INSCRIPTION LA SOLEXINE XVIII - 2016

- INSCRIPTION LA SOLEXINE XVIII - 2016 -
VEHICULES
COTE D'OPALE dans LE PAS CALAIS
Départ & Arrivée à Crémarest 62240
Accueil au terrain des sports
Départ Dimanche 31 Juillet Arrivée Dim Midi 7 Août
Véhicule :
Type :
Véhicule d'accompagnement :
Type :
Année :
Nombre :
Remorque :
OUI ou NON
PARTICIPANTS
Soso aérien
Le plein svp Sisi
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Tél. dom :
Port.:
Bur.:
Fax:
@mail :
INSCRIPTION POUR 8 JOURS - SEJOUR COMPLET
Pas touche à
mon soso
Participation comprenant par personne :
1 plaque rallye, campings, essence solex, affiche, encas,
pots, apéros, vins, 1 tee shirt par Solex
3
repas intermédiaires + repas d'arrivée ,
1
trophée par famille ,4 visites de musée
Le 5000 que du bonheur
Nombre
Participation Total Participation
personnes
Nombre d'adultes (17 à 97 ans et +)
220 €
€
Nombre d'adolescents (13 à 17 ans)
150 €
€
Nombre d'enfants (moins de 12 ans)
85 €
€
Repas du dimanche midi à l'arrivée
0€
€
Supplément pour non adhérent à l'ABVA
5€
€
Total de votre participation
€
Tee-shirt solexine indiquez votre taille çi-dessous
URGENT
Tailles : S ___ - M ___- L ___ - XL ___ - XXL ___XXXL___
REGLEMENT
Camion bagages étagé
Total général à payer Règlement à l'ordre de l'ABVA
espèces :
Chèque :
Banque :
n°
CoSolexage
En avant toutes
IMPORTANT
Inscription et accueil du samedi 30 juillet à partir de 12h Nbre de personnes :
N° contrat assurance et Cie :
N° immatriculation
Date et signature :
le _______________________
Numéro carte ABVA :
A retourner au plus vite à Anne et Jack CORNILLET
Tél. 06 07 79 49 09 M ail: [email protected]
le Bois Morin 22170 PLERNEUF
€