Dossier Tous Licences 16-17

 CLUB DES SPORTS DE CHAMONIX Section Hockey sur Glace
Mineur 99 Avenue de la Plage - 74400 CHAMONIX Site Internet : www.chamonixhockeyclub.com Responsable Licences : Kati Lopes E-mail : [email protected] CHAMONIX HOCKEY CLUB – SAISON 2016-2017 DOSSIER D’INSCRIPTION Les documents à fournir pour tous les licenciés : ➢ Formulaire de demande de licence FFHG signé par le médecin avec son n
uméro d’ordre . (Certificat médical daté de moins de 4 mois) ➢ Triptyque assurance FFHG. ➢ 1 photo d’identité. ➢ Photocopie carte vitale + carte mutuelle. ➢ Dossier de simple sur-classement pour TOUS les enfants nés en2008, 2006,2004, 2002,1999, 1998,1997,1996, 1995 (signé et rempli par le médecin avec son n
uméro d’ordre ) ➢ Dossier de double sur-classement pour TOUS les enfants nés en 1999 (signé et rempli par le médecin avec son n
uméro d’ordre ) ➢ 2 Chartres à retourner signées. ➢ Autorisation FFHG aux prélèvements pour la lutte anti-dopage. ➢ Autorisation CHC pour le droit à l’image. ➢ Règlement de la licence en espèce ou par chèque à l’ordre du CHC Mineur (pour le montant, se référer au tableau ci-après). Possibilité de paiement en 5 fois maximum. ➢ Un chèque de caution de 50€ (voir charte des parents) Documents supplémentaires à fournir pour les enfants « étrangers » si le transfert illimité n’a jamais été effectué : ➢ Formulaire « transfert joueurs – de 18 ans » (Letter of Approval). ➢ Attestation C
HC de domiciliation de l’enfant. ➢ Les parents d
oivent écrire à la main et dans leur langue maternelle la demande de transfert illimité de leur enfant. (A handwritten letter in your mother tongue asking for the unlimited licence transfer from the Federation of your country of origin to the French Ice Hockey Federation - FFHG ). ➢ Fournir une photocopie de preuve du domicile de moins de 3 mois. ➢ Photocopie passeport ou carte d’identité de l’enfant. 1/2 Tarifs CHC / HC74 / LOISIRS saison 2016-2017 : Catégories 1ère licence (débutant né entre 2008 et 2013) U 7 U 9 U11 1ère licence U 11 U 13 U 15 U 17 U20 LOISIRS Licence FFHG Licence CSC Contribution exep. Fonct. CSC Cotisation CHC TOTAL Sport étude Total avec SSE 35,58 € 4,50 € 5,00 € 101,92 € 147,00 € - - 35,58 € 35,58 € 74,48 € 74,48 € 74,48 € 77,48 € 77,48 € 77,48 € 77,48 € 4,50 € 4,50 € 4,50 € 4,50 € 4,50 € 4,50 € 4,50 € 4,50 € 4,50 € 5,00 € 5,00 € 5,00 € 5,00 € 5,00 € 5,00 € 5,00 € 5,00 € 5,00 € 191,92 € 191,92 € 113,02 € 294,02 € 294,02 € 373,02 € 423,02 € 423,02 € 50,00 € 237,00 € 237,00 € 197,00 € 378,00 € 378,00 € 460,00 € 510,00 € 510,00 € 136,98 € - - - 125,00 € 125,00 € 220,00 € 220,00 € - - - - 503,00 € 585,00 € 730,00 € 730,00 € - 5,00 € 50,00 € 136,98 € - - 5,00 € - 56,68 € - - Happy Hockey (d’U11 à U17 hors 1ere 77,48 € 4,50 € licence) Dirigeant non pratiquant 47,18 € 4,50 € Remise de 10% pour le deuxième enfant le plus jeune. Tableau des sur-classements saison 2016-2017 : ANNÉE DE NAISSANCE CATÉGORIE SIMPLE SUR-CLASSEMENT POUR CATÉGORIE DOUBLE SUR-CLASSEMENT POUR CATÉGORIE 1995 U20 SENIOR 1996 U20 SENIOR 1997 U20 SENIOR 1998 U20 SENIOR 1999 U17 U22 SENIOR 2002 U15 U18 2004 U13 U15 2006 U11 U13 2008 U9 U11 Nous vous souhaitons une bonne saison à tous. 2/2 FORMULAIRE DEMANDE DE LICENCE 2016/2017
* EN CAS DE PREMIERE PRISE DE LICENCE, N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE A CETTE DEMANDE UNE COPIE DE VOTRE CARTE D’IDENTITE OU DE VOTRE
LIVRET DE FAMILLE.
N° de licence : ………………………………….
Nom & prénom : ……………………….…………………….………..………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
tél. Domicile : ………………………………..
tél. bureau : …………………………………….
mobile : ……………………………………..
télécopie : ………………………………………
courriel : …………………………………………………………………………………………………..
né(e) le : ……………………………..
lieu naissance : ……………………………………………….
nationalité : …………………………………………..
sexe : …………………………
 « dirigeant non pratiquant » - 43,40 € (hors assurance)
 « compétition U15 à séniors » - 73,70 € (hors assurance)
 « U9 » - 31,80 € (hors assurance)
 « loisir U17 à séniors »
 « compétition U11 à U13 » - 70,70 € (hors assurance)
 « bleue » ou « extension » - 23,20 €
 « extension ENTRAINEUR » - 25 €
- 73,70 € (hors assurance)
* coût de l’assurance : 3,78€
CERTIFICAT MEDICAL : le certificat médical d’aptitude à la pratique du hockey sur glace est à compléter pour tous les types de licences hormis la licence « dirigeant non
pratiquant ».
Je soussigné, Docteur……………………………………………………………………, certifie avoir examiné…………………………………………………………………..
Et n’avoir constaté ce jour, aucun signe apparent semblant contre-indiquer la pratique du Hockey sur Glace, hockey Luge ou de la ringuette en compétition dans sa catégorie
d’âge.
