Déclaration relative à la perte d`une police d`assurance

DÉCLARATION RELATIVE À LA PERTE
D’UNE POLICE D’ASSURANCE
UN PAIEMENT DE 25,00 $ DESTINÉ À COUVRIR UNE PARTIE DES FRAIS ADMINISTRATIFS
DOIT ACCOMPAGNER CE FORMULAIRE DÛMENT REMPLI ET SIGNÉ.
1.
IDENTIFICATION DU CONTRAT
Numéro du contrat :
Nom du preneur :
Nom de la vie assurée :
2.
DÉCLARATION
2.1
Je suis le preneur du contrat précité.
2.2
J’ai fait de nombreuses recherches afin de retrouver cette police, lesquelles se sont avérées infructueuses.
Selon moi, elle n’est pas en possession d’une autre personne, mais elle a été perdue ou détruite dans les
circonstances suivantes :
2.3
Je n’ai pas cédé ni hypothéqué ce contrat.
J’ai cédé ou hypothéqué ce contrat et le cessionnaire ou créancier hypothécaire a signé la présente
déclaration pour confirmer qu’il n’a pas en sa possession ladite police.
2.4
Je demande l’émission d’un duplicata de la police et je reconnais que l’émission de ce duplicata ne modifiera
en rien les droits et obligations des parties découlant du contrat original.
2.5
Je m’engage à rembourser à l’assureur les frais relatifs à l’émission de ce duplicata.
Signé à _____________________________________, ce ________ jour de _______________________________ 20________
___________________________________________
Témoin
____________________________________________
Signature du preneur
___________________________________________
Témoin
____________________________________________
Signature du cessionnaire ou
du créancier hypothécaire (si nécessaire)
La Capitale assureur de l’administration publique inc.
La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc.
625, rue Saint-Amable, case postale 16040, Québec (Québec) G1K 7X8
Déclaration relative à la perte d’une police d’assurance (2013-01-c)