CAS CLINIQUE Monsieur P. 60 ans, artisan

CAS CLINIQUE
Monsieur P. 60 ans, artisan commerçant, vous consulte
pour réaliser un bilan de santé demandé par la banque
pour l’obtention d’un prêt.
Le patient n’a pas consulté de médecin depuis 5 ans. Au
premier contact, il s’estime en bonne santé, avec
néanmoins une somnolence diurne et des céphalées
plusieurs fois par semaine.
Il ne prend aucun médicament sauf du paracétamol
occasionnellement.
A l’examen : 112 kg, 1m76, BMI 36, TA 170/100 bilatéral.
Biologie : glycémie à jeun : 2,30g/l, TG : 4,5 g/l,
cholestérol : 2,10g/l
1. Comment orienter l’interrogatoire ?
2. Que rechercher en particulier à l’examen clinique ?
3.Que dites-vous au patient et quelle(s) ordonnance(s)
délivrez vous ?
3 semaines plus tard.
Il a perdu 2 kg ; a diminué de moitié sa consommation
tabagique. TA 160 /90.
Glyc à jeun : 2 TG : 3
14h : 1,80 HDL : 0.30
17h : 1,60 LDL : 1,28
Microalbuminurie :150mg/24h
Créatinine : 13
HbA1C : 9,2 %
FO :Normal
ECG : HVG
4. Enumérez les 9 facteurs de risques vasculaires (FRV)
5. Quels choix thérapeutiques faites vous ?
6. Quelles sont les valeurs cibles métaboliques pour ce
patient ?
Le patient se sentant toujours en bonne santé décide
d’arrêter la thérapeutique.
18 mois plus tard, vous êtes informé par le service de
cardio que Monsieur P. rentre ce jour à domicile après un
infarctus du myocarde.
7. Quel sera le traitement de sortie du service de cardio ?
3 mois plus tard, le patient souhaite savoir si on peut
alléger son traitement.
8. Que lui proposez-vous ?
ORIENTATION DE REPONSES
1. -
recherche d’antécédents familiaux de maladie coronaire
précoce (IDM ou MS avant 55 ans) ou d’artériopathie.
- antécédents personnels de coronaropathie
- HTA connue antérieurement ?
- TABAC ++
- SF
* SPP
* Périmètre de marche
* Paresthésies des M.I
* Brûlures miction
* syndrome d’apnée du sommeil
- alcool ? (bière)
- hygiène alimentaire (fréquence et horaires des repas)
- évaluation de la dépense physique
2. - pouls périphériques
- sensibilité vibratoire
ð diapason
ð monofilament
- souffles vasculaires
- bandelette urinaire
- examen des pieds
- hypotension orthostatique
- facteur infectieux
- ( goître.)
3. - Expliquer ce qu’est un diabète.
- Plan alimentaire - insister sur le sevrage alcool
- Arrêt tabac
- Activité physique
- Traitement anti-HTA.
- Bio à faire 3 semaines plus tard : glycémie à jeun, 14h, 17h,
HbA1C, microalbuminurie, créatinine - BL - FO - ECG.
4.- Age > 50 ans
- Sexe masculin
- antécédents familiaux de coronaropathie
- tabac en cours
- LDL > 1,30
- HDL < 0,32315
- Pa syst ≥ 1,40
- Hb A1C
- microalbuminurie
5. - biguanides + - inhibiteurs des glucosidases
- fibrates
- aspirine
- bithérapie Anti HTA (IEC + diurétique)
- renouveler conseils de sevrage tabac.
6. - BMI < 27
- glyc à 17h ≤ 1,26
- HbA1C ≤ 7%
- TG ≤ 1,50
- LDL ≤ 1,30
-(HDL ≥ 0,35)
7. - Béta-bloquants + diurétiques + IEC
- statine
- aspirine
- insulinothérapie à prolonger 3 mois
8. Traitement à visée cardio ⇒ idem.
- Si HbA1C ≤ 7%, tenter de stopper l’insuline ⇒ relais
par ADO (sulfamides ++).
DIABETE TYPE 2
En France : 1,5 million
2% de la population générale
15% de la population de + de 70 ans
Syndrome multi-métabolique.
⇒ glycémie ≥ 1,26 à jeun
≥ 2 post prandial.
⇒ obésité androïde
⇒ dyslipidémie mixte
⇒ HTA
⇒ troubles de la fibrinolyse
⇒ insulino-résistance.
Objectifs du traitement
diminuer la morbidité
éviter les complications dégénératives
traiter le risque vasculaire global.
- Le diabétique de type 2 meurt à cause de ses artères.
- Le diabétique de type 2 de 60 ans, asymptomatique, a
une mortalité égale au non-diabétique ayant fait un
IDM
- réduction moyenne de l’espérance de vie de 10 ans.
- risque IDM X 5
- risque AVC X 3
RISQUE VASCULAIRE GLOBAL
Effets synergiques : facteurs risques vasculaires et
diabète de type 2
- Risque coronaire MAJORE
- Efficacité thérapeutique accrue chez le diabétique de
type 2 : c’est rentable !
- Il faut des objectifs thérapeutiques agressifs et
exigeants.....
Facteurs risques vasculaires.
⇒ Age > 50 ans
⇒ Sexe masculin ou femme ménopausée substituée
⇒ ATCD familiaux (coronaropathie ou artériopathie
périphérique)
⇒ LDL > 1,30
⇒ HDL < 0,35
⇒Triglycérides > 2
⇒ PA Systolique 140
⇒ Tabac en cours
⇒ HbA1C
⇒ Microalbuminurie
QUELS OBJECTIFS GLYCEMIQUES .
