Règlement par chèque à l`ordre de EABressane SEMI MARATHON
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Règlement par chèque à l`ordre de EABressane SEMI MARATHON
N° Dossard Nom ( Réservé à l'organisation) Prénom Sexe : H: F: Adresse Date de naissance N° licence : Code postal Ville 21 KM 10 KM N° Dossard Nom ( Réservé à l'organisation) Prénom Sexe : H: F: Adresse Date de naissance N° licence : Code postal Ville 21 KM 10 KM N° Dossard Nom ( Réservé à l'organisation) Prénom Sexe : H: F: Adresse Date de naissance N° licence : Code postal Ville 21 KM 10 KM N° Dossard Nom ( Réservé à l'organisation) Prénom Sexe : H: F: Adresse Date de naissance N° licence : Code postal Ville 21 KM 10 KM N° Dossard Nom ( Réservé à l'organisation) Prénom Sexe : H: F: Adresse Date de naissance N° licence : Code postal Ville 21 KM 10 KM Le jour de la course les inscriptions passent à 15€uros pour les deux courses Fait à, Le / / 201 Nombre d' inscrits sur 10 kms : Nom du responsable : - - x 12 € = € Coordonnées téléphoniques: Nombre d' inscrits sur 21 kms : Adresse messagerie: Signature: Règlement par chèque à l'ordre de E.A.Bressane SEMI MARATHON ATTENTION: Aucune inscription ne sera prise en considération sans une photocopie d'un certificat médical DE NON CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DE LA COURSE A PIED EN COMPETITION de moins d'un an ou d'une licence sportive EN COURS DE VALIDITE pour la pratique de la course à pied. Les organisateurs se réservent le droit d' utiliser les photos et vidéos prises lors de la compétion pour la présentation ou la promotion de l' épreuve. Inscriptions collectives Semi-marathon BOURG 2014 - - x 14 € = Total = € € Si la grille est complète, déduire 10€ Somme totale à régler = € 2/2