le formulaire de demande

Les employés(es)
d’un Conseil d’établissement
économisent plus de
35%
Forfait démarrage d’un Conseil d’établissement
94 $
Forfait de démarrage – prix régulier
Escompte spécial pour un Conseil d’établissement
moins 35 $
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(taxes, frais d’expédition et de manutention en sus)
EN PRIME
économisez 10 $ par année sur votre adhésion annuelle Avantage !
Le forfait démarrage MedicAlert comprend :
• une adhésion Avantage d’un an incluant un appel à vos
contacts d’urgence lorsque le numéro de la ligne d’urgence
est activé
• un nouveau bracelet ou pendentif en acier inoxydable
MedicAlert personnalisé avec vos renseignements
médicaux clés
• une carte de portefeuille MedicAlert
• un dossier santé électronique complet avec des renseignements
médicaux et personnels dans une base de données sécuritaire
et confidentielle ainsi que des mises à jour illimitées du dossier
• une ligne d’urgence 24-heures MedicAlert® avec un accès
instantané par les premiers intervenants et les professionnels
de la santé au dossier santé électronique accessible dans le
monde entier et disponible en plus de 100 différentes langues
• Mon MedicAlert, un accès sécuritaire au dossier santé
électronique sur internet qui peut être mis à jour, imprimé
ou téléchargé
C’est facile de devenir membre
Tout d’abord, choisissez votre bracelet
ou pendentif parmi les quatre options suivantes :
Par la suite, appelez MedicAlert sans frais
1 877 972-5378
103A - Acier inoxydable,
grandeur du symbole 1,25"
du lundi au samedi, de 9 h à 17 h (HNE)
Ayez en mains vos renseignements médicaux
et votre numéro de carte de crédit
104B - Acier inoxydable,
grandeur du symbole 1,50"
Mentionnez le numéro de votre Conseil
d’établissement et celui
du code de l’offre # SBE08N
102 - Pendentif en acier
inoxydable avec médaillon de
1" et chaîne de 26", sans fermoir
de sûreté
106 - Plaque d’identification
en acier inoxydable avec
chaîne de 30", sans fermoir
de sûreté
ou visitez
www.medicalert.ca/sbe
Formulaire de commande par la poste
Pour devenir membre de MedicAlert
communiquez avec le service aux membres au
1 877 972-5378
du lundi au samedi, de 9 h à 17 h (HNE)
OU
Si vous préférez poster votre paiement et vos renseignements médicaux, veuillez remplir le recto et le verso de ce formulaire,
inclure votre paiement et les retourner à la :
Fondation canadienne MedicAlert
2005, av Sheppard est, bureau 800,
Toronto (Ontario) M2J 5B4
1. Remplissez le recto et le verso du formulaire.
2. Choisissez votre bracelet ou pendentif
3. Mesurez la grandeur réelle de votre poignet. MedicAlert ajoutera des anneaux supplémentaires pour votre confort.
Veuillez noter que la grandeur du poignet gauche peut varier de celle du poignet droit, mesurez le poignet sur lequel vous
porterez votre bracelet.
Choix
103A
104B
102
Pour les bracelets : GRANDEUR DU POIGNET ________ en pouces
106
PRIX
59.00 $
Frais d’adhésion d’un forfait démarrage pour un Conseil d’établissement (prix régulier 94$)
Taxes provinciales
(TVQ et TPS combinées)
Alb., Yn., T.N.-O., NU
Ont., N.-B., T.-N., N.-E.
C.-B. Man.
Sask.
Qc
Î.-P.-É.
frais d’expédition et de manutention
7.00 $
total avant taxes
66.00 $
5.00 %
13.00 %
12.00%
10.00%
12.88%
15.50%
total des taxes par prov./terr.
grand total
# TPS 10686 3293 RR0001
SBE08N
MODES DE PAIEMENT
chèque
mandat poste
VISA
MasterCard
American Express
Veuillez libeller les chèques au nom de la Fondation canadienne MedicAlert®
# de la carte de crédit
/
/
date d’expiration (mois/année)
/
Pour m’assurer d’une protection et d’un service continus, j’autorise par les présentes MedicAlert à facturer chaque année les frais de service
applicables sur mon renouvellement annuel à mon numéro de carte de crédit, à la date du renouvellement de mon adhésion. J’informerai
MedicAlert de tout changement de renseignements sur ma carte de crédit.
Nom du détenteur de la carte :
Signature :
/
Numéro du Conseil d’établissement # __________________________________
Renseignements personnels
Êtes-vous ou avez-vous déjà été membre de MedicAlert ?
Prénom
non
oui, # d'identification
Nom
Communications:
français
anglais
M.
Date de naissance (m/j/a)
/
/
Adresse:
Mlle
Dr.
Sexe
M
F
App:
Ville:
Tél: (
Mme
Prov./Terr.
)
Tél.: affaires (
Code postal
)
poste
Courriel
Personnes à rejoindre en cas d'urgence
er
1 médecin________________________________________________________ spécialité __________________________________
Tél.:(______)___________________________________________poste________________________
2e médecin________________________________________________________ spécialité__________________________________
Tél.:(______)___________________________________________poste________________________
Personnes à rejoindre en cas d'urgence (non-médical)
er
1 - Nom __________________________________________________________ lien de parenté ___________________________
Tél.: résidence (______)_______________ Tél.: affaires (______)________________ Cellulaire (______)____________________
2ième - Nom _________________________________________________________ lien de parenté ___________________________
Tél.: résidence (______)_______________ Tél.: affaires (______)________________ Cellulaire (______)____________________
Renseignements médicaux
Note: La terminologie et les abréviations médicales usuelles seront utilisées.
Gravure:
français
anglais
Problèmes de santé :
Tous les médicaments prescrits (dose non requise) :
Allergies : (diagnostiquées par un médecin)
Appareils / Implants : (inclure une copie de votre carte d’implant si possible)
TYPE:
MANUFACTURIER:
MODÈLE #.:
SÉRIE #
Besoins particuliers :