Fait à ………………………………………………………………………………… le …………………………………………………………..
Cachet et signature
ASSURANCES : Je, soussigné, atteste avoir été informé de l’intérêt que présente la souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages
corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer (art. L321-4 du code du sport). Dans ce cadre, je déclare avoir pris connaissance des modalités d’assurances
présentées dans la notice d’information assurance FFHG ci-annexée, et de la possibilité de souscrire à l’une des garanties d’assurance Accident Corporel proposées avec ma
licence (Option A, B ou C).
⃝
⃝
Je décide de souscrire au contrat collectif Accident Corporel- Assistance rapatriement, et choisis l’Option de base A incluse dans le prix de ma licence ;
La souscription d’une option complémentaire B ou C se fait à l’aide du bulletin d’adhésion joint à la notice d’information assurance FFHG ci-annexée.
Je décide de ne pas souscrire au contrat collectif. En cas d’accident corporel dont je pourrais être victime lors de ma pratique sportive, je ne pourrais bénéficier
d’aucune indemnité au titre du contrat « Accident Corporel » proposé par la FFHG. J’atteste néanmoins avoir été informé de l’intérêt que présente la
souscription d’un contrat d’assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer.
LE LICENCIE OU SON REPRESENTANT LEGAL
Les données collectées font l’objet d’un traitement informatisé.
Conformément aux dispositions de l’article 27 de la Loi du 06/01/78,
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles
vous concernant, en vous adressant par courrier, à la :
FFHG: 36 bis rue Roger Salengro - 92130 ISSY LES MOULINEAUX
Sauf opposition de votre part, les données vous concernant pourront
être cédées à des tiers à des fins de prospection commerciale.
POUR LE CLUB
Certifie exacts les renseignements ci-dessus
Cachet et signature
NOTICE D’INFORMATION Assurances FFHG 2016/2017
(Document annexe au formulaire de prise de licence)
LES GARANTIES D’ASSURANCE DE VOTRE LICENCE FFHG
Lors de votre prise de licence, vous bénéficiez du contrat d’assurance collectif Responsabilité Civile (garantie obligatoire) et Accident Corporel
(garantie individuelle accident facultative) souscrit par la FFHG, par l’intermédiaire de son courtier d’assurance AIAC, auprès de la compagnie
d’assurance MMA Entreprise.
Cette notice à pour but de répondre au devoir d’information prévu par l’article L321-6 du Code du Sport.
Elle constitue un résumé du contrat MMA Entreprise n°120.135.373. Pour plus d’information, vous pouvez également consulter le site internet de la
FFHG : www.hockeyfrance.com ou prendre contact avec AIAC aux coordonnées ci-dessous indiquées.
INFORMATIONS IMPORTANTES :
Toute question complémentaire pourra être posée en contactant AIAC au 0.800.886.486 (Numéro vert) ou 01.44.53.28.52.
Une boite électronique est également à votre disposition : [email protected]
QUE FAIRE EN CAS D'ACCIDENT?
Faites votre déclaration dans les 5 jours à l’aide du formulaire de déclaration d’accident que vous trouverez en ligne sur le site internet de la FFHG.
Lorsqu’il s’agira d’une déclaration « papier », adresser la dans les 5 jours à :
Courrier postal : AIAC Courtage, 14 rue de Clichy, 75311 Paris Cedex 09.
Email : [email protected]
Pour faire appel à MMA Assistance (rapatriement): appelez le +33.(0)1.47.11.70.00
Protocole n°100376
Attention, aucune prestation ne sera délivrée et aucun remboursement effectué sans l'accord préalable de MMA Assistance.
GENERALITES SUR LE CONTRAT
PRISE D’EFFET/ DUREE DES GARANTIES
Les garanties prennent effet pour le licencié à la date à laquelle il aura effectué l'ensemble des formalités d'adhésion à la licence et réglé la totalité
des sommes dues à ce titre.
Les couvertures d’assurance de la licence sont à durée ferme et prennent fin le jour de la fin de validité de la licence FFHG pour la saison considérée.
QUELLES SONT LES GARANTIES DEJA INCLUSE DANS VOTRE LICENCE FFHG ?
1) La RESPONSABILITE CIVILE (assurance rendue obligatoire par les dispositions de l’article L321-1 du code du sport)
Objet de la garantie :
Le contrat a pour objet de garantir l'Assuré, dans la limite des sommes fixées ci-dessous et dans le cadre de la pratique du Hockey sur Glace, contre
les conséquences pécuniaires de sa Responsabilité Civile à raison des dommages corporels, matériels et immatériels causés aux tiers.
Montant des garanties et franchises
NATURE DES GARANTIES
RESPONSABILITE CIVILE
GENERALE
NATURE DES DOMMAGES
dommages corporels, matériels et
immatériels consécutifs
Dont
Dommages matériels et immatériels
consécutifs
DEFENSE PENALE ET RECOURS Frais de procédure
MONTANT DES GARANTIES
FRANCHISE
15.000.000 € par sinistre
Néant
1.600.000 € par sinistre
100 € par sinistre
15.250 € Par sinistre
Préjudice
supérieur à 200 €
Les exclusions spécifiques à la garantie Responsabilité Civile.
Outre les exclusions habituelles propre à ce type de garantie (telle que guerre, radioactivité, catastrophes naturelles…) sont exclus
principalement :
Les risques normalement soumis à l’assurance obligatoire ou spécifique, tels que l’assurance automobile, incendie-explosion, dégâts
des eaux, assurance construction,
Les amendes et condamnations pénales,
Cette notice est un résumé des conditions d’assurance et ne peut engager la fédération ou l’assureur au-delà des conditions des contrats auxquels elle se réfère.
