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RESIDENCE DE L`ABBAYE - 61, rue de Dinan
RESIDENCE DE L’ABBAYE - 61, rue de Dinan - 35120 DOL DE BRETAGNE FICHE DE RENSEIGNEMENTS - FUTUR RESIDENT Date :.............................. NOM :..............................................................................................………………... Prénoms :..............................................................................................………………... Né (e) le :..............................................................................................………………... Lieu:.............................................................................................…………………. Fils (le) de:..............................................................................................………………... et de:..............................................................................................………………... Situation: Célibataire Epoux (se) de.......................................................................………………... Veuf (ve) de..........................................................................………………… Divorcé de.............................................................................………………... Profession :..............................................................................................………………... Mariage le :........................................ à :............................................………………….. Nationalité :...........................................................................................………………….. Domicile :...........................................................................................………………….. .....................................................................................................…………………… Correspondants : Nom, prénom, adresse, téléphone (préciser le lien de parenté s’il y a lieu) ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ..................................................................……………………………………………………… ………………………………………………... ................................................................................................................................................ .....……… ................................................................................................................................................ .....……… ………………………………………………………………………………………………………… …………... ………………………………………………………………………………………………………… …………... Médecin traitant :...........................................................................................................…… NUMERO D’ASSURE SOCIAL :......................................................................................… CAISSE D’ASSURE SOCIAL :.......................................................................................…... ....................................................................…………………. CAISSES DE RETRAITES :……………………………………………………………………. …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. Date :.................................…………………………. Signature : _______________________________________________________________ uniquement pour les personnes dont les ressources sont insuffisantes CAISSES DE RETRAITES : Organisme Payeur Adresse Numéro Montant ................................. ................................. ................................. ............... ................................. ................................. ................................. ............... ................................. ................................. ................................. ............... ................................. ................................. ................................. ............... ................................. ................................. ................................. ............... RESSOURCES : Biens immobiliers :.......................................................................................……………….. (nature, situation............................................................................................…………...... état)........................................................................................………………... Si location, nom et adresse des locataires : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Montant du loyer :...................................................................................................….. Autres ressources :...................................................................................................…... Livrets, titres, valeurs :...................................................................................................… RESIDENCE DE L’ABBAYE - 61, rue de Dinan 35120 DOL DE BRETAGNE FICHE MEDICALE D’ADMISSION - FUTUR RESIDENT Nom:..............................................née :......................................... Prénoms:............................................................................................... Date, lieu de naissance :…………………………………………………………………….. Adresse :............................................................................................... ................................................................................................ Médecin traitant:............................................................................................... Admission demandée par le:............................................................................................... EXAMEN MEDICAL : Poids et taille:…………………………………………………………………….. Etat général :............................................................................................... Antécédents :............................................................................................... AFFECTIONS PARTICULIERES : Pulmonaires...................................................Cardiaques............................................... Troubles de l’appareil digestif........................................................................................ Troubles des voies urinaires.......................................................................................... Troubles du système nerveux........................................................................................ Troubles trophiques......................................Escarres................................................... Autres affections............................................................................................................. Allergies………………………………………………………………………………………….. TRAITEMENTS EN COURS : Vaccinations……………………………………………………………………………………... Soins infirmiers................................................................................................................ Soins kinésithérapiques................................................................................................. Médications...................................................................................................................... NATURE ET ETENDUE DES INFIRMITES EVENTUELLES : OUI NON Précisions nécessaires : Difficultés de vue 1 1 …………………………… Difficultés d’audition 1 1 …………………………… Difficultés d’élocution 1 1 …………………………… Troubles de la mémoire 1 1 …………………………… Tendance à la fugue 1 1 …………………………… Errance 1 1 …………………………… Désorientation…… 1 1 …………………………… Troubles du comportement 1 1 …………………………… AUTONOMIE DANS LA VIE COURANTE : OUI NON Autres renseignements : Marche 1 1 …………………………… Habillement 1 1 …………………………… Continence urinaire 1 1 …………………………… anale 1 1 …………………………… Lever-coucher 1 1 …………………………… Toilette 1 1 …………………………… Alimentation 1 1 …………………………… CONCLUSIONS MEDICALES : VALIDE (Autonomie) INVALIDE ou GRABATAIRE(Perte d’Autonomie) Date :............................................... Cachet et Signature du Médecin FICHE A RETOURNER A : Monsieur le Médecin Résidence de l’Abbaye 61, rue de Dinan 35120 DOL DE BRETAGNE
