MN George Cas n°3

Contactologie
Cette nouvelle rubrique présente des cas
cliniques d’adaptation, les difficultés
rencontrées, les solutions proposées.
Histoire de cas
Cas n°3 : Un kératocône exigeant
Marie-Noëlle Georges
M
onsieur J. S., âgé de 40 ans, souffre d’un kératocône bilatéral depuis 15 ans. Equipé de
lentilles de contact rigides depuis de nombreuses années, l’adaptation est régulièrement
modifiée compte tenu du stade évolutif de sa maladie.
En 2002, le stade du kératocône impose une kératoplastie perforante à droite. Peu après,
Monsieur J. S. se plaint de douleurs itératives à gauche, qui n’autorisent qu’un port de lentille
intermittent de ce côté. Il souhaite poursuivre son activité professionnelle, mais l’état de son
œil droit, récemment opéré, ne permet pas encore d’envisager un équipement de ce côté.
Un appui central constant de la lentille sur cal
de l’apex du cône
Le patient consulte en urgence avec sa lentille gauche,
un œil discrètement douloureux, un larmoiement et
une photophobie.
Au biomicroscope, on note un appui central de la lentille, localisé sur un cal à l’apex du cône (figure 1a) et
centré par un ulcère épithélial entouré de lésions
punctiformes prenant la fluorescéine. L’acuité visuelle
est mesurée à 7/10 f, non améliorable.
Après retrait de la lentille, on découvre un spicule
saillant au sommet du cône, sur une taie de petit diamètre bien limitée.
La kératométrie et la vidéotopographie sont ininterprétables du fait de l’irrégularité de surface de la cornée centrale.
En posant plusieurs lentilles de rayons cambrés (Ro de
590 à 540) sur cette cornée, on obtient des alignements
satisfaisants de la zone optique et de la périphérie,
mais l’appui sur cette spicule est constant et très localisé (figure 1b).
a
b
On décide donc de tenter un nouvel équipement
en utilisant la technique du piggy-back
Il s’agit de poser une lentille souple servant de support
à une lentille rigide, afin de protéger l’apex du cône des
microtraumatismes répétés liés à la lentille rigide.
Afin d’optimiser la transmissibilité à l’oxygène de cet
équipement, plusieurs lentilles souples en siliconehydrogel sont essayées, sans succès, car leur bord
“juponne” sur cette cornée trop cambrée. Finalement,
la meilleure adaptation est obtenue avec une lentille
fine Acuvue 2 de rayon 8,30.
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Figure 1 a et b. La présence d’une taie surmontée d’une spicule
siégeant au somment du cône explique l’appui localisé des lentilles
rigides. a : biomicroscopie. b : image fluo.
Contactologie
On lui superpose une lentille rigide de géométrie spéciale kératocône (la même que celle de la figure 2) :
matériau hyper Dk (189), Ro : 5,90, puissance : -10,25
et diamètre : 8,50 (figure 2). L’acuité obtenue avec cet
équipement est de 8/10 f.
L’ensemble est stable et confortable.
Figure 2. Image fluo sous piggy-back.
Au contrôle, quelques jours plus tard, la cornée est
cicatrisée et fluo négative. L’appui central est toujours
présent, mais ne traumatise plus l’épithélium.
Quatre ans plus tard le porteur utilise toujours ce
piggy-back, sans modification des paramètres des
lentilles, tandis que l’acuité visuelle de l’œil droit,
greffé, a atteint 7/10 f sans correction.
La technique du piggy-back est de nouveau
d’actualité
En effet, les lentilles récentes permettent une oxygénation cornéenne satisfaisante grâce aux matériaux à
hauts et hyper Dk.
D’abord utilisée pour offrir un confort aux patients
réfractaires au port de lentilles rigides, cette méthode
apporte également une aide appréciable dans d’autres
indications. Elle permet en effet de protéger des cornées fragilisées par les traumatismes répétés provoqués par certains équipements et de stabiliser des
adaptations sur des cas “limites”, tels que des kératocônes très évolués, des dégénérescences marginales
pellucides ou certaines kératoplasties.
Dans l’idéal, il conviendrait de réaliser l’équipement
avec une lentille souple en silicone-hydrogel.
Cependant, le module de rigidité se prête souvent mal
à un alignement satisfaisant sur des cornées extrêmement cambrées. En outre, la lentille rigide glisse
souvent sur ce type de matériau, au détriment de la
stabilité et du centrage. Le compromis obtenu en
associant une lentille souple fine en hydrogel conventionnel, à renouvellement fréquent, et une lentille
rigide de haut ou hyper Dk et petite surface couvrante
permet de respecter la physiologie cornéenne.
Bibliographie
O’Donnell C, Maldonado-Codina C. A hyper-Dk piggyback contact
lens system for keratoconus. Eye Contact Lens 2004;30(1):44-8.
Jaworski P, Wygledowska-Promienska D, Gierek-Ciaciura S.
Application of duo-systems (piggyback) in correction of keratoconus. Klin Oczna 2004;106(4-5):629-32.
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