <
hh<
8EB;FK9;8AB<YKEEAE<J=F?AE<=fVAX=@V?[<<
h<
a8A;<VAbE?89AAF?< a8A;<FA@AXHE;<X==F<?A<IA:HE?A@8EV<XHE<?A<fH;8gE;[<<
<
cmd<
<
OAbE?89AAF?<cPd<< eA<;AE?AEB<8B<=G<AAE<P`<K8;<;A<X=AFAE[<nA;<VAXHHF<XHE<?A< hh<
B;FH@8EV<8B<VAF8EV<X==F<AAE<P`<=E?AFL=AY<XHE<:A;<:==>?[<hE<
A@Y<VAXH@<8B<HHE?H9:;8V<;=AL89:;<N:AF:HH@?<EAKF=@=V8B9:<
=E?AFL=AYk<JHHFI8M<?A<fH;8gE;<J=F?;<VAJAY;<8E?8AE<:8M<
B@HHf;U<HIB=@KK;<E==?LHYA@8MY[<<
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
789:;<=>?>@
YZ@BIF>=>P@
;ABCD<=8EF>=><@ @
><@G>?>?E>?><=>@ [\@
HDIC;?><J@@
@
K@@L>?B8BC>?><=>@ ]Y^@@
F;;H=L89<M@
N?DO><@
K@@F>G8E>@BIF;OM@
E>DBB;I8>>?=>@
P>CB>PB@
K@;ABCD<=8EQ
F>=><@GD<@
;<E>GDP@
;<=R8=>P89O@
K@@D<C8BC;PP8<E@
CF>?DL8>@
K@@8<C;S8IDC8>@
TDPI;F;PM@
=?REBU@
K@@E?;C>@B<>>@;H@
I;<CRB8>@GD<@
=>@BIF>=>P@
K@@G><C?8IRPD8?>@
BFR<C@
K@@P>>HC89=@V@WX@
9DD?@@
3123
51442252
_8>C@E>`<=8I>>?=@
a7b@@
c>`<=8I>>?=@a7b@
@
_8>C@E>`<=8I>>?=@
a7b@@
89233
^<@=>:>@;ABCD<=8EF>=><@8B@[\@;<;<CN>>?P89Od@789E>G;PE@A;>C@
=>@LDC8e<C@E>C?D<BL;?C>>?=@;H@;G>?E>N?DIFC@f;?=><@<DD?@
>><@I><C?RA@=DC@>><@ghFighF@;L>?DC8;<>P>@BID<<>?@N>:8Cd@@
@
@
6
424
^@
@
^^@
@
X@
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
89
1
789:;<=>
R`>
:?@ABACCA;:ACD> >
E>>F<GH<=<9=>IJ9> >
@A;>
>
KAFL:;H<G9M> >
>
?NOJ>
PQRSTUVW>> ab>:?@ABAC>
>
E>>XN?JCA>
9AL8NCN=<:?@A> >
c9BA8HNAY>
;AYA9A9>
E>><9BALY<9=>NX> FA8IACYNCNO>
<9;8J?8J9<ZCA> >
CJ?A8J;<A[> >
E>>;AYA9A9>IJ9> dae>>
:?@ABACKJ:<:X8
J?;LL8M>
C<\LN88NA>NX>
N;N]C<\LN88NA[>>
^_05>
>
3123
51442252
QAf9B<?AA8B>ghi>
>
>
>
>
>
j<A;>=Af9B<?AA8B>
ghi>
>
QAf9B<?AA8B>gki>
>
>
>
QAFNN9C<GY>9<A;>
=Af9B<?AA8B><9>BA>
J?L;A>XJ:A>gki>>
89233
S?J9>ONA;>N9O<BBACC<GY>FN8BA9>L<;=AINA8B[>lA>mJ;<Z9;>ONA;>
FN8BA9> NIA8=AK8J?@;> 9JJ8> AA9> ?A9;8LO> OA;> AA9>
9AL8N?@<8L8=<:?@A>JXBAC<9=[>lA>:?J9>ONA;>FN8BA9>@A8@JJCB>
<9B<A9>BA>AA8:;A>:?J9>O<9BA8>BJ9>V>LL8>9J>@A;>;8JLOJ>FA8B>
L<;=AINA8B> A9> <9B<A9> BA> 9AL8NCN=<:?@A> ;NA:;J9B>
IA8:CA?@;A8;[>>
>
>
>
k<G>ACYA>?NOJ;ALHA>mJnopqnrstuvnvqswxqnyvqzunu{|s}uw~vqs
=AOJJY;>IJ9>BA>HN9A:>B<A>K<G>BA>AA8:;A>:?J9>9<A;>FA8BA9>
N9BA8HN?@;[>
>
e9>XL9?;<A>IJ9>KA:?@<YKJJ8@AYJ9>AA9>dae>FN8BA9>
L<;=AINA8BM><9B<A9>R`>;A>FA<9<=><9XN8OJ;<A>=AAX;[>>
424
ee>
>
>
>
>
>
e>
>
>
e>
>
>
>
>
>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
7898:;<=>?@=> OPQ>>
A<?:BA<=>?@=>
<;=9CDA>
9EF<G<BB<C9<BH> UX>>
>I>J:E@B<>
ghiUX>>
=<K;:B:AD9EF<>
C<L<=<=>>
I>>9<EK=G@D;<>
<8DB<89D<>
I>>E:A=DCD<?<>
9C::;=D99<=>>
>
MN0>
3123
51442252
R<98<ED@BD9<<;G>
:=G<;S:<L>TUV>>
bD<C>A<c=GDE<<;G>>
R<98<ED@BD9<<;G>
:=G<;S:<L>TUV>>
89233
6
424
W<C<;>G@=>UX>:Y>9<ZK<BB<=>@@=>C<>C:=<=>[E:;CDE@B<> a>
E:=CK9D<9><=>@\:=@B<>]<9EF@GDAD=A^><=>:Y>@C;:JD<>C<>
L_@=CDJDE<;<=>TWV`>
dBB<<=>]De>E:=C;@fD=GDE@CD<>?::;>OPQ`>
QQ>
j<;9<=8<;JK9D<>C:Y:9ED=CDA;@JD<>[ghiUX^>L@=>JK=ECD:=<B<> QQlQQQ>
@=:Y@BD<k=>>
@@=C:=<=> C<;> F::AC<> ?@=> G<> 9C;KECK;< D=C@EC<>
F<;9<=A<]D<G<=`>>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
01232456
39
89
1
789:;<=>?@A;9ABCD=@8;E
FGHIJKLHMLEE PQEIRSGTGUE
PQE
E
LLVWGXYRSJIZ
E
MLIIYG[E
E
NO0EPQEVGHIE
lKbYJLJKLHMLqE PQE
UGJIGUETaaKEIJaMjE LLVWGXYRSJIE
MLIIYG[EE
caaKdGKjE
E
tPpE
E
a[EuvEE
E
E
yRSaWKL[YGEE
Nr0E
3123 89233
51442252
FYGJEWG\VTYRGGKTE ÙGRSJGERaKKGULJYGEJHIIGVEKLTYaUaWYIRSGEbGcYVTYVWGVEGVE
]^_EE
LLVdGXYWSGYTEcLVEGGVEGeJGKVGETG[aKMYJGYJfEgGdaaVUYhiEXLUE
[aUUadZHjEYVEGGVEkFlZEa[EMLeYUUaZ[LRYLUGEL[TGUYVWEbGjLUGVEa[E
GGVEKmVJWGV[aJaEnGcGVJHGGUEaMEMGTYRaUGWLUGEKGTGVoELUETLVE
VYGJEVaTYWEYIfEE
gG\VTYRGGKTE]^_EE saaKLUEdLVVGGKEGGVEaKbYJLbaTGM[KLRJHHKEMaWGUYhiEYIfE
gGIjGRYLUYIGGKTE
aVTGKXaGiE]^_EE
gGIjGRYLUYIGGKTE
aVTGKXaGiE]^_EE
424
pE
pE
E
E
pE
pE
uvEYVEWGcLUEcLVEaKbYJLLUEJKLHMLEnafLfEbUadEaHJofE^YhE xE
jaIJJKLHMLJYIRSGEcYIHITLUYVWEMGJEVaKMLUGEuvEnGVEWGGVE ppE
cKGGMTEcaaKdGKjowEYIEtPELLVWGdGXGVfE
^YhEYVJKLaRHULYKGEbUaGTYVWfEE
xE
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
3123
89
1
51442252
789:;<;8<=><?@ IJ@K89:;<B@@ LBMCD:NBB8D@OPQ@@
ABCB;8B8BCD@
EB;FBE@@
@
@
@
@
Pl@@
LBMCD:NBB8D@OmQ@@
@
oNYKX8<h:B@@ LBFABN:<E:FBB8D@
@
KCDB8WKB\@OmQ@@
GH0@
LBMCD:NBB8D@OmQ@@
IJ@
q:DDBC[
XBW:NY;FEB;FBE@@ <<CXBW:NY;F><F
F:Bh@
@
@
@
@
Pl@@
LBFABN:<E:FBB8D@
Gs0@
KCDB8WKB\@OmQ@@
IJ@7CDB8\<<\|@ LBMCD:NBB8D@OPQ@@
7CDB8\<<\@
78;YKA<C;K[@
;8<=><@@
X8<>@
z
z
Pl@
@
LBFABN:<E:FBB8D@
z
KCDB8WKB\@OmQ@@
z
z
oNYKX8<h:B@@ LBFABN:<E:FBB8D@
z
KCDB8WKB\@OmQ@@
G{0@
89233
R<CCBB8?@
STUDB@<<CVBW:XYB:D@Z<C@BBC@8<D:K[KA<<\@:C;8<KN=E<:8@
Z8BB>D@ZKK8VB8A@C:B;@=:;XBFEK;BC@:F@]^_àbcdef@
gTUYB;@ KCDB8WKB\@ VK8D;@ <<CXBZ8<<XD@ DKK8@ BBC@
Kh;<E>KEKKXf@
iTUZB8>KBDBC@Z<C@BBC@EB;FBE@Z<C@DB@K89:;<V<CDj@@
nKD:X@K>@DB@EB;FBEF@;B@EK\<E:FB8BCj@@
m:p@<<CVBW:XYB:D@Z<C@BBC@:C;8<KN=E<:8@NK8A=F@<E:BC=>@
WKCDB8@EB;FBE@Z<C@DB@KKX9KEj@qIk@:F@;BXBC<<CXBVBWBC@:C@
XBZ<E@Z<C@BBC@>B;<EBC@Z8BB>D@ZKK8VB8Aj@@
t:pC@Z<<\@CK8><<E@u>B;@=:;WKCDB8:CX@Z<C@BZBC;=BBE@DB@
CB=F9BBC;pBF@9:p@CB=Fh8<N;==8Tj@qBDBVB8\:CX@Z<C@DB@
A<;:vC;@:F@BFFBC;:BBEw@<CDB8F@:F@YB;@9B;B8@YB;@KCDB8WKB\@=:;@
;B@F;BEEBCj@oZBC;=BBE@>BD:NK[EBX<<E@9BE<CXj@m:p@YB;@\:CD@:F@
DB@8<D:KX8<h:B@>BBF;<E@C=;;BEKKFj@@
xKK8\B=8FKCDB8WKB\@9:p@D:;@;yAB@EB;FBEj@@
RK8DBC@FyF;B><;:FNY@=:;XBZKB8D@K>@9K;EB;FBEF@=:;@;B@FE=:;BC@
}~~@
<C@BBC@C=;;:XB@<<CZ=EE:CX@W:pC@K>@NKCDyE<:8B@h8<N;=8BC@>B;@
VB:C:X@ZB8AE<<;F:CXBC@BC@YB;@;B>AK8K><CD:9=E<:8@XBV8:NY;@
;B@KCDB8WKB\BCj@@
oNYKX8<h:B@\<C@BBC@C:B;[KA<<\@Z8BB>D@ZKK8VB8A@:C@DB@
VB\B@DBEBC@<<C;KCBC@9:p@XBZ<E@Z<C@E<NB8<;:BF@:C@YB;@
<<CXBW:NY;@uC:B;@FABN:h:B\@KCDB8\<<\h8<N;=8BCTj@@
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
6
424
k@
kk@
r@
k@
kk@
k@
kk@
r@
6
01232456
39
89
1
789:;<=>8?@89:8>AB>BC?D
EFGHIJGDKHLD
]^X_àDD
KMNOPGQHLJRD
FSSMMJDTUUVWXDUVD
FFJYMQHZTGPSMGPMSDD
D
[\0D
uUUVWSMGPMSDKHLD ]^X_àDD
KMNOPGMSUQMD
mFGHIJGD
D
D
D
D
D
_DD
D
D
D
[v0D
]^DD
EUPGD
GdFOnFGHPZTMD
JMsmHLJDD
_D
D
¡]tD
D
[¢0D
3123 89233
51442252
bSSMMJDYMcJWHZMMdWD _UJeMJGHUJMMSD]^DHPDFSSMMJDJOGGHYDKHLiDD
HJDKHLQUJWMdMD
jklKMNOPGQHLJPmdUKSMnMJD
YMeFSSMJDfghDD
oklHJGUpHZFGHMDD
qklVUZFFSDJMOdUSUYHPZTDmdUKSMMnDD
rklYMSUsFSHPMMdWMDmHLJDKHLDUJWMdQUMsDeFJDWMDZMdeHZFSMD
NMdeMSsUSUnDD
wMcJWHZMMdWDfghDD xMD]^X_àDnUMGDWMDeUSSMWHYMDZMdeHZFSMDNMdeMSsUSUnDHJD
yzz{|}y~zz}{z}}zz}~z}JJMJD
nUMHSHLsDOHGeUMdKFFdDQHLJDeUUdFSDHJWHMJDnFJHmOSFGHMDnUMGD
NUdWMJDeMdnMWMJDgHLDGNHLVMSDUmDZUJeMJGHUJMSMDUmJFnMPDMJD
HJWHMJDWMDZdFJHUXZMdeHZFSMDMJDZMdeHZUXGTUdFZFSMDUeMdYFJYMJD
JHMGDWOHWMSHLsDHJDKMMSWDNUdWMJDYMKdFZTGDHPD_XPZFJD
FFJYMNMQMJDD
wMcJWHZMMdWDfghDD tJWHMJDHJDWMQMDZUJGMpGDMMJD_DPZTMWMSDYMcJWHZMMdWDHPD
}z}zz{z}~z} }|z}z~ {z}
NMdeMSsUSUnDNUdWMJDeMdeFJYMJDWUUdDMMJDeUSOnMGdHPZTMD_D
WHMDWMDZdFJHUeMdGMKdFSMDMJDZMdeHZUGTUdFZFSMDYMKHMWMJDUneFGD
¡FJHmOSFGHMDnUMGDNUdWMJDeMdnMWMJDD
wMcJWHZMMdWDfghDD xMD]^X_àDnUMGDWMDeUSSMWHYMDZMdeHZFSMDNMdeMSsUSUnDHJD
KMMSWDKdMJYMJDHJZSOPHMVDTj£ToD
wMcJWHZMMdWDHJD ¤FDYMPmMZHFSHPMMdWDFWeHMPDsOJJMJD_D¥eUUdDKUGSMGPMSPkDUVD
¡]tD¥eUUdDSMGPMSPDeFJDWMDNMsMDWMSMJkDFFJYMNMQMJDQHLJRD
KHLQUJWMdMD
YMeFSSMJDfghDD eUUdFSDKHLDGNHLVMSDUmD]^DUVDKHLDZUnmSMpMDSMGPMSPDD
424
tDD
tDD
ttD
tD
ttD
¦D
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
3123
89
1
51442252
6789:9;;9<=9;>?9<>JK>>
L9M@:E799B:>NOP>>
@9ABC;CDE=789>
AE<FG;>>
>
Q^>>
L9M@:E799B:>E@>
>
UEVSC@:9B9>
>
D9FG;;9@>NOP>>
>
_J]>>
L9M@:E799B:>NOP>>
>
>
>
>
HI0>
c9T;9<=9;>?9<> e`@G?E=789>JK>>L9=X97EG;E=99B:>
XEV@W>:C78>
C@:9BSC9T>NOP>>
GG@FG@T9;EVT9>
@CB?G;9>JKd>
F9B:9@TE@D>FG@>
;EDG?9@<GEB9> _J]>>
L9=X97EG;E=99B:>
;9<=9;=>>
C@:9BSC9T>NQP>>
>
>
HH0>
89233
QC@F9@<EC@9;9>BR@<D9@C@:9BSC9T9@>U;EVF9@>D9M@:E799B:W>
FCCBG;>FCCB>89<>CX=XCB9@>FG@>;AYG<E9=>CZ>F9BX;GG<=<9>
UC<ZBGD?9@<9@>[GGBFCCB>99@>:BE@D9@:9>B9:A7<E9>@C:ED>E=\>
Q^>E=>UEVSC@:9B>@A<<ED>FCCB>99@>D;CUGG;>CF9BSE78<>FG@>:9>
UC<;9<=9;=W>FCCBG;>:E9>FG@>:9>@9ABG;9>UCD9@W>9@>UEV>
79BFE7CUBG78EG;9>@9ABG;DE9\>>
_J]W>G;8C9[9;>?C9E;EVT>AE<FC9BUGGB>UEV>D9B9G@E?99B:9>
X9B=C@9@W>E=>:9>U9=<9>9@>?99=<>S9T9B9>?9<8C:9>C?>99@>
?`9;A?;9<=9;W>?`9;A?7C?XB9==E9W>GG@<G=<E@D>FG@>:9>
;EDG?9@<9@>CZ>?A;<EX9;9>[9BF9;ZBG7<AB9@>GG@><9><C@9@\>Qâ
?`9;CDBGZE9>TG@>[CB:9@>CF9B[CD9@>E@:E9@>_J]>@E9<>
AE<FC9BUGGB>E=\>
e`@G?E=789>CX@G?9=>E@>Z;9YE9>9@>9Y<9@=E9>?C9<9@>C@:9B>
Z;ACBC=7CXE9>[CB:9@>AE<D9FC9B:\>e9>U9[9DE@D9@>?C9<9@>
