autorisation d`exploitation de l`image

AUTORISATION D’EXPLOITATION DE L’IMAGE
Je soussigné(e),
Prénom ...................................................................................... ..........................................................
Nom .............................................................................................................................. ......................
Né(e) le .......................................................................................... ....................................................
Résidant
...........................................................................................
............................................................................ ......
Téléphone ......................................................................................... ..................................................
Courriel ................................................................................... .............................................................
Autorise le Centre Régional des Œuvres Universitaires et Scolaires de Corse (Crous de Corse ), ainsi
que la Municipalité de Corte à exploiter mon image pour toutes leurs publications gratuitement
distribuées et non marchandes, électroniques et papier, dans toutes les langues, et ce pour une durée
de cinq ans à partir de la date de signature de ce document dans le cadre du concours Photo et
Peinture organisé par le Crous de Corse et la Municipalité de Corte.
Ma photo pourra être mise en ligne sur le site officiel du Cnous, des Crous, et de la Ville de Corte et
sera susceptible d’apparaître dans les sites des partenaires, ou sur des annonces de presse aux
côtés d’autres photos de participants.
J’assure être majeur(e) (18 ans).
Cette autorisation d’exploitation de l’image est consentie sans aucune contrepartie financière ou
matérielle. Je la délivre à titre totalement gratuit et pour toute la période précitée.
A ......................................................................... Le
.........................................................................................................
Signature (précédée de la mention « Lu et approuvé »)
CROUS de CORSE
22, Avenue Jean Nicoli- BP 55- 20250 CORTE
Tél. : 04 95 45 32 25 www.crous-corse.fr