Nocardioses

Nocardioses
• J.P. Stahl
• Infectiologie
• CHU Grenoble
Actinomycètes aérobies
• Bactéries à gram
positif
• Filaments ramifiés
• Sous groupe important
chez l’homme:
actinomycetes
nocardiformes
aérobies
actinomycètes nocardiformes
aérobies
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•
•
•
Mycobacterium
Corynebacterium
Nocardia
Rhodococcus
Gordona
Tsukamurella
Nocardia
• Nocardia asteroides complex (asteroides,
farcinica, nova)
• N. brasiliensis
• N. otitidiscaviarum
• N. transvalensis
Sont les plus souvent en cause en pathologie
humaine
Écologie - épidémiologie
•
•
•
•
Ubiquitaire, saprophyte de l’environnement
Sols, matières organiques, eaux
Maladies animales
Contamination humaine par inoculation
directe per-cutanée, ou dans les tissus mous,
ou inhalation
• Infections disséminées le plus souvent liées
à N. asteroides complex
Nocardioses invasives
• Secondaires à inhalation de poussière
contaminée
• Rôle des travaux
• Possible transmission manuelle
• Unités d’oncologie et de transplantation
Nocardia et immunité
• 60 % des cas de nocardioses sont associés à
un trouble de l’immunité:
de alcoolisme et diabète à transplantaion
d’organe et SIDA
Nocardia et atteintes d’organes
– Poumon: 40 % des cas, dont 90 % dus a N.
asteroides complex
– Peau et tissus mous: N. brasiliensis
– Atteintes cérébrales: 44 % des nocardioses
sytémiques. La « neuro-invasivité » est variable
selon les souches de N. asteroides
Nocardiose et pays développés
Atteinte oculaire
Atteinte osseuse
• Septicémie, surrénales, foie, pancréas, cœur…
• Formes disséminées poly-viscérales : mortalité +++
• Des cas d’épidémies nosocomiales ont été rapportés
Nocardioses cérébrales
• Manifestations cliniques liées le plus
souvent à un effet tumeur: granulome ou
abcès
• Plus rarement: atteintes médullaires ou
méningées
• Évolution chronique sur plusieurs mois,
voire années
Nocardioses cérébrales: clinique
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•
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•
Déficits neurologiques
Troubles du comportement
Troubles psychiatriques
Épilepsie
Nocardiose et pays développés
• Forme cérébrale (30-55%)
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Dissémination après foyer pulmonaire
Abcès cérébral unique +++, multiple
Aspécifique
LCR normal ou perturbé / culture négative
Silencieuse initialement
Mortalité 50%
Nocardiose pulmonaire
=
Bilan d’extension cérébral
indispensable
Nocardiose et pays en voie de développement
• Prédominance des formes cutanées
– Abcès cutané, sous-cutané : post-traumatique
– Forme lympho-cutanée : dissémination par voie lymphatique
Réaction inflammatoire +++ avec cellulite ou pyodermite
En France
Incidence : 200 à 300 cas/an
• Données épidémiologiques et clinico-biologiques recueillies par
l’observatoire Français des nocardioses à Lyon :
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Déclaration passive des cas par le biais des souches
Fiche standardisée de renseignements cliniques et biologiques
Identification des souches adressées par biologie moléculaire
Etudes de la sensibilité aux antibiotiques
• Importance du terrain immunodéprimé :
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Corticothérapie : 32 %
Transplantation : 12,2 %
Hémopathie : 10,4 %
Cancer (ORL et poumon +++) : 7,1 %
Dilatation des bronches (DDB) : 5,3 %
SIDA : 5,3 %
Sans facteur de risque identifié ou déclaré : 30 %
Nombre de souches de Nocardia identifiées à l’OFN
entre 1995 et 2004
OFN : données 1995-2000
Diagnostic différentiel
• Tumeur
• Toxoplasmose cérébrale
Modalités du diagnostic
• Isolement dans les hémocultures rapporté, mais
rare
• Examen direct des crachats
• Pousse en milieu usuel, mais souvent masqué si
polymicrobien
• Milieu sélectifs (Thayer-Martin) ou
décontamination « BK like »
• Colonies observées dès le 3 à 5° jours, parfois
beaucoup plus
Diagnostic des formes cérébrales
• Biopsie
• Imagerie
• Diagnostic indirect
Examen direct : le plus souvent négatif
Coloration de Gram
Nocardia sp. : Bacille à Gram positif ramifié
Actinomyces sp.
Coloration de Ziehl modifiée (à froid)
Nocardia sp. (filaments longs)
BK (filaments courts)
Histopathologie
• Présence de filaments ramifiés dans certains cas
• Réaction tissulaire intense pyogène +++
• Mycétome : présence de grain
Micro-abcès
Coloration HES
Gram
Ziehl
Mycétome
Coloration HES
Coloration argentique
Prise en charge
• Pas d’essais cliniques validés sur
l’antibiothérapie
• Pas d’accord standardisé sur
l’antibiogramme (milieu, méthodes,
interprétation)
• Néanmoins:
Sensibilité aux antibiotiques
Pourcentage de souches sensibles à différents antibiotiques
Sensibilité des souches (% de
sensibles)
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Cotrimoxazole: 91 à 100 %
Amoxiclav: 41 à 58 %
C3G: 79 à 82 %
Imipenem: 71 à 100 %
Amikacine: 78 à 95 %
Minocycline: 94 à 100 %
Ciprofloxacine: 29 à 50 %
Erythromycine: 22 à 35 %
Nocardiose cérébrale et
linezolide
• Ratio LCR/plasma: 0.7 à 1.6
• 100% des souches testées (n > 150) avaient
une CMI < 2 mg/l (AAC 2001 et 2004)
• Rapport des cas cliniques guéris
• Associations évoquées: CTX, amoxiclav,
minocycline