SC@:9B>9Y<9B@9>8A;X>f@>C@:9B>?9:E=789>7C@<BC;9>G7<E9Z>:CCB>
:9>XG<Eg@<>S9;Z>[CB:9@>AE<D9FC9B:\>OEV>@9DG<E9Z>B9=A;<GG<>
TA@@9@>:9>CX@G?9=>CX>99@>;G<9B><EV:=<EX>[CB:9@>89B8GG;:\>>
^CC@<>;EDG?9@<GEB9>;9<=9;=>
6
424
]>
]]>
b>
]>
b>
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
32
01232456
39
3123
89
1
51442252
6789:;:<=>=?><@AB:<=>C=9D=<E8<8AF
_QNYFMNÒaQWNNHaF
GHIJKILFMNNOF ]^FF
bcdFF
PQROSFMNNOF
ONJHTUTMQVWXNF
JQYZIUFF
[\0F
]JMnFToF
]^FF
qNÒaQWNNHaFbrdFF
UNOaNOPQROFOIF
YHIJKIFfTOaNHF
ONJHTUTMQVWXNF
JQYZIUFToFhQRF
PIYQkOYFaQNFOQNYF
hNTTHaNNUaFgIOF
iTHaNOF
[p0F
]JMnFToF
]^FF
qNÒaQWNNHaFbrdFF
UNOaNOPQROFOIF
YHIJKIFKNYF
sGFF
qNÒaQWNNHaFbrdFF
ONJHTUTMQVWXNF
JQYZIUFF
t]mFF
qNÒaQWNNHaFbrdFF
[u0F
89233
424
eUQOQVWXFTOaNHfTNgFQVFTPFaQYFMNhQNaFhNYHTJihIIHjFcUVFaNF mmFF
PIYQkOYFiIggNHSFIUNHYFNOFIVlKPYTKIYQVWXFQVSFQVFaNFgIOVFTPF
UNYVNUFMNHQOMjFF
rQRFPQROSFNHOVYQMNFZIUSFfiIIHFTOMNZIUFToFQOaQNOFXNYFOQNYF mmFF
KTMNUQRgFQVFaNFPIYQkOYFgUQOQVWXFYNFhNTTHaNUNOjFsGFNOFt]mF
gHQRMNOFZTTHFaNfNFQOaQWIYQNFVYNNaVFKNNHFaNFZTTHgNJHjFF
vTNiNUF]^FXNYFNNHVYNUQROVTOaNHfTNgFhUQRoYSFiTHaNOFsGFNOF mmFF
t]mFVYNNaVFKNNHFMNhHJQgYjFF
rNYNHNFIOIUlVNFZIOFaNFhTYUNYVNUVFiNMNOVFaNFKTMNUQRgXNQaF mmmF
ZIOFKJUYQPUIOIQHNFHNWTOVYHJWYQNjFF
t]mFQVFXNYFhNVYNFTOaNHfTNgFZTTHFXNYFIIOYTONOFZIOFNNOF wFF
QOYHQOVQNgFKlNUJKUNYVNUSFKlNUJKWTKPHNVVQNSFIIOYIVYQOMF
ZIOFUQMIKNOYNOFToFKJUYQPNUNFiNHZNUoHIWYJHNOjFF
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
33
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
678879:79:;<=>?@:A
BCDEAFGHIAGFAJICCIA STAUHOOHFAHFA YHZFNG[HHMNA\]ÂA _DGFGJ[VAKFNHM`KHOAOCFAKFUHIMKWaUCCMA`GbFcAdMC[IWMHFALCFA jAA
NHAeHPWMOKXA`GbFAFGHIACDIGbNA`G[VIUCCMAKXANHAHHMJIHA
KLHMHGFNAIHA
DCIHMCDHASTA
MfFIgHFeKIKEA`HDeJAFGHIAUGbAgKHNHADCIHMCDHAKXFCPHFcA
OKPHFAA
VHWXAA
hKIJ[GFIGgMCeGHEAiSjAKeA]kAOWFFHFAFWIIGgA`GbFAGFNGHFA
A
MfFIgHFeKIKAFKMPCCDAKeAIaGbeHDC[VIGgAGJcAA
QR0A
BHMPKHNHFALCFA SHIgMKgMCNHAHFA YHJXH[GCDGJHHMNA kKKFIAIMCWPCIGJ[VHADHIJHDJALCFANHAWMHIVMCcAhGbAXCIGmFIHFA jjjAA
WMHIVMCMWXIWWMA PG[IGKFHDHA KFNHM`KHOA\hÂA PHIAUHDCFgMGbOHAVHPCIWMGHAHFAHHFAFKPCDHAWMHIVMKgMCeGHA
OCFA[nJIKgMCeGHAKeADCCIIGbNGgHA]kKXFCPHALCFAVHIAUHOOHFA
WMHIMKgMCeGHA
AA
CFNHMHADHIJHDJALCFANHAWMGFHaHgHFACCFIKFHFcA
Ql0
qDDHHFAgHZFNG[HHMNA rKMPCCDAWGI`GHFNHAKXFCPHJA`GbFALCCOAPGJDHGNHFNEANK[VANHA jAA
]K[[noIMCWPCAKeA STAA
GFAUGb`KFNHMHA MCNGKDKgGJ[VHAUHLGFNGFgHFAVHUUHFAaHGFGgAGFLDKHNAKXAVHIA
[K[[ngKNnFGHAA
gHLCDDHFA\]ÂA IVHMCXHWIGJ[VAUHDHGNcAA
Qp
0
A
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
35
01232456
39
89
1
789:;<=:>?:@:AB=:;C
DEFGHIJKLJMNJLCC QRCC
C
C
C
C
OP0C
eLLJ`GG\LJMNJLrr QRCC
stuvrwuxyz{zx|r}uzr
~rzxr~rr
r
O0C
GLNLJMNJLCaJMC QRCC
mJKIJU]VU\CGcC
dK[EMHHKCm[UCFJMC
GNCNE[cFGTIJC
iQjC
ghCC
eEFG\K[dVJC
DEVUMV\K[dVJCC
0C
3123 89233
51442252
SJTUIVEJJKICWXYCC ZJCK[IVGLG\VNEFJCMJ]JUNC^V_UC`V_CNGaaV\JCMK[Ha[M[C jCC
IVNEKJJMbC DcJEVdVJ]JC VUEVIJUMVJNC ]HUUJUC UGIV\C ^V_UbC
eEFG\K[dVJfCghCGdCiQjC^V_UC[[U\JkJ^JUC`V_CEGacLJlJC
\Jm[LLJUCGdCmGGKCFJMCGcNcGKJUCm[UCkJ]JCIJLJUCLJMNJLNbCeJUC
MK[Ha[MVNEFJCKHcMHHKCm[UCIJCKGM[MGKCEHddCVNC^JJKCdKJnHJUMC
`V_Cc[MVoUMJUCGHIJKCI[UCpqC_[[KbCC
SJTUIVEJJKICWXYCC eJUCFJa[KMKGNJC][UCFJMCJUV\JCK[IVG\K[dVNEFCMJ]JUC^V_UCm[UC jCC
JJUCdK[EMHHKCIVJCUVJMC^VEFM`[[KCVNCGcCJJUCdKGUM[LJCJUCL[MJK[LJC
GcU[aJbC eJKIJKC I[UC IJC GcU[aJNC MJC FJKF[LJUC GdC
`V_]GaJUIJCVUEVIJUMVJNCHVMCMJCmGJKJUC][UCFJMCUHMMV\C^V_UCGaC
KJEFMNMKJJ]NCMGMCJEFG\K[dVJfCghfCJUC^JLdNCiQjCGmJKCMJC\[[UbCC
SJTUIVEJJKICWXYCC DE[cFGTICLJMNJLNC]HUUJUC[[Um[U]JLV_]C\JaVNMCkGKIJUfC^JLdNC jC
GcCNcJEVdVJ]JCVUEVIJUMVJNbCZJCaJJNMJCEJUMK[CFJKF[LJUC

NMJK]JC]LVUVNEFJCMJ]JUNC`LV_mJUC`JNM[[UbCC
SJNcJEV[LVNJJKIC iJMCghCJUCiQjC][UCaJUCJJUCdK[EMHHKCNUJLLJKCHVMNLHVMJUbCC
qC
GUIJK^GJ]CWXYCC
jC
SJTUIVEJJKICVUC eEFG\K[dVJCJUCCd[NJ`GMNEVUMV\K[dVJC^V_UCkJ\JUNCFHUC qC
UJ\[MVJmJCcKJIVEMVJmJCk[[KIJCVUMJKJNN[UMCGaCJJUCLJMNJLCHVMC jjjjjC
`V_^GUIJKJC
\Jm[LLJUCWXYCC MJCNLHVMJUCk[UUJJKCIJCKUM\JUCUGKa[[LC^V_UbCC
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
789:;<=:>?:9:@A=:8>B
PQBB
CDEFGHIEJB
KJDELEFMELBB
B
NO0B
nJKELLEFMELBB
PQBB
B
B
B
NN0B
PQBB
rHEFLEFMELBB
B
Ns0B
uFWEMMbW\VFccWB PQBB
B
B
uVDJFDSW\bDEeB
B
mP`BHbB
Nv0BnVdHSW\bDEBB
424
3123 89233
51442252
36
424
RLLEEJBSETJUDVEEWUB `JUDEJBI\FDaJFBJDEFBDJBMF\\FBDMBUEBKJDEBFEBXEL\MFEJBHbBXDYB `B
DJBXDYZHJUEWEB cDFSEMIWHKEJBSE[HELDSdEDUBXDYBI\LI\FDEB[\JBUEBI\FELL\BEJB
SE[\LLEJB]^_BB bDXcL\KHIeBDMBPQB\\JSEfEZEJgBB
hHBJHUDSB\\JBFEB[cLLEJBiEFBjklmP`gB
RLLEEJBSETJUDVEEWUB PQBSEWEVdF[\\WUDSUBDJUDEJBXE\JFfHHWUBfHWUFB\\JBVWDFEWD\B `B
DJBXDYZHJUEWEB [\JBoFF\f\BJLgBHJ[EWiHSEJB[\JBUEBI\FDaJFBHiBUDWEVFBJ\BdEFB
SE[\LLEJB]^_BB FW\ci\BUEBEJKELBFEBXEL\MFEJpBqbBbELLEBIDYJBXDYBI\LI\FDEB[\JBUEB
iEUD\LEBi\LLEHLcMBEJlHbBIDYJBXDYBI\LI\FDEB[\JBUEB\VdFEWZDYUEB
[\JBdEFBHJUEWMFEBUEELB[\JBUEBL\FEW\LEBi\LLEHLcMgBmEFB
EVdHSW\bDEBK\JBUEBUD\SJHMEBfHWUEJBSEMFELUBEJBUEBEWJMFB[\JB
EEJBLDS\iEJF\DWBLEFMELBfHWUEJBXEHHWUEELUgBB
RLLEEJBSETJUDVEEWUB PQBSEWEVdF[\\WUDSUBXDYBZEEWBIDYJLDYKEBI\LI\FDEBHbBXEL\MFDJSgB `B
DJBXDYZHJUEWEB ^DYBFfDYbEL\VdFDSEBPQBHIJ\iEMBHbBVHiILEtEBbW\VFcWEJB[\JBUEB
SE[\LLEJB]^_BB dDELBEJlHbBUEBiDUUEJ[HEFBDMBjkB\\JSEfEZEJgBB
wETJUDVEEWUB]^_BB xHEfELB\\J[\JKELDYKB[\\KBJHWi\\LeBZDYJBVHJ[EJFDHJELEBPQG `B
yz{z|}~~B
wETJUDVEEWUB]^_BB rHESFDYUDSEBHIMIHWDJSB[\JBUEBLEFMELMBDJUDEJBUEBVHJ[EJFDHJELEB ``l```B
PQBJHWi\\LBDMgBuHiiDSEBVEJFW\BSEXWcDKEJBEVdHSW\bDEBHiBUEB B
B
bW\VFccWB\\JBFEBFHJEJgBB
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
36
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:;<=>?@AB;CD
ZF[JHURFFOHD\]^DD ZIQLDULDQIKU_HDOQHUP`PSQQGaDJFKDbPQILDLPMMUcFDNFOdLPPOKFJeD hD
EFGFDHFIFJIFKLFID XYDD
fIQLKUFGDULDJUFKDOQHUP`PSQQGDFJDgPTKDLIFRgKLDbFIHFJeDD
MFKDNFOMPFHFJD
NQJDRPOSTLD
iRgPcOQdUFDD ZF[JHURFFOHD\]^DD ]U_DJFcQKUFNFDXYDPdDjQJJFFODHFDQQOHDNQJDgFKDRPOSTLD kD
QIUFJTMDD
QIUFJTMDJUFKDcFGFJHDULaDULDFRgPcOQdUFDQQJcFjFbFJDPMHQKD
D
gUFOMFFDPPGDJUFKDOQHUP`PSQGFDNOFFMHFDNPPOjFOSFJD
VW0D
GTJJFJDjPOHFJDcFbUFJeDD
lFOHFJGUJcDPSD XYDjFGFHFIFJD ~IIFFJDcF[JHURFFOHD QDOFRgKLKOFFGLDPJHFObPFGDNQJDPOPdQOmJnDjQQODHFDMFFLKFD hD
UJcFLIUGKDRPOSTLD PdDXYDgQILDD UJDU_bPJHFOFD
NOFFMHFDNPPOjFOSFJDbUKKFJDFJDUJHUFJDgFKDNOFFMHD
QIUFJTMDUJDdQOmJnD
cFNQIIFJD\^DD
NPPOjFOSDjQQOLRgU_JIU_GDOQHUP`PSQQGDULeDUddFOFJKUQKUFDMFKD
PdDgPcFOFD
cFRQIRUdURFFOHDGOQQGFFJDGQJDMPFUIU_GDbU_JeDFDMFFLKFD
PFLPdQcTLD
NULcOQKFJD bU_JD PSD OJKcFJdPKPLD JUFKD bURgKQQOeD
opqrstquvwxwuyszqws
QOmJcPLRPSUFDPdDFJHPLRPSUFDULDQQJcFjFbFJDUJHUFJDHFDSU_JD
{|ss
IQJcFODHQJDDTTODQQJgPTHKeD]DNPPODNOFFMHFD
s
NPPOjFOSFJDHUFDHPPODGUJHFOFJDjFOHFJDcF[JgQIFFOHaDzqws
s
{sD
s
UFKDcF[JHURFFOHD D
hhD
XYDD
s
QHPMFJD \]^DD
V}0DFJGFID
hJcFLIUGKDRPOSTLD XYDKgPOQnD ZF[JHURFFOHD\]^DD IFRgKLDjFUJUcDUJcFLIUGKFDNOFFMHFDNPPOjFOSFJDbU_JDOQHUP` hD
PSQQGDxstquvwxwuyszqws{|eDiFJDIQKFOQIFDOJKcFJDGQJD
QIUFJTMDcIQHDFJD
JPHUcDbU_JDUJHUFJDdOPJKQIFDXYDJPOMQQIDULeD
GIFUJDMTJKLKTGaD
FJbeD
D
D
D
V0D
~IIFFJDcF[JHURFFOHD FDMFFLKFDNOFFMHFDNPPOjFOSFJDIU_NFJDLKFGFJDKFODgPPcKFD hhD
D
XYDD
NQJDHFDROURPdQOmJcFTLeD~ILDgFKDNOFFMHFDNPPOjFOSDJQD
QHPMFJD UJDU_bPJHFOFD
FJGFIFDHQcFJDJUFKDcFIUMUJFFOHDULaDGQJDFFJDXYDQHPMFJD
cFNQIIFJD\]^DD
FJGFID
FJGFIDJTKKUcDbU_JDPMDgFKDKFDIPGQIULFOFJeDoxstquvwxwuyszqws
{|eDD
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
36
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:;<=>?=
RS==
U:VHTC8::;T=WXY== Z:=@::FG:=8>;<>;J=JBC:HJ=TC:=T>>;=T:=FB>ETJ;@=A:;JE:H[= ^^=
@>A:BCDEF=AC?GCA= JLT>@:H=:HE:B=
E>@:H=ICG:CHT:BCDE=>>E=\>HT:;=8>@<BC8JGC:F=T>>;=T:=;:FG=MJH=
CHA:FBCEG=8><;IF=
9:G=TJ;@EJHJJBN=7>@@CA:H=EIHH:H=:89G:;=G>]CF89=>?=
JBC:HI@=KLMN=
G;JI@JGCF:;:HT=\CDHN==
LJGG:;CDO=
^==
RS=G9>;J]=
_BB::H=A:VHTC8::;T= ^HTC:H=9:G=RS=JLT>@:H=:HE:B=H>;@JJB=CFN==
CH=LCD\>HT:;:=
A:MJBB:H=WXY==
PQ0=
_BB::H=A:VHTC8::;T= e:G=JJHG>H:H=MJH=::H=;CL?;J8GII;=fCD\CAG=9:G=G9:;J<:IGCF89= ^==
`9>;J]G;JI@Ja= RS=G9>;J]=
CH=LCD\>HT:;:= L:B:CT=HC:GN=RS=EJH=A:VHTC8::;T=\CDH=M>>;=9:G=><F<>;:H=MJH=
EB:CHb=@:G=
A:MJBB:H=WdY== <B:I;JM>89GN==
<:;FCFG:;:HT:=
G9>;J]<CDHN=
ghijkllmknopqr=
Pc0=
=
=
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
36
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
