dossier d`inscription - Les Ours de Villard de Lans

DOSSIER D’INSCRIPTION
2015/2016
Etat civil licencié
N° Licence FFHG : …………….. (si ancien licencié)
NOM : …………………………………..
Date de naissance : …………
Prénom : …………………………………..
Lieu de naissance : ……………………
Nationalité : ……..……………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………...
Tél. (parents) …………………........................ Portables (parents) …………………………………………………..
Email (parents) : ……………………………………………………………………………………………………………
Portable (joueur) : …………………………….. Email (joueur) ……………………………………………..
Inscription pour la C.H.A.
Collège

Lycée 
Internat 
Catégorie
SURCLASSEMENT
 (2010 et +)
U15  (2001-02)
Ecole de hockey
Pièces à fournir
 (2007-08-09)
U18  (1998-99-00)
U9
NON

Famille d’accueil W.E.  semaine

DOUBLE-SURCLASSEMENT


 (2005-06) U13  (2003-04)
U22  (1994-95-96-97)
U11
Ce dossier d’inscription dument rempli et signé ainsi que les documents suivants
 Certificat
médical*
 Autorisation parentale*
 1 photo d’identité récente (format informatique)
 Feuille de simple surclassement ou double surclassement*


Fiche Assurance AIAC Courtage* Si pas d’assurance personnelle.
 Chèque
de caution du prêt de matériel.
 Chèque
de provision pour les déplacements (si catégorie concernée).
 Votre
règlement : licence + éventuellement le prêt ou transfert et la participation C.H.A. (limite 31-01-2016)
 Réduction
 Tous
éventuelles (carte M’RA – Conseil Général)
les documents joints doivent être signés.
*Document disponible sur le site «Les Ours »
Le dossier est à remettre avant le samedi 30 août faute de quoi l’enfant ne pourra pas monter sur la glace.
Tout dossier incomplet sera refusé.
LES OURS DE VILLARD-DE-LANS – Chemin de la Patinoire
38250 Villard-de-Lans – Tél. 04 76 95 91 84
Email : [email protected]
Tarifs licences 2015-2016
Un chèque de provision de 30€ pour les U9 et de 50€ pour les U11 à U 15 est demandé à l’inscription pour
les déplacements lors des matchs de championnat. En fin de saison il sera soit encaissé, soit échangé contre
un chèque d’un montant supérieur (si demi finale ou finale). En U18 et U 22 un repas sera à la charge du
joueur lors de grand déplacement en championnat.
 100 €
U15  400 €
Ecole de hockey
 230 €
U18  580 €
U9
 310 €
U22  580 €
U11
 310€
Dirigeant  90 €
U13
A partir de la deuxième licence une réduction de 20 euros par enfant sera effective
Tarifs prêt ou transfert 2015-2016
 95 € (U22, U18)
Transfert  90 € (U22, U18)
Prêt
Tarifs C.H.A. 2015-2016
(à la charge du joueur)
:
 43 € (U15, U13, U11) 42 € (U9)
 43 € (U15, U13, U11)
 13 € (U9)
1 Séance/Semaine
160 €
Droit à l’image
J’autorise’
Je n’autorise pas (barrer la mention inutile) le club à utiliser des prises de
vues ou photos de mon enfant dans le cadre du hockey.
Phases finales
Un soutien financier sera demandé à chaque joueur et cela pour toutes les catégories confondues dès lors
que l’équipe se qualifie pour une phase finale et que celle-ci ne se déroule pas à domicile.
Le montant sera de 15 % (à validé à l’assemblée générale) du budget total des frais (transport, hébergement,
repas) divisé par le nombre de joueurs.
Signature des parents :
Les transports
Seuls les déplacements en championnat sont pris en charge financièrement par le club. Pour les sélections
diverses organisées par le COS ou la FFHG et tournois amicaux le club met à disposition gratuitement les bus
lui appartenant. Mais la charge des frais pour ces trajets (péage, gas-oil) incombent aux joueurs souhaitant les
utiliser.
Je soussigné(e) ………………………………………………………..……déclare autoriser (1) mon fils/ma fille à
effectuer les déplacements avec le Club des Ours de Villard-de-Lans et déclare dégager de toute
responsabilité l’association concernant les blessures et dommages occasionnés à mon enfant ou à un tiers,
ainsi que les personnes utilisant leur véhicule personnel en tant qu’accompagnateur lors des matchs à
