de l`association Générations Roller
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de l`association Générations Roller
Inscription aux cours ou à l’École de Roller – 2013-2014 de l’association G é n é r a t i o n s R o l l e r Numéro d’agrément : W691053582 2 place Sathonay - 69001 LYON www.generationsroller.fr Civilité (1) : Mme / Mr Numéro d’adhérent (s’il y a lieu) : …………… Nom* : …………………………………….Prénom* : …………………………………… Adresse* : ………………………………………………………………………………….. Code Postal* : …………………. Ville* : ……………………………………………… Téléphone (2) : ……/……/……/……/…… Date de naissance*(JJ/MM/AA) : ……/……/…… Email* : ……………………………………………………………………………………… Taille T-shirt : XS S M L XL Cours (Adultes tous âges / enfants nés après le 01/09/2003) Ecole de Roller (Enfants nés après le 01/09/2007 et jusqu’à 16 ans) Lyon I : Gymnase Genety – 8 rue Marie-Anne Leroudier – 69004 Lyon Mardi : ☐ 20h00 à 21h00 (Débutant) ☐ 21h00 à 22h00 (Perfectionnant) Cours : (environ 33 cours à l’année) ☐ adulte seul 250 € ☐ couple adulte 400 € ☐ parent/enfant 370 € ☐ … enfant supplémentaire x 70 € ☐ Forfait à la carte 65€ (adhésion + licence) et 10€ réglé à chaque cours Lyon VI : Gymnase Crillon – 27 rue Crillon – 69006 Lyon Samedi : ☐ 11h30 à 12h30 (Débutant) ☐ 12h30 à 13h45 (Perfectionnant) ☐ 13h45 à 15h00 (Confirmé) Ecole de Roller : ☐ enfant seul 100 € (nés après le 30/09/2000) ☐ enfant seul 120 € (nés avant le 30/09/2000) ☐ … enfant supplémentaire x 70 € Total ………………………………€ Tous les prix incluent l’adhésion (3) à Générations Roller (adulte 25€, mineur 20€) et la licence Fédérale (18€ - de 13ans, 37€ + de 13 ans). Paiement : chèque à l’ordre de Générations Roller (paiement en trois fois possible). « Je m’engage à respecter les règles énoncées dans les statuts et le règlement intérieur de l’association dont je reconnais avoir pris connaissance. » (4). OU : Pour les mineurs non émancipés : Je soussigné ………………………………………… demeurant à ……………………………………………… agissant en qualité de père, mère, tuteur, représentant légal (1), déclare avoir pris connaissance des règles énoncées dans les statuts et le règlement intérieur de Générations Roller. Date & signature : le ……/……/…… Votre inscription fait l’objet d’un traitement informatisé. D’après la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relatif à l’informatique et aux libertés, vous avez un droit d’accès et de rectification des données vous concernant. Nous pouvons être amenés à diffuser la liste des adhérents à nos partenaires. Si vous souhaitez que votre nom n’apparaisse pas dans celle-ci lors de sa diffusion, merci de cocher cette case : Le bulletin d’adhésion est à retourner à : Générations Roller - 2 place Sathonay - 69001 LYON (1) rayez la mention inutile (2) Notez un numéro de portable de préférence et une adresse Email valide pour vous contacter. er (3) Information : Les adhésions sont effectives du 1 septembre de l’année en cours jusqu’au 31 août de l’année suivante. Les réer adhésions sont possibles à partir du 1 Aout de l’année en cours. (4) Disponibles sur le site Internet de l’association ou sur simple demande auprès de Générations Roller en joignant une enveloppe timbrée avec vos noms & adresse * information indispensable pour la prise de licence