aB
789:;<=>:?@8<<:AB MNB8OF:?PB Q9D;HJ@99:HBRSTBB MNB8OF:?PB>:F;8??GB9;BG?89:??GBUVWXYZZ[Y\]^_`YB
C9DEFG99:HB9;B
IF;H9:B9:;E8JCB
8:?<=?BB
B
KL0B
b9;98:9:9;HBG98E9GB MNB?dHF=9;B Q9D;HJ@99:HBRlTBB MNB?dHF=9;B9;i9GBGJCC9;HB9;BMNB8OF:?PBE8??;HBIJh;B aaB
c?;BO98B?dHF=9;B 9;i9GB
E8?;H??:HBFe;?=9EmBB
B
F>BG98E9GBHFF:B MNB8OF:?PB
aB
E8F=eBcFF:f9:eBB n@OFC:?>J9BB Q9D;HJ@99:HBRSTBB n@OFC:?>J9B8FF;8BO9=?8F=9;B9;BG98E9GEBc?;BH9Bc?E89B pB
gd9O?Gc9BdJhB
F:C?;9;BgB=JG8oBG9c9:oB9;ImjmBB
J;HJ@?8J9BcFF:B SqBB
Q9D;HJ@99:HBRSTBB r9Ge8BHJ9Be?8Js;89;B89BJH9;8J>J@9:9;BdJhBfJ9B99;BG?e?:F8F=J9B aaaB
F;=JHH9GGJhi9B
;FHJCBJEoBF>B99;B@F;E9:c?8J9c9Bd9O?;H9GJ;CB=FC9GJhiBJEmB
@OJ:<:CJ9jBB
t?e?:F8F=J9BfF:H8B;J98B=99:BEuE89=?8JE@OB8F9C9e?E8BJ;HJ9;B
B
H9B9@OFC:?>J9B9;BcFF:?GBH9BSqBI99:BC9:<E8E89GG9;HBIJh;oBI9G>EB
B
;J98BdJhBe?8Js;89;B=98B99;Be9;98:9:9;HBG98E9GmBB
Kk0B
SqB<:FC:?>J9B Q9D;HJ@99:HBRlTBB l99GHcF:=J;CBJEB;J98B;FHJCBdJhBcFGf?EE9;9;B=98B99;B aaaB
vJ9:8:?<=?BB
@F;8<EJ9Bc?;BH9B;J9:E8:99iB9;B9;i9GB99;B=J@:FE@FeJE@O9B
B
O9=?8<:J9oB=??:BIF;H9:BEOF@iBF>B?;H9:B9:;E8JCBd<JiG98E9GmB
B
SqB<:FC:?>J9BJEBH9BcFF:i9<:E89@O;J9iBdJhBe?8Js;89;B=98B
B
9:;E8JCB 8:?<=?oB OueF89;EJ9B 9;xF>B =?@:FE@FeJE@O9B
B
O9=?8<:J9mByeBH9Bc:F9C8JhHJC9B>?E9B;?B@F;8:?E8Bi?;BSqB
B
c?E@<G?J:9BG98E9GEB??;8F;9;B89:fJhGBFeBH9BG?89B9P@:98J9B>?E9B
B
G98E9GEBc?;BH9B?>cF9:f9C9;BIJ@O8d??:BIJh;mBB
B
B
n@OFz{FeeG9:BB |GG99;BC9D;HJ@99:HB }?;B;<88JCBIJh;B?GEB99:E89BF;H9:IF9iBdJhBC9DEFG99:HBG<=d??GB pB
B
J;BdJhIF;H9:9B 8:?<=?BIF;H9:B9:;E8JC9BiGJ;JE@O9B89i9;EmBn9;B;9C?8J9>B
B
C9c?GG9;RlTBB
F;H9:IF9iBEG<J8B99;B;J9:G98E9GB9@O89:B;J98B<J8mB
B
a~BB
vJ98BC9D;HJ@99:HB B
aaB
Kw0B
RSTBB
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
01232456
39
89
1
789:;<=>?=@@
AB@;C8<=D@
_`@C88\I@FH@
UVW;=XJF9F@
<8?P@
P=;JYH;Z@
XF[>Q;F988Q@8\@ aQKCFIF9Z@
[F<]F9b898?@
]F<[=<I@
X8<Q;Z@X>JbZ@
@
^^0XFbbFHc@@
UV789:;<=>?=@ AB@;C8<=D@
JHQ;=XJF9F@
AB@XFbbFH@@
P=;JYH;@@
@
@
@
nKC8R<=\JF@
^^0@==H@XFI@@
p[==<@;<=>?=@ AB@;C8<=D@
X>JbeXFbbFH@@ AB@XFbbFH@@
@
@
nKC8R<=\JF@
@
=XI8?FH@@
@
@
_`@=XI8?FH@@
@
^q0@
p[==<@;<=>?=@ AB@;C8<=D@
;C8<=D@@
@
_`@;C8<=D@@
@
^s0@
@
36
3123 89233
424
51442252
EFGHIJKFF<I@LMN@@ O?@P9F><=>J;Q;8<;JHR@>J;@;F@Q9>J;FHS@@
T@
EFGHIJKFF<I@LMN@@ d89>?F;<JQKCF@_`@?F;@I>HHF@QHFIFQ@]88<@CF;@8PQP8<FH@]=H@ Td@
]JQKF<=9F@FHe8\@X8;9F;QF9QS@W:Q;F?=;JQKCF@fg@<FK8HQ;<>K;JF@
XJh@]F<?8FIFH@]=H@9F;QF9Q@==H@[F<]F9b898?@8\@XFbbFHS@iF;@
IFjF@;FKCHJFb@jJhH@K8H]FH;J8HF9F@AB@]=H@[F<]F9b898?@FH@
XFbbFH@HJF;@?FF<@H8IJRS@
EFGHIJKFF<I@LMN@ W;=XJ9JQ=;JF@]=H@IF@P=;JYH;@JQ@P<J8<J;=J<S@MFbbFH\<=K;><FH@ T@
EFGHIJKFF<I@LMN@@ R==H@]==b@RFP==<I@?F;@XF9=HR<JhbF@X98FIJHRFH@[==<]88<@ TT@
><RFH;F@F?X89JQ=;JF@b=H@==HRF[FjFH@jJhHS@AB@_kl@?=R@
>J;RFQ;F9I@[8<IFH@j89=HR@[F<]F9b898?@FH@?:F9>?@=IFm>==;@
XFQKCF<?I@jJhHS@@
EFGHIJKFF<I@LMN@@ nKC8R<=\JF@8P@QP8FI=\IF9JHR@8?@X98FI@JH@P9F><=Z@PF<JK=<I@FH@ o@
PF<J;8HF>?@8P@;F@QP8<FHS@@
EFGHIJKFF<I@LMN@@ 79F><=]8KC;@?8F;@=XQ89>>;@[8<IFH@>J;RFQ98;FHS@`8FRFH8?FH@ T@
XFbbFH]89>?F@XJh@XFbbFH\<=K;><FH@JQ@]==b@;F@[Jh;FH@==H@ TT@
XF9=HR<Jhb@X98FI]F<9JFQS@@
EFGHIJKFF<I@LMN@@ nKC8R<=\JF@8P@QP8FI=\F9JHR@9==;@;8F@]<Jh@]8KC;@==H@;F@;8HFHS@ o@
EFGHIJKFF<I@XJh@CF?8I:H=?JQKC@JHQ;=XJF9F@P=;JYH;FH@]rr<@IF@
8]F<X<FHRJHR@H==<@CF;@8PF<=;JFb[=<;JF<S@@
EFGHIJKFF<I@LMN@@ iFFQ;@RF]8F9JR@FH@QPFKJ\JFbS@gFjF@?F;C8IF@]F<R;@F]FH[F9@ TTT@
?FF<@;JhI@FH@b=H@IF@8]F<X<FHRJHR@H==<@IF@8PF<=;JFj==9@
]F<;<=RFH@aIF@P=;JYH;@?8F;@CF?8I:H=?JQKC@Q;=XJF9@jJhHcS@@
EFGHIJKFF<I@LMN@@ i==b;@8H?JIIF99JhbF@IJ=RH8QF@FH@==HQ9>J;FHI@XFC=HIF9JHR@ T@
?8RF9Jhb@aX]XS@I<=JH=RF@CF?8;C8<=DZ@PHF>?8;C8<=DcS@@
EFGHIJKFF<I@LMN@@ MF;F<@I=H@IF@Q;=HI==<I@<=IJ8R<=\JFZ@8S?S@]88<@IF@IJ=RH8QF@ TTT@
]=H@P9F><8tP>9?8H=9F@9F;QF9QS@u=@JHhFK;JF@]=H@K8H;<=Q;@
b>HHFH@9F;QF9Q@]=H@IF@=8<;=@RFIJ=RH8Q;JKFF<I@[8<IFHS@
!"#$#%&&'$(&$)($*'+,%-#.$)/$*$$!)%&'.#(%&&'($/$!))&&'$0&#/!+.-)&!&(+.
1-/-.$#)$)2343245232
36
Bijlage J
01345678
95
47
00 !"# $%&$'(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()* +,-&'."((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((/*
0
00 0!1%'2 3 44"$&#5,-676&45%&$'8&-&9,-:4;8$,-:4;8".4!"<:-.9&-6."=((((((((>*
? [email protected],$,5 4&<,'%.(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((A*
0
00 B1%.$5#$.-(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((A*
00 0&43 44C-&41%.D4((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((E*
00 B$&#5,-6((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((F*
00 G,,3((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()H*
00 0 @ -8<-.6,.-6,$.34 $, ".(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())*
0 @ -8" 1!45,.-6,$.34 $, ".((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())*
0
00 +,41-,"(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()I*
00 ?&$&44-1'!6((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()/*
00 .-4((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()>*
00 J$,,"((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()K*
00 +-&"',,'((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()L*
00 M "'."(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()L*
00 N@,-.!6((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()L*
00 O'-!"P1 -@.;((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()F*
00 O'-!"P1&-<!"((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((IH*
00 0:69&&6((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((I)*
00 M!6&-4@,4% 'C 2 3.43",<<,-,,'((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((I/*
01232456
89
1
39
3123 89233
51442252
424
78039
9$$!%&.#%*$%-!#0$%:('+!$/$#%*$%&$(+.#*%',*$#%/$%*$%*.)#'0$%-.#-$(%;"#%($$*0%+$0:('-$#%#%*$%)$0:$.!0$$(*$%
(,+($-$#<%%
=$(%>'(*$#%+$-#':$%..#>";#)$#%)$)$&$#%'&$(%*$%'$:.00#)%&.#%+$$!*&'(/$#*%'#*$(;'$-%+"%*$%*.)#'0$?%0.*@(#)%$#%
A'!!'>B,:%&.#%$#-$!$%&.#%*$%/$$0%A($C,$#$%:(/.($%/.!)#$$#<%D.#-$(%+"%-#*$($#%>'(*%$(%#$%+$.#*$!*<%9''(%
+'(0-.#-$(%;$%'#*$(%E<%
F"%*$%#@!$%*.)#'0$%0%&''(%*$%/$$0$%!.$0$0%$$#%GB'(.H%..#)$>$;$#%.!0%($A$($#$'#*$(;'$-%*.%)$/.--$!"-%#.%*$%
+$.#*$!#)%-.#%>'(*$#%$(..!*<%
I$%0(.!#)0+$!.0#)%$#%)$&'!)$%&.#%+$$!*&'(/#)%0%#%*$;$%'#$H%*''()..#0%/#*$(%($!$&.#<%
J'/0%)$+$,($#%A'!!'>B,:B'#*$(;'$-$#%#%$%-.*$(%&.#%(.!:('''!!$#%$#%#$%;,&$(%'/%-!#0$%($*$#$#<%I$;$%%/'$$#%
*.#%''-%&'!)$#0%*$%&''()$0($&$#%:('$*,($0%>'(*$#%,)$&'$(*%
%%
KLMNOLLPQRPSLT
USVWXYZX[\TR]T]RPPR^_M`TaV[TOV[OLZNTaLZLXNSTLL[T\LN`LbXVPXNLLZWLTcMPSXWXNbX`PX[VXZLTdL[VWLZX[\T
j!!$$#%
1g%
i#%$%.!)$/$$#%>'(*%*$%*.)#'0$%)$0$!*%*''(%/**$!%&.#% ii%
I.)#'0$%
)$k#*$$(*%#% $#*'0':$%$#%+':0$0<%
3%
'A%hi%
%
+";'#*$($%
%
i#%;$!*;./$%)$&.!!$#%%>..(%A+('0':$%A..!?%%+&+<%-.#-$(0%
%
)$&.!!$#%lFm% &.#%*$%#$,0-$$!'!$%)$/.0-$$(*%*''(%$$#%%n:$(('A$%&.#%
%
.*$#'k*$%&$)$.$0?%0%+$$!*&'(/#)%..#)$>$;$#<%hi%&.#%
%
*$%#$,0-$$!'!$%0%*.#%$%&$(-$;$#<%
ef7%
J .*@(#)%
hi%
p$k#*$$(*%lFm% q$(0$!"#0'#*$(;'$-%&''(%*$%!'-.!$%0.*@(#)%&.#%-.#-$(0% 3%
%
%
&.#%*$%#$,0%$#%:.(.#.0.!$%0#,00$#?%#.0'A.(n#H%$#%*$%
%
)$.00'$$(*$%(,/ $#%$#%*$%0$*$!+.00<%
%1g%$(&'B p$k#*$$(*%lFm% %r'A%$&$#,$$!%$(&.!$%$')(.A$s%0%..#)$>$;$#%&''(%*$% iii%
% '(...!%
%
$&.!,.$%&.#%*$%.*$#':.$@#%&.#%%.!0%$#%'(.H<%
%
1g%0%0'/0%#, )%+"%+'..#.0#)%*'%.!0%$$#%
%
>$$*$!"#0'#*$(;'$-%#.%hi%<%
%
%
%J#)(.A$%% p$k#*$$(*%lFm% F'0#)(.A$%$#5'A%4uvIpBtqg%;"#%$#-$!%)$k#*$$(*%+"% ii%
eo7%tqg%
%
#@!$%0.*@(#)%&.#%)$&'(*$(*$%-.#-$(0<%
iii5i9%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
4%
01232456
89
1
7'!!'89,:%&.#%
+$.#*$!*$%
-.#-$(0%&.#%*$%
#$,0-$$!'!$%
%
39
3123
51442252
>?%
@$A#*$$(*%BCD%
%
%
1I%$(&'9 @$A#*$$(*%BCD%
'(...!%
%
@$A#*$$(*%BCD%
%JKI%
%
%
%
;<=%
89233
424
@$A#*$$(*%%.!0%$$(0$!"#0'#*$(E'$-%&''(%$%':0:'($#%&.#% 3%
!'-.!$%'F%#(.(.#G!$%($*$&$#%#.%0(.!#)0$(.:$H%
1$(&'9'(..!$%1I%0.#%$#5'F%JKI%E"#%#''*E.-$!"-%&''(% ???%
F'!!'89,:%&.#%*$%!'-.!$%).#)!.%$#%,E..#)$#%':%.F0.#*H%
4L7M@9JKI% 0% ..#)$8$E$#% &''(% $% ,0!,$#% &.#% ???5?Q%
($*$&$#%N*'%#$%+##$#%*$%O%/..#*$#%%#.%$%$#*$%
&.#%*$%0(.!#)0$(.:$%'/%&.!09:'0$&$%($0,!.$#%N:'09
$(.:$,0%#F!.//.'(%8$$F0$!P%$%&$(/"*$#PH%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
6%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89:;<=>?
