inscription c - Ligue Motocycliste Régionale de Bretagne
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inscription c - Ligue Motocycliste Régionale de Bretagne
INSCRIPTION C.A.S.M. - Dimanche 6 novembre 2016 à Glénac -56 - Dimanche 11 décembre 2016 à Plouasne -22 - 29 janvier 2016 à Iffendic-35 Cochez la date de votre choix A Renvoyer au secrétariat : Ligue Motocycliste Régionale de Bretagne BP 100 -26 Rue de St Malo -35120 – Dol de Bretagne – 15 jours au moins avant la date de la session NOM : ………………………………………. Prénom : ……………….. Sexe : H F Date et Lieu de Naissance :…………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………… Code Postal : ………….. Ville : ……………………. Tél : ……………….. Télp :……………… Adresse mail obligatoire : ……………………………………………………….. Discipline : Vitesse - Pit Bike - Trial - Enduro - Cross - Quad DOCUMENTS A JOINDRE : Frais de dossier 50 € chèque libellé à l’ordre de la L.M.R.B Autorisation parentale pour les moins de 18 ans. Je suis titulaire du Permis de Conduire A : joindre la COPIE du permis. Je suis titulaire du Guidon d’Or FFM N° …………………. Qualification : La réussite à la pratique théorique du CASM donne accès à la qualification d’officiel Commissaire de piste, si vous avez 16 ans ou plus, souhaitez-vous obtenir cette qualification, en cas de réussite à cet examen : OUI - NON Autorisation parentale : je soussigné (e) M……………………………………. agissant en qualité de Père Mère Tuteur autorise mon (ma) fils – ma fille : Nom :………………. Prénom :………………né (e) le …………….. à prendre part au stage et à l’examen du CASM. Par la présente, je déclare entièrement la responsabilité de l’organisateur en cas d’accident. Fait, le ………………………… Signature : Fait , le à Signature Ligue Motocycliste Régionale de Bretagne –BP 100- 26 Rue de St Malo -35120- Dol de Bretagne -02.99.48.26.59 - www.ligue-moto-bretagne.com