Contrats souscrits auprès de MMA IARD Assurances Mutuelles Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes – RCS Le Mans 775 652 126 ; MMA IARD Société anonyme au capital de 537 052
368 euros – RCS Le Mans 440 048 882 ; Sièges sociaux : 14 Boulevard Marie et Alexandre Oyon 72030 Le Mans CEDEX 9 – Entreprises régies par le Code des Assurances, par l’intermédiaire
d’AIAC, SAS. au Capital de 300.000 € –- ORIAS N°07005935
Les contrats peuvent être consultés au siège de la FFHG, 36 bis rue Salengro, 92130 Issy-les-Moulineaux.
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NOTICE D’INFORMATION Assurances FFHG 2016/2017
(Document annexe au formulaire de prise de licence)
Les dommages provenant d'un fait intentionnel ou dolosif de l'Assuré ou causés avec sa complicité,
Les compétitions de véhicules à moteur se déroulant dans des lieux fermés ou non à la circulation publique (Décret n°2006-554 du 16
mai 2006) et les dommages causés par toute manifestation aérienne,
Les dommages subis par les éléments naturels (l'eau, l'air, le sol, le sous-sol, la faune, la flore) dont l'usage est commun à tous ainsi
que les préjudices d'ordre esthétique ou d'agrément s'y rattachant,
Les accidents résultant de la pratique de sports suivants : catch, spéléologie, motonautisme, yachting, sports aériens, sports
motorisés, alpinisme, varappe, bobsleigh, skeleton, saut à ski, saut à l’élastique.
Les dommages résultant de l'inobservation volontaire ou inexcusable par l'Assuré des dispositions légales ou réglementaires
applicables à l'activité, des règlements définis par la profession, des prescriptions des fabricants ou des dispositions contractuelles,
Les dommages imputables à la violation délibérée des règles particulières de sécurité et de prudence imposées par une loi ou un
règlement
Fonctionnement de la garantie responsabilité civile :
La garantie est déclenchée par une réclamation conformément aux dispositions de l'article L 124-5 du Code des Assurances.
2) LES GARANTIES ACCIDENT CORPOREL ET ASSISTANCE RAPATRIEMENT (facultatives)
LA FFHG ATTIRE L’ATTENTION DE SES LICENCIES SUR L’INTERET QUE PRESENTE LA SOUSCRIPTION D’UN CONTRAT D’ASSURANCE
DE PERSONNE COUVRANT LES DOMMAGES CORPORELS AUXQUELS LA PRATIQUE SPORTIVE PEUT LES EXPOSER (art.L321-4 du code
du Sport).
Dans ce cadre, la FFHG propose à ses licenciés une garantie « accident corporel de base A » (3,18€ TTC inclus dans le prix de la licence) et des
options complémentaires facultatives B ou C, dont vous trouverez le détail ci-dessous.
L’adhésion à une option B ou C se fait directement auprès d’aiac courtage, à l’aide du bulletin d’adhésion présenté ci-dessous, accompagné du
règlement de la prime correspondante. Les capitaux indiqués dans les options, si elles sont souscrites, viennent remplacer ceux apportés par la
garantie de base de la licence.
ATTENTION : Si les Options complémentaires offrent des niveaux de garanties supérieures aux garanties de bases, elles ne permettent pas, dans
tous les cas, d’obtenir la réparation intégrale du préjudice. Le licencié est invité, le cas échéant, à se rapprocher de son conseil en assurances qui
pourra lui proposer des garanties adaptées à sa situation personnelle.
Objet de la garantie « accident corporel »:
On entend par ACCIDENT : Toute atteinte corporelle non intentionnelle subie par la victime, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure,
et intervenant durant son activité sportive.
L'accident corporel se distingue ainsi de la maladie qui n'entre jamais dans le champ d'application du contrat, sauf si elle trouve son origine dans un
accident corporel.
Dans le cas où l'Assuré serait victime d'un accident corporel tel que défini ci-dessus au cours des activités assurées, l'Assureur garantit les prestations
pécuniaires suivantes (selon l’option choisie par le licencié lors de son adhésion à la licence):
Garantie de base Option
A
Option B (15€)
Option C (25€)
Franchise
Décès
25.000 €
50.000 €
90.000 €
Néant
Invalidité
permanente
(capital
réductible selon le taux d’invalidité)
40.000 €
80.000 €
200.000 €
Seuil
d’intervention :
Taux d’invalidité
supérieur à 10%
Indemnités journalières Allocations
quotidiennes pendant hospitalisation
NEANT
30 € par jour avec un
maximum de 365 jours
45 € par jour avec un
maximum de 365 jours
2 jours
Destruction de l’équipement
Frais
pharmaceutiques/
chirurgicaux
Néant
100% du tarif de responsabilité de la sécurité sociale
Néant
Prise en Charge intégrale du forfait hospitalier, max 90 jours
Néant
450 € par dent, maximum 5.000€ par sinistre.
(sous condition du port du casque et/ou protège dents)
Néant
Médicaux/
Hospitalisation
Soins dentaires et prothèses
Bris de lunette (trajet exclu)
Rattrapage scolaire
Frais de recherche, de secours et
d’évacuation
Assistance Rapatriement
150€
200 € max par bris
Néant
25 € par jour pendant 3 mois maximum
Néant
1.500 € par sinistre
Néant
Frais réels
100Km du
domicile
Cette notice est un résumé des conditions d’assurance et ne peut engager la fédération ou l’assureur au-delà des conditions des contrats auxquels elle se réfère.
Contrats souscrits auprès de MMA IARD Assurances Mutuelles Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes – RCS Le Mans 775 652 126 ; MMA IARD Société anonyme au capital de 537 052
368 euros – RCS Le Mans 440 048 882 ; Sièges sociaux : 14 Boulevard Marie et Alexandre Oyon 72030 Le Mans CEDEX 9 – Entreprises régies par le Code des Assurances, par l’intermédiaire
d’AIAC, SAS. au Capital de 300.000 € –- ORIAS N°07005935
Les contrats peuvent être consultés au siège de la FFHG, 36 bis rue Salengro, 92130 Issy-les-Moulineaux.