@<9A=B:=CD?;E?E;FF;GHIJ?K9C?L9CLM:>?KM:M=><?MMC?DM>JMN=9F=>MM:AM?OIF<=A=>N=JF=C9=:M?PMC9AM:=CD?
Q.)#'0$
U')(.V$% W$X#*$$(*%YZ[% \]^_`àb%c, )%&''(%)$!$*#)%&.#%d'!')0$%e,#$0f%
3%
%
%
%
gh%
W$X#*$$(*%YZ[% c, )%&''(%$%+$&$0)$#%&.#%*$%-!#0$%*.)#'0$%&.#% 3%
%
%
*$e$%!$0$!0i%$#%'/%$%$#-$!&',*)%'V%/,!e$!%-.(.-$(%% %
%
&.#%!$0$!0%$#%,#%",0$%!))#)%j'ee$(&!.--)%'V%*$e%
%
)$*$$!$%&.#%*$%-!$(k%$%+$e.!$#f%gh%0%$%&$(-$l$#%f'f&f%
%
1mf%
%
gh%0%..#)$n$l$#%&''(%*$%V'!!'no,e%e'0'e$(.$Vf%
%
1m%
W$X#*$$(*%YZ[% c, )%&''(%$%..#'#$#%&.#%,/'(.!$%'0$'!d0$%&.#%*$% hh%
%
%
0$*$!+.00%j+"%#&.0$&$%,/'($#k%$#%&''(%$%+$e.!$#%
%
&.#%*$%,+($*#)i%%!''($)'#..!%$#%'e%.V0.#*f%
%
pUm%
q!!$$#%
r/%/$.0.0$#%'V%$$#%n$$*$%e(/.($%,/'(%,%$%0!,$#% hhh%
%
)$X#*$$(*%#% &''(.!$$(%/,!$($#*$%$$!-,#*$%n'(*%'&$(n')$#f%
%
+"l'#*$($%
%
)$&.!!$#%YZ[%
RST%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
7%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89:;<=>?>@A>@ABCDEFGHIAJID@F;DC<>KADHDLGHM@NKACGHM@NKABO@9BAPMHOLDHIOBQA
R<GFOSHO@?ADLALDCCD=T9PAUG@AEG@E>HBAU>H>OB<A>>@A?>BP>:OGCOB>>HF>AI9C<OFOB:OPCO@GOH>AV>@GF>HO@?A
1[%
W.)#'0$%
_$%)$#̀*$$(*% ^#%$%.!)$/$$#%d'(*%*$%*.)#'0$%)$0$!*%*''(%/**$!%&.#% ^^%
%
'\%]^%
abc%
$#*'0'e$%$#%+'e0$0f%
3
%
%
^^^5^k%
gh[%
i!!$$#%
%
)$#̀*$$(*%#%
XYZ%
+"j'#*$($%
)$&.!!$#%abc%
l .*m(#)%
1[%'\%
o$#̀*$$(*%abc% W$%($0,!.$#%&.#%]^%$#%1[%j"#%&$()$!"-+..(%&''(%!'-.!$% ^^%
%
]^%
0.*m(#)f%]^%$0%+$$(%&''(%$%..#'#$#%&.#%,+($*#)% 3%
%
&.#%-.#-$(0%&.#%*$%/'#*'!$%#..(%%*$%'#*$(-..-p%'\% %
#&.0$%&.#%!.(q#r,/'($#%#%$%-(..-+$$#f%]^%0%$$(%
/$$(%)$&'$!)%&''(%+$d$)#)s%$#%0!-.($\.$#f%%
1[%$(&'s o$#̀*$$(*%abc% 1[%'(.r%..#)$d$j$#%'/%!'#)/$.0.0$#%'e%$%0e'($#f% ^^^%
'(...!%%
%
gh[%
o$#̀*$$(*%abc% 4tuWo%gh[s0.#%0%)$#̀*$$(*%+"%*$%0.*m(#)%&.#%-.#-$(0% ^^^5^k%
%
&.#%*$%!,d$)$#%$#%0!'-*.(/%v'e0e'($#%&.#%/$.0.0$#%
%
$
#%0$,#*.($%!'-.!0.$0wf%
XnZ
u'!!'ds,e%&.#% ]^%
o$#̀*$$(*%abc% %
3%
+$.#*$!*$%
-.#-$(0%%
1[%$(&'s o$#̀*$$(*%abc% k''(%\'!!'ds,e%&.#%-.#-$(0%&.#%/'#*'!$p%'('\.(q#rp% ^^^%
'(...!%
%
!.(q#r%$#%0#,0%e(\'(/$%#.%+$0(.!#)p%$/'$(.e$%'\%
%
(,()$y%$#%&''(%0.*m(#)%&.#%+$d$j$#%($*$&$#f%
%
gh[%
o$#̀*$$(*%abc% 4tuWosgh[% 0% ..#)$d$j$#% &''(% $% ,0!,$#% &.#% ^^^5^k%
%
%
($*$&$#%v*'%#$%+##$#%*$%7%/..#*$#%%#.%$%$#*$%
%
&.#%*$%0(.!#)0$(.e$%'/%&.!0se'0$&$%($0,!.$#%ve'0s
%
$(.e$,0%#\!.//.'(%d$$\0$!w%$%&$(/"*$#wf%
XxZ%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
7%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89:;<=>?9@>A9BCD>EF<9@
G .*H(#)%&.#% 1N%
Q$0I$.!0$$(*% U$%0.*H(#)%/'$%J'V$!%-!#0W%$#*'0'I0%.!0%/$% PPP%
$(&.!$%
$#%OP%
'#*$(J'$-%RST% +$$!*&'(/#)%J'%&'!!$*)%/')$!"-%V'(*$#%,)$&'$(*X% 3%
.*$#'I.$H#%
S$$!*&'(/#)%'/&.%$$#%$(&.!$W%'(..!$W%.+*'/#.!$% %
J'#*$(%)$-$#*$%
$#%+$--$#%1NX%Y&$#,$$!%$$#%$(&.!$%OP%/$%+"J'#*$($%
I(/.($%,/'(%
..#*.%&''(%*$%'#)+.00%$#%*$%Z'00.%'#0!!.(0X%%
[YN%
Q$0I$.!0$$(*% P#%)$&.!%&.#%/$.0.0$#%&.#%'#)$-$#*$%''(0I('#)%%-.#% PPP5P`%
'#*$(J'$-%RST% 4\]UQ%[YN^0.#%#%43%'%73_%&.#%*$%)$&.!!$#%*$%I(/.($%
,/'(%..#'#$#%$#%*..(*''(%$% $(.I$,0%+$!$*%
KLM%
+$I.!$#X%
a=F<?Ab?<9:@
aE>A<c:<Bd@Ce@eC??CfghD@;>B@b>Bb9:i@;9:9<iE@99B@@jh?E<A<i=<D?<:9@k9B>A9:<Bd@
U.)#'0$%
%
%
ptv|}~v
%
lmnopqrsqptuv
wxryqymzv{ptv|}~%
KM
G#)(.Z$% Q$#*$$(*%RT% U$%#*.$%&.#%0''I0$%.+!.$%$#%*$% $%)$+(,-$#% P`%
]'!!,!.($%
'$&$$!$*%"'*,/^44%/'$%*''(%0I$.!0$#%V'(*$#%
0!*-!$(-.#-$(%
+$I..!*X%
#.%
.% '$*$##)%&.#%$$#% $(.I$,0$%*'00%"'*,/^44%
($'*$'/$%
l.+!.$Z.0$%V'(*%"*$#0%0/,!.$%*''(%GN%lGN%3%
l0,+'..!%
/5!%$$#%0#)(.Z$%,)$&'$(*X%U$J$%/..-%*$$!%,%&.#%
%
*$%#H!$%0.*H(#)%&.#%#$%/$*,!!.($%)$*ZZ$($#$$(*$%
%
-.#-$(0%$#%*$#%'/%$&$#,$!$%%($0.#$#%&.#%/$.0.0$#%
%
..#%$%'#$#X%
KM
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
7%
01232456
39
89
1
8$*99$($#$$(*$% 1?%
@A%
/$*,!!.($%
0!*-!$(-.#-$(: B')(.9$%
;($:
$(.;$,0$%
0.*<(#)%
==>
M'!!'N:,;%
B':*';;!$(%
9'!!,!.($%
%
0!*-!$(-.#-$(%
#.%
O($'P*$'/$%%
%
QRG('$)"*)$%
%%%%9.0$%JS%4%"..(K% I#)(.9$%%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%\B?%%
%1?%
=T
>
@A%
%
%
3123 89233
424
51442252
8$0;$.!0$$(*% G''(%$%';0;'($#%&.#%/,!;$!$%$#*'($#$%#$';!.0$<#%0% AA%
3%
'#*$(C'$-%DEF% )$0;$.!0$$(*%.*&$0%..#)$(.*$#H%
I .*<(#)%&.#%/$*,!!.($%-.#-$(0%&$()%$#$(C"*0%$$#% 3%
$(&.!$%$')(.9$%$#%@A%J!'-.!$%,+($*#)KL%$#%
.#*$(C"*0%$$#%$;.0$%1?%$#%$')(.9$%J,+($*#)%';%
.90.#*KH%
3%
8$P#*$$(*%DUF% E$.!&$%+"%;.<#$#%*$%$&'!,$9%C"#L%+$(,0%*$%
9'!!'N:,;% #.% $$!-,#*$% ';% *$% *'0.)$% &.#%
O(')!'+,!#$%#.%0/,!.$%/$%?IVL%$#%*$%$(&.!$%
$')(.9$%J!$90%W%'%7%/..#*$#%#.%$$!-,#*$KH%%X$%
..#N$C)$*%&.#%.#0'99$#%$)$#%*$%O(')!'+,!#$%
-.#%#$(9$($($#%/$%*$%*'0.)$%$(&.#%$#%$$#%
..#;.00#)%&.#%*$%9'!!'N:,;%&$()$#H%%
E"%!..):(0';.<#$#%0%$$#%N..(*$%&.#%$%
U!!$$#%
AG%
)$P#*$$(*%#% O(')!'+,!#$%S%4%Y)52%J)$/$$#%'#*$(%0/,!.$%
/$%?IVK%$$#%.(),/$#%&''(%&'!!$*)$%($/00$H%%
+"C'#*$($%
)$&.!!$#%DUF% A#%*$%)$&.!!$#%0%$$#%0#)(.9$%/$%"'*,/%46Z%#$%
..#)$N$C$#H%
A#*$#%$%O(')!'+,!#$%[%6%Y)52%/'$%$$#%.$9%
!$0$!% N'(*$#% &$(/'$*% J$&$#,$$!% /'$% $$#%
$(.;$,0$%*'00%"'*,/%4Z4%N'(*$#%'&$(N')$#KH%
A#%*$%.#*$($%)$&.!!$#%-.#%/$#%*$%*'0.)$%&.#%
O(')!'+,!#$%'#*$(%0/,!.$%/$%?IV%$(.!$#%'9%
$$#%0#)(.9$%/$%"'*,/%46Z%,&'$($#H%
E"%''):(0';.<#$#%0%$$#%0#)(.9$%/$%"'*,/%
46ZL%0./$#%/$%O(')!'+,!#$%*'0.)$L%..#)$N$C$#H%
%
8$P#*$$(*%DUF% @$.0.0$#%'9%($0*,$!$#%,/'($#%*$%$%"'*,/%46Z% AAA5AG%
AAA%
8$P#*$$(*%D1F% #$%9]$($#L%/'$$#%/$%4^MX8%\B?L%1?%'9%@A%
3%
8$P#*$$(*%D1F% N'(*$#%';)$C'H%%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
7%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
8'!!'9:,;%
G')(.;$% H$>#*$$(*%IJK% 2..):(0';.L#$#%/$%'/;!$$%($/00$%#.%$%
3%
<'!!,!.($%
$$(0$% "..(% 9'(*$#% ';)$&'!)*% /$% ($)$!/.)$%
0!*-!$(-.#-$(%
/$#)$#%&.#%$%=(')!'+,!#$%'#*$(%0/,!.$%$#%
#.%
$(&.!$%$')(.<$M%
=($'>*$'/$%%
%%
%
?@2.. "*)$%<.0$
% %AB%4%"..(C%
DEF
8'!!'9:,;%&.#% J!!$%
H$0;$.!0$$(*% T$;.!#)%&.#% =('.!'##$%+.0..!%$#% "*$#0%$$#% %
)$';$($$(*$%
/'*.!$$#% '#*$(O'$-I1K% ;$#.).0(#$%$0M%
%
/$*,!!.($%
O"#%/')$!"-P%
S#*$#%*$%0$(,/'#$#(.$%&.#% =('.!'##$%B%433% %
0!*-!$(-.#-$(% G')(.<$%
;)5/!%0%-.#%/$#%&''(%!'-.!0$($#%&.#%*$%/$.0.0$#% 3%
%1Q%
&'!)$#*$%'#*$(O'$-$#%,&'$($#P%$(&.!$%$')(.<$W% SS%
%'<%RS%
$(&':'(..!$% 1Q% '<% RSW% $;.0$% $')(.<$W% 3%
%T'0#)(.<$%
+'0#)(.<$W%4X8YH%UGQW%&$#$,O$%-.$$(0.$%/$% SS5SSS%
%UGQ%
SSS5SZ%
0..!#./$M%
DNF%V.$$(0.$%
SS5SSS%
%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
7%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89:;<:=<:=>?9:@ABC:=
DEFGBC?B:;=9H=H9II9JKLM=NF:=OF:O<?P=N<?<BPE=<<:=QLIEBGBP@BMIB:FB?<=><:FG<?B:;=
R.)#'0$%
V%
W$X#*$$(*%YZ[% \$#%#'(/.!$%V%0!,%$$#%,/'(%#$%,]%
^%
1_%
W$X#*$$(*%Y`[% W$&'$!)$(%*.#%V%'(.a]%
^^^%
%
%
b\_%
W$0c$.!0$$(*% eRWfb\_%
^^^5^k%
%
'#*$
(
d
'$
Y
`[
%
g.(
.
