Dossier d`inscription 2015-2016 - ASPTT Saint-Malo

Dossier d’inscription
2015-2016
Pour faciliter la tâche du secrétariat, seuls les dossiers complets seront pris en
compte. Merci de votre compréhension.
Le dossier doit comprendre :
Le formulaire de « Demande de licence » FFBB dûment complété et signé.
• Partie «coordonnées» remplie, datée et signée par le licencié ou par son représentant légal.
• Partie «certificat médical» remplie par le médecin (cachet, signature).
La taille est une mention obligatoire.
• La partie « surclassement » à faire remplir par le médecin concerne les jeunes né(e)s en 2007, 2005,
2003, 2001, 1999.
Elle est obligatoire pour les U20 (1998, 1997 et 1996).
La fiche de renseignements « Bulletin d’adhésion ASPTT» complétée et signée.
En adhérant à l’ASPTT St Malo, vous adhérez, de fait, à la Fédération Sportive des ASPTT
(www.asptt.com).
Pour les renouvellements, vérifiez les informations pré-remplies et corrigez-les en rouge si
modification.
1 photo d’identité récente (format 2,5 x 2 cm maximum).
Une photocopie de la carte d’identité.
Votre cotisation (voir tarif au dos).
- Paiement par chèque à privilégier.
Possibilité de paiement étalé (indiquez-nous la date d’encaissement souhaitée au dos des chèques).
- Chèques vacances acceptés.
- Chèque à l’ordre de : ASPTT St Malo – CCP 1077 – 08W Rennes.
Si vous choisissez les options d’assurance A+, B, ou B+, ajoutez à votre cotisation le surcoût lié à l’option
choisie : A+ (+ 0,5€), B (+ 5,80€), B+ (+ 6,30€).
Pour en consulter les garanties ou vous renseigner sur les options complémentaires, connectez-vous
sur le site www.saint-malo.asptt.com, rubrique « Dossier d’inscription Basket ».
Nouveau : un chèque de caution de 30 euros pour les Seniors et U20 (1998, 1997 et
avant). Les officiels sont aussi concernés.
Compte-tenu du peu d’investissement des Seniors/U20 à la vie du club, nous avons décidé d’instaurer un
système de caution.
Celle-ci ne sera pas encaissée si vous vous investissez en donnant un coup de main.
Dans le cas contraire, l’argent servira à récompenser ceux qui donnent le plus régulièrement de leur temps.
Votre investissement peut se faire sous différentes formes, en fonction des compétences, des contraintes
professionnelles et des disponibilités (arbitrage, table de marque, aide à l’organisation de manifestations,…).
Toutefois, nous demandons à tous ceux qui sont en capacité d’arbitrer un match de s’inscrire en priorité sur les
créneaux d’arbitrage.
Il serait souhaitable que chacun donne 8 heures de son temps sur l’ensemble de la saison (par exemple 4
créneaux de 2h, équivalant à 4 matchs). C’est une question vitale pour le club.
Dossier complet à adresser au plus tôt à :
Secrétariat ASPTT Basket
12 Impasse Frédéric Le Guyader
35400 St Malo
Pour tout contact :
02.99.56.78.84 ou 06.98.01.78.84 - e-mail : [email protected]
Tarif cotisations
Saison 2015/2016
Autre licencié(e)
même famille
Catégorie
Année
Cotisation
U7
U9
U11
U13
U15
U17
U20 – Seniors
Dirigeant – Coach –
Officiel (Arbitre/OTM)
Loisir
2009 - 2010
2007 - 2008
2005 – 2006
2003 – 2004
2001 – 2002
1999 - 2000
1998 et avant
85 €
120 € + Caution
-
15 €
-
Tous âges
70 €
-
95 €
105 €
Tarif catégorie
- 10 €
Nouveauté : Les tarifs indiqués intègrent l’assurance « Option A » proposée par la Fédération.
Pour en consulter les garanties ou vous renseigner sur les options complémentaires, connectez-vous sur le
site www.saint-malo.asptt.com, rubrique « Dossier d’inscription Basket ».
Réductions possibles :
• Chèque Sport Conseil Régional
-
Pour les jeunes né(e)s en 1997, 1998, 1999, 2000
Connectez-vous sur www.bretagne.fr/chequesport
Complétez le formulaire d’inscription
Imprimez le chèque-sport de 15 € et joignez-le à votre règlement
(exemple : cotisation de 105€ = 90€ + Chèque sport 15€) .