l’extérieur.
Je m’engage à transporter des enfants dans mon véhicule pour un déplacement qu’aux conditions que le
contrôle technique de mon véhicule soit à jour, que mon véhicule soit équipé des dispositifs de sécurité exigés
par la loi et atteste ne pas avoir été déjà verbalisé pour conduite en état d’ivresse ou sous l’emprise de
stupéfiants.
Signature des parents :
(1) rayer la mention inutile
Règlement intérieur
Le règlement complet est à votre disposition au Bureau du Club
LES REGLEMENTS D'EQUIPE ET VOUS... LES PARENTS
Les responsables des équipes ont besoin de votre coopération sans condition, tout au long de la saison, pour bien
remplir le mandat qu'ils ont accepté bénévolement.
- Coopérer à l'esprit d'équipe, c'est laisser les entraîneurs puis les responsables d'équipes prendre et appliquer les
décisions qu'ils jugent les meilleures pour l'équipe dont votre fils (ou fille) est un des membres. Vous êtes responsables
financièrement des dégradations volontaires qui seraient commises par votre enfant. Vous êtes responsables des
amendes infligées à votre enfant lors de pénalités financières (Ligue Rhône Alpes et FFHG).
- Coopérer à l'esprit d'équipe, c'est avoir un comportement "FAIR-PLAY". Vous ne devez pas vous immiscer dans le
déroulement des entraînements et des matchs. De ce fait sont à bannir insultes à l'adversaire et à l'arbitre et toute
incitation à la violence. L'accès au vestiaire vous est interdit à partir de la Catégorie Benjamins (autorisés pour les
Moustiques et Poussins pour l'habillement).
En revanche, votre enthousiasme et votre disponibilité peuvent être des éléments déterminants dans la promotion de
l'équipe et donc du Club.
Appel à tous les parents : les déplacements ne peuvent avoir lieu sans vous et nous vous remercions de donner
un peu de votre temps une ou deux fois dans la saison pour nous aider.
LES REGLEMENTS D'EQUIPE et VOUS... LES JOUEURS
1. L’engagement du joueur : Le joueur est obligatoirement présent aux entrainements et convocations de son
entraineur pour les manifestations de sa catégorie.
2. Les horaires : Le joueur devra obligatoirement respecter les horaires de convocation pour les entrainements ainsi que
pour les manifestations. Le joueur doit prévenir le dirigeant ou l'entraîneur de toute absence ou retard le plus tôt possible.
Tout abus sera sanctionné.
3. Le respect des installations :
Le joueur doit respecter l’ensemble des installations qui lui sont mises à disposition dans le cadre de la pratique de son
sport (vestiaires, les sanitaires, la glace,…). Le coût des réparations qui résultent d’une dégradation dont le responsable
est identifié sera à la charge de la famille de celui-ci.
Le vestiaire est l'endroit privilégié pour s'entraider et vivre l'esprit d'équipe en restant calmes et disciplinés pour le bon
déroulement d'un entraînement ou d'un match. Coups, agitation, lancers d'objets sont absolument interdits.
ATTENTION : le club dégage toute responsabilité en cas de vol ou de perte des effets personnels dans l’enceinte des
vestiaires. Il est conseillé de ne pas apporter d’argent ou d’objet de valeurs.
Le joueur s’engage à laisser les vestiaires propres.
4. L’équipement :
Le joueur s’engage à entretenir correctement le matériel qui lui est prêté.
Contre un chèque de caution de 400 € ou 70 € pour l’école de hockey sur glace, le club pourra prêter une partie de
l’équipement. Ce chèque sera gardé jusqu'au début de la saison prochaine.
Si le joueur perd, dégrade volontairement le matériel prêté ou arrête le hockey sans rendre l'équipement, le club se verra
dans l'obligation d'encaisser le chèque de caution.
Dans le cas contraire celui-ci sera rendu, mais renouvelable pour la saison suivante.
Les patins, crosses, maillots et bas d’entrainement, sous-vêtements, gourdes, coquilles et protège-cou restent à la