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NOTICE D’INFORMATION Assurances FFHG 2016/2017
(Document annexe au formulaire de prise de licence)
QUELS SONT LES CAS EXCLUS DE LA GARANTIE « ACCIDENT CORPOREL » ?
Ne sont jamais garantis :
Le suicide ou la tentative de suicide, ainsi que les accidents corporels que l'Assuré provoque intentionnellement.
Les accidents corporels dont les Assurés seraient les victimes :
-
du fait de leur participation à un crime ou à un délit intentionnel ou par suite de l'usage de stupéfiants non prescrits
médicalement,
en état de délire alcoolique ou d'ivresse manifeste, ou s'il s'avère qu'au moment de l'accident, ils avaient un taux
d'alcoolémie constitutif d'une infraction sanctionnée par l’article L1 du Code de la Route. Toutefois, la garantie de
l'Assureur resterait acquise s'il était établi que l'accident est sans relation avec cet état.
Les accidents corporels occasionnés par les cataclysmes, tremblements de terre ou inondations.
-
Si la personne Assurée perd la vie par le fait intentionnel d'un bénéficiaire, ce dernier est déchu de tout droit sur le capital Assuré,
qui restera néanmoins payable aux autres bénéficiaires ou ayants droits.
Les accidents et leurs conséquences, antérieurs à la date d'effet du contrat.
Les frais de séjour et de cure dans les stations balnéaires, thermales et climatiques.
Les sinistres résultant de l'explosion d'un engin destiné à exploser par suite de transmutation du noyau d'atome,
Les sinistres dus à des rayonnements ionisants émis de façon soudaine et fortuite par des combustibles nucléaires ou par des
produits ou déchets radioactifs provenant de réacteurs,
Les dommages occasionnés par la guerre étrangère, par la guerre civile.
Dans le cadre des sports annexes et connexes ainsi que lors de stages, sont exclus les sports à risques suivants : spéléologie,
chasse et plongée sous-marine, motonautisme, yachting, sports aériens, sports motorisés, alpinisme, varappe, bobsleigh,
skeleton, saut à ski, saut à l’élastique.
La maladie
Les garanties d’ASSISTANCE- RAPATRIEMENT
Les prestations sont délivrées par MMA Assistance, protocole n°100376.
Numéro d’appel 24/7 : +33.(0)1.47.11.70.00
Attention, aucune prestation ne sera délivrée sans l'accord préalable de MMA assistance.
La garantie assistance « frais de rapatriement » comprend :
Cette assurance garantit le remboursement des frais de rapatriement d'une personne ayant la qualité d'assuré, du lieu de sinistre à celui de
l'établissement hospitalier le plus proche du domicile de l'assuré ou au domicile de l'assuré en cas :
de décès,
d'accident ou de maladie nécessitant, en raison, soit de son état, soit de l'urgence et suivant prescription d'une autorité médicale, son
rapatriement par un moyen de transport autre que celui utilisé pour le voyage. Le choix des sociétés intervenant dans le processus de
transport est du ressort exclusif de l'Assisteur.
Ne sont jamais garantis dans le cadre du contrat d’Assistance rapatriement :
A - les accidents subis par l'assuré et résultant :
- de l'usage de drogue, de stupéfiants, de tranquillisants, de médicaments, non prescrits médicalement,
- de l'alcoolisme,
- de suicide et de tentative de suicide de l'assuré, que celui-ci ait eu ou non conscience des conséquences de son acte,
- de la pratique de sports comportant l'utilisation d'un véhicule terrestre à moteur,
- de la pratique de sports aériens (deltaplane, parachutisme, planeur, parapente, sauts à l'élastique),
- de la participation à des compétitions aériennes, démonstrations acrobatiques, tentatives de record, vols d'essai ou vols sur
prototypes,
- de la pratique du pilotage d'appareil de navigation aérienne ;
B - les accidents de la circulation survenus au conducteur présentant un taux d'alcoolémie supérieur au taux légal en vigueur, sauf
en cas de décès ;
C - les dommages résultant de la désintégration du noyau de l'atome ;
D - les dommages résultant de l'exercice d'une activité professionnelle lorsqu'ils sont pris en charge par un régime de réparation des
accidents du travail ou des accidents de service.
E - les dommages résultant d'un accident survenu avant la date de prise d'effet de la garantie.
Cette notice est un résumé des conditions d’assurance et ne peut engager la fédération ou l’assureur au-delà des conditions des contrats auxquels elle se réfère.
Contrats souscrits auprès de MMA IARD Assurances Mutuelles Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes – RCS Le Mans 775 652 126 ; MMA IARD Société anonyme au capital de 537 052
368 euros – RCS Le Mans 440 048 882 ; Sièges sociaux : 14 Boulevard Marie et Alexandre Oyon 72030 Le Mans CEDEX 9 – Entreprises régies par le Code des Assurances, par l’intermédiaire
d’AIAC, SAS. au Capital de 300.000 € –- ORIAS N°07005935
Les contrats peuvent être consultés au siège de la FFHG, 36 bis rue Salengro, 92130 Issy-les-Moulineaux.
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BULLETIN D’ADHESION AUX OPTIONS COMPLEMENTAIRES
FACULTATIVES « ACCIDENT CORPOREL » proposées par la FFHG
Contrat MMA Entreprise n°120.135.373
A retourner, accompagné de votre chèque à : AIAC Courtage, 14 rue de Clichy, 75311 Paris cedex 9.
Je soussigné(e)
Nom – Prénom :…………………………………………………….. Date de naissance
:…………………………….
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Club de :……………………………………………………….. N° de licence :……………………………………
Je souhaite bénéficier des garanties du contrat d’assurance « accident corporel ».
Option « B »
Option « C »
prime: 15 € TTC
prime: 25 € TTC
Et vous adresse le chèque correspondant libellé à l’ordre d’AIAC Courtage.
