CLUB FICHE INSCRIPTION INDIVIDUELLE
Transcription
CLUB FICHE INSCRIPTION INDIVIDUELLE
FICHE INSCRIPTION INDIVIDUELLE - 18ème challenge international handi judo Courcelles les Lens - 02/04/2016 CLUB NOM PRENOM NOM de l"enseignant N°Diplôme CLASSE Année GRADE de naissance LICENCE (FFJDA/FFH/FFSA) Date Certificat médical Equipe n° Signature de l'enseignant (BE/DE/BP) Fiche à retourner à Patricia Bachelet, 8 rue d'Amboise, 62223 SAINT LAURENT BLANGY ([email protected]) avant le 15 mars 2016 (date impérative) Coupe kata O/N