charge du joueur.
Lors des entrainements le joueur devra utiliser sa gourde personnelle.
Lors des matches ou des entrainements le joueur qui se présentera avec l’équipement obligatoire incomplet ou mal
entretenu se verra renvoyé au vestiaire.
5. Le surclassement : Le surclassement ne peut être proposé au joueur que par son entraineur. Si un joueur est
concerné par le surclassement son nouveau programme d’entrainement et de manifestations sera discuté et validé entre
le(s) entraineur(s), le joueur et les parents (si le joueur est mineur).
6. La discipline sur et hors de la glace : Le joueur s’engage à respecter et appliquer les consignes ou remarques des
responsables qui l’accompagnent. Le joueur s’engage également à rester « fair-play » à tout moment envers adversaires,
spectateurs, et arbitres. Effort, discipline, compréhension, ne seront que bénéfiques pour votre avenir sportif.
7. Dopage : Ne pas avoir en sa possession ou consommer des substances dopantes, illicites et autres produits
contraires à l’hygiène du sportif (tabac, tabac à chiquer, alcool…). Accepter de se soumettre à tous contrôles sollicités par
l’Etat, la Commission Médicale de la F.F.H.G. et plus généralement, par toute commission dûment mandatée par le
mouvement sportif. En cas de non respect de cet engagement, une suspension à titre conservatoire sera
automatiquement infligée et les règlements fédéraux appliqués.
8. Les sanctions : Tout manquement à ce règlement intérieur entraînera des sanctions pouvant aller du simple
avertissement jusqu'à l'exclusion du club. Si la décision d’exclusion était prise en cours de saison le club ne remboursera
pas les frais de licence.
Signature et noms de Parents
Avec mention "Lu et Approuvé"
Signature et nom du joueur
Avec mention "Lu et Approuvé"
LETTRE DE DECHARGE
Je soussigné(e), ………………………………………………………………, Père, Mère, Tuteur(*)
autorise le Responsable d’’Equipe de la catégorie de mon enfant à prendre toutes les
décisions qui s’imposent au cas où mon enfant
…………………………………………………………………….. serait victime d’un accident
(hospitalisation, intervention chirurgicale, anesthésie, sortie d’hôpital) pendant les
déplacements et au cours des matchs de compétition ou amicaux de la saison sportive
2015-2016, en France ainsi qu’à l’Etranger.
D’autre part, je signale que mon enfant est allergique à :………………………………….
.........................................................................................................................................
Et /ou qu’il suit un traitement particulier pour : ……………………………………………….
..........................................................................................................................................
(Exemple : asthme d’effort d’où ventoline).
Nom : …………………….……………………..
Prénom : ……..…………………………
Date de naissance : …..…………..…
Taille : …………
Poids :
Groupe sanguin : ………….
N° sécurité sociale de l’enfant : …………………………………………..
Nom de la Mutuelle : ..............................................................................
N° adhérent : ……………………………..
Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom : …………………….……………………..
Prénom : ……..…………………………
Adresse : ………………………………..……………………………………………………….
Tél. domicile : ………………………….
Tél. portable : ………………………….
Tél. bureau : ……………………………
Date et signature du responsable légal
Précédée de la mention « lu et approuvé »
(*) Rayer les mentions inutiles
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………..….., responsable de l’enfant mineur
………………………………...……, autorise les dirigeants de la section U 9* U11* U 13* U15 * U18* U22*
de Hockey sur Glace du club des Ours de Villard-de-Lans, à administrer ou à appliquer à mon enfant
les médicaments suivants, si son état le nécessite :
OUI
NON
PARACETAMOL 500mg (Doliprane)
1 à 2 comprimés selon poids de l’enfant


