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CONDITIONS D’INSCRIPTION POUR UN EXAMEN GRADE EN LIGUE
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KARATE DEFENSE TRAINING
EXAMENS GRADES 3ème Dan
Le 21/01/2017
Le lieu et l’horaire vous seront indiqués sur votre lettre de convocation.
Veuillez prendre note qu’un passage de grade est un examen d’Etat, les candidats doivent prévoir une
journée de disponible. Jusqu’à l’annonce des résultats il est demandé aux candidats de rester en kimono.
 PRISE EN COMPTE DE L’AGE : LA DATE DE NAISSANCE AU JOUR DE L’EXAMEN
LE DOSSIER D’INSCRIPTION EST COMPOSE :
D’un formulaire d’inscription. Soyez précis sur la rédaction de l’adresse (imm. Appt n° de la rue etc...)
D’une attestation historique des licences, authentification des grades et Dan (validés par le CSDGE),
D’une photocopie des UV déjà obtenues dans le grade présenté.
D’un chèque de 40 euros correspondant aux frais administratifs. (A l’ordre de la Ligue de Normandie de
Karaté et D.A)
- D’une enveloppe (SANS NOM ET ADRESSE) affranchie au tarif lettre, format 16 X 23.
- S’il y a lieu, une attestation permettant d’obtenir des bonifications ou unité (arbitre).
-
Envoi du dossier d'inscription en Ligue 30 jours francs avant la date d’examen.
(Soit par voie postale ou dépôt au siège de la Ligue)
Nota : Tout dossier incomplet ou envoyé hors délai sera rejeté et retourné, en application du règlement de la CSDG.
Le Responsable des Grades de Karaté
JOCELYN ZAMMIT
 06 28 45 42 62
Ligue de Normandie de Karaté et Disciplines Associées – B.P 104 – 76122 LE GRAND-QUEVILLY Cedex
FICHE D'INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES
Date de l'examen: ____________
Lieu de l'examen:_________________
Mettre une croix dans la case correspondante
GRADE PRESENTE
1ER
DAN
2ème
DAN
3ème
DAN
4ème
DAN
STYLE
KARATE
Points de bonification
des stages
1 point
2 points
3 points
KARATE JUTSU
AMV
Bonification en temps
pratique: categories ayant
droit le cas échéant:
A
B
C
KARATE CONTACT FULL
CONTACT
WUSHU
KRAV MAGA
YOSEIKAN BUDO
VOIE TRADITIONNELLE:
Melle
Mme
Mr
VOIE COMPETITION
COMBAT
TECHNIQUE
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
CP :
Age :
Ville :
TELEPHONE :
PORTABLE :
MAIL :
N° DE LICENCE :
NOM DU CLUB :
N° D'AFFILIATION :
DATE D'OBTENTION
1er DAN, DANGDUAN:____________________
2ème DAN, DANG,DUAN:__________________
3ème DAN, DANG,DUAN:__________________
UNITES DE VALEUR DÉJÀ OBTENUESET DATES
D'OBTENTION DANS LE GRADE PRESENTE
UV1 DATE: ______________ UV4 DATE:________________
UV2 DATE:______________ UV5 DATE:________________
UV3 DATE:______________ UV6 DATE:________________
Signature du candidat:
IMPORTANT : PIECES A JOINDRE AVEC CE DOCUMENT A LA LIGUE
 Attestation historique de licences
 Authentification des grades (validés par la CSDGE)
 Photocopie des UV déjà obtenues dans le Grade présenté
 Chèque de 40 euros libellé à l'ordre de la Ligue de Normandie de Karaté
 Une enveloppe (sans andresse) affranchie au tarif lettre, format 16x23
 Attestation de bonification donnant droit à des bonifications
 Ce dossier complet devra être retourné EN LIGUE 30 jours avant la date de l'examen (cachet de la poste faisant foi)
LIGUE DE NORMANDIE DE KARATE ET DISCIPLINES ASSOCIEES - B.P 104 - 76122 LE GRAND-QUEVILLY CEDEX