$
(
0
.
$
%
&
.
#%
$
$
#%
!
'#)#'*,!
$
%
h%
43%
//]
%
%
Z!$(#.$i%&''(%c,#$f+'c0$%'i%'(.'0'c$]%
%
`"%c'0$i%'#*$(d'$-%0%0'!')0$%+$&$0)#)%#'*)]%
STU%
`"%#$).$i%'#*$(d'$-%0%1_%i'!!'jf,c%)$($&..(*)*%%
l .*m(#)%
1_%'(.a5% W$X#*$$(*%YZ[% 2..%$&.!,.$%&.#%*$%!''($)'#.!$%,+($*#)%'$]%
^^^%
%.+*'/$#%
%b\_%
W$X#*$$(*%Y`[% eRWfb\_%0%#, )%&''(%$%+!.#%&.#%*$%,+($*#)%#..(% ^^^5^k%
%
!o/i$-!$($#%$#%/$.0.0$#%'c%.i0.#*%p/$%,d'#*$(#)%
%
&.#% $(0$#/$.0.0$#q]% r$$i% $$#% ')$% #$).$&$%
%
c($*$&$%j..(*$%&''(%..#.0#)%&.#%!o/i$-!$($#]%
%s^%''i*% W$X#*$$(*%Y1[% b($'c$(.$i%
3%
%1_%''i*%
W$
X
#*
$
$
(
*%
Y
1[
%
^
#*
$
#%
s^
%
#
$
%
+$
0
+.
.
(
]
%
^
^%
%\')(.i$51_% W$X#*$$(*%Y1[% %
3%
%!$&$(%
%s^%'(.a% Z!0%(',#$%#$% g.#%#, )%d"#%&$(',*#)$#%+"%c.m#$#%/$%.c.!$% 3%
%
)$X#*$$(*%Y1[% ,/'($#% pb.#'.0f_'+.0q% &''(% *$% 0,*$% &.#% *$%
%
..#!))$#*$%&.$#%$#%+"%c.m#$#%'&$()$&'$!)%&''(%
%
'#(.0/**$!$#%'i%/$%#$(#0,iim#$]%
SnU%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
7%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89:;<=>?@
8A=<BC>BDE@:F@F:99:GHIJ@K=D@;=D;L>M@KL>LBMA@LLD@ELMJLNB=9BMLL><L@?I9AB<BMNBJ9BD=B>L@OLD=<L>BDE@
T%%0!'-*.(/%0%$%$$(0$%'#*$(['$-\%
ff%
T%0!'-*.(/% U!!$$#%
P.)#'0$%
)$V#*$$(*%#% ]^_àbc`_dàec`
%
0W$.!$%)$&.!!$#%
%
XYZ
QRS
1j%
k$V#*$$(*%XYZ% l()%#, )%'/%'W$(.+!$% $%+$W.!$#\%m'%".n%*$#%$% fff%
g .*h(#)%
%
'#*$(['$-%..#)$&,!*%/$%$#*'0'W$\%
%
l'o
k$V#*$$(*%XYZ% p.%1j%'/%+$$(%*$%j%$#%*$%p%$%W($0$($#\%
3%
$#*'0'W$%
%
qlj%
k$V#*$$(*%XYZ% p, )%#%$%-.*$(%&.#%W($'W$(.$r%+!.#%&''(%$%'W0W'($#% fff5ft%
&.#%/$.0.0$#%$#%&''(%r'!!'so,W%&.#%*$%$(.W$,0$%
QiS%
*'$!($rr$#*$*\%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
7%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
7889:
;<8=>?@>A9:BC:CBDDBEFGH:I8A:J8AJK@L:IK@K>L<:KKA:9KLHKM>8D>LKK@=K:NGD<>=>LM>HD>A8>@K:OKA8=K@>A9:
P$$$%
TUP%
V!!$$#%
\#%*$%/$$0$%)$&.!!$#%0%$#*'0'X$%..#)$]$^$#%'/*.%$% \\%
%
)$W#*$$(*%#% '$!..%'XX$(&!.--)$%-.#-$(0%'X%$%0X'($#%$#%+'X0$0%$%
%
0X$.!$%)$&.!!$#% #$/$#_%\#%+$X..!*$%)$&.!!$#`%^'.!0%+"%!#0%X!.0.`%0%a%
QRS
YZ[
/..)%#, )%'/%*$%'X')(.b0$%!'-.!0.$%$%X($0$($#_c
T .*d(#)%
1g%
h$W#*$$(*%YZ[% 1g%0%$()%#, )%&''(%$%'X0X'($#%&.#%/$.0.0$#%#% \\\%
%
%
.+*'/$#`%X$!&0%$#% '(.i_%j.#%]'(*$#%..#)$&,!*%/$%
efS%
$'k$#*'0'X$%'/%!''($)'#.!$%,+($*#)%$%+$X.!$#_%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
43%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
7898:;<=:>?@>:<?@A>BC8<A@8D>8<
EF@G>H:>CB<IJ<JIAAIKLM=<9@C<N@CN8:D<98:8>DF<88C<B8D=8O>@A>D88:G8<?MAF>G>DO>=A>C@>:8<P8C@G8:>CB<
U')(.V$% W$X#*$$(*%YZ[% \$%$')(.V$%-,##$#%*$%/$$0$% ,/'($#%]'(*$#% 3%
Q$$$%
'^)$0^''(*_%
%
%\`%
W$0^$.!0$$(*% c.#)$]$b$#% #*$#% $')(.V$% #'(/..!% 0% /..(% 3%
%1a%
'#*$(b'$-%YZ[% ,/'(/.(-$(0%&$('')*%b"#d%$#%'/%$')(.V0$%!$0$!0%$% ```%
%
-.(.-$(0$($#_%
%
eUa%
W$0^$.!0$$(*% f('$)"*)$% '^0^'(#)% &.#% '!.#)'.(#''/% +"% ```5`f%
%
'#*$(b'$-%YZ[% (0'^.g#$#%h+"&''(+$$!*d%^.g#$#%/$%0!$('0$($#*$%
RST
'!.#)0i_%
W$X#*$$(*%YZ[% \$$0%)$&'$!)$%/$'*$0%&''(%-].#V$($#%$#%!'-.!0$($#% 3%
\`%
j .*g(#)%
&.#%#'*,!_%\`%0%+$$(%*.#%1a%&''(%*$$$%$#% ```%
%1a%
-.(.-$(0$(#)%&.#%-!$#$($%!$0$!0_%
%
%
eUa%
W$0^$.!0$$(*% c.#)$]$b$#%&''(%$%^($'^$(.$V%+!.#%+"%^.g#$#%/$% ```5`f%
%
'#*$(b'$-%YZ[% '!.#)'.(#''/% *$% #% ..#/$(-#)% -'/$#% &''(%
RRT%
(,()$_%
7898:;<D8OMCG@>:8<?@A>BC8<A@8D>8<
Q$$$%
%
lmnopqro
3%
RkT
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
44%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:;<8=>
?@8ABC;B9D>EF>FEGGEHIJK>L89>M89M<;=>L<;<B=@><<9>D<=K<:B8GB=<<;A<>NJG@BAB=:BKGB98B;<>O<98A<;B9D>
P$$$%
T')(.U$% W$X#*$$(*%YZ[% Z$''(!"-$%0$#0&$\%]''(%)$!$*$#%&.#%+'^0$#./$%$#% 3%
%1V%
W$X#*$$(*%YZ[% +$^.!$#%&.#%%'^$(.+!$\%
___%
%
%`_%
W$0^$.!0$$(*$% `_%$$U%$$#%')$($%)$&'$!)$*%*.#%1V%&''(%*$$$% 3%
%`1a%
'#*$(c'$-$#%YZ[% $&$#.!0%&''(%*UU$($#.$%&.#%('#0$%$#%.,'//,#$% 3%
%T1a%
^.#($.0\%`_%0%$&$#$$#0%+$$(%&''(%*$%-.(.-$(0$(#)% ___%
%aTV%
&.#%d00$%^.#($.0!$0$!0\%`1a%e'(*%)$+(,-%'/%*$% ___5_]%
%T'b
.#.'/$%&.#%*$%).!e$)$#%$%'#$#\%T1a%e'(*%,)$&'$(*% 3%
%$#*'0'^$%
&''(%$%^!..0$#%&.#%$$#%$#*'^('$0$\%aTV%$$U%+"%
%
/'$!"-$%)$&.!!$#%$$#%('!%#%*$%*UU$($#f!$%*.)#'0$%,00$#%
%
('#0$%^.#($.0%$#%^.#($.0-.#-$(\%P$%$'b
%
$#*'0'^$%*$#%&''(%$%'^0^'($#%&.#%-!$#$%,/'($#%$#%
QRS
&''(%(.#0).0(0$%'U%(.#0*,'*$#.!$%+'^0$#./$\%%
g .*f(#)%
`_51V%
W$X#*$$(*%YZ[% W$+(,-%&''(%^($'^$(.$&$%0.*f(#)\%i#)')(.U0$% 3%
%
($'#0(,$0%c"#%$$#%.!$(#.$U%&''(%.#)')(.U$\%%
___%
aTV%
W$0^$.!0$$(*% j^c'$-$#%&.#%/$.0.0$#\%
___5_]%
'#*$(c'$-%YZ[%
%
T#*'b
W$0^$.!0$$(*% i.#)$e$c$#%'/%+"%^.f#$#%*$%&'!)$#0%`_51V%&''(% 3%
%
$'0'^$% '#*$(c'$-%YZ[% $$!-,#*$%#%..#/$(-#)%-'/$#%*$%'^$(.+!$% $%
QhS%
+$&$0)$#\%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
46%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89:9;<=;<>=?@AB<
C@DEFG>F;H<9I<I9::9JKAL<MD;<ND;N=>O<M=>=FO@<==;<H=OL=?FD:FO==>E=<BA:@FEFO?FL:F;DF>=<P=;DE=>F;H<
Q$$$%
%
UVWXYZ[\X
%
RST
`%'(.a%$#% d$e#*$$(*%fgh% i''(%$%'j0j'($#%&.#%/$.0.0$#%#%!'#)$#%$#%!$&$(k%
l%
] .*^(#)%
3%
%b')(.c$%
b#*'($.!$% d$e#*$$(*%fgh% m, )%&''(%*$%$&.!,.$%&.#%,+($*#)%&.#%!.)$%($.!$% 3%
%
$')(.c$%
-.#-$(0n%&''(.!%+"%'jj$(&!.--)$%!.$0$0k%
%
ol%
d$e#*$$(*%fgh% ol%q'(*%)$+(,-%&''(%*$%$&.!,.$%&.#%+$--$#%$#%$% 3%
%
1p%
'j0j'($#%&.#%,r..e#)$#%%#%$%/$0'($,/k%1p%0% lll%
%
$(&''(%/#*$(%j$(c'(/.#n%*'%)$!"-q..(*)%..#%ol%
%
&''(%$%'j0j'($#%&.#%($('j$('#$.!$%$#%/$*.0#.!$%
%
-!$(/$.0.0$#k%1p%0%.,(.$(%*.#%`% '(.a%&''(%*$%
%
*$$$%&.#%!'#)/$.0.0$#k%g"%.0j$c$-$%!$&$(!$0$!0%'j%
%
1p% 0% ..#&,!!$#*$% ol% ..#)$q$r$#% &''(% &$(*$($%
R_T%
-.(.-$(0$(#)k%stVW%YZuXWvXwx[yn%
b')(.c$% m$%)$e#*$$(*% }.#%#, )%r"#%&''(%$%'j0j'($#%&.#%!$&$(/$.0.0$#n% 3%
z'!!'q{,j%
fgh%
*'% +$j$(-$% .,(..$*% #% $/'{)$e#*,$$(*$%
%
0$.'$j.0%$#%'#&'!*'$#*$%0$#0&$%&''(%'j0j'(#)%
&.#%-!$(/$.0.0$#k%
%
%
ol%
d$e#*$$(*%fgh% 1p%0%..#)$q$r$#%+"%&$(/'$*$#%&.#%$j.0n%.+*'/#..!% 3%
%
1p%
'c%j$!&0%($*$c%$#%!'#)/$.0.0$#k%g"%*.)#'00$% lll%
%
q"c$!%0%$$#%)$($%ol% $%&$(-$r$#k%~j0j'($#%&.#%
%
!'#)/$.0.0$#%$&$#$$#0%*''(%1pk%
%
bp%
!!$$#%
~j0j'($#%&.#%($*$&$#k%
lll5li%
%
)$e#*$$(*%#% ~j0j'($#%&.#%,/'(%+"%0")#)%&.#%,/'(/.(-$(0k%
%
+"r'#*$($%
}.(.-$(0$(#)%&.#%q"c$!.)$%+$$!*$#%'j%'#&$#'#$!$%
%
)$&.!!$#%fgh% +$$!*&'(/#)n%
%
0!,$#%&.#%.#*$($%!'-.!0.$0%&(%$&$#,$!$%$a0$%&.#%
%
$$#%)$-$#*%!$0$!k%
R|T%
g$''(*$!#)%&.#%$(.j$,0%($0,!..k%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
47%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89:;:<==
>?@A9B;9<C=DE=EDFFDGHIJ=K@<=L@<L:;M=K:;:9M?=::<=C:MJ:N9@F9M::;A:=OIF?9A9MN9JF9<@9;:=P:<@A:;9<C=
Q.)#'0$%%
U')(.V$%% W$X#*$$(*%YZ[%% W$&'$!)%&''(%$%'\0\'($#%&.#%($#.!$%,/'($#%]%6%/%$#% 3%
%
*'$!($VV$#*%&''(%$%*VV$($#^($#% ,00$#%_00$%$#%
%
0'!*$%/.00.0̀a%U')(.V$%!..%#%0'//)$%)$&.!!$#%'$%'/%
%
bcddcedfghficjcighjkdhjhlfmkhflkhgfbhgfnofipllhlfqrjmhlf
%
)$*VV$($#$$(*a%%
%stu%%
v!!$$#%
stu%0%#$%)$&'$!)%)$#'$)%&''(%'\0\'($#%&.#%-!$#$% ss%
%
)$X#*$$(*%#% lkhjbcddcedxfymhcczf{rrjfr|d|rjhlf{clfgp/'(%&.#%*$%
%
+"w'#*$($%
.V&'$(}$)$#%~#$(+$--$#%$#%*$%#$(-$!-$#%,($$(a%'(*%
%
)$&.!!$#%YZ[%% 0$$*0%/$$(%&$(&.#)$#%*''(%1%,(')(.V$a%
%1%
W$X#*$$(*%YZ[%% 1%0%)$&'$!)%&''(%'\0\'($#%$#%-.(.-$(0$($#%&.#% sss%
%'V%s%%
lkhjbcddcedf{clcffffbxfyficlfklfkrlmhjhf 3%
%
)$&.!!$#% $$#% .!$(#.$V% w"#% ~\.^#$#% /$%
%
#$(#0,VV^#$%'&$()$&'$!)$*%&''(%"'*,/',*$#*$%
RST%
|jrmpghlfhlxf%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
47%
01232456
89
1
8 .*9(#)%
39
3123 89233
424
51442252
A$B#*$$(*%CDE%% 1=%$#%?@%F"#%$&$#%G$(>'(/.#H%
@@@%
1=%
'>%?@%
3%
.+*'/$#%
1=%'(.I%% A$B#*$$(*%CDE%% J.#)$K$F$#%&''(%'GF'$-$#%&.#%$&$#,$!$%/$.0.0$#%L#% @@@%
!'#)$#%$#%!M/>$-!$($#NH%D'0#)(.>$%$#%1=%$(0$#$#%F"#%
:;<%
$#-$!%)$B#*$$(*%+"%-!#0%&$(/'$*$#H%%
O'!!'KP,G%
1=%.+*'/$#% A$B#*$$(*%CDE%% J!0%(',#$%..#+$&'!$#H%%
@@@%%
:Q
<
%
$
#5
'>
%
1=%
'(
.
