Demande d`autocollant pour l`accès gratuit à la déchèterie du

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1. Complétez ce formulaire à l’écran.
2. Enregistrez la version complète du formulaire.
3. Scannez les différents documents à joindre.
4. Envoyez un email à [email protected] en joignant le formulaire et les différents documents scannés.
5. Nous accuserons réception de votre email.
6. Dans un délai maximum de 24 à 48h, vous pourrez vous rendre à la déchèterie, nos fichiers auront été mis à jour.
* Vous pouvez également déposer vos documents à la Communauté de communes du Clermontois, 9 rue Henri Breuil 60600
Clermont, ou nous les envoyer par La Poste.
Demande d’autocollant
pour l’accès gratuit
à la déchèterie du Clermontois
Communauté de communes du Clermontois
9 rue Henri Breuil • 60600 Clermont
Tél. 03 44 50 85 00 • [email protected]
PARTICULIERS 03/2015
• Demandeur
Nom, Prénom
Adresse
Code postal
60xxx
Commune
Téléphone fixe
00 00 00 00 00
Téléphone mobile
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00 00 00 00 00
• Véhicules autorisés
N° immatriculation
- d’un PTAC inférieur à 3,5 tonnes
• Adoption du règlement de la déchèterie
Véhicule 1
☐
Véhicule 2
☐
Consulter le règlement
☐ Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la déchèterie du Clermontois et en accepte les conditions.
Fait à
Joindre une copie :
le 01/01/2015
• d’une pièce d’identité,
• d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois,
• de la(les) carte(s) grise(s) du(des) véhicule(s).
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous
pouvez exercer en vous adressant à la Communauté de communes du Clermontois.
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