Clause bénéficiaire : en cas de décès de l’assuré, le bénéficiaire est, sauf stipulation contraire adressée
par l’assuré au moyen d’une disposition écrite et signée, le conjoint survivant de l’assuré, non séparé de
corps, non divorcé, à défaut les enfants légitimes reconnus ou adoptifs de l’assuré, à défaut les héritiers de
l’assuré.
Si l’assuré(e) est mineur(e), les bénéficiaires sont les ayants droits légaux.
Nom, prénom et adresse du représentant légal pour un mineur :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Je déclare avoir pris connaissance de la notice d’information du présent contrat.
Seules les demandes d’adhésion dûment complétées, signées et accompagnées du règlement
correspondant seront prises en compte par la Compagnie. Les garanties ne prendront effet qu’à la
date de réception, par AIAC, du présent bulletin et du règlement de la prime. Les garanties prennent
fin à la date de fin de validité de la licence pour la saison considérée.
Le soussigné peut demander à la compagnie communication et rectification de toute information le concernant qui
figurerait sur tout fichier à usage de la compagnie, de ses mandataires, réassureurs et des organismes
professionnels.
Fait à ……………………………………………………le…………………………
Signature (pour les mineur(e)s : son représentant légal) « lu et approuvé »
Cette notice est un résumé des conditions d’assurance et ne peut engager la fédération ou l’assureur au-delà des conditions des contrats auxquels elle se réfère.
Contrats souscrits auprès de MMA IARD Assurances Mutuelles Société d’assurance mutuelle à cotisations fixes – RCS Le Mans 775 652 126 ; MMA IARD Société anonyme au capital de 537 052
368 euros – RCS Le Mans 440 048 882 ; Sièges sociaux : 14 Boulevard Marie et Alexandre Oyon 72030 Le Mans CEDEX 9 – Entreprises régies par le Code des Assurances, par l’intermédiaire
d’AIAC, SAS. au Capital de 300.000 € –- ORIAS N°07005935
Les contrats peuvent être consultés au siège de la FFHG, 36 bis rue Salengro, 92130 Issy-les-Moulineaux.
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ROCEDURE DE SURCLASSEMENT ET FICHE MEDICALE
RAPPEL
ce formulaire doit obligatoirement être utilisé dans tous les cas de surclassement quelle que soit la discipline
pratiquée.
HOCKEY SUR GLACE MASCULIN et FEMININ/ HOCKEY LUGE
le dossier de surclassement se compose de deux parties distinctes :
A – DOSSIER DE SURCLASSEMENT (recto – verso)
⇒
⇒
recto : informations concernant le licencié, autorisation parentale, autorité demandant le
surclassement
verso : fiche d’aptitude
B – FICHE MEDICALE (partie à détacher par l’adhérent)
Document que le licencié doit (après qu’elle ait été dûment complétée par le médecin examinateur)
remettre à son club sous enveloppe cachetée portant mention des noms, prénom, club du
licencié
A) SIMPLE SURCLASSEMENT
1) La première page du dossier doit être renseignée et signée par le président de l’association et les parents du
licencié
2) Le dossier est remis au licencié par son club afin qu’il effectue sa visite médicale d’aptitude auprès du médecin
de son choix
3) Le médecin examinateur est tenu de compléter l’encadré
de la fiche d’aptitude ainsi que la fiche médicale.
4) Le licencié détache la fiche médicale qu’il place dans une enveloppe cachetée, portant nom – prénom – club du
licencié concerné. Il remet cette enveloppe avec la seconde partie du dossier aux dirigeants de son club.
5) Le club peut – à partir de l’avis donné par le médecin examinateur – saisir la licence surclassée de l’adhérent.
Attention, dans le cas où le médecin de Ligue s’opposerait au surclassement, il informerait immédiatement le
club. Ce dernier sera tenu d’informer le service des licences de ce refus.
Dans l’hypothèse où le surclassement interviendrait après validation de la licence, le club devra
saisir, à l’aide du bouton « sous classement / sur classement » situé dans le logiciel Iclub, le
surclassement.
6) Le club adresse au médecin de Ligue – voir liste fournie – le dossier complet (le dossier de surclassement et
l’enveloppe cachetée contenant la fiche d’aptitude). Dans le cas où il n’y aurait pas de médecin de ligue, le
dossier complet est à envoyer au médecin fédéral national par mail.
• Après étude des tests effectués par le licencié, le médecin de Ligue ou à défaut le médecin fédéral national
pourra émettre un avis défavorable et en informera alors le club et le service des licences en renvoyant
l’encadré 2 avec l’avis défavorable. Si le médecin de ligue ou à défaut le médecin fédéral national ne
s’oppose pas au surclassement, il ne retournera aucun document au club et au service des licences. La fiche
médicale est conservée par le médecin de Ligue.
B) FICHE MEDICALE U16* et U21*
*concerne les joueurs de hockey 1 ère année de la catégorie U17 et 1 ère année Sénior
ATTENTION
La fiche médicale devra être adressé par MAIL
(1)
au médecin de ligue
La fiche médicale U16 sert aussi pour le surclassement U16 (1 ère année U17)
1) La première page du dossier doit être renseignée et signée par le président de l’association et les parents du
licencié si le licencié est mineur.
2) Le dossier est remis au licencié par son club afin qu’il effectue sa visite médicale d’aptitude auprès du
DE SON CHOIX.
3) Le médecin examinateur est tenu de compléter l’encadré
MEDECIN
de la fiche d’aptitude ainsi que la fiche médicale.
4) Le licencié détache la fiche médicale qu’il place dans une enveloppe cachetée, portant nom – prénom – club
du licencié concerné. Il remet cette enveloppe avec la seconde partie du dossier aux dirigeants de son club
5) Le club adresse au médecin de Ligue (voir liste fournie) par mail le dossier complet . Dans le cas où il n’y
aurait pas de médecin de ligue, le dossier complet est à envoyer au médecin fédéral national par mail.