I
%
%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
47%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89::;<<
=>:?@AB@CD<EF<FE99EGHIJ<K:C<L:CLMB;<KMBM@;><MMC<DM;JMN@:9@;MMB?M<OI9>@?@;N@J9@C:@BM<PMC:?MB@CD<
Q.)#'0$%
1U%,(')(.V$% Z$[#*$$(*%\]^%% 1_'0'`$%0%$%+.00'#*$(a'$-%&''(%*.)#'0$%&.#% WW%%
'V%WXY%%
+!..0,/'(b%1U%,(')(.V$%'V%WXY%0%)$[#*$$(*%&''(% WW%
'`0`'($#%&.#%)$.00'$$(*$%,/'($#%&.#%*$%.V&'$(c$)$#%
d#$(+$--$#e%#$(-$!-$#%$#%,($(.fb%%
g')(.V$%% h!0%(',#$%#$% g')(.V$%0%#$%&'!*'$#*$%)$&'$!)%&''(%'`0`'($#%&.#% 3%
)$[#*$$(*%\]^%% -!$#$%+!..0,/'($#%di%j%//f%$#%0%#$%*'$!($VV$#*%&''(%
RST%
'#*$(a'$-%&.#%*$%+'&$#0$%,(#$c$)$#b%%
Q$#% 0_0$/.0% ,)$&'$(*% &''(% 0.*l(#)% &.#% WWW%
h!!$$#%
1U%
k .*l(#)%
)$[#*$$(*%#% #V!($($#*$%+!..0-.#-$(0b%n$%)$[#*$$(*%+"%0.*l(#)% 3%%
'V%mW%
%
&.#%#$o#V!($($#*$%-.#-$(0b%
%.+*'/$#%$#% +"a'#*$($%
)$&.!!$#%\]^%%
%`$!&0%%
%1U%'(.p%% h!!$$#%
Z$[#*$$(*%&''(%'`0`'(#)%&.#%/$.0.0$#%+"%#V!($($#*$% WWW%%
%
)$[#*$$(*%#% +!..0-.#-$(0b%%
%
+"a'#*$($%
%
)$&.!!$#%\1^%%
%qgU%%
Q$%('!%&.#%rQZoqgUo0.#0%#%$%&.00$!!$#%&.#%,+($*#)% WWW5WX%
h!!$$#%
%
)$[#*$$(*%#% &.#%#V!($($#*$%,/'($#%0%#')%#$%*,*$!"-b%%
%
+"a'#*$($%
%RRT%
)$&.!!$#%\1^%%
1_0'0'`$% 0% ..#)$c$a$#% "*$#0% V'!!'co,`% &.#%% WWW%
1U%.+*'/$#%$#% h!!$$#%
r'!!'co,`%%
)$[#*$$(*%#% '#0$(&.$V%+$.#*$!*$%'``$(&!.--)$%,/'($#b%1U%c'(*% %
`$!&0%%
WWW%
)$+(,-%"*$#0%V'!!'co,`%&.#%#V!($($#*$%,/'($#b%
1U%'(.p%% +"a'#*$($%
)$&.!!$#%\]^%%
1U%,(')(.V$% Z$[#*$$(*%\]^%% ]$0$% $#$-$#%&''(%'`0`'($#%&.#%($*$&$#%&.#% WW%
'V%WXY%%
,('$!.!$%,/'($#%&.#%*$%')$($%,(#$c$)$#b%%
WW%
g')(.V$%% Z$0`$.!0$$(*% ]!..0$')(.V$%0%#$%(',#$/.)%)$[#*$$(*b%%
3%
RsT%
'#*$(a'$-%\]^%%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
47%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89:;<==<>>
?<=@AB9ACD>:E>E:FF:GHIJ>K=C>L=CLM9;>KM9MA;<>MMC>DM;JMNA=FA;MM9@M>OIF<A@A;NAJFAC=A9M>PMC=@M9ACD>
Q.)#'0$%
U#*'V($.!$% X$0Y$.!0$$*% X$^#*$$(*%&''(%)$!$*$#%&.#%(.#0($.!$%Y,#$+'Y0$0_% 3%
RST%$')(.W$% '#*$(Z'$-%[\]%%
g#*$(Z'$-%&.#%.+*'/$#%$#%+$--$#%%0%)$^#*$$(*%h.##$$(% 3%
f!!$$#%
cd%
` .*a(#)%
'W%1e%.+*'/$#% )$^#*$$(*%#% ,/'(,+($*#)%+,$#%*$%Y('0..%&$(/'$*%h'(*_%cd% ddd%
%
-.#%*$%#*.$%'%%(.*.!$%Y('0.$'/$%/$$%$!Y$#%
+"Z'#*$($%
$#%Y$!&0%%
%
)$&.!!$#%[\]%% +$Y.!$#_%cd%$#%1e%0'($#%$$(%/#*$(%)'$*%#%$%
%
+$Y.!$#%&.#%,Z..#)$#%#%*$%!i/W$-!$($#_%%
%
%
`#)(.W$%% f!!$$#%
Q$% #*.$% &.#% 0-$!$0#)(.W$% .#)% .W% &.#% dd5ddd%
%
)$^#*$$(*%#% Y!.0/.'#$#(.$%&.#%j`fk%0'!')0$%)(..*%&.#%*$%
%
+"Z'#*$($%
,/'(k%,)$+($*$*%&.#%*$%,/'(%$#%$&$#,$$!%-!#0%
RbT%
)$&.!!$#%[\]%% &$(/'$*$#%&.#%+'..#.0#)%%l+&+_%Y"#m_%%
%
%
X$$#%#*.$%&''(%0i0$/.0$%+$$!*&'(/#)% "*$#0% %
n'!!'hV,Y%
W'!!'hV,Y_%Q$Z$%+$(,0%'Y%*$%-!#$-%$#%'Y%*$%$&'!,$%&.#%
%
*$% Y!.0/.'#$#(.$% &.#% j`f_% p$(.#*$(#)$#% Z"#%
%
#*.$%&''(%..#&,!!$#*$%+$$!*&'(/#)%qrstuvwxy_%%
RoT%
zM;<A;>>
?<=@AB9ACD>:E>E:FF:GHIJ>K=C>L=CLM9;>KM9MA;<>MMC>DM;JMNA=FA;MM9@M>OIF<A@A;NAJFAC=A9M>PMC=@M9ACD>
Q.)#'0$%
U')(.W$%&.#% X$^#*$$(*%[\]%% e''#%*$%#(.V%'W%$|(.$0,!.($%..(*%&.#%$$#%/.00.%*$% 3%
R{T%$%0(',/%%
-!#0%h$(*%&.0)$0$!*_%%
ddd%
1e%l'(.|k% X$^#*$$(*%[\]%% 1e%0%$%%($W$($#$'#*$(Z'$-_%
` .*a(#)%
.+*'/$#k%
R}T%Y$!&0m%%
1el'(.|k% X$^#*$$(*%[\]%% %
n'!!'hV,Y%
ddd%
.+*'/$#k%
Y$!&0m%%
nQXVjUe%%
f!!$$#%
f.#)$h$Z$#%#.%+$.#*$!#)%'W%($*$Wk%+"%%%
ddd5dp%
)$^#*$$(*%#% %)$^0'!$$(*$%0")#)%&.#%*$%,/'(/.(-$(0%/$%#'(/.!$%
+"Z'#*$($%
+$$!*&'(/#)%
~T%
)$&.!!$#%[\]%% %($0*,$!$%/.00.%#.%$(.Y$_%%
>
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
47%
2.0%./$#*$*%3454356343%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89:;<=>??
@A:B<C;<DE?FG?GFHHFIJ=K?9:D?L:DLM;N?9M;M<NA?MMD?EMNKMO<:H<NMM;BM?>=HA<B<NO<KH<D:<;M?PMD:BM;<DE?
U')(.V$%% W$X#*$$(*%YZ[%% Q$%/$$0$%!.$0$0%\'(*$#%)$*.)#'0$$(*%*''(%-!#0% 3%
Q.)#'0$%
'#*$(]'$-% $#% .+*'/#.!$% $#% $#*'&.)#.!$% Q'^^!$(_
%
%
$')(.V$`%%
%
ab%c.+*'/$#d% W$0^$.!0$$(*% f''(%^"#!"-$d%&'!,/#$,]$%'V%'/^!$g$%,/'($#%-.#%ab% 3%
%
^$!&0e%%
'#*$(]'$-%YZ[%% #, )%]"#%&''(%*.)#'0$`%ab%-.#%$&$#$$#0%$!^$#%+"%
%
^($0$($#%&.#%*$%)(..*%&.#%/.!)#$`%%
%1h%%
W$X#*$$(*%#% f''(%^"#!"-$d%&'!,/#$,]$%'V%'/^!$g$%,/'($#%-.#%1h% bbb%
%
#, )%]"#%&''(%*.)#'0$`%1h%-.#%$!^$#%+"%-.(.-$(0$($#%
+"]'#*$($%
RST%
)$&.!!$#%YZ[%% &.#%*$%,/'(%$#%&''(.!%&''(%*.)#'0$%&.#%*$(/'X*i0$`%%
j($_
1h%c.+*'/$#d% W$X#*$$(*%YZ[%% m.#)$\$]$#%&''(%!.^.(''/$`%
bbb%
$(.^$,0$% ^$!&0e%%
0.*k(#)%
ab%c.+*'/$#d% W$0^$.!0$$(*% m!$(#.$V%&''(%1h`%
3%
%
^$!&0e%%
'#*$(]'$-%YZ[%%
%
jUh% %
W$0^$.!0$$(*% U&$#,$$!%#, )%&''(%+$^.!$#%&.#%!'-.!$%,+($*#)%'V% bbb5bf%
%
'#*$
(]'$-%YZ[%% /$.0.0$#%'^%.V0.#*`%
RlT%
%
1h%c.+*'/$#d% W$X#*$$(*%YZ[%% p$%-!#0%'#*$(]'$-%$#%1m%46q%\'(*$#%)$+(,-%'/% bbb%
n'!!'\_,^%
^$!&0e%
%
($*$V%'^%$%0^'($#d%*'%#$).$&$%+$&#*#)$#%0!,$#%
%
($*$V%#$%,`%1h%'V%ab%0%..#)$\$]$#%&''(%+$''(*$!$#% 3%
%
ab
%
c
.+*'/$
#d
%
W$
0
^$
.
!
0
$
$
(
*%
&.#%*$%$(.^$,0$%($0^'#0%$#%'^0^'($#%&.#%$&$#,$$!%
%
^$
!
&
0
e
%
'#*$
(
]
'$
%
Y
Z[
%
%
($*$V`%
%
%
%
j
Uh%
W$
0
^$
.
!
0
$
$
(
*%
c
47ne_nQW_jUh_0.#%0%)$X#*$$(*r%
bbb5bf%
%
'#*$
(
]
'$
%
Y
Z[
%
%
_
%
%
#%
)$
&
.!
%
&
.
#%
&
$
(
/'$
*$
#%
&
.
#%
!
'.
.!
%
(
$
*
$
V
%
'V
%
/$
.
0
.
0
$
#d
%
%
%
&''(.!% +"% '#&$(-!..(+.($% &$(')#)% &.#% *$%
%
0$(,/'#$#(.$%&.#%1m%46q`%
%
_
%
%
'
V% &''(% /$$#% &.#% ($0^'#0% '^% *$% .*",&$($#*$%
%RoT%
+$.#*$!#)`%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
47%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
89:;<=>?@:;ABC?
D9EFBG;BHI?JK?KJLLJMN<O?AEH?PEHP:;=?A:;:B=9?::H?I:=O:@BELB=::;F:?Q<L9BFB=@BOLBHEB;:?R:HEF:;BHI?