• Coupon sport 2015-2016
Uniquement si vous bénéficiez de l’allocation de rentrée scolaire (ARS)
Pour les jeunes né(e)s entre le 1er Janvier 1997 et le 31 Décembre 2005
Montant coupon sport en fonction de la cotisation : plus de 91€ -> coupon de 40€
Nouveauté : la demande doit être faite directement à votre club.
- Fournir une copie de l’attestation d’allocation de rentrée scolaire (site CAF)
- Fournir une copie du livret de famille
- Régler l’intégralité de la cotisation. Le club vous remboursera du montant du coupon dès
qu’il aura été lui-même remboursé.
IMPORTANT : Tout dossier incomplet ne pourra être traité.
• Sponsoring
Trouvez-nous un sponsor et déduisez de votre cotisation 20% du montant du sponsoring.
Dossier à demander à Philippe Clavier (06.89.62.54.17)
• Parrainage
Parrainez un nouveau licencié et déduisez 20€ de votre cotisation
Besoin d’une attestation de licence pour votre Comité d’entreprise ?
Demandez-nous.
DEMANDE DE LICENCE
□ Création □ Renouvellement □ Mutation
Comité Départemental de
Nom du groupement sportif
Photo
N ° club
N° de licence (si déjà licencié)
Certificat annuel de non-contre indication à la pratique du Basketball
en compétition
NOM*
Je soussigné, Docteur ......................................................................
Nom de jeune fille
certifie avoir examiné M / Mme / Melle .........................................
…………………………………………………………………….
Prénom
Date de naissance
Sexe : F □ M □
Nationalité
Taille
et n’avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contreindiquant la pratique du Basket-ball en compétition.
A …………………..
Adresse
Signature du Médecin :
Le ____ /___ /_______
Cachet :
Code postal
_______________________________________________________
Surclassement
(ne nécessitant pas un imprimé spécifique)
Ville
Téléphone fixe
Mr / Mme / Melle : ...........................................................................
peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immédiatement supérieure
dans le respect de la réglementation en vigueur au sein de la FFBB.
Téléphone portable
E.mail
A …………………..
Le ____ /___ /_________
Je certifie sur l’honneur, l’exactitude des renseignements ci-dessus.
Signature du Médecin :
Cachet :
Date
Signature obligatoire du licencié
ou de son représentant légal :
* Ou nom d’usage
1ère famille obligatoire
(1seul choix possible)
Tampon et signature
du Président du club :
2ème famille optionnelle
(1seul choix possible)
□ Joueur
- □ Compétition
- □ Loisir
- □ Entreprise
□ Technicien
□ Technicien
□ Officiel
□ Officiel
Catégorie
Niveau d’intervention
□ Senior ou □ U____
Niveau de pratique le plus élevé
(obligatoire) :
………………......................
□ Non diplômé
□ Diplômé Fédéral
□ Diplômé d’Etat
□ Arbitre
□ OTM □ Commissaire □ Observateur □ Statisticien
□ Territoires :
(Département –Région)
□ Championnat de France
□ Elu □ Accompagnateur □ Salarié
□ Dirigeant
□ Pro A Pro B Esp Pro A LFB
Pour tout licencié souhaitant évoluer en tant que « Joueur » : obligation de cocher la case joueur en 1er choix de famille
□ Dirigeant
Cadre réservé à la Commission de Qualifications compétente : Qualifié le : ………………….Type de licence attribuée : ……………………...
INFORMATION ASSURANCES :
(Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix)
JE SOUSSIGNÉ(E), le licencié ou son représentant légal, NOM : ................................................................ PRÉNOM : ........................................,
 Reconnais avoir reçu le résumé des garanties (Contrat AIG 4.091.578 ci-annexé et consultable sur www.ffbb.com), conformément à L141-4 du code des
Assurances, et avoir pris connaissance des garanties Responsabilité Civile incluses automatiquement en prenant ma licence ainsi que des garanties Individuelles
complémentaires proposées par AIG, et :
 souhaite souscrire à l’option A, au prix de 3,70 euros TTC.
ou
 souhaite souscrire à l’option B, au prix de 9,50 euros TTC.
ou
 souhaite souscrire à l’option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option A, soit un total de 4,20 € TTC (= A+).
ou
 souhaite souscrire à l’option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l’option B, soit un total de 10 € TTC (= B+).
ou
 ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles complémentaires proposées (= N)
 Reconnais par ailleurs avoir reçu l’information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que je
peux subir du fait de la pratique du Basket-ball
Signature de l’Assureur
Fait à ______________________
le ____/____/________
Signature de l’Adhérent ou de son représentant légal) :
« Lu et approuvé »
En cas de Décès de l’Assuré, le bénéficiaire est, sauf stipulation contraire adressée par l’ASSURÉ ou le Souscripteur au moyen d’une disposition écrite et signée, le conjoint survivant de
l’Assuré, non séparé de corps, ni divorcé, à défaut les enfants légitimes reconnus ou adoptifs de l’Assuré, à défaut les ayants droit légaux, concubins ou pacsés. Si l’Assuré est mineur,
les bénéficiaires sont les ayants droit légaux. Pour toutes les autres garanties le bénéficiaire est l’Assuré lui-même.
