SEMIOLOGIE EN PNEUMOLOGIE ET ROLE IDE

SEMIOLOGIE EN
PNEUMOLOGIE
C. HALLER - IFSI CHU DE NICE 08 07
OBJECTIFS DE LA SEQUENCE
identifier et différencier la plupart des signes
fonctionnels et des signes physiques liés aux
pathologies respiratoires
en lien avec le rôle propre et le rôle prescrit, connaître
le rôle infirmier spécifique lors de la prise en charge
d ’un patient présentant :
– une dyspnée
– une hémoptysie
– une toux
– une expectoration
– une douleur thoracique
PLAN
Les signes fonctionnels
la dyspnée
la toux
l ’expectoration
la bronchorrhée
l ’hémoptysie
Les signes physiques
anomalies de la forme du thorax
anomalies dynamiques
inspection des mains et recherche de
cyanose
la sueur
la douleur thoracique (caractéristiques,
étiologies, rôle infirmier)
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LES SIGNES FONCTIONNELS
1- La dyspnée:
c’est une gêne respiratoire perçue par le patient,
et décrite comme étant une respiration pénible,
inconfortable ou difficile - signe subjectif qui
n’appartient qu’au patient caractéristiques de la dyspnée :
à l ’effort
l ’échelle de Sadoul est une échelle de handicap qui
classe le patient dans un groupe de gens
d ’incapacité donnée. Elle comprend 5 stades.
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l’échelle de Borg évalue l ’intensité de la
dyspnée (la mesure et chiffre le symptôme)
selon le rythme respiratoire
bradypnée
une respiration ralentie
-la respiration normale au repos est de 12 à 16 mouvements
respiratoires par minute chez un adulte, et 30 mouvements par
minute chez un nourrisson-
polypnée
accélération de la fréquence respiratoire avec diminution
du volume courant. La respiration est donc rapide et
superficielle
tachypnée
une respiration accélérée
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selon le temps inspiratoire
dyspnée inspiratoire : souvent déclenchée par un
obstacle laryngé ou trachéal (ex: cancer laryngé, laryngite
virale).
selon le temps expiratoire
dyspnée expiratoire (ex: à la fin de la crise d ’asthme,
à l ’auscultation on entend des sibilants (râle sonore aigu,
on entend un sifflement qui accompagne le murmure respiratoire)
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dyspnées aigües aux deux temps respiratoires
- on retrouve très souvent une polypnée
causes possibles:
œdème aigu du poumon
pneumonies aigües
embolie pulmonaire
pneumothorax
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dyspnée chronique ou permanente :
installation progressive, s’observe dans presque
toutes les insuffisances cardio-respiratoires (au
stade ultime, dyspnée de repos et orthopnée),
les causes centrales ou métaboliques (coma
acido-cétosique diabétique)
selon la position
c ’est l’orthopnée, dyspnée survenant en position
couchée, qui oblige le patient à rester debout ou
assis (bronchite chronique, insuffisance cardiaque)
éléments à prendre en compte lors de l’interrogatoire
du patient :
– date d ’apparition de la dyspnée et sa périodicité
dans l ’année
– les modalités d’apparition : brutale ou insidieuse
– les signes associés : toux, douleur, fièvre
– comment le patient perçoit sa dyspnée : son
importance, à l ’inspiration ou à l ’expiration
Rôle infirmier en cas de dyspnée
mettre le patient dans une situation de confort (art.R
4311-5) : repos, position 1/2 assise, rassurer, calmer
(la dyspnée provoque une sensation d ’étouffement
qui est angoissante)
faire appeler le médecin par une AS ou autre afin de
pouvoir rester auprès du patient
rechercher les manifestations de gravité de la
dyspnée sur le patient : pouls, TA, rythme respiratoire,
SaO2 et les noter sur la feuille de surveillance.
Rechercher une polypnée, une cyanose, une douleur
thoracique, une angoisse...
attendre que les gaz du sang aient été
effectués pour mettre l ’O2, sinon cela
perturbe les résultats
si l ’état du patient s ’aggrave, faire chercher
par l ’AS le chariot d ’urgence et préparer le
matériel d ’intubation (cf. module réanimation)
effectuer les soins sur prescription médicale
(art R 4311-7)
– gaz du sang en urgence
– ECG
– mettre l ’O2 à bas débit (2l/mn) le débit sera
modifié selon les résultats de la gazométrie
pratiquer, selon prescription médicale ou
protocole, bilan sanguin (NFS et IONO) et
pose de voie veineuse périphérique
appeler la radio pour une radiographie
pulmonaire en urgence, au lit du patient +
préparer le bon de radio
récupérer rapidement les résultats des gaz du
sang, du bilan sanguin et la radio pulmonaire.