S.)#'0$%
V$$!*&'(/#)% W$X)$Y#*$$(*% S$%*.)#'0$%)$+$,(%-!#0\%%
%
TTU%
ZV[%%
ab%c.+*'/$#d% f$Y#*$$(*%ZV[%% ab%)$$g%+$$($%#g'(/.$%*.#%1h%%'&$(%!'-.!$%$#%($)'#.!$% 3%
]($X
,+($*#)\%V$$($%+$''(*$!#)%&.#%,+($*#)%#..(%*$%
$(.^$,0$% ^$!&0e%
^$!&0$%$#%!,/+'X.'(0$%!i/g$-!$($#d%$#%#..(%*$%
0.*_(#)%
,(#$j$)$#%c+!..0%$#%,($$(e\%%
%
%
]kh%
f$0^$.!0$$(*% c4mneXnSfX]khX0.#%-.#%+"%)$&'(*$(*$%-.#-$(0%&.#% bbb5bo%
%
'#*$(l'$-%ZV[%% +..(/'$*$(.!0%/$.0.0$#%#%!i/g$-!$($#%&.#%$%+$--$#%
%
$#%/$.0.0$#%'^%.g0.#*%^($0$($#%c0.*,/%bb+%$#%
%TÙ%
')$(e\%%
f$Y#*$$(*%ZV[%% ab%-.#% $(.^$,0$%($0^'#0%$&.!,$($#%$#%$&$#,$!$% 35bbb%
$*$g%
ab51h%
..#j$l)$*% &.#% ($0*,$!$% ,/'(5($*$g% ..#'#$#\%
c.+*'/$#d% %
V'^0$#./$%)$+$,(%$%)$/.--$!"-0%'#*$(%1h%)$!$*#)\%
^$!&0e%
]kh%%
f$0^$.!0$$(*% c4mneXnSfX]khX0.#%-.#%)$+(,-%j'(*$#%&''(%..#'#$#% bbb5bo%
TpU%
'#*$(l'$-%ZV[%% &.#%*$%..#j$l)$*%&.#%($0*,$!$%,/'(5($*$g%\%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
47%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:;<=>?@:A;<>
B8CDEF:EGH>@I>I@JJ@KL;A>MCG>NCGN9:<>M9:9E<8>99G>H9<A9?ECJE<99:D9>O;J8EDE<?EAJEGCE:9>P9GCD9:EGH>
Q.)#'0$%
U')(.V$% W$X#*$$(*%YZ[%% Q'\\!$(]$')(.V$^%'V%_$!V0%`0$('0'#')(.V$^%0%$% 3%
%
+.00'#*$(_'$-%&''(%*$#V.$%$#%-.(.-$(0.$%&.#%
%
$#*'.&.(%!$0$!%&''(.V)..#*%..#%`0$('0'\$a%
%
bc%
d!0%(',#$%#$% c#%*$_$%V.0$%0!$0%$$#%e$$*$!"#0'#*$(_'$-%%e.##$$(%*$% 3%
%
)$X#*$$(*%Y1[%% +..(/'$*$('!$%#$% '$).#-$!"-%0%$#5'V%.!)$/$#$%
RST%
.#$0$0$%$)$#..#)$e$_$#%0a%
f($]
bc%%
W$X#*$$(*%YZ[%% i\/.!$% $#$-%&''(%*$#V$($#%&.#%*$% ,/'(%$#% 3%
$(.\$,0$% %
+$''(*$!$#%&.#%_"#%!''($)'#.!$%,+($*#)a%
0.*g(#)%
1j%
k$%)$X#*$$(*% %
ccc%
YZ[%%
fUj%
W$0\$.!0$$(*% Q$%#*.$%&.#%*$%l4mn]oQW]fUj]0.#%e'(*%/'/$#$$!% ccc5cr%
'#*$(_'$-%YZ[%% )$g&.!,$$(*a%Q$%'#*$(_'$-$#%_',*$#%/'$$#%,)$&'$(*%
e'(*$#%#%$%-.*$(%&.#%0,*$0a%
Z"%'\0\'($#%&.#%($*$V%$#%#%\'0'\$(.$&$%V'!!'e],\%
'#$#%e$$%0,*$0%l633p%$#%633qn%..#%*.%4m]oQW]fUj%
0.#%($*$&$#%-.#%'\0\'($#%*$%#$%e$(*$#%&.0)$0$!*%
RhT
/$%.#*$($%+$$!*&'(/$#*$%$#$-$#a%%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
63%
01232456
39
3123 89233
424
89
1
51442252
789:;;9<
=>?@ABCADE<;:<:;FF;GHIJ<K?D<L?DLMCN<KMCMAN><MMD<EMNJMOA?FANMMC@M<9IF>A@ANOAJFAD?ACM<PMD?@MCADE<
1U%
V$W#*$$(*%XYZ%% Q.)#'0$%['(*%/$$0.!%)$0$!*%*''(%$\0$%+']0$%&.#% ccc%
Q.)#'0$%
$$#%]$(^$($%!_/^$-!$(`%1U%-.#%*$]$%!.$0$0%..#'#$#%$#%#%
.^[$a)$*%&.#%']]$(&!.--)$%!$0$!0%$$#%*$]$%+']0$%
)$!$*$#`%b$%&$(0!.)%'/&.%$$#%)$*$.!!$$(*$%+$0("&#)%
&.#%.!!$%!.$0$0%/$%,#%.^/$#)$#`%
RST%
1U%
V$W#*$$(*%XYZ%% 1U%$$^%.!0%&''(#../0$%*'$!%$$#%$&$#,$!$%,+($*#)%h% ccc%
d .*e(#)%
%
0,](.i%'^%0,+*.^(.)/.0$%j).#)!'#.($%'^%$\(.i
).#)!'#.($kh%..#%$%'#$#%$#%*$%.^/$#)%&.#%*$%!$0$!0%$%
+$].!$#`%c#%^,#$%&.#%*$%+$&#*#)$#%/'$%$%'#*$(a'$-%
$&$#,$$!%,)$+($*%['(*$#%#..(%%''^*%$#%.!0`%
lc%0%&''(%*$%#e!$%0.*e(#)%#$%.!0%(',#$% 3%
lc%
m!!$$#%
)$W#*$$(*%#% ..#)$[$a$#h%/..(%0''(%$&$#%)'$*%.!0%1U%&''(%$&.!,$($#%
&.#% *$% ).#)!'#.($% ,+($*#)`% n$% -.#% ''-%
+"a'#*$($%
)$&.!!$#%XYZ% (,))$#/$()#&.0$%..#'#$#h%[.%/]!.$0%$$^%&''(%*$%
](')#'0$%$#%^,#$`%
opU%
V$W#*$$(*%XYZ% qQViopUi0.#%0%..#)$[$a$#%+"%#e!$%0.*e(#)%&.#% ccc5cs%
%
b'*)-#% !_/^''/h% .)($00$&$% lrb2% $#% ^'!!,!.($% %
!_/^'/$#h% .!0% ..#&,!!#)% &.#% *$% '#&$#'#$!$%
fgT
+$$!*&'(/#)`%
%
%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
64%
01232456
89
1
7'!!'89,:%
%
%
%
%
%
39
3123
51442252
1>%
?$@#*$$(*%ABC%
QP%
R!0%(',#$%#$%
)$@#*$$(*%ABC%
KL>%
?$@#*$$(*%ABC%
;<=%
%
89233
424
$0:'#0%':%*$%+$.#*$!#)%8'(*%)$D&.!,$$(*%*''(%/$#)% PPP%
&.#%*$%!$0$!0E%B"%F'*)-#%!G/H''/%'#('!$$(%/$#%*$%
!$0$!0%*$%+"%#D!$%0.*D(#)%8$(*$#%..#)$''#*E%B"%
-!#0%&$(/'$*$#%&.#%%($*$H%'H%:(')($00$I%/'$%#$,8$%
1>%8'(*$#%,)$&'$(*I%+$0%)$-'::$!*%..#%7J?9KL>%
M'(.NI%.+*'/$#%$#%:$!&0%&''(#./$!"-%+"%#'#9'*)-#%
!G/H''/OE%
S.#%#H'(/.$%&$(0.HH$#%'&$(%($0!$0$!0T%($0*,$!$% 3%
/$*.0#.!$%/.00.%$#5'H%+$$#/$()..#.0#)E%L$#%:($9
$(.:$,0%($H$($#$'#*$(U'$-%%0%..#)$8$U$#E%
KL>%0%)$@#*$$(*%&''(%&('$)"*)$%$&.!,.$%&.#%*$% PPP5PY%
$(.:$,0$%($0:'#0%$#%+"%+$''(*$!#)%&.#%($0!$0$!0%
&.#%F'*)-#!G/H''/%$#%.)($00$H%QVF2E%7J?9KL>%0%
)$&'$!)$(%$#%0:$H$-$(%*.#%?.!!,/%WX%&''(.!%&''(%
0,+*.H(.)/.0$%!'-.!0.$0E%%
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
66%
01232456
39
3123 89233
89
1
51442252
89:;<=>?@A>?B=C?D=E=FG>FHAIIA<AAC?
JCAKGL<G>F?;M?M;NN;EO9I?@A>?PA>P=<H?@=<=GHC?==>?F=HI=QGANGH==<K=?:9NCGKGHQGING>AG<=?D=>AK=<G>F?
R.)#'0$%
a%$#%bc% e$f#*$$(*%ghi% h$$!*&'(/#)%$#%0'!')$%k"#%'/j!$/$#.(l%
STUVWXXYWZ[\]W 1d%
e$0j$.!0$$(*% h$$!*&'(/#)%/'$%m'(*$#%,)$&'$(*%&nn(%*$%+'j0$l%1d%
W
'#*$(k'$-%g1i%% -.#%#, )%k"#%&''(%j($0$($#%&.#%'(.!$%!$0$!0%$#%
W
.!o.$0%#%*$%,/'(/.(pl%
W
r#)(.o$% e$f#*$$(*%ghi%% h'0#)(.o$%0%..#)$m$k$#%'/%0'!.(%'o%/,!j$!%
W
-.(.-$(%&.#%*$%!$0$!0%..#%$%'#$#s%m.%*$%*oo$($#t!$%
^_`%
*.)#'0$%+$f#&!'$*l%%
r .*t(#)%
bc%$#%a% e$0j$.!0$$(*% 1d%!..%'$%'/%!'#)/$.0.0$#%'j%$%0j'($#l%bc%!..%
%
1d%'(.p%
'#*$(k'$-%g1i%% +$$($%!''($)'#.!$%0.*t(#)%'$l%
%
v
wd%
e$
0j$.!0$$(*% R$%)$&'$!)$*%$#%0j$o$%&.#%4xyeRzvwdz0.#%0%
%
'#*$
(k'$-%g1i%% )('$(%*.#%*$%&.#%0#)(.o$l%
û`
%
424
!"#$#%&''(%$%)'$*%)$+(,-%&.#%/$*0$%+$$!*&'(/#)%&''()$0$!*%*''(%$%1'#0!,/%.*'!'),/%
2.0%./$#*$*%3454356343%
67%
cq3%
ccc%
cc5ccc%
3qc%
ccc%
ccc5c{%
Bijlage K
Mean Effective
Dose(mSv)
X-ray
Cervical Spine
Thoracic Spine
Lumbar Spine
Sacroiliac Joint
Pelvis
Hip
Femur
Knee
Tibia
Ankle
Feet
Toes
Fingers
Hand
Wrist
Shoulder
Thorax
Elbow
Ribs
Abdomen
min
0,07
0,7
1
0,06
0,27
0,4
0,003
0,003
0,002
0,002
0,001
0,0006
0,0005
0,0005
0,0005
0,01
0,02
0,001
0,016
0,76
Thorax
Abdomen
Thorax-Abdomen
Sinus
Conebeam Sinus
Cervical Spine
Lumbar Spine
Sacroiliac Joint
Brain
7
7
9,9
0,96
0,04
2,5
4
6
2
Mean Effective
Dose(mSv)
max
1,2
1,2
1,2
1
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
1,2
0,1
1
1,5
0,1
0,6
0,7
0,003
0,005
0,002
0,002
0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
0,01
0,1
0,001
0,016
1,05
3
3
3
1
3
3
1,2
3
1,2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1,2
1
CT
3
1,6
1,4
5
5
1,2
1,2
3
1,2
8
8
10,9
2
0,17
3
6
7,7
2
1,2
3
1,6
5
5
3
3
1
3
1 1. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation
(UNSCEAR). Sources and effects of ionizing radiation. 2008. Volume I.
2 2. Hart D. and Wall B. F. Radiation exposure of the UK Population from
medical and dental X-ray Examinations. 2002
3 3. Mettler F. et al. Effective doses in radiology and diagnostic nuclear
medicine: a catalog. Radiology. 2008
4 Shrimpton P. et al. A national survey of doses from CT in the UK: 2003. Br.
J. Radiol. 2006
5 Zoumalan R et al. Flat panel cone beam computed tomography of the
sinuses. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009
6 Yates et al. Effect of multislice scanners on patient dose from routine CT
examinations in East Anglia. Br. J. Radiol. 2004.
12345678
&'
0
9
9
9
9
99
9
0
()*+,-./0,1) ;<*.-./0,1) =>.*0,1) ?.-*,/,.-./0@,1A B)/+, , 9
C)>* 9
D1)) 9
=E)*0/, 1F/) CA ;) C,1G)* .1H I*,A ?<>/H)* ;<*.J K/E L, 9
H)1 9
01
>?@A
99
99
99
99
9
99
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
99
99
99
99
9
9
9
99
9
9
9
9
9
9
999
9
9
9
9
9
99
9
!M!M$!!
!"
!!
!#
$#
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
23456427
#!
$
!%$
!%$
!#
!#
!#
!%
!%
!%
!%
!%
!%
!%
!%$
!%
!%
!$
!!
#G#G,##
!M!M$!
!"
!!#
!
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
23457825
#"
""
"
!%
!%
!##
!##
!##
!#
!#
!#
!#
!#
!#
!#
!%
!#
!#
#G#,G,##
Bijlage L
!"
!#
#
%
$
$
!%
!%
$!
$!
$!
!$#
!$#
!$#
!$#
!$#
!$#
!$#
!%
!!$
!$#
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
23928:5:
#G#G,#,
2
!
+
"
+!
+9
++
!
3
9
"
+9
+
"
+!
+9
"
#
#,
#,
,,$
$
#,
#,,,-$
-#
$
#,
#,,,-$
-#
2
45678 9
++9
6 9 +9"
.()67 9
+"+
3
+!
+!
+
#
$
<==
<==
<==
$$
45678 9
6 9
%&'()* !
.()67 9
2/'87 !
%&'()*02/'87 1)()7)2)3426752 9
66(75)348'3'7 9+"
9:;
!M!M$!!
2/'87 +9! +!"
BBCD
--
BECFF
0
1230
4
0
6
7
89
6
4
6!"")/!+69"!
@ABCDEFGH
/"1)/"!6//"
)")(/)*
0
!
!"
!
#$8489%&8'
()*
97+
,
1
-.)/ " 00<<&/>")))
;/)3)/1>!")()
*
1/!"
823
824
87
8%)5)
81"))
81"))
6!"")/+
8
8
8%4
87
30##&/")"!/-)!
?/"!>!!"""!9(
""
!/""
8"
"
""!(349*
"7:
0#<&/8!"!/ /!!&/=!
4"
87))
86
6%;0)
012345789
0
0588757
(8#(:2
3(7
7
8
#8$
$79
$78!"
07897
07
878888!"
8
#$
8
8
0
#
$88
8
#
0
#
$88
%
0
#
$88
&
!9)/,(
*7$
8$
8;
:'
(#$87
8
#)*$88
+)18#
*
877
7
7
7
779
$7878
$87
7
$87
7$
78$
+887(8
8
#$
7
7
8779
"9)/!(
*7
(149:'#78
(
88:4
7(
88$
'
(#$87
8
#)*$88
+
$79
$7878
779
$7878
8779
7
7
$87
7
&
877779
$7878
7$8
8
,-##8
77
88$$./.051
'8$877$87
###877897$8
)18#
*
8
#779
$7878188
#)
88
8#7*
%779
$78781988
#
8
#779
$787812)
88
3
8#745/*
&779
$7878!
%779
$7878!
62)!"(*
8;
8
<
8:9
-$87
8
$7$8
8$
+)18#
*
7
8
#8
8
-788
8
28
#
8
#
$79
$7878
122=,(
#8(9
(7$
:>7
$998
(87
##
'8$87+)18#
*
7$
7
8
#$7$
9(87#
011245560579559191955590797945572559594556057950725
0112456127892
12592275045612789225945559
5
42
75197545559525595950211665469155504791195114$/01005
&590(#1751955267#9
57#959505272$+412#595225591945561278925759526
/05
5045+221
1/905.059512757#9595554507#5591271011272559147175
54705105545915749510
612789225545925459
725
92519550
75455594525264547592
55954755504799471
192755559159259$27#7#9
&59"%(#17561278925525595545919975075
117#4507975471959752525275947$
55504792597519
555972072502555955455
559
5175
0
45
0
45529212
019
1471755721459
&593#17519529757972727#690212759145
7#791945552507#9$&79
!112520594511979
7559755455
559
1471757959
95517959
0
45
"5477#0
45795974559
97525
11011$
7#91
5477#9551795974559
97525
11011$
7#91
%&591471751979597#55979419#11
5591194594554459$
727559 92275119115475550479
5475
'794559
55552559"(#1757#50121957579727$
)757#7559(7959559
9227511911
5475
*!0112559
50559 147175572597#97567#9520579$
559
)520594594555255257912759959559259245527075194567#9
+147175524,91756915
+975
+12175975
+-.975
+-.12175975
01 36
9
4
93
'6690
6334
4
93
66
566
&67,16
63
9,0
4
4
1
23345679
46
63
4
5
946
6
5
946
436
443
634
46
3
69
3
643
3
634
46
9
3
0!"
3
6
432/7346
35
36546
669
4
93
4
6
9334
36692
3
673
5
9
:
93
433
5
946
6
4
93
6436
9
69
67
6446
6636
;
"
4433#$3
6
6
6
"
433#$3
6
6
6
"
44331#3
6
6
6
"
4331#3
6
6
6
"
0%2
6
6
9
6567
&
5'()5
433
9
4
"*+9,0+9946439
0!-./-20
$+9941
"02+9,3+9946439
0!-./-20
1+9941
"02+9,4+9946439
0!-./-20
$+9941
"#2+9,0#+9946439
0!-./-20
!+9941
"#2+9,*+9946439
0!-./-20
0*+9941
#2(433
44643
567
5469345
43
4
6
7
3
3
,6
4&1
#02
6
&
3
433
674
66834364
6
94
36
"0
"+
##(
32/7346
94&567
3
3
567
'
4664
9<333
666
4
33'
93
46
6
33
4
443
6
6
'
4669=
694
466
&
9
:367
5
6695
9469,0
4
4
1
01234561738
181248
8461
4286461
4561738
1283868
88882
46354235
348%1288163488
4235853$8886885865861842865863%81%8
14427()
478862868*
862865831188
!112865831188
184472
12813"11
#4
864583$%
128658311
&'6443618()478862868*
8648
12865831162873
8648
12813"116286583
8648
12813"1162861234445
411328+4346
8648
12813"1162873
41144%3286583
,444288635
1283%
1885158688644(658%8*3$8861234561738
1284618
-4421%83$%.886358586313682886443618
-4421%83$%.8863585863136828
-4421%83$%.886358586443618
-384235.588442886354235
446631368288588488868858
6443618
/444288635
1283%
1885158688644(658%8*3$8861234561738
128688688445
-4421%83$%.886358586313682886443618
-4421%83$%.8863585863136828
-4421%83$%.886358586443618
-384235.588442886354235
446631368288588488868858
6443618
013$233383
-868
-868+162344538
-868+2844538
-868+164+8644538
-868+2463844538
-868+38144538
-868+!87644538
-868+08144538
-868+-44538
012345247128493
4
4342
01234524745
35
4
04424
03
944424
09
544424
05
9
55
4
044244424
0459
55
4
05
4
0879
55
4
00
0453
4
09
35
4
0
245!9
35
4
04
35
4
0053!4
4
0"
94424424
0 249
4
045
4
03
9423
4
0#
4
094
54424424
0#
345!
