de l`association Générations Roller

Inscription à l’École de Roller – 2014-2015
de l’association G é n é r a t i o n s R o l l e r
Numéro d’agrément : W691053582
2 place Sathonay - 69001 LYON
www.generationsroller.fr
Civilité (1) : Mme / Mr
Numéro d’adhérent (s’il y a lieu) : ……………
Nom* : …………………………………….Prénom* : ……………………………………
Adresse* : …………………………………………………………………………………..
Code Postal* : ………………….
Ville* : ………………………………………………
Téléphone (2) : ……/……/……/……/…… Date de naissance*(JJ/MM/AA) : ……/……/……
Email* : ………………………………………………………………………………………
Taille T-shirt :
XS
S
M
L
XL
Ecole de Roller de 6 à 17 ans
Lyon VI : Gymnase Crillon – 27 rue Crillon – 69006 Lyon
Samedi :
☐ 11h00 à 12h15 (Débutant)
☐ 12h15 à 13h30 (Perfectionnant) ☐ 13h30 à 15h00 (Avancé)
Ecole de patinage (Entrainement spécifique vitesse)
Jeudi 18h30 à 20h30 : L’inscription à l’école de roller donne accès à l’école de patinage pour l’ensemble des
enfants des groupes intermédiaires et avancés qui ont le niveau requis pour ces entrainements spécifique de vitesse.
Lyon IX : Stade Cité dans la ville (Ex Stade Boucaud) – 15 quai de la Gare d’eau – 69009 Lyon
Tarifs : ☐ enfant seul 120 €
Total ………………………………€
☐ … enfant(s) supplémentaire(s) x 80 €
Cours de Roller de 8 à 14 ans
Lyon I : Gymnase Généty – 1 rue Perfetti – 69001 Lyon
Mercredi :
Tarifs : 20€ d’adhésion au club
☐ 18h00 à 19h00 (Débrouillé et Perfectionnant)
+ 10€ par cours à régler sur place
(3)
Tous les prix incluent l’adhésion à Générations Roller (20€) et la licence Fédérale.
Paiement : chèque à l’ordre de Générations Roller (paiement en trois fois possible, ne pas antidater les chèques).
Je soussigné ………………………………………… demeurant à ……………………………………………… agissant en
(1)
qualité de père, mère, tuteur, représentant légal , déclare avoir pris connaissance des règles énoncées dans les
statuts et le règlement intérieur de Générations Roller.
J’accepte notamment que pour des déplacements sur des lieux d’entrainement ou de compétition, mon enfant soit
véhiculé au moyen d'un véhicule de l’association ou d'un véhicule personnel de bénévoles de l’association ou d’autres
parents d’élèves de l’école de Roller.
Date & signature : le ……/……/……
Votre inscription fait l’objet d’un traitement informatisé. D’après la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relatif à l’informatique et aux libertés, vous avez
un droit d’accès et de rectification des données vous concernant. Nous pouvons être amenés à diffuser la liste des adhérents à nos
partenaires. Si vous souhaitez que votre nom n’apparaisse pas dans celle-ci lors de sa diffusion, merci de cocher cette case :
Le bulletin d’adhésion est à retourner à : Générations Roller - 2 place Sathonay - 69001 LYON
(1) rayez la mention inutile
(2) Notez un numéro de portable de préférence et une adresse Email valide pour vous contacter.
er
(3) Information : Les adhésions sont effectives du 1 septembre de l’année en cours jusqu’au 31 août de l’année suivante. Les réer
adhésions sont possibles à partir du 1 Aout de l’année en cours.
(4) Disponibles sur le site Internet de l’association ou sur simple demande auprès de Générations Roller en joignant une enveloppe
timbrée avec vos noms & adresse
*
information indispensable pour la prise de licence