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FICHE D`INSCRIPTION ETE - itineraire
ITINERAIRE 14, rue du pressoir 75020 Paris 01 47 97 62 78 Fax 01 77 18 82 25 Email : [email protected] SITE : http://www.itineraire-junior.com PHOTO FICHE D’INSCRIPTION ETE A REMPLIR ET NOUS RETOURNER SERVICE INSCRIPTION – ITINERAIRE – 14 RUE DU PRESSOIR – 75020 PARIS RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PARTICIPANT □ Nom : ………………………………………………..Prénom : …………………………………………………. MASCULIN □ FEMININ Date de naissance : ……………………………………… Lieu de naissance : ……………………………………Nationalité :……………….………… NOM DU CENTRE : DATE : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS Qui est responsable de l’enfant : □ PERE □ MERE □ TUTEUR Nom et Prénom : …………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal : ……………………………………Ville : …………………………………………… TELEPHONE : Domicile :………………………………………………………………………..Travail : ……………………..……………………………………… Portable : ………………………………………………………… E-mail:…………………………………………………………………………………………………… Personne à contacter (nom+téléphone) en cas d’absence :……………………………………………… ;;……………………………………………… Adresse de la Caisse Primaire Sécurité Sociale dont dépend le responsable de l’enfant : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… N° d’assuré dont dépend l’enfant : …………………………………………………………………………………………… L’enfant a t’il déjà effectué un séjour en centre de vacances ? Autorisation à être filmé ou photographié : □ OUI □ □ OUI □ NON Si oui : Lieu …………………………………… NON Je soussigné(e) Madame, Monsieur…………………………………………………… Autorise ma fille*, mon fils*, mon pupille* A pratiquer toute les activités, artistiques culturelles et sportives avec ITINERAIRE pendant son séjour. Je laisse toute latitude au directeur du groupe pour faire pratiquer, EN CAS D’URGENCE, sur mon fils, ma fille, ……………………………………………………………..……………….toute intervention chirurgicale nécessaire. Fait à :………………………………………Le :……………………………………………………… SIGNATURE OBLIGATOIRE Précédée de la mention « lu et approuvé » ITINERAIRE 14, rue du pressoir 75020 Paris 01 47 97 62 78 Fax 01 77 18 82 25 Email : [email protected] SITE : http://www.itineraire-junior.com FICHE SANITAIRE Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements médicaux qui pourront être utiles pendant le séjour de votre enfant. Elle évite de vous démunir de son carnet de santé. A nous faire parvenir dès réception dûment remplie et signée. Un certificat de « NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DES ACTIVITES SPORTIVES » Il doit être établi par un médecin. 1-ENFANT: □ Masculin □ Féminin NOM ET PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance : ……………………………………LIEU :………………………………………………………………………………………………….. VOTRE ENFANT EST INSCRIT SUR LE CENTRE : DATE : 2-RESPONSABLE DE L’ENFANT A PREVENIR EN CAS DE BESOIN: NOM ET PRENOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal :…………………………………..Ville :…………………………………………………………………………………………………… N°DE TELEPHONE DURANT LE SEJOUR (obligatoire) Domicile :……………………………………………………Travail : …………………………………………………… Portable : ……………………………………………………E.MAIL: …………………………………………………… Joindre la photocopie de l’attestation de la carte vitale Je SOUSSIGNÉ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Responsable légale de ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale, transfusions) rendues nécessaires par l’état de l’enfant FAIT A : …………………………. LE………………………………SIGNATURE: 3-RECOMMANDATIONS DES PARENTS (votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses dentaires ou auditives etc.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ITINERAIRE 14, rue du pressoir 75020 Paris 01 47 97 62 78 Fax 01 77 18 82 25 Email : [email protected] SITE : http://www.itineraire-junior.com 4-VACCINATIONS: (se référer OU joindre une copie du carnet de santé ou certificats de vaccinations) ATTENTION: si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication. VACCINS OBLIGATOIRES Oui Non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeolle Poliomyélite Coqueluche OU DT poli Autres (précisez) DATES OU Tétracoq BCG 5-RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes: Oui Non Oui Non rubéole scarlatine varicelle rhumatismes coqueluche L’enfant a-t-il déjà eu les maladiesangines suivantes: rougeole otites oreillons asthme ALLERGIES: ASTHME □ ALIMENTAIRES Oui □ Non □ Oui □ Non MEDICAMENTEUSE □ Oui □ Non si oui lesquelles ? _________________________________________ AUTRES : ________________________________________________________________________ L’enfant mouille-t-il son lit □ Oui □ Non □ Occasionnellement PRECISEZ LES CAUSES DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR _______________________________________________________________________________ INDIQUEZ CI-APRES: Les difficultés de santé rencontrées (maladies, accident, crises convulsives, hospitalisations, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre: _______________________________________________________________________________ L’enfant suit il un traitement médical pendant le séjour? Oui Non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (médicaments dans leur emballage d’origine marqués au nom de l’enfant avec la notice). Les médicaments devront être en quantité suffisante pour la durée du séjour avec l’ordonnance. Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