4
02434
4
0$!4!24
0
2
94%
4
0$33
4
04243
9
02454
0
53
01230406789
46
! !
"#
6$! 7"%#
&'% (&!!%
)%
(!' '
%!%+
3
3%
*
%9990630
! +
,$ '! 7"%#
"#
!% ! +
'%% "!7+
'''
+-
!
! +
.8&! %3)%
!! ! !
!'
'' 4+8956'
7 5$+ !!'+
!!3
/)-!0'"%#
! 7 8+&!
! &!'
!'
12! % '"%#
%+%%&
01124567689
6259067667062678575967857
85528557679126559575955757585065575917
98295591676291265565729160865
511755067857956555096789525700585160865!559595"
5767652
91105586958501268
91656557652
1055785657#11978765271595557
1017859#11978765271595557
$511755067857956555096789525700585160865!559595"
11967676100541266718506591267685
679605526775767660675#119119
62576759278259267857
6715906762511196775767660675
787625557
%511755067857956555096789525700585160865
&678515067
0255911957176867859
6
&6776528515067
02559119119176867859
6
&678515067
025591191197652176867859
6
&6776528515067
02559119577652176867859
6
!'(525901817591608!559595"
055610269650555057585657
559256650555057#119710556525901817591608
57501065024650#0556525901817591608
57506560657595574119665045676859196785#05565259018
566762#6115067672599521265
!!)067656791265!559595"
695591026005688506256716595095051725120865#69
986557
6595057505571194957
65950119100557450759567685
696671762652
651717559058678525952196112521296
!*+676606756
&725975
&725975,1960865
&725975,-75
0865
&725975,.129,/72590865
&725975,/796570865
&725975,(5120865
&725975,0590865
&725975,5
120865
&725975,&70865
&725975,7526565257
&725975,.59612965
0122345672
0839
222345672
09
539222345672
09752
03226222345672
02552
032
01793
52
00
02932
08
92
0672
92
082792
00272
0
22622
45672
0 69232
02532
0893
2692
0!9732
0532922622
45672
0!97292
062
2
2
0"27692
036
2#32
0"932
0 2629
06722
015
9
Nom:
Bijlage N
Prénom:
Poids:
Taille:
j_"""""""
J_
SCANNER DU RACHIS LOMBAIRE
Madame, Monsieur,
Vous allez, dans quelques instants, bénéficier d'un examen scanner de la colonne vertébrale.
Dans le but d'orienter efficacement l'examen, nous vous prions de bien vouloir compléter ce questionnaire.
En vous en remerciant.'
1. Localisation des douleurs (*)
Vous avez mal au bas du dos
OUI - NON
Vous av~z mal dans une jambe
OUI - NON
GAUCHE
La (les) quelles
Les douleurs dans lajambe se situent
-
DROITE
DEVANT
DERRIERE
SUR LE COTE EXTERNE
2. Histoire des douleurs (*)
Vous avez mal au bas du dos depuis combien de temps?
Vous avez mal dans la jambe depuis combien de temps?
La douleur s'est-elle récemment modifiée?
La douleur a-t-elle changé de place?
PLUS FORTE - MOINS FORTE
OUI - NON
3. Antécédents chirunncaux (*)
OUI-NON
Avez-vous été opéré du dos?
Si oui, combien de fois?
Quand?
Connaissez-vous le type le niveau opéré?
Connaissez-vous le type d'intervention
- Cure de hernie discale classique
Depuis l'intervention,
la douleur
(*) Biffer la (les) mentions(s) inexacte(s)
L3/L4 - L4/L5 - L5/S1 autre(s)
effectuée?
- Nucléotomie percutanée
- est restée identiquement la même
- a disparu puis est revenue identique
- a disparu puis est revenue mais modifiée
- Arthrodèse
.
Bijlage O
Uid
697
698
699
700
701
Examed regio
abdomen abd-thorax sinus
0
1
1
0
0
0
0
1
0
1
lwk
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
Modality
RX CT MR
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
702
703
704
705
706
707
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
1
708
0
0
0
1
0
0
1
709
0
0
0
1
0
0
1
710
0
0
0
1
1
0
0
711
0
0
0
1
0
1
0
712
0
0
0
1
0
0
1
713
0
0
0
1
0
0
1
714
0
0
0
1
0
0
1
715
0
0
0
1
0
0
1
716
717
718
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
719
720
721
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
722
1
0
0
0
0
1
0
723
724
725
726
727
728
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
729
730
731
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
732
1
0
0
0
0
1
0
733
734
735
736
737
738
739
740
741
0
0
0
0
0
1
0
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
742
0
0
0
1
0
0
1
Comment of senior observer
goede indicatie
nog niet geindiceerd; toch wat vlug na 2 d; eerder afwachten,
geen klachten, dus geen mbv !
geïndiceerd voor staging
geïndiceerd preoperatief
enkel echoaangewezen voor weke delen letsel. CT helemaal NIET
geïndiceerd !
geïndiceerde follow-up
enkel CT thorax geïndiceerd om locale toestand te evalueren
geïndiceerd, maar wel frequent om de 3 m.
geïndiceerd, maar de voorgaande Ct had men niet moeten doen !
Geïndiceerd,wegens uitstralende pijn, en al lang durend
alleen bedenking bij "eigen initiatief" en geen voorschrift arts : onwettelijk !
Er moet een arts zijn die eerst patiënt onderzoekt
vorige onderzoeken bevatten voldoende informatie en geen acute nieuwe
klachten : a priori kans op nieuwe bevinding die behandeling of wijziging
behandeling vereist is quasi nihil: daarom overbodig onderzoek !
geïndiceerd; al 3 m last en nu opstoot; er mag eens een eerste op punt
stelling gebeuren.
CT LWK aangewezen eerder dan MR LWK, omdat er veel
osteosynthesemateriaal is.
absoluut niet aangewezen : afwezigheid van koorts pleit voldoende tegen,
en inzage van voorgaande beeldvorming laat voldoende toe om aan te
nemen dat het hier een opstoot betreft van gekende degneratieve
lumbalgie
Overbodig onderzi-oek, niet geïndiceerd voor de vraagstelling en omwille
van duidelijke kliniek en voorafgbaande onderzoeken!
overbodig onderzoek.
Reeds CT 1 m geleden, met verklering voor huidige klachten !
niet zo snel geïndiceerd; kans op hernia was groot en Mr is beste
onderzoekstechniek. 14d klachten is kort. Weinig invloed op toch
conservatieve therapie ! Er is nl geen uitval !
MR was beter geweest voor aantonen hernia of metastase ! CT enkel als
contra-indicatie voor MR
te vroegtijdig aangevraagd én geen uitval : dus geen mbv !
geïndiceerde follow-up tot 5 jaar na diagnose colon CA
geïndiceerd voor opsporen maligniteit bij ernsitge onverklaarde symptomen
(DVT, lever, …)
geïndiceerde follow-up van long en colon CA
re-staging Ct aangewezen
te vroeg : klachten slechts 1 dag : beter 7 - 10 d afwachten, en dan nog
beginnen met echo
CT voor deze indicaƟe geïndiceerd
opmerking: als echo niet zou lukken (echo eerst bij magere persoon)
RX lwz geïndiceerd wegens al 8 wk last.
aangewezen voor opsporen onderliggende afwijkingen
niet geïndiceerd én dan nog verkeerd onderzoek : zeker geen CT !
Echo abd lijkt eerder aangewezen dan CT
CT lwk aangewezen
RX aangewezen omdat al 2 - 3 j lbp, en omdat er nog geen voorgaande mbv
: dus ooit mag wel eens eerste mbv gebreuren.
aangewezen bij therapieresistente chronsiche sinusitis klachten
pyelonefritis is GEEN indic voor CT !!!!!
EERST Echo abdomen klein bekken zeker geen CT bij rel jonge vrouw,
nullipara !
follow-up longcarcinoom aangewezen, wel wat frequent om de 4 m,
misschien beter om de 6m !
geïndiceerde follow up
MR beter dan CT bij neurologische uitval !!
aangewezen follow-up bij CLL
aangewezen
vage indicatie; lage a priori kans op afwijking !
follow up endometrium CA aangewezen
geen duidelijke redenen om CT aan te vragen, eerder niets of echo
te frequente opvolging; vorige CT nog maar 2 m geleden !
vorige MR bevaƩe voldoende info.
MR op eigen initiatief onverantwoord !
Uid
Examed regio
abdomen abd-thorax sinus
Modality
RX CT MR
lwk
743
0
0
0
1
0
0
744
745
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
746
747
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
748
749
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
750
751
752
753
754
755
756
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
757
0
0
0
1
0
1
758
0
0
0
1
0
1
759
760
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
1
761
762
763
764
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
765
766
767
768
769
770
771
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
772
773
774
775
776
777
778
779
780
0
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
781
782
783
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
1
784
785
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
786
787
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
0
788
789
790
791
792
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
geen duideliijke kliniek en normaal klinisch onderzoek : niet geïndiceerd
1 onderzoek
niet geïndiceerd : reeds voordien Mr die voldoende uitleg verschaft voor
1 intermittente klachten !
1 aangewezen voor opsporen recidief hernia
geInidiceerd voor opsporen bijnierpathologie (als echo niet zou lukken,
0 maar kan moeilijk zijn)
0 mr te prefereren boven ct
had reeds CT 2 mvoordien, en geen verandering klinisch beeld : dubbel
1 onderzoek !
1 aangewezen : persisterende klachten met sensibele repercussie
te vroegƟjdig Mr onderzoek; én onvoldoende klinische argumenten.
1 Te grote a priori kans op normaal onderzoek !
0 geen indicatie
0 follow up is geïndiceerd
0 geïndiceerd wegens klachten CA
0 MR eerder aangewezen dan CT
0 follow up aangewezen
overbodig onderzoek want vorige CT nog maar 14 d geleden en geen
0 urgente symptomen!
0 MR beter daan CT, maar misschien niet urgent beschikbaar in die regio ?
onvoldoende langdurige klachten, zonder uitval; en dan nog verkeerd onderzoek ; CT !
0 En al onderzoeken in veleden (aanpassen in uw lijst niet aangevinkt !
0 aangewezen
geen ct, maar mr is best
twijfel omdat toch al 3 maanden;
0 anderzijds huidige opstoot nog maar 1 dag : beter nog 10 d gewacht
1 recent CT; MR is onnodige herhaling !
1 terechte indicatie
1 dubbel onderzoek; recente CT, 6 weken geleden; overbodig onderzoek
zwakke indicaƟe; reeds vroegere beeldvorming
niet duidelijk of ze fusie willen zien (Ct beter), dan wel compressie (Mr
1 beter)
1 aangewezen ; verergering voorafbestaande toestand
1 foutief onderzoek ! Moest MR SI aanvragen, niet LWK
0 geïndiceerd, zij het beter in volgorde eerst RX, dan MR
1 co postop aangewezen wegens mgl recidief klachten
1 geindiceerd
1 te lage a priori kans op afwijking
Rx lwk volstaat als eerste onderzoek.
Geen Ct in eerste instantie; indien verder onderzoek nodig na rx, aou dan
0 nog eerder mr doen !
0 foutief onderzoek; echo best
0 follow upok !
0 geïndiceerd
radiografie was al positief en er is geen uitval; overbodig onderzoek; extra
0 straling !
0 geïndiceerd
0 geïndiceerd bij complicatie CA
matige indicatie : lage a priori kans op nieuwe bevinding sinds vorige MR
1 van 7 m geleden
0 geïndiceerd, omwille van osteosynthese beter dan MR
mr ipv ct wegens stralingsbelasting; rx was al gebeurd als 1e onderzoek (=
0 goed)
1 geïndiceerd
misbruik RIZIV gelden voor verzekeringsgeneeskunde
1 te vermelden bij de lijst redenen voor niet geïndiceerde onderzoeken
1 geIndiceerd
1 postop contrale geïndiceerd
0 goede indicatie
0 geïndiceerd bij uitval
Examed regio
Modality
abdomen abd-thorax sinus lwk
RX CT MR
793
0
1
0
0 0 1 0 follow-up geïndiceerd
CT zonder contrast ok
794
1
0
0
0 1 1 0 rx abd niet nodig : overbodig
795
0
1
0
796
0
1
0
797
0
0
0
1 0 0 1 geïndiceerd
798
0
1
0
0 0 1 0 geïndiceerd voor mogelijke complicatie van CA
799
0
0
0
1 0 0 1 geïndiceerd, maar geen alarmsyptomen
800
1
0
0
0 1 1 0 geIndiceerd
801
0
0
0
1 0 0 1 geïndiceerd postop controle
802
0
0
0
1 0 1 0 wegens radioprotectie : RX beter dan CT
DRAMATISCH over gebruik van CT !
803
0
0
1
0 0 1 0 Absoluut niet geïndiceerd !
804
0
0
0
1 0 1 0 MR beter dan CT ! Radioprotectie !!!
805
0
0
0
1 0 1 0 onvoldoende lange tijd klachten, en ook verkeerd onderzoek : geen CT !
806
0
0
0
807
0
1
0
overdreven zoektocht naar niet frequente oorzaak van hypertensie, en ook
808
1
0
0
0 0 1 0 te snel aangevraagd !
809
0
1
0
810
0
1
0
811
1
0
0
0 0 1 0 gestegen lipasen zeker geen indicatie voor CT !
812
1
0
0
813
0
0
0
1 0 0 1 postop controle bij blijvende klachten
814
0
0
0
1 0 0 1 postop controle bij blijvende klachten
815
0
0
0
1 0 1 0 geïndiceerd owv contra indicatie voor MR (claustorfobie)
816
0
0
1
0 0 1 0 vermoeden acute sinusitis is geen indciatie voor CT !
817
0
0
0
818
0
0
0
1 0 0 1 postopmet parese zeker geïndiceerd
819
0
0
1
820
0
0
1
0 0 1 0 geen proeftherapie vooraf, dus niet geïndiceerd
821
1
0
0
0 0 1 0 zou voor Ct eerst echo gedaan hebben voor kleine bekken pathologie
822
0
0
1
0 0 1 0 geïndiceerd : CT postop en voor chronische sinusitis
zou eerder MR hersenen gedaan hebben; beter dan CT (geen vakje om aan
823
0
0
1
0 0 1 0 te duiden)
824
0
0
0
1 0 1 0 MR beter dan CT : radioprotectie
825
0
0
0
1 0 0 1 voorgaande Rx en CT waren al voldoende : overconsumptie MBV !!!
826
1
0
0
0 0 1 0 geïndiceerd : complicatie CA
Uid
College Radiologie © 2011-2012

Gebruik van de aanbevelingen voor medische

Transcription

Documents pareils

Règlement - Reglement

Anleitung 161674 Instruction 161674

errata - Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles

safety first

Preview

warning! - Summer Infant

GSsmart User Guide Benutzerhandbuch Guide d`utilisation