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GYMNASTIQUE VOLONTAIRE – SECTION DE BIESHEIM Fiche d'Inscription Saison 2016-2017, de Septembre 2016 à Juin 2017 Création d'Adhésion ou Renouvellement d'adhésion (rayer la mention inutile) Fiche à remettre à un membre du Comité de la GV, accompagnée obligatoirement d'un chèque au nom de Gymnastique Volontaire de Biesheim dont le montant doit correspondre au total calculé ci –dessous. Afin de pouvoir établir les licences (donc votre assurance), le plus rapidement possible, il vous est demandé de ème rapporter les documents précités lors de votre 2 séance de participation. NOM : Date de Naissance : Adresse : Prénom : Profession : Courriel (obligatoire pour l'envoi des licences) Tél. fixe : Téléphone portable : ACTIVITES PROPOSEES A PARTIR DE 16 ANS ACTIVITES ET HORAIRES 85€ 30€ 1 ère Activité par activité supplémentaire Mettre une X si vous voulez une Attestation Comité d'Entreprise YOGA seul ou incluant une activité gym sauf Pilates 150€ Lundi de 18h15 à 19h15 ou 19h30 à 20h30 ZUMBA ® Fitness Lundi de 19h à 20h COCKTAIL Fitness Lundi de 20h à 21h PILATES seul ou incluant une activité gym sauf Yoga 150 € Mardi de 9h à 10h ou 18h45 à 19h 45 JUMPING Mardi de 20h à 21h GYM DYNAMIQUE Mercredi de 9h à 10h ou 19h30 à 20h30 STEP Mercredi de 18h 30 à 19h 30 GYM MODEREE Vendredi de 9h à 10h ou de 10h à 11h. Assurance complémentaire A. Sport (facultatif) 10,65 € Abonnement annuel 4 n° par an Revue "Côté Club" 20€ TOTAL A PAYER Pour cette saison, le prix de la licence, ainsi que l'assurance de base, compris dans le montant de la cotisation est de 23,50 €. CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE Prière de vous munir d'un tapis et d'une serviette pour une raison d'hygiène DATE : SIGNATURE OBLIGATOIRE :