Demande de carte consulaire - Ambassade du Niger à Bruxelles

 République du Niger
Ambassade Auprès du Royaume de Belgique
Du Royaume des Pays-Bas
Du Grand-Duché de Luxembourg
N° ............/ANB/2014
PHOTO Fiche individuelle d’établissement de carte consulaire * Nom:………………………………………………… Prénoms :……………………………………………………………M/F.................... Né(e) le :…………………………………………………… A……………………………………………………………………………….............. Nom du père :……………………………………………...............Né le ………………………………………A……………………………… Nom de la mère :…………………………………….................Née le ……………………………………..A……………………………..... Nationalité :………………………………………………………Profession :……………………………………………………………….... Adresse au Niger :……………………………………………………………………………………………………………………............. (Commune de rattachement) Adresse en Belgique :…………………………………………………………………………………...…………………………....................... Tél :.......................................................................Email :……………………………………………………………………............................... Date d’arrivée en Belgique :……………………………………………………………………………………………………………............. PIECES FOURNIES : O Passeport O Carte d’identité O Permis de conduire + Certificat de nationalité ou Acte de naissance O Autres : Carte Professionnelle, d’étudiant........ O Pièces déterminant la résidence : O Carte de séjour O Autres................ Immatriculé(e) à l’Ambassade sous le n°…………………/ANB/2014. L’intéressé (e) jure sur l’honneur que les informations fournies sont exactes et fera usage de la carte consulaire conformément à la législation en vigueur. Fait à Bruxelles, le……………………………………………………… Signature de l’intéressé (e) : Signature de l’Agent : *Les enfants âgés de 16 ans révolus doivent remplir leur fiche individuelle.