Montrer les résultats au médecin
noter les transmissions dans le dossier de
soins
2- la toux
C ’est un acte réflexe ou volontaire, provoqué par
une irritation des voies respiratoires (irritation des
récepteurs des voies aériennes supérieures ou de la plèvre).
caractéristiques :
– aiguë : d’installation brutale
– chronique : évolue depuis plus d ’un mois
– sèche
– grasse : crachats muqueux, purulents ou
hémoptoïques
– circonstances de survenue : spontanée, diurne /
nocturne, provoquée par l ’effort, un changement
de position, des allergènes, l ’émotion...
étiologie de la toux :
– toux aiguë : infection banale
– toux chronique : asthme, BPCO, cancer bronchique,
tuberculose, pleurésie, affections ORL (cancers,
sinusites)…
rôle infirmier en cas de toux :
– rechercher la présence d ’un corps étranger avalé
– apprécier les circonstances d ’apparition : à l ’effort, en
position couchée…
– noter les signes d ’accompagnement : cyanose, dyspnée,
sueurs…
– installer le patient confortablement pour faciliter
l ’expectoration
– donner une crachette si toux grasse
– signaler la toux au médecin – ne pas la banaliser -
3- l ’expectoration
Rejet par la bouche, au cours d’efforts de toux, de
sécrétions provenant des voies aériennes
caractéristiques de l ’expectoration
– fluide, transparente
– blanche, +/- épaisse dans le cas d ’irritations bronchiques
– épaisse, jaunâtre : infection bactérienne
– mixte : muqueuse et purulente
– vomique (volume ++ et rapidité d’apparition): rupture d ’un abcès
pulmonaire
– mousseuse, rosée : OAP
– perlée de Laennec (aspect « grain de riz ») : fin de la crise
d ’asthme
étiologies de l ’expectoration :
infection, cancer bronchique, bronchite chronique…
rôle infirmier en cas d ’expectoration
– installer le patient en position 1/2 assise pour
faciliter l ’expectoration
– donner une crachette à usage unique et mouchoirs
en papier pour s ’essuyer
– évaluer la quantité et la qualité des expectorations
– proposer au patient de se rincer régulièrement la
bouche avec solution adaptée
– selon la PM : examens bactério, virologiques…,
récupérer les résultats et transmettre au médecin
– administrer traitement fluidifiant si PM
– noter les transmissions dans le dossier de soins
La bronchorrhée:
sécrétion pathologique et abondante des
bronches
La bronchorrhée est muqueuse, claire, aérée, ou
bien purulente et épaisse. Elle est fréquente au
cours des affections bronchiques chroniques
telles que l'asthme, les suppurations
bronchiques, la bronchite chronique ou la
mucoviscidose.
Le tabac est un facteur qui peut provoquer
progressivement une bronchorrhée
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4- l ’hémoptysie
C ’est l ’ expectoration de sang rouge, aéré, provenant de la
trachée, des bronches ou des poumons, au cours d ’un effort
de toux
les prodromes :
– chatouillement laryngé
– « graillonnement » de la respiration
– sensation de goût métallique dans la bouche
caractéristiques de l ’hémoptysie :
– faible abondance : la plus fréquente, quelques traces de
sang émises lors d ’un crachat
– moyenne abondance : rejet de sang rouge (1/2 verre). Peut
s ’accompagner d ’une hypotension artérielle et d ’un
malaise
- grande abondance : rare, urgence médicale ou
chirurgicale car le pronostic vital du patient est en
jeu (encombrement bronchique avec risque d’asphyxie)
diagnostic étiologique :
– causes cardio-vasculaires : embolie pulmonaire,
insuffisance ventriculaire gauche
– causes broncho-pulmonaires : séquelle de
tuberculose, pneumonie aiguë, cancer bronchique
primitif - signe révélateur –
– causes traumatiques: traumas fermés du thorax
peuvent entraîner hématomes pulmonaires ou
ruptures bronchiques pouvant générer une
hémoptysie
Rôle infirmier en cas d’hémoptysie
installer le patient en position ½ assise, mise au repos, le
rassurer, lui expliquer le déroulement des soins à venir
faire appeler le médecin par l ’AS afin de rester à côté du
patient
donner au patient une crachette afin d ’évaluer l ’aspect et la
quantité de l ’hémoptysie
surveiller le pouls, la TA, la coloration des téguments et du
visage, dépister les signes de choc qui pourraient survenir
noter les paramètres sur la feuille de surveillance
proposer au patient de se rincer régulièrement la bouche avec
une solution adaptée au bain de bouche
établir un recueil de données auprès du patient ou de
sa famille
– traitement anticoagulant en cours ?
