VARICELLE ET GROSSESSE

CHU MARTINIQUE – MFME Service Gynécologie Obstétrique Rédacteur : B. SCHAUB VARICELLE ET GROSSESSE Vérificateurs : JL VOLUMENIE – K FOULMANN Ref : Créé le : 06/11/2014 Version du : 12/01/2015 Approbateurs : B. SCHAUB Rappel épidémiologique Maladie de l'enfance, très contagieuse 7 jours avant et 5 jours après l'éruption Contage par voie aérienne (gouttelette de salive, aérosols) ou par contact direct avec les vésicules 700 000 cas par an de varicelle 95 % des femmes sont immunisées Varicelle et grossesse : 700 cas par an en France Histoire naturelle • J 0 : contage • Incubation de 14 jours • J 4 : 1ère virémie • J 12 : 2ème virémie • J 14 : éruption Transmission materno fœtale Au 1er et 2ème trimestre : 8 à 10 % Au 3ème trimestre : 20 à 50 % Risques 1. Risques maternels : Pneumopathie varicelleuse dans 5 à 14 % des cas Urgence Apparition après le 4ème jour post éruption Mortalité estimée à 5 % Facteurs de risque : tabagisme, plus de 100 lésions cutanées, 3ème trimestre Hospitalisation dans le service des maladies infectieuses Traitement de la pneumopathie : Acyclovir 15 mg/kg/8 heures en IV pendant 8 à 10 jours 2.
•
•
•
•
Risques embryonnaires et fœtaux : FCS MFIU Accouchement prématuré Embryo fœtopathie varicelleuse : Infection disséminée ou zona in utero avec atteinte possible de la peau, membres, œil, SNC et SNA - Lésions cutanées (dermatome) - Hypoplasie membre - Microphtalmie, cataracte, choriorétinite... - Microcéphalie, polymicrogyrie, hydrocéphalie, atrophie corticale... - Paralysie diaphragmatique, laryngée, - Hydronéphrose, -
Dilatation œsophagienne... RCIU, calcifications hépatiques, thrombopénie... Hydramnios Anasarque Mortalité périnatale de 30% Taux d'embryopathie : • 0,4 à 0,7 % au 1er trimestre • 2 à 3 % au 2ème trimestre • 0 % au 3ème trimestre donc rassurer la patiente en cas de contage passé 26-­‐28 SA 3. Risque néonatal : infection néonatale par transmission materno-­‐fœtale à l’accouchement o Risque si éruption de varicelle 3 semaines avant l'accouchement o Risque maximal si éruption 5 jours avant ou 2 jours après l'accouchement o 30 % de mortalité Conduite à tenir en cas de contage • Interrogatoire : - Est ce un contact à risque : • Contact familial • Contact > 1 Heure dans la même pièce - Ancienneté du contage - Antécédent de vaccination (2 doses) ? Oui : rassurer - Antécédent de varicelle ? • Si Oui et certain : rassurer • Si Non ou douteux : sérologie, si possible en urgence sur un sérum de début de grossesse ou moins de 10 jours après le contage • Si non immunisée : Validé : Ig spécifiques VZV en IV = Varitect® - Pharmacie hospitalière, ATU nominative - avant les 72 à 96 h suivant le contage - soit 25 UI/kg (1ml/kg) en perfusion IV lente (> 1 h) Hors AMM mais souvent prescrit. A utiliser si les Ig ne sont pas disponibles R
- Valacyclovir per os (Zelitrex ) : 3 g/j en 3 prises pendant 15 jours - Acyclovir IV (Zovirax) : 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 jours Conduite à tenir en cas de varicelle maternelle En cours de grossesse • Pas d'hospitalisation sauf signe de gravité • Si hospitalisation nécessaire jamais en maternité mais plutôt en gynécologie ou service des maladies infectieuses • Valacyclovir (Zelitrex) : 3 g/j en 3 prises pendant 7 jours • Echographie 5 semaines après l’éruption •
•
•
IRM systématique à 32 SA : œil et SNC IMG qu'en cas d'anomalies échographiques ou IRM Amniocentèse (PCR sur LA) : - 1 mois minimum après l’éruption - peser le pour et le contre - négative dans 90 % des cas : rassure - positive dans 10 % : suivi échographique renforcé - mais risque de demande d’IMG malgré des échographies normales qui serait illégitime. A l'approche du terme (> 36 SA) • Hospitalisation après discussion avec les infectiologues si altération de l'état général ou pneumopathie. • Chambre seule • Tocolyse si jugée utile • Antiviraux au choix en accord avec les infectiologues : R
• Valacyclovir per os (Zelitrex ) : 3 g/j en 3 prises pendant 15 jours • Acyclovir IV (Zovirax) : 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 jours surtout si signes de gravité Prévention • Depuis 2007, la vaccination varicelle est recommandée chez les ados 12-­‐18 ans et les femmes en âge de procréer sans antécédent de varicelle (+/-­‐ sérologie) • Test de grossesse négatif, contraception 3 mois • 2 injections à 1 mois d’intervalle minimum • Peut être faite en suites de couches, ne contre-­‐indique pas l’allaitement (pas de virus dans le lait) • La vaccination accidentelle d’une patiente porteuse d’une grossesse méconnue n’est pas une indication d’interruption médicale de grossesse Références : Recommandations Groupe Infections Mère Enfant Necker, 2010 Recommandations de la Société d'Obstétrique et Gynécologie Canadienne – Mars 2012 Protocoles en obstétrique, D. Cabrol, Abrégé de Périnatalité, Ed Masson, 2009