6) Le médecin de ligue ou à défaut le médecin fédéral national est tenu de vérifier le dossier, de compléter
l’encadré
de la fiche d’aptitude ainsi que la fiche médicale et de la retourner au club. La fiche d’aptitude
devra être conservée par le club.
7) Après étude du dossier par le médecin de Ligue ou à défaut le médecin fédéral national pourra émettre un
avis défavorable et en informera alors le club et le service des licences en renvoyant l’encadré 2 avec l’avis
défavorable. Si le médecin de ligue ou à défaut le médecin fédéral national ne s’oppose pas à l’aptitude, il ne
retournera aucun document au club et au service des licences. La fiche médicale est conservée par le médecin
de Ligue.
DOSSIER DE SURCLASSEMENT
Ce dossier concerne :
Nom : …………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………
numéro de licence : ……………………… Nom de Association …………………………………………………………………………
licencié depuis : …… ans
date de naissance : ……………………………….
discipline pratiquée : ……………………………………………………
adresse de l’Association (pour retour du dossier visé par les médecins) :
…………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
AUTORISATION PARENTALE
(pour les mineurs)
Nous soussignés, ………………………………………………………………………………., autorisons notre enfant à évoluer durant la
saison en cours en catégorie ……………………………………………….
Fait le, …………………………………………..à ………………………………………..
Signature du père
signature de la mère
AUTORITES DEMANDANT L’APTITUDE
(les signatures du Président et de l’entraîneur sont obligatoires)
Président du Club : …………………………………………………………..
Signature :
Entraîneur : ……………………………………………………………………..
Signature :
Surclassement
Double-surclassement
demandé de la catégorie ………………………………………………………. à la catégorie ………………………………………………………
Cachet de l’Association
CONSIDERATIONS GENERALES
Le Médecin Fédéral de la FFHG rappelle aux dirigeants et aux entraîneurs que le surclassement, , la mixité, ne sont pas et ne doivent pas devenir des
moyens de gestion de la ressource que constituent nos joueurs.
Ils lui offrent la possibilité de jouer à un niveau supérieur, sous réserve de l’absence de contre-indication médicale, d’un développement staturopondéral équivalent à la catégorie de jeu (s’aider pour cela des courbes taille/poids à la fin du carnet de santé) et d’une adaptation correcte à l’effort (
Indice de Ruffier inférieur à « 8 »)
FICHE D‘APTITUDE
Surclassement et Fiche médicale U16-U21
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné, Docteur ……………………………………………………………………………………..…., certifie avoir examiné,
Mr/Melle ……………………………………………………………………………………………………………….…pour l’obtention d’un :
surclassement et surclassement U16
apte
inapte
Fiche médicale U16 U21
apte
inapte
Fait à …………………………………………………………………………………………………..…., le ………………………………….
Cachet et signature du médecin
AVIS DU MEDECIN FEDERAL DE LA LIGUE
Après examen du dossier médical ou du licencié
Je soussigné, Docteur ……………………………………………………………………………………..…., certifie avoir examiné,
Mr/Melle ……………………………………………………………………………………………………………….…pour l’obtention d’un :
surclassement et surclassement U16
apte
inapte
Fiche médicale U16 U21
apte
inapte
Fait à …………………………………………………………………………………………………..…., le ………………………………….
Cachet et signature du médecin de ligue
En absence du Médecin de ligue
AVIS DU MEDECIN FEDERAL NATIONAL
Après examen du dossier médical ou du licencié
Je soussigné, Docteur ……………………………………………………………………………………..…., certifie avoir examiné,
Mr/Melle ……………………………………………………………………………………………………………….…pour l’obtention d’un :
surclassement et surclassement U16
Fiche médicale U16 U21
apte
inapte
apte
inapte
Fait à …………………………………………………………………………………………………..…., le ………………………………….
Cachet et signature du médecin fédéral
Document à transmettre par le licencié sous enveloppe cachetée portant son nom-prénom et le nom du club,
accompagné de la fiche d’aptitude, au secrétariat du club
FICHE MEDICALE
Surclassement
( se munir impérativement du carnet de santé pour la visite médicale )
Nom et prénom de l’adhérent : ………………………………………………………………………………………….
date de naissance :
..........................
nom du club : …………………………………………………………………..
Surclassement
Mixité
1- Données morphologiques :
Poids………………………….
Taille ……………………..
Les valeurs doivent être équivalentes à celles de la catégorie d’âge supérieure.
2- Examen clinique général :
(Pulmonaire, neurologique, ORL, ophtalmo…pouvant entraîner une gêne et contre indiquer la pratique à un niveau
supérieur)…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
3- Examen cardio-vasculaire :
a) Antécédents familiaux : ………………………………………………………………
b) Antécédents personnels : malaise, syncopes…………………………………………
c) Clinique : ……………………………………………………………………………..
d) Epreuve fonctionnelle : Indice de RUFFIER= (P0+P1+P2) – 200 / 10 (à partir de la catégorie U13)
Pouls au repos, PO = …………..
Faire pratiquer 30 accroupissements en 45 secondes
Pouls dès la fin de l’effort, P1 = ………..
Pouls une minute après l’effort, P2 = …………..
Résultats : de 0 à 2 : athlétique - de 3 à 5 : bonne adaptation à l’effort - de 6 à 10 : adaptation moyenne - au delà de
10 : adaptation mauvaise. Un indice de Ruffier supérieur à 8 est une contre-indication au surclassement
4- Examen locomoteur :
a) Rachis ( radios au moindre doute) : …………………………………………………
b) Genoux ( conflits fémoro patellaires, instabilité) : ………………………………….
c) Pieds ( podoscopie ? stabilité de la cheville ) : ……………………………………...
d) Autres : ……………………………………………………………………………. .
