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AMBASSADE DU BURKINA FASO
Service Consulaire
7, Rue Korovy Val
Bulding 1, Apt. 175 -176
119049 Moscou
Tél : 7 499 23012 35 / Fax : 7 499 238 57 79
[email protected]
N°
BURKINA FASO
Unité - Progrès - Justice
——
/
DEMANDE DE CARTE CONSULAIRE
Nom et prénom(s) :
Nom de jeune fille :
Date et lieu de naissance :
Nationalité :
Profession :
Nom et prénom(s) du père :
Nom et prénom(s) de la mère :
Adresse actuelle :
Signes particuliers :
Taille :
I Teint :
I Sexe :
I Groupe sanguin :
I
(en cm)
Personne à prévenir en cas de besoin :
Numéro de téléphone :
Acte de naissance n°:
du
L
L
Passeport, CNIB ou Certificat de nationalité n°
Date de la demande :...
L
/.
/délivré par
du
I
I
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Signature (dans le cadre ci-dessous avec un stylo de couleur noir)
PIECES A FOURNIR
1. Remplir l'imprimé de demande de carte d'identité consulaire ;
2. Fournir la photocopie de l'acte de naissance et du passeport ;
3. 2 photos d'identité identiques ;
4.400 roubles en espèces ou mandat cash libellé à l'ordre de l'ambassade du Burkina Faso ;
5. En cas d'envoi par la poste, joindre une enveloppe suffisamment affranchie pour l'envoi
de votre courrier.