MRFIT : corrélation glycémie - risque CV
UKPDS : Si Hb A1C ≤ 7%
- 25% de complications micro-vasculaires
(rein - œil - nerf)
DIGAMI : réduction de la mortalité CV dans le post
infarctus chez le diabétique type 2
recevant insulinothérapie pdt 3 mois
• Hb A1C est un facteur de risque indépendant
+ 1% d ‘HbA1C ⇒ risque CV x 11%
⇒ Objectif optimal : Hb A1C
6,5%.
⇒ Adaptation obligatoire chez le sujet âgé.
INSULINO SECRETEURS
SULFAMIDES
• Glibenclamide
DAONIL
EUGLUCAN
• Glicazide
GLIBENESE
MINIDIAB
OZIDIA
• Glimepiride
AMAREL
• stimule l’insulinosecrétion
(récepteur spécifique pancréatique)
• amplifie la réponse insulinique au repas →
contrôle glycémie post prandiale.
⇒ à adapter sur la glycémie de 17h.
Inconvénient :
∗ hypoglycémie post-prandiale tardive
∗ prise de poids
METAGLINIDES
• Répaglinide
NOVONORM
Apparenté aux sulfamides
(même récepteur - site différent)
Cible le pic précoce d’hyperglyc. Post-prandiale
INHIBITEURS DE
• Acarbose
• Miglitol
GLUCOSIDASE
GLUCOR
DIASTABOL
Action compétitive dans l’absorption intestinale des
sucres complexes.
Diminution de la glycémie post-prandiale.
Inconvénient : mauvaise tolérance digestive.
AMELIORATION DE L’INSULINO-RESISTANCE
Biguanides
Metformine
GLUCOPHAGE 850
STAGID
GLUCINAN
• la
présence
d’insuline
(endogène
ou
thérapeutique) est nécessaire
• diminue la PHG (freine le néoglucogénèse)
• effet anorexigène ( ?)
• CI : Insuffisance rénale → Risque A. Lactique
Inconvénient :Tr digestifs → observance médiocre
⇒ à adapter sur la glycémie à jeun
Thiazolidine dione
troglitazone
ciglitazone
⇒ Diminue l’insulinorésistance (tissus périphériques )
en augmentant le captage du glucose
⇒ Effet synergique de la Metformine
⇒ Action sur le BL : LDL moins oxydés
HDL ↑
Inconvénient : hépatite fulminante
PLAN ALIMENTAIRE DU DIABETE TYPE 2
♦ Restriction calorique modérée : (-1/3 de la ration)
♦ Ration glucide d’au moins 140g/j
♦ Privilégier les aliments à faible index glycémique
♦ Prendre les glucides au cours d’un repas mixte
♦ Si TG ↑ les glucides : 40% de la ration calorique
♦ Choix des matières grasses
⇒ diminuer les AG saturés
⇒ privilégier poisson ≥ 2 fois par semaine
⇒ augmenter les AG mono-insaturés.
♦ Alcool :
• très calorique
• Insulinorésistance post-prandiale
• Favorise l’HTA
• Favorise l’hyperTG
• Risque d’hyperglycémie si jeûne ou sulfamide
• intérêt des Flavanoïdes (vin rouge) :
anti-oxydant, aggregabilité plaquettes
ACTIVITE PHYSIQUE ET DIABETE TYPE 2
- Doit faire partie de la prescription
- Détecter les risques potentiels
(coronaropathie)
- Bénéfices :
• augmenter la sensibilité à l’Insuline
• améliore le BL (TG ↓ - HDL↑)
• baisse la TA
ACTIVITE D’ENDURANCE EN AEROBIE
• Durée 30 mn glycogénolyse muscu puis lipolyse
• Intensité : obtenir une FC à 70% de la V02 max
• Fréquence :3x/semaine
CHOIX DE L’ANTI-HTA DANS LE DIABETE TYPE 2
Diagnostic positif si PAS 140 et/ou PAD 90
Association différente du simple hasard.
Prévalence HTA - pop générale = 10 à 15%
HTA - pop Diabète 2 = 40 à 50%
UKPDS : PA < 150/85.
Mortalité liée au diabète : - 32%
AVC : - 44%
Microangiopathie (œil) : - 37%
: si PAD ≤ 80 → Diminution mortalité CV
HOT
⇒ Objectif du traitement : PA ≤ 140/80
1.Diurétiques : A choisir en 1 ère et toujours en 2ème intention car lutte
contre l’hypervolémie avec rétention HD. L’effet métabolique
potentiellement delétère ne modifie pas le pronostic CV.
2.IEC :
•
•
•
effet bénéfique sur la microalbuminurie
effet démontré dans la prévention secondaire post IDM
penser à sténose artère rénale si créatinine ì
3. Betabloquants : cardiosélectifs.
4. Inhibiteurs calciques :
• Forme galénique Retard pour éviter les risques les hypotensions
brusques.
⇒ L’objectif tensionnel est plus important que
le choix de la molécule
⇒ Plusieurs traitements sont souvent
nécessaires
TRAITEMENT HYPOLIPEMIANT
• TG éé
è dépend surtout de l’équilibre glycémique
de la diététique
• HDL ê
• LDL ì
Anomalie qualitative LDL petites - denses - oxydées
⇒ Fibrates
⇒ Statines
Objectif : réduction du LDL
- Prévention secondaire : LDL < 1g
- Prévention primaire : en fonction du nombre FRV
Si 1 FRV : LDL 1,90
2 FRV : LDL 1,60
3 FRV : LDL 1,30
ARRET DU TABAC
ASPIRINE
Prévention 1aire et 2aire de l’IDM chez le diabétique 2
150 à 250 mg/j
Prescrire chez Diab 2 + 1 FRV (ex : HTA)