SEULES LES DEMANDES D’ADHÉSIONS DUMENT COMPLÉTÉES, DATÉES, SIGNÉES ET ACCOMPAGNÉES DU RÉGLEMENT CORRESPONDANT SERONT
PRISES EN COMPTE PAR L’ASSUREUR
 Cochez la case si vous ne souhaitez pas que vos données personnelles soient utilisées à des fins commerciales / communiquées à des tiers. Droit de rectification : loi informatique et liberté
(N°7817 du 06/01/78) : le licencié peut demander communication et rectification de toute information le concernant. Le droit d’accès et de rectification peut s’exercer au siège de la FFBB.
Charte de l’adhérent
ASPTT St Malo Basket
Cette charte a pour but de rappeler les règles essentielles de la vie associative et sportive.
Pour que l’ASPTT St Malo Basket demeure un club sympathique et convivial, favorisant l’épanouissement de chacun, merci de ne
pas perdre de vue ces quelques règles.
1- ENGAGEMENT - ASSIDUITÉ
En signant une licence, vous vous engagez à être assidu aux
matchs et aux entraînements, à participer à la vie de
l’association. La pratique d’un sport collectif en compétition
n’est pas compatible avec le « à la carte ».
Vous vous engagez à respecter les horaires de matchs et
d'entraînements, à prévenir en cas d'absence.
"Soyez Acteurs, pas consommateurs".
2- PRÉSENCE DES ENTRAÎNEURS
Les parents doivent OBLIGATOIREMENT s’assurer de la
présence de l’entraîneur avant de laisser leur(s) enfant(s)
dans la salle de sport. Les entraîneurs s’engagent à être
ponctuels aux entraînements et à prévenir les joueurs en cas
d’absence.
3- TENUE DE SPORT
Les matchs ou l’entraînement nécessitent une tenue de sport
adaptée à la pratique du basket. Les chaussures doivent être
propres et dans un sac à l'arrivée dans la salle.
Précision : le club fournit l'équipement "maillot + short" pour
les compétitions.
4- RESPECT DES AUTRES
• A l'entraînement comme en compétition, chaque joueur(se)
s'engage à respecter ses coéquipier(e)s, son entraîneur, son
coach, les adversaires, les dirigeants et officiels
(arbitres/OTM) et leurs décisions.
• A domicile comme à l'extérieur, chaque joueur(se) s'engage
à respecter les installations sportives, vestiaires et matériels
mis à disposition.
Pour rappel : tous les dirigeants de l'association sont des
bénévoles qui donnent de leur temps libre pour vous
permettre de pratiquer votre sport dans des conditions
optimales.
5- PARTICIPATION DES PARENTS
• Les parents des joueurs(ses) s'engagent à encourager les
équipes du club dans le respect de l'esprit sportif et du
fair-play. Les encouragements sont destinés à aider les
joueurs(ses) sur le terrain.
• Les parents s'engagent à participer au transport des équipes
pour les matchs à l'extérieur. Il est demandé d'assurer au
minimum 4 déplacements dans la saison sportive (de
Septembre à Juin). Un planning des déplacements sera établi
par le responsable d'équipe. Les conducteurs sont
responsables des enfants qu'ils transportent et s'engagent à
respecter le code de la route (ceinture, vitesse, nombre de
passagers,...).
• Les parents s'engagent à participer au tour de lavage des
maillots. Le club fournit les équipements "maillot + short" pour
les compétitions. Ces équipements doivent être lavés
ensemble et non séparément. A tour de rôle, les familles sont
donc sollicitées pour laver les maillots.
6- ARBITRAGE ET TABLE DE MARQUE
La participation aux tenues de table de marque et à l'arbitrage
fait partie de la formation des joueurs(ses) et est donc
obligatoire. Des tuteurs sont disponibles pour vous aider à
progresser. Un planning d'arbitrage et de table de marque
sera tenu à jour chaque semaine. Des formations seront
mises en place pour les volontaires.
Les Seniors/U20 doivent assurer une permanence arbitrage
au moins 2 samedi après-midi dans la saison sportive (leur
chèque de caution sera alors restitué).
