formulaire de commande et d`autorisation

FORMULAIRE DE COMMANDE ET D’AUTORISATION
Pour les membres des Forces canadiennes faisant la demande d’une adhésion et d’une identification MedicAlert®.
(MedicAlert fournira les services mentionnés et les fera parvenir à l’adresse postale du membre)
Renseignements sur le membre des Forces canadiennes
Soins de santé # (carte Croix Bleue)
Service # :
Poste :
Nom :
Initiales :
Unité :
Base militaire :
Renseignements personnels
Êtes-vous ou avez-vous déjà été un membre MedicAlert ?
Prénom
Non
Oui, # Identification MedicAlert
Nom
Communications :
français
anglais
M.
Date de naissance (m/j/an)
/
/
Sexe
Adresse postale
M
Mlle
Dr
F
App.
Ville
Tél.: (
Mme
Province/Territoire:
)
Autre tél.: (
Code postal:
)
poste
Personnes à rejoindre en cas d’urgence
1er médecin:
spécialité :
Tél : (
poste
)
2ième médecin :
spécialité :
Tél : (
poste
)
Personnes à rejoindre en cas d’urgence (famille/amis(es)
1. Nom :
lien de parenté
Tél. résidence (
)
Autre tél.: (
)
2. Nom :
lien de parenté
Tél. résidence (
)
Autre tél.: (
)
Renseignements médicaux
Gravure
français
anglais
Problèmes de santé (inclure toutes les maladies chroniques)
Tous les médicaments prescrits (dose non requise)
Allergies (diagnostiquées par un médecin)
Implants/appareils (inclure une copie de votre carte d'implants si possible)
CATÉGORIE
MANUFACTURIER
MODÈLE NO.
NUMÉRO DE SÉRIE
Besoins spécifiques
verso
Choisissez votre identification
A
B
Pendentif en acier inoxydable
avec médaillon 1" et chaîne
de 26" sans fermoir de sûreté
C
Plaque d’identification en
acier inoxydable avec
chaîne à billes de 30"
Bracelet en acier inoxydable
avec symbole 1,50"
La remise du produit/service suivant est autorisée :
Adhésion à vie (demande initiale seulement)
A – Pendentif en acier inoxydable
B – Plaque d’identification en acier inoxydable
C – Bracelet en acier inoxydable grandeur du poignet en pouces __________
Note : La Défense nationale autorise la remise et le paiement d’un pendentif seulement en acier inoxydable, en plus des
taxes applicables et des frais d’expédition et de manutention, et couvre le coût d’une adhésion à vie pour les nouveaux
membres. Exceptionnellement, le bracelet en acier inoxydable peut être autorisé. La liste des prix actuels est disponible à la
Fondation canadienne MedicAlert.
SIGNATURE D’UN OFFICIER DE L’UNITÉ DES SOINS MÉDICAUX ou D’UNE AUTORITÉ DE L’UNITÉ DES SOINS MÉDICAUX
______________________________________________________________________________________________________
Poste
Nom
Signature
Date
BASE MILITAIRE : ___________________________________ DES SOINS MÉDICAUX (
) ____________________
Paiement pré autorisé
Sceau de l’unité administrative/signature
Postez le formulaire à : Fondation canadienne MedicAlert
2005, av Sheppard est - bureau 800
Toronto (Ontario) M2J 5B4
ou
Par télécopieur: 1 800 392-8422
À la FCMA : L’unité des soins médicaux de soutien des Forces canadiennes a pré autorisé le paiement par la Croix Bleue des
services mentionnés ci-dessus.
Distribution de l’annexe A : Original – CF 2034 – Coordonnateur médical
Une copie – par télécopieur à la Fondation canadienne MedicAlert
Une copie – au CFH SVCS GP / Dossiers médicaux G6
Une copie – au membre des Forces canadiennes
(Ce formulaire pourra être reproduit localement)