IBUPROFENE 200 (Advil) – 1 comprimé


SPASFON – 1 comprimé


ARNICA 9CH – 4 granules/heure


IMMOCELL (Cf. TIORFAN) – 1 comprimé


OSMOGEL
Crème pour les coups, bleus, …


NIFLUGEL
Crème pour les entorses


Désinfectant BISEPTINE


Sérum physiologique


Bombe de froid


Poids de votre enfant : ………………….
Informations complémentaires que vous jugerez utile de porter à la connaissance des dirigeants :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
* Entourer l’équipe de votre enfant
Lu et approuvé
Fait à Villard-de-Lans, le
Signature
BULLETIN D’ADHESION AUX OPTIONS COMPLEMENTAIRES
FACULTATIVES « ACCIDENT CORPOREL » proposées par la FFHG
Contrat COVEA Risks n°120.135.373
A retourner, accompagné de votre chèque à : AIAC Courtage, 14 rue de Clichy, 75311 Paris cedex 9.
Je soussigné(e)
Nom – Prénom :…………………………………………………….. Date de naissance
:…………………………….
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Club de :……………………………………………………….. N° de licence :……………………………………
Je souhaite bénéficier des garanties du contrat d’assurance « accident corporel ».
Option « B »
Option « C »
prime: 15 € TTC
prime: 25 € TTC
Et vous adresse le chèque correspondant libellé à l’ordre d’AIAC Courtage.
Clause bénéficiaire : en cas de décès de l’assuré, le bénéficiaire est, sauf stipulation contraire adressée
par l’assuré au moyen d’une disposition écrite et signée, le conjoint survivant de l’assuré, non séparé de
corps, non divorcé, à défaut les enfants légitimes reconnus ou adoptifs de l’assuré, à défaut les héritiers de
l’assuré.
Si l’assuré(e) est mineur(e), les bénéficiaires sont les ayants droits légaux.
Nom, prénom et adresse du représentant légal pour un mineur :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Je déclare avoir pris connaissance de la notice d’information du présent contrat.
Seules les demandes d’adhésion dûment complétées, signées et accompagnées du règlement
correspondant seront prises en compte par la Compagnie. Les garanties ne prendront effet qu’à la
date de réception, par AIAC, du présent bulletin et du règlement de la prime. Les garanties prennent
fin à la date de fin de validité de la licence pour la saison considérée.
Le soussigné peut demander à la compagnie communication et rectification de toute information le concernant qui
figurerait sur tout fichier à usage de la compagnie, de ses mandataires, réassureurs et des organismes
professionnels.
Fait à ……………………………………………………le…………………………
Signature (pour les mineur(e)s : son représentant légal) « lu et approuvé »
Cette notice est un résumé des conditions d’assurance et ne peut engager la fédération ou l’assureur au-delà des conditions des contrats auxquels elle se réfère.
Contrats souscrits auprès de la compagnie COVEA Risks, société d’assurance, par l’intermédiaire d’AIAC, SAS. au Capital de 300.000 € –- ORIAS N°07005935
Les contrats peuvent être consultés au siège de la FFHG, 36 bis rue Salengro, 92130 Issy-les-Moulineaux.
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DEMANDE DE LICENCE
2015/2016
* EN CAS DE PREMIERE PRISE DE LICENCE, N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE A CETTE DEMANDE UNE COPIE DE VOTRE CARTE D’IDENTITE OU DE VOTRE
LIVRET DE FAMILLE.
N° de licence : ………………………………….
Nom & prénom : ……………………….…………………….………..………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
tél. Domicile : _
mobile :
_ __ __ __ __
__ __ __ __ __
tél. bureau : _
télécopie : _
_ __ __ __ __
_ __ __ __ __
courriel : _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _@ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
né(e) le : _ _ / _ _ / _ _
lieu naissance : ……………………………………………….
nationalité : …………………………………………..
sexe : …………………………
« dirigeant non pratiquant » - 43,78 €
« compétition U15 à séniors » - 73,78 €
« U9 » - 33,78 €
« loisir U18 à séniors » - 73,78 €
« compétition U11 à U13 » -70,78 €
« bleue » ou « extension » - 20 €
CERTIFICAT MEDICAL : le certificat médical d’aptitude à la pratique du hockey sur glace est à compléter pour tous les types de licences hormis la licence « dirigeant non
pratiquant ».
Je soussigné, Docteur……………………………………………………………………, certifie avoir examiné…………………………………………………………………..
Et n’avoir constaté ce jour, aucun signe apparent semblant contre-indiquer la pratique du Hockey sur Glace, hockey Luge ou de la ringuette en compétition dans sa catégorie
d’âge.
Fait à …………………………………………………………le…………………..………… Cachet et signature
ASSURANCES : Je, soussigné, atteste avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages
corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer (art. L321-4 du code du sport). Dans ce cadre, je déclare avoir pris connaissance des modalités d’assurances
présentées dans la notice d’information assurance FFHG ci-annexée, et de la possibilité de souscrire à l’une des garanties d’assurance Accident Corporel proposées avec ma
licence (Option A, B ou C).
Je décide de souscrire au contrat collectif Accident Corporel- Assistance rapatriement, et choisis l’Option de base A incluse dans le prix de ma licence ;
La souscription d’une option complémentaire B ou C se fait à l’aide du bulletin d’adhésion joint à la notice d’information assurance FFHG ci-annexée.
Je décide de ne pas souscrire au contrat collectif. En cas d’accident corporel dont je pourrais être victime lors de ma pratique sportive, je ne pourrais
bénéficier d’aucune indemnité au titre du contrat « Accident Corporel » proposé par la FFHG. J’atteste néanmoins avoir été informé de l’intérêt que présente
la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer.
LE LICENCIE OU SON REPRESENTANT LEGAL
Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé.
Conformément aux dispositions de l’article 27 de la Loi du 06/01/78,
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles
vous concernant, en vous adressant par courrier, à la :
FFHG: 36 bis rue Roger Salengro - 92130 ISSY LES MOULINEAUX
Sauf opposition de votre part, les données vous concernant pourront
être cédées à des tiers à des fins de prospection commerciale.
POUR LE CLUB
Certifie exacts les renseignements ci-dessus
Cachet et signature
ATTESTATION
Je soussigné, ……………………………………………………………………………..……..…….
représentant légal de l’enfant mineur ………………………………………………………….
Conformément à l’article 7 du Décret n°2007-462 relatif aux contrôles autorisés pour la lutte
contre le dopage.
autorise
†
n’autorise pas
†
*cochez la mention choisie
que soit effectué sur mon enfant un prélèvement nécessitant un prélèvement sanguin ou
salivaire.
En foi de quoi, je remets la présente attestation au Responsable de l’Association dans
laquelle mon enfant est licencié(e).
Nota bene : l’absence d’autorisation parentale pourra être regardée comme un refus de se soumettre aux
mesures de contrôle et est passible des sanctions administratives prévues par les articles L.232-21 à L.232-23
du Code du Sport ».
Date : ………/….…/…….….
Signature :
……………………………….…………………..