– quelles sont les circonstances de survenue de
l’hémoptysie ?
– quels sont les antécédents du patient si celui-ci est
hospitalisé en urgence ?
effectuer les soins sur prescription médicale: NFS,
plaquettes, bilan de coagulation, groupage sanguin
– pose de la VVP +/- réanimation selon la PM
– appeler la radiologie pour radiographie pulmonaire
au lit, et préparer le bon
– selon la PM, administrer le traitement hémostatique
prescrit
préparer le patient + dossier si le médecin a prescrit
une fibroscopie bronchique
récupérer les résultats des examens et les montrer au
médecin
noter les informations dans le dossier de soins
surveiller l ’évolution de l ’hémoptysie :
– surveiller l ’aspect du sang : le sang devient-il noir
(évolution favorable, fin de l ’hémoptysie) ou reste
fluide et rouge (prévenir le médecin car signe de
gravité) ?
– surveiller les constantes et la coloration des
téguments
– surveillance biologique sur PM : NFS plaquettes
– radiologie de contrôle
LES SIGNES PHYSIQUES
1- les anomalies du thorax
thorax en entonnoir
thorax en carène
malformations de la CV : cypho-scoliose
2- les anomalies dynamiques
le tirage : utilisation des muscles respiratoires
accessoires
perturbation du rythme respiratoire
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3- inspection des mains, recherche de
cyanose et de sueurs
L ’hippocratisme digital :
hypertrophie de la pulpe et des dernières phalanges
des doigts et des orteils, qui est responsable d ’une
incurvation de l ’ongle en « verre de montre »
rencontré dans le cas d ’une hypoxie : ex, le cancer
bronchique, mucoviscidose, dilatation des bronches
parfois d ’origine congénitale
la cyanose :
coloration anormale, bleutée, violacée de la peau et
des muqueuses (ongles, lèvres, ailes du nez, oreilles)
Signe majeur de l’insuffisance respiratoire
la sueur :
sécrétion aqueuse contenant du chlorure de sodium et
de l’urée. Elle est formée par les glandes sudoripares
et éliminée par les pores de la peau
en pathologie : hyperthermie, chocs septiques ou
hypovolémiques, infections pulmonaires, tuberculose
avec sueurs nocturnes +++
LA DOULEUR THORACIQUE
Caractéristiques:
prendre en considération:
– début brutal ou progressif
– siège et irradiation
– type et intensité : coup de poignard, point de côté,
déchirure
– douleur modifiée lors de l ’effort, de la toux
étiologies :
toutes les douleurs thoraciques ne sont pas
d ’origine pulmonaire, certaines peuvent être dues
à des cardiopathies, ou des traumatismes (ex :
fractures de côtes)
embolie pulmonaire : douleur brutale, dyspnée,
polypnée, +/- hémoptysie
pneumothorax : brutale, en coup de poignard,
dyspnée
cancer broncho-pulmonaire : douleur sourde,
hémoptysie, tenace avec toux
pneumopathie : douleur en point de côté, dyspnée
pleurésie : douleur progressive, toux sèche + / dyspnée
rôle infirmier:
Établir un recueil de données
– circonstances d ’apparition : effort, repos…
– siège de la douleur
– irradiation
– intensité : utiliser l’échelle analogique et visuelle
de la douleur
– type de la douleur
– augmente t-elle lors d ’un effort de toux,
respiration…
– appeler le médecin
– rassurer le patient
MERCI DE VOTRE ATTENTION...
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