5- Autres éléments d’appréciation :
a) Autres sports pratiqués : …………………………………………………………….
b) Charges totales d’entraînement hebdomadaires : …………………………………...
c) Niveau scolaire : …………………………………………………………………….
d) Sommeil : …………………………………………………………………………...
e) Traitements en cours : ………………………………………………………………
6- Motif de la demande :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7- Examens complémentaires éventuels :
( ECG, échocardio, EFR, épreuve d’effort…..)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Nom du médecin examinateur : ………………………………….….……
Fait à, …………………………………………..le ……………..…………
Cachet et signature
du médecin
FICHE MEDICALE U16(et surclassement U16)- U21
Nom et prénom de l’adhérent : ………………………………………………………………………………………….
date de naissance :
__/__/____
nom du club : …………………………………………………………………..
1- Données morphologiques :
Poids………………………….
Taille……………………..
Les valeurs doivent être équivalentes à celles de la catégorie d’âge supérieure.
2- Examen clinique général :
(Pulmonaire, neurologique, ORL, ophtalmo…pouvant entraîner une gêne et contre indiquer la pratique à un niveau
supérieur)…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
3- Examen cardio-vasculaire :
a) Antécédents familiaux : ………………………………………………………………
b) Antécédents personnels : malaise, syncopes…………………………………………
c) Clinique : ……………………………………………………………………………..
d) Epreuve fonctionnelle : Indice de RUFFIER= (P0+P1+P2) – 200 / 10
Pouls au repos, PO = …………..
Faire pratiquer 30 accroupissements en 45 secondes
Pouls dès la fin de l’effort, P1 = ………..
Pouls une minute après l’effort, P2 = …………..
Résultats : de 0 à 2 : athlétique - de 3 à 5 : bonne adaptation à l’effort - de 6 à 10 : adaptation moyenne - au delà de
10 : adaptation mauvaise. Un indice de Ruffier supérieur à 8 est une contre-indication au surclassement
4- Examen locomoteur :
e) Rachis ( radios au moindre doute) : …………………………………………………
f) Genoux ( conflits fémoro patellaires, instabilité) : ………………………………….
g) Pieds ( podoscopie ? stabilité de la cheville ) : ……………………………………...
h) Autres : ……………………………………………………………………………. .
5- Autres éléments d’appréciation :
f) Autres sports pratiqués : …………………………………………………………….
g) Charges totales d’entraînement hebdomadaires : …………………………………...
h) Niveau scolaire : …………………………………………………………………….
i) Sommeil : …………………………………………………………………………...
j) Traitements en cours : ………………………………………………………………
6- Motif de la demande :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
7- ECG obligatoire-compte rendu:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
8- Examens complémentaires éventuels :
( échocardio, EFR, épreuve d’effort…..)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
Nom du médecin examinateur : ………………………………….….……
Fait à, …………………………………………..le ……………..…………
Cachet et signature
du médecin
CHARTE DE BONNE CONDUITE LICENCIÉS CHAMONIX HOCKEY CLUB – SAISON 2015-2016 ➢
Le joueur doit être licencié à la Fédération Française de hockey sur glace. ➢
Le joueur doit être à jour de sa cotisation, en contre partie, il reçoit de l’encadrement la possibilité de pratiquer le Hockey sur glace à son meilleur niveau. ➢
Le joueur doit respecter les consignes données par les entraîneurs. ➢
Le joueur doit respecter les horaires définis et prévenir à l’avance le dirigeant et/ou l’entraîneur de son absence éventuelle aux matchs et aux entraînements. ➢
Le joueur doit participer à tous les entraînements et matchs. ➢
Le joueur doit avoir une attitude correcte et polie envers : o
Les entraîneurs et les dirigeants o
Les arbitres, pendant et après les matchs (ils sont là pour faire respecter les règles du jeu) o
Les adversaires o
Les spectateurs o
Le personnel de la patinoire. ➢
Le joueur doit s’assurer de la conformité de son équipement (complet) avant chaque match et entraînement. ➢
Le licencié du club ne peut pas participer à un match (amical ou tournoi) ou un entraînement dans un autre club sans l’autorisation écrite et signée du président. ➢
Le joueur est responsable de la propreté du vestiaire qu’on lui met à disposition. ➢
Le joueur ne doit pas se battre, porter des coups, ni faire de blessures volontaires. ➢
Le joueur ne doit pas voler, dégrader volontairement le matériel et les locaux mis à sa disposition. ➢
Le joueur ne doit pas prendre de stupéfiants ou, de produits dopants (liste disponible auprès du médecin du club), ni en fournir à ses coéquipiers. ➢
En cas de pénalité majeure recueillie au cours d’un match, officiel ou amical, pour toute amende décidée par la Ligue ou le Comité Fédéral d’ Arbitrage, le joueur sanctionné devra régler l’amende correspondante avant de pouvoir remonter sur la glace. ➢
Le joueur lors des déplacements se doit également d’avoir une attitude irréprochable. ➢
Le joueur doit dans la saison arbitrer au minimum 3 matchs dans la catégorie 2 niveaux en dessous de la sienne. En cas de non respect de ces différents points, le joueur pourra être puni, suspendu ou renvoyé du club. Ces décisions seront prisent dans un premier temps par les entraîneurs puis par la commission de discipline du comité. Le joueur (Nom & Prénom) : pris connaissance et approuvé : CHARTE DES PARENTS DE LICENCIÉS CHAMONIX HOCKEY CLUB – SAISON 2015-2016 En inscrivant votre enfant au sein du CHC, vous devenez membre d’une association, en cela vous vous engagez à en respecter les règles et à participer à la vie du club. Le CHC n’est pas « une garderie », mais une association sportive, permettant le développement et l’épanouissement de votre enfant. Nous vous demanderons donc de respecter les quelques règles de fonctionnement suivantes : ➢
➢
➢
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➢