7- COMMUNICATION ET ACCES AUX INFORMATIONS
• Les horaires de matchs sont affichées chaque semaine à la
salle (vitre extérieure, panneau d'affichage ASPTT Basket
dans la salle). Elles sont aussi présentes sur le site du club :
www.saint-malo.asptt.com
Elles font l'objet d'une parution dans la presse locale.
• Certaines informations club sont disponibles sur le site web,
mais aussi sur le panneau d'affichage à la salle du Panier
Fleuri. Il est conseillé de demander aussi le numéro de
téléphone et/ou l'adresse mail de votre responsable d'équipe
pour tout renseignement complémentaire.
• Vous devez nous communiquer vos coordonnées
téléphoniques (domicile et mobile) ainsi qu'une adresse mail
valide. Merci de nous signaler tout changement qui
interviendrait en cours de saison sportive.
8- AMENDES
Les amendes infligées à un(e) joueur(se) ou un(e) coach par
la FFBB, la Ligue de Bretagne ou le Comité 35 devront être
réglées directement par la personne concernée.
9- L'UTILISATION DU MINIBUS CLUB
L'association a la chance de posséder un minibus.
Nous nous efforçons de le mettre à disposition des équipes
du club de façon équitable mais aussi selon quelques critères
tels que distance, compatibilité d'horaires, fréquence
d'utilisation, etc...
L'utilisation du minibus n'est pas un DÛ.
Tous les frais inhérents à son utilisation sont pris en charge
par l'association et représentent un budget annuel
conséquent, c'est donc un privilège pour l'ensemble des
licenciés de l'ASPTT.
A aucun moment, l'ASPTT ne pourra se substituer aux
parents pour assurer les déplacements.
10- AMÉLIORATION DES PERFORMANCES
Le(la) joueur(se) s'engage à ne pas avoir recours au dopage
pour améliorer ses performances.
11- RESPONSABILITÉ EN CAS DE VOL
Le club dégage toute responsabilité en cas de vol d'effets
personnels dans la salle ou sur le parking.
Il est fortement recommandé de ne rien laisser dans les
vestiaires et d'apporter votre sac dans le gymnase.
Je reconnais avoir pris connaissance des règles de fonctionnement de l'association et je m'engage à les respecter dans
leur intégralité tout au long de la saison sportive.
Nom : ................................. Prénom :..............................
Signature du licencié :
A St Malo, le :………………………………
Signature du responsable légal :
ACCORD DE LICENCE
INFORMATIQUE ET LIBERTES :
« La loi informatique et liberté N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004, s’applique aux réponses
ffaites
i à ce questionnaire.
i
i Toutes les
l informations
i f
i
de
d ce document
d
font
f
l’objet
l’ bj d’une
d’
traitement
i
informatique
i f
i
et
le licencié dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès du Secrétaire Général de l’ASPTT. Ces
coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux avec faculté pour le licencié de s’opposer à
leurs divulgations.
Bulletin
B
ll ti d’adhésion
d’ dhé i
2015 - 2016
 : 0299567884 ou 0698017884
site : saint-malo.asptt.com
Email : [email protected]
 Création
Activités :BASKET -BALL
CESSION DU DROIT A L’IMAGE :
 Je ne souhaite pas que les photos, les prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma
participation aux manifestations soient publiés et diffusés à la radio, à la télévision, dans la presse
écrite, dans les livres ou sur le site internet par des moyens de reproduction photomécaniques
(films cassettes vidéo
(films,
vidéo, etc
etc.)) sans avoir le droit à une compensation.
compensation
 Renouvellement
ETAT CIVIL DU DEMANDEUR
 Mr
 Mme
 Mlle
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité : Française
Téléphone domicile :
Téléphone travail :
Mobile :
Email :
N° de licence du demandeur :
 Je ne souhaite pas recevoir d’information de la part de la FSASPTT.

 Je ne souhaite pas recevoir d’information de la part des partenaires de la FSASPTT.
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs) :
Je, soussigné(e) M ou Mme ________________________
représentant légal de ___________________ certifie lui donner l’autorisation de :
-
se licencier à la FSASPTT et d’adhérer à l’ASPTT pour toutes les activités
-
prendre place dans un véhicule de l’association, ou une voiture particulière, afin d’effectuer les
déplacements nécessités par les compétitions sportives officielles, amicales ou de loisirs au cours
de la saison.
J’autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence..
La personne à contacter en cas dd’accident
accident est : ______________________
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des informations portées ci-dessus et m’engage à
respecter la réglementation de la Fédération.
A___________________ le ____/______/_____
Signature obligatoire
(du demandeur ou du représentant légal)
Numéros de téléphone : ______________________________________________.