Horaires : Afin de ne pas gêner le bon déroulement des séances, les enfants devront être prêts 5 minutes au bord de la glace avant le début de l'entraînement sans déranger la séance précédente sur la glace. Prise en charge et responsabilité : Vos enfants ne sont pris en charge et sous la responsabilité du club que lors des horaires d'entraînement ou de match et ce à leur entrée dans les vestiaires. Les entraîneurs ne peuvent par contre en aucun cas s’occuper de l’habillage des enfants. Convocation : Pour faciliter l’organisation des matchs, nous vous demandons de répondre (positivement ou négativement) dans les 48 heures à toutes convocations envoyées par votre dirigeant référent. Ce dernier est bénévole et ne peut passer trop de temps chaque semaine sur ces convocations, ni utiliser son téléphone afin de relancer les retardataires. Nous nous réservons le droit de ne pas prendre votre enfant en cas de non respect de ce délai. Affûtage : L'affûtage des patins pourra être fait selon une permanence définie. Le coût est de 2€ par affûtage à régler directement à votre dirigeant lors de la dépose des patins. Possibilité d’acheter une carte de 11 affûtages au tarif de 20 € (carte en vente auprès de votre dirigeant). Déplacements Haute-Savoie : Tous les déplacements proches (Haute-Savoie) se feront en voitures personnelles. Merci d’organiser un tour de rôle afin de ne pas toujours solliciter les mêmes parents. Si vous êtes dans l’incapacité d’assurer ces déplacements, il vous sera demandé 5€ par le parent qui emmène votre enfant. Déplacements hors département : Tous les déplacements hors Haute-Savoie seront assurés par le club en mini bus et conduit par les parents volontaires. Tour de rôle suivant disponibilité avec mise en place d’un planning mensuel suivant les catégories. Il sera demandé une participation pour chaque enfant (hormis les enfants de parents conducteurs sur le dit déplacement), à savoir : -Pour les catégories U7/U9 : au coup par coup pour une participation aux frais de transport et de restauration. -Pour les catégories U11, U13, U15, U18 et U22 : La participation aux frais de transport est comprise dans le montant de la licence. Coût réel ou participation pour la restauration et le logement éventuel. 1/2 ➢
Aide à l’organisation des matchs et/ou tournois : Lors de l’organisation des matchs et tournois à Chamonix, il faut l’aide de quelques parents pour la table de marque, les prisons, boutique, buvette, jeu du palet (pendant les matchs Magnus) etc…… L’aide des parents est indispensable, et cette année vous aurez la possibilité de vous inscrire via le site du club : www.chamonixhockeyclub.com . Afin de répartir équitablement l’implication de chacun, n
ous vous demandons d’accomplir 2 missions (par enfant inscrit) durant la saison. Un chèque de caution de 50€ (par enfant), vous sera donc demandé avec le dossier d’inscription de votre enfant et vous sera restitué lorsque les 2 missions seront accomplies. Merci de cocher votre choix ci-dessous : o
o
➢
➢
J’accepte d’accomplir 2 missions durant la saison. Je ne pourrai pas accomplir les missions et autorise donc le CHC mineur à encaisser immédiatement le chèque de 50€. Maillots de matchs : Le club met à disposition de chaque équipe, 2 jeux de maillots et 1 jeu de bas. Merci d’en assurer l’entretien à tour de rôle et Le ramener dès l'entraînement suivant . Vestiaires : Chaque catégorie possède un vestiaire permanent ou occasionnel. Il en est de la responsabilité de chaque enfant de le tenir propre et en bon état. Un dirigeant, un parent ou un enfant va chercher la clé auprès du personnel de la patinoire pour ouvrir le vestiaire 45 minutes avant l'entraînement. Le personnel de la patinoire le referme après. Le vestiaire ne peut être ouvert que lors des entraînements. Pour les séances publiques, les enfants doivent prévoir de prendre leurs patins après leurs entraînements. Ils doivent aussi être détenteurs de la carte Via Cham. En cas d’obligation de vider le vestiaire, une information sera affichée sur la porte du vestiaire par le personnel de la patinoire. Le dirigeant d’équipe aura la responsabilité de s’assurer que son vestiaire est bien libéré à la date demandée. (Les sacs des absents ou des oublis seront stockés au fond du couloir. Le club et la patinoire ne seront plus responsables des dits sacs) A partir de la catégorie U11, les parents ne sont plus admis dans les vestiaires. Répartition : à déterminer à la rentrée ➢ Comportement des parents pendant les matchs : Pendant les matchs de leurs enfants, les parents s’engagent à avoir un comportement irréprochable vis-à-vis des arbitres (souvent très jeunes), de l’équipe adverse et des parents adverses. Il est rappelé que le club peut à tout moment être sanctionné en cas de mauvais comportement des parents dans les tribunes. Merci de votre compréhension et de votre aide pour le bon fonctionnement de notre club et l’épanouissement de nos enfants. Le parent (Nom & Prénom): pris connaissance et approuvé 2/2 ATTESTATION
Conformément à l’article 7 du décret relatif aux prélèvements et examens autorisés dans le cadre des
contrôles anti dopage ;
Je soussigné, ……………………………………………………………………………………………………
Représentant légal de l’enfant mineur ……………………………………………………………………….
autorise
n’autorise pas
Cochez votre choix
Que soit effectué sur mon enfant un prélèvement nécessitant un prélèvement sanguin ou salivaire.
En foi de quoi, je remets la présente attestation au responsable de l’association dans laquelle mon
enfant est licencié(e).
Nota bene : l’absence d’autorisation pourra être regardée comme un refus de se soumettre aux
mesures de contrôle.
Fait à ………………………………………..
le …………./……………/…………
signature
………………………………………………….
Chamonix Hockey Club 165 route de la patinoire 74400 CHAMONIX MONT BLANC
Lors de l'inscription d'un mineur à l'association, un responsable légal doit remplir cette
partie :
DROIT à L'IMAGE
Madame, Monsieur
..............................................................................................
responsable de l'enfant
.........................................................................................
en catégorie .................................................
autorise le Chamonix Hockey Club :
à réaliser des prises de vues ou photos de mon enfant dans le cadre du
Hockey
à publier ou à réutiliser des photos prises dans le cadre du Hockey
Fait à Chamonix le
......